Resolução temporal auditiva na migrânea menstrual
1Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo, Brasil
2Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, São Paulo, Brasil
Objetivo
verificar o comportamento auditivo de resolução temporal em mulheres com Migrânea Menstrual.
Métodos
participaram 40 mulheres, na faixa etária de 18 a 31 anos, das quais 20 apresentaram migrânea menstrual (grupo estudo) e 20 não apresentaram (grupo controle). Todas foram submetidas a procedimentos que fazem parte da rotina audiológica para caracterizar a audição periférica e excluir pessoas com perdas auditivas. Ainda, foram submetidas a um questionário elaborado pela pesquisadora e a uma aplicação do teste Gap in noise. Os procedimentos foram realizados na fase subfolicular precoce e na subfase lútea tardia para voluntárias que não faziam uso de anticoncepcional, uma vez que nestas fases a taxa de hormônios femininos esta mais elevada e semelhante daquelas que faziam uso de anticoncepcional.
INTRODUÇÃO
Migrânea é um distúrbio neurovascular caracterizado por crises recorrentes de cefaléia, acompanhada de outros sinais e sintomas como náuseas e vômitos, além da sensibilidade à luz (fotofobia) e ao barulho (fonofobia). Afeta de 4 a 6% da população, principalmente no sexo feminino. Há antecedente familiar na maioria dos casos (41% a 78%). As crises têm seu início geralmente antes dos 20 anos de idade. Fatores como idade, sexo, distúrbios hormonais, contraceptivos orais, ciclo menstrual, gravidez, estresse agudo, alimentos, bebidas alcoólicas, umidade e temperatura ambