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domingo, 2 de julho de 2017

Doenças crônicas não transmissíveis e antecedentes pessoais em reinternados e contribuição da terapia ocupacional

Chronic non-communicable diseases and personal history in readmitted patients and occupational therapy contribution
Cristiane Carnaval Gritti 1  
Adriana Zanon Bene 1  
Débora Mendes Pinheiro 1  
Maysa Alahmar Bianchin 2  
Neuseli Marino Lamari 3  
Imagem relacionada
1Residentes do Programa de Residência Multiprofissional em Reabilitação Física. Terapeuta Ocupacional da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp) - São José do Rio Preto (SP), Brasil.
2Preceptora e Tutora do Programa de Residência Multiprofissional em Reabilitação Física. Terapeuta Ocupacional. Profª Adjunta do Departamento de Ciências Neurológicas da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp) - São José do Rio Preto (SP), Brasil.
3Coordenadora do Programa de Residência Multiprofissional em Reabilitação Física. Fisioterapeuta. Livre Docente em Fisioterapia. Professora Adjunta do Departamento de Ciências Neurológicas da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp) - São José do Rio Preto (SP), Brasil.

Objetivos
Identificar as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), os antecedentes pessoais e a frequência destes em pacientes reinternados em um hospital geral e verificar a contribuição da terapia ocupacional nesse contexto.

Método
Participaram 544 participantes reinternados em um hospital geral. Os dados foram coletados por meio de uma entrevista semiestruturada e da análise do prontuário.

Resultados
Prevalência de idosos, gênero masculino, casados, escolaridade até a 4ª série e aposentados. A maioria apresentou duas reinternações e os principais motivos da internação atual foram afecções respiratórias, dor, afecções urinárias e da ferida operatória. A maioria apresentou a frequência de dois antecedentes pessoais, sendo que os mais encontrados foram hipertensão e diabetes.

Discussão
Houve prevalência de idosos, os quais, devido ao processo de envelhecimento, utilizam mais os serviços de saúde, com consequente aumento nas internações, nas reinternações e nos custos destas. Observou-se alta porcentagem de DCNT e de antecedentes pessoais. Identificou-se a necessidade de estratégias e de ações eficazes nos setores primários e secundários para que se diminuam os números e os altos custos de reinternações. Torna-se relevante, como parte da equipe multiprofissional, a atuação do terapeuta ocupacional jcom essa população por meio de ações preventivas com melhor custo-efetividade.
Palavras-chave:  doença crônica; readmissão do paciente; terapia ocupacional

Objectives
To identify non-communicable chronic diseases and personal history and the frequency of the latter in patients readmitted in a general hospital, as well as determine the contribution of occupational therapy in this context.

Method
The presented study included 544 participants readmitted in a General Hospital. Data were collected through semi-structured interviews and analysis of medical records.

Results
The participants were predominantly elderly, male, married, retired, with schooling up to the 4th grade. Most of them presented two readmissions and the main reasons for the current hospitalization were respiratory diseases, pain, and urinary and surgical wound disorders. The most frequent personal history included hypertension and diabetes, with frequency of two individuals.

Discussion
This study showed a prevalence of elderly who, due to the aging process, use health services more often, with the consequent increase in admissions and readmissions and their high costs. There was a high percentage of chronic diseases and personal history. We identified the need for effective strategies and actions in the primary and secondary sectors to decrease the number of readmissions and their high costs. As part of the multidisciplinary team, the work of occupational therapists with this population becomes relevant through preventive actions with better cost-effectiveness.
Keywords:  chronic disease; patient readmission; occupational therapy

INTRODUÇÃO
Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são caracterizadas por uma etiologia incerta, de origem multifatorial e não infecciosa, de curso prolongado e com forte influência de fatores de risco comportamentais, modificáveis ou não1,2. Elas podem ser consideradas um dos maiores problemas de saúde pública, com destaque para as doenças cardiovasculares, como a hipertensão arterial sistêmica (HAS), além de diabetes mellitus (DM), câncer e doenças respiratórias crônicas.3 Estima-se que, em 2030, 3/4 de todas as mortes no mundo estarão relacionados às DCNT4.
Nos países em desenvolvimento, 29% das mortes por DCNT ocorrem antes dos 60 anos de idade e são as principais causas de mortalidade4. Em 2007, no Brasil, identificou-se que as mortes devido às DCNT foram de 72% e, em 2015, estima-se que sejam de 66%5.
As DCNT geralmente descompensam e favorecem o surgimento de outras patologias, aumentando a demanda de internações e de reinternações hospitalares6. A reinternação hospitalar pode ser definida como subsequentes internações com o mesmo diagnóstico principal ou com complicações relacionadas ao diagnóstico inicial7.
Essas doenças crônicas apresentam como fatores de risco modificáveis os hábitos alimentares inadequados, sedentarismo, tabagismo, etilismo e estresse emocional, os quais estão associados ao aumento na prevalência de obesidade, HAS, dislipidemia e DM4,8-10. Devido a isso, são necessárias medidas de promoção da saúde e de prevenção da doença9.
Ações de promoção à saúde propiciam conhecimento e controle de fatores determinantes da saúde, como escolhas saudáveis, ambientes favoráveis, informação e educação em saúde, a fim de proporcionar a igualdade nas oportunidades em saúde10. Essas ações visam à capacitação da população para atuar na melhoria da qualidade de vida e de saúde, com maior participação da comunidade em controlar o processo, identificar as ações, satisfazer as necessidades e modificar de maneira favorável o ambiente11.
Devido ao aumento das DCNT, é necessária a atuação da equipe multidisciplinar nos níveis de atenção primária, secundária e terciária. De acordo com o Sistema Único de Saúde (SUS), o sistema deve ser configurado por diferentes unidades com recursos de tratamento e por programas de terapia, de acordo com a sua especificidade e com o nível de complexidade de assistência à saúde, nos diferentes níveis de atenção12.
Rede de saúde deve estar organizada pela capacidade dos serviços de saúde em atuar objetivamente de acordo com os problemas dos usuários. Por isso é necessário fortalecer a “porta de entrada”, ou seja, o nível básico de atenção, que demarcará os fluxos de atendimento necessários, organizados conforme as demandas epidemiológicas, sanitárias e sociais13.
Em relação à terapia ocupacional nesse contexto, o profissional deve atuar de maneira não fragmentada, com a ideia da clínica ampliada, na promoção da saúde, estimulando hábitos mais saudáveis, melhorando a qualidade de vida, realizando programas educativos e terapêuticos nas unidades básicas de saúde, desenvolvidos fundamentalmente com os demais profissionais da equipe14,15.

OBJETIVOS
Identificar as DCNT, os antecedentes pessoais e a frequência destes em pacientes reinternados em um hospital geral e verificar a contribuição da terapia ocupacional nesse contexto.

CASUÍSTICA E MÉTODO
Estudo quantitativo e descritivo. Os dados foram coletados por meio de uma entrevista semiestruturada realizada com o paciente. Caso este não apresentasse condições para responder, realizava-se a entrevista com seu acompanhante. Os dados para caracterização da amostra referente ao diagnóstico médico, ao número de reinternações e ao motivo da internação atual foram verificados em prontuário informatizado do paciente.
Participaram do estudo 544 pacientes, reinternados em todas as enfermarias e avaliados no período de junho a outubro de 2014 em um hospital-escola público de São José do Rio Preto, no Estado de São Paulo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) (protocolo 30716814800005415).
Foram incluídos os pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos e reinternados, ou seja, com mais de uma internação como consequência da mesma afecção de base no período de quatro anos. Já os pacientes em Unidade de Terapia Intensiva ou que se recusaram a participar foram excluídos da pesquisa.
A entrevista semiestruturada foi elaborada e aplicada pelas pesquisadoras em forma de questionário, no qual continham: gênero, estado civil, procedência, escolaridade, especialidade médica, afecção de base e antecedentes pessoais.
Foram considerados como antecedentes pessoais: DM, HAS, doença cardiovascular, dislipidemia, transtornos mentais, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipotireoidismo, ex-tabagismo, tabagismo, ex-etilismo, etilismo e outros.
Foram realizadas a tabulação e a interpretação dos dados por meio de análise estatística descritiva simples. Fez-se o processo de validação por dupla digitação em planilhas do aplicativo Microsoft Excel. Uma vez corrigidos os erros de digitação, os dados foram exportados e analisados no Programa Statistical Package for Social Science (SPSS) software versão 15.0.

RESULTADOS
Participaram do estudo 544 pacientes reinternados em um hospital-escola público de São José do Rio Preto - SP. A amostra é caracterizada por: média de idade de 60,16 ±17,69 anos (37,5%); 314 (57,7%) são do sexo masculino; 270 (49,6%) são casados; 235 (43,2%) possuem escolaridade até a 4ª série; 340 (62,5%) são procedentes de outras cidades; 332 (61,0%) são aposentados (Tabela 1).

Tabela 1 Descritivos da amostra dos pacientes reinternados quanto aos dados socioeconômicos 
N%
Gênero
Masculino
Feminino
314
230
57,7
42,3
Estado civil
Casado
Viúvo
Solteiro
Divorciado
União estável
270
84
74
65
51
49,6
15,4
13,6
12,0
9,4
Procedência
São José do Rio Preto
Outras
204
340
37,5
62,5
Escolaridade
Até 4ª série
5ª a 8ª série
2º grau incompleto
2º grau completo
Curso técnico
Superior incompleto
Superior completo
Sem escolaridade
235
118
17
63
10
7
14
80
46,7
21,7
3,1
11,6
1,8
1,3
2,6
14,7
Atividade laboral
Ativo
Inativo
Afastamento
Pensão
Aposentado
Aposentado/ativo
75
13
79
26
332
19
13,8
2,4
14,5
4,8
61,0
3,5
Quanto à caracterização da amostra referente aos dados complementares, observaram-se os seguintes diagnósticos médicos: cardiopatias 111 (18,1%), oncológicos 97 (15,8%), neurológicos 61 (9,9%), fraturas 31 (5,1%), pneumopatias 24 (3,9%) e demais afecções 288 (47,2%), como apendicite, nefrolitíase, cirrose hepática, dentre outros. Vale destacar que as afecções neurológicas incluem acidente vascular encefálico, traumatismo cranioencefálico e trauma raquimedular. Os números de reinternações apresentam-se na Figura 1, na qual 202 entrevistados (37,1%) apresentaram duas reinternações, seguido por 159 (29,2%) com cinco ou mais reinternações. Os motivos encontrados da internação atual foram devido às afecções respiratórias (123=16%), dor (78=10,1%), afecções urinárias (57=7,4%), afecção da ferida operatória (47=6,1%), insuficiência cardíaca (35=4,5%), crise convulsiva (24=3,1%), febre (19=2,5%) e demais motivos (386=50,3%). Dentre estes últimos, há vários motivos, como fraqueza muscular a averiguar, trauma, eritema em membros, distensão abdominal, luxação de prótese, erisipela, vômito, porém todos com porcentagem menor de 2%. Além disso, foi constatado óbito em 38 (7%) dos pacientes como desfecho da internação atual.

Figura 1 Número de reinternações 
No presente estudo, avaliaram-se os antecedentes pessoais mais encontrados referentes às DCNT, sendo observado que mais da metade dos pacientes apresentou HAS (317=58,3%), seguido por DM (156=28,7%) (Tabela 2). Além disso, como antecedentes pessoais, 136 (25,0%) eram ex-etilistas, 36 (6,6%), etilistas, 189 (34,7%), ex-tabagistas, e 86 (15,8%), tabagistas.

Tabela 2 Relação dos antecedentes pessoais mais encontrados referentes às doenças crônicas não transmissíveis 
N%
Hipertensão arterial sistêmica31758,3
Diabetes mellitus15628,7
Doenças cardiovasculares14125,9
Dislipidemia7113,0
Transtornos mentais203,7
DPOC132,4
Hipotireoidismo101,8
Outros387,0

DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Em relação à frequência dos antecedentes pessoais, verificou que 151 (27,8%) apresentavam dois antecedentes pessoais e apenas 60 (11%) não apresentavam nenhum (Tabela 3). Com isso, ressalta-se que os antecedentes pessoais podem estar relacionados com a frequência de reinternações, uma vez que apenas 60 (11%) não possuem nenhum, enquanto que 484 (89%) apresentam pelo menos um antecedente pessoal.

Tabela 3 Frequência dos antecedentes pessoais em reinternados 
Antecedentes PessoaisFrequência (%)
Nenhum60 (11%)
1115 (21,1%)
2151 (27,8%)
3115 (21,1%)
468 (12,5%)
528 (5,2%)
67 (1,3%)
TOTAL544 (100%)

DISCUSSÃO
Nos dados socioeconômicos do atual estudo, obteve-se prevalência do sexo masculino, população idosa e ensino fundamental incompleto. Estudos realizados com pacientes adultos reinternados afirmam o exposto nesta pesquisa, quando mostram predomínio do sexo masculino, média de idade de 60 anos e escolaridade até o ensino fundamental16,17.
Isso pode ser explicado pelo fato de os homens se cuidarem menos e aderirem com menor frequência aos programas preventivos, se comparados às mulheres, com consequente suscetibilidade a doenças crônicas e a reinternações18,19. Além disso, destaca-se nesse perfil a prevalência de idosos, nos quais as taxas de reinternação são maiores7. O próprio processo de envelhecimento associa-se à maior taxa de doenças e de incapacidades, o que pode ser as prováveis falhas nas ações de promoção e de prevenção em saúde. Dessa forma, os idosos utilizam mais os serviços de saúde, com consequente aumento nas porcentagens de internações e de reinternações hospitalares e nos níveis de custo destas19-21.
Estudos apresentaram como diagnósticos mais frequentes na internação as doenças cardiovasculares, do trato gastrointestinal, respiratórias, neoplasias e doenças do aparelho urinário16,22. Os dados afirmam em parte o que foi encontrado no presente trabalho, o qual coloca como mais prevalentes as cardiopatias, afecções oncológicas, neurológicas, fraturas e pneumopatias.
Quanto aos números de reinternações, obteve-se que 202 entrevistados (37,1%) apresentaram duas reinternações, seguido por 159 (29,2%) com cinco ou mais reinternações. Um estudo identificou que 9,9% dos usuários eram frequentes, ou seja, com 7 a 17 reinternações, e que 3,6% de usuários eram altamente frequentes, ou seja, com mais que 18 reinternações dos atendimentos em um serviço de urgência23. Em outro estudo, no hospital regional da Austrália, observou-se que 144 pacientes foram reinternados três ou mais vezes em um ano, de um total de, aproximadamente, 16 mil internações, sendo mais propensos à reinternação aqueles mais idosos, com média de idade de 66 anos22.
Uma pesquisa destacou algumas doenças que levam a reinternações consecutivas, como a DPOC, etilismo, hiperglicemia, HAS e doenças cardiovasculares6, condizendo com os dados do presente estudo, o qual coloca essas doenças como antecedentes pessoais presentes nos indivíduos reinternados.
O atual trabalho aponta como DCNT mais prevalentes HAS e DM. Tais dados também foram encontrados em estudo realizado com pacientes internados, no qual a HAS foi o mais prevalente, seguido pela DM24. Esse mesmo estudo obteve que 67,5% da amostra apresentava mais de um antecedente pessoal, afirmando o exposto na presente pesquisa, pois as maiores frequências foram de dois antecedentes pessoais por indivíduo24.
As doenças crônicas podem causar incapacidade, ou seja, afetar a funcionalidade e o desempenho nas atividades diárias dos indivíduos acometidos, além de serem responsáveis pelo aumento no número de óbitos e de mortes prematuras6,18,21.
Nos países emergentes, 29% das mortes devido às DCNT ocorrem antes dos 60 anos de idade, sendo as principais causas de mortalidade4. Das 57 milhões de mortes globais em 2008, 63% foram devido a DCNT, com destaque para as doenças cardiovasculares, DM, neoplasias e doenças respiratórias crônicas25.
Os países desenvolvidos, nas últimas décadas, apresentaram uma diminuição na mortalidade por doenças cardiovasculares devido à maior atenção voltada à atenção primária, ao tratamento e aos cuidados, considerando-se os fatores de risco4.
Além disso, segundo os antecedentes pessoais, 6,6% são etilistas e 15,8% são tabagistas. O tabagismo é a principal causa prevenível de óbito nas Américas26 e pode provocar infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e infarto das artérias periféricas (membros e intestino). Mesmo os ex-fumantes, índice de 37,5% nesta pesquisa, não alcançam o mesmo nível de vida saudável daqueles que nunca fumaram, uma vez que o cigarro compromete o desempenho social de maneira gradativa27. O baixo índice relacionado ao tabagismo e ao etilismo do atual trabalho também foi encontrado em outro estudo, no qual, dos 40 pacientes internados na clínica médica de hospital do Estado de Sergipe, apenas 5% referiram o hábito de fumar, e 12,5%, o consumo de bebida alcoólica. Porém boa parte referiu ter abandonado o tabagismo, podendo ser consequência da conscientização sobre os danos causados pelo fumo28.
Em outra pesquisa que avaliava o perfil de pacientes encaminhados de uma Estratégia de Saúde da Família para um hospital geral, observaram-se também baixas porcentagens, sendo 4,69% de tabagismo como comorbidade prévia e 4,17% como motivo da internação o alcoolismo6.
A conscientização sobre as consequências à saúde pode ser um dos motivos relacionado ao abandono do fumo, considerando-se a porcentagem de tabagistas (15,8%) com ex-tabagistas (34,7%) e de etilistas (6,6%) com ex-etilistas (25%). Embora os percentuais baixos, deve-se considerá-los, pois são relevantes como fatores de risco para várias doenças, o que aumenta a demanda de internações hospitalares.
Faz-se necessária a identificação dos fatores de risco para o desenvolvimento das doenças crônico-degenerativas21. Torna-se relevante realizar a implementação de ações preventivas com melhor custo-efetividade a fim de prevenir os fatores de risco dessas doenças, sendo que a principal estratégia é a mudança do estilo de vida29,30.
O modelo de Estratégia de Saúde da Família tem como objetivo priorizar as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde, além da reabilitação de doenças. Dentro dessa proposta, os pacientes são acompanhados por meio das Unidades de Saúde da Família e das visitas domiciliares nos casos de doenças crônicas, como na HAS, DM e doenças cardíacas11.
Como parte da equipe multiprofissional, o terapeuta ocupacional atua na prevenção primária para que não seja instalado o adoecimento, por exemplo, em grupos de educação em saúde para pessoas com DM. Esse profissional também atua na prevenção secundária de agravos por determinado tipo de sofrimento com ações que visem ampliar as capacidades, como com pessoas com hanseníase, e na prevenção terciária a fim de desenvolver ações que minimizem o agravamento e o sofrimento de pessoas acamadas ou com doenças em estágios avançados. Dessa forma, estimula hábitos de vida mais saudáveis e de melhor qualidade de vida12,14,30.
A terapia ocupacional ainda poderá contribuir durante a hospitalização para minimizar a diminuição de funcionalidade, trabalhando aspectos relacionados à independência nas atividades de vida diária, causados devido à ruptura do cotidiano e às alterações dos papéis sociais exercidos por esses pacientes e seus acompanhantes/cuidadores31.
Também tem como objetivos gerais promover o resgate da vida cotidiana do paciente, diminuída pelo adoecimento e por toda a situação de hospitalização, ao trabalhar aspectos, que estimulem os ganhos funcionais, possibilitem uma maior independência e as vivências saudáveis, melhorem a qualidade de vida e o enfrentamento da situação, tanto para o paciente quanto para os familiares, descubram ou resgatem as habilidades e as capacidades e, principalmente, atinjam ao máximo o retorno ao cotidiano e à reinserção social. Consequentemente, influencia em todo processo de internação, tratamento, alta e diminuição do tempo de reabilitação e de internação32.

CONCLUSÃO
O presente estudo referente a reinternados em um hospital geral teve como objetivo identificar os antecedentes pessoais e as suas frequências. Observou-se alta porcentagem de DCNT e de antecedentes pessoais, além de que a maior parte dos pacientes apresentou mais de dois antecedentes pessoais. A partir disso, identificou-se a necessidade de estratégias e de ações eficazes nos setores primários e secundários para que, consequentemente, diminuam-se os números e os altos níveis de custos de reinternações, com destaque para as ações direcionadas aos idosos, por ser o grupo etário com a maior porcentagem de reinternações. Ressalta-se ainda a importância de novos estudos sobre a contribuição dos serviços extra-hospitalares para diminuir as taxas de internações e de reinternações e sobre as ações da terapia ocupacional nesses contextos e na promoção e na prevenção da saúde.

Trabalho realizado em um Hospital Geral do interior de São José do Rio Preto (SP), Brasil.

Fonte de financiamento: nenhuma.

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Recebido: 16 de Dezembro de 2014; Aceito: 06 de Maio de 2015
Endereço para correspondência: Cristiane Carnaval Gritti – Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5416 – CEP: 15090-000 – São José do Rio Preto (SP), Brasil – Email: cris.gritti@hotmail.com
Conflito de interesses: nada a declarar.

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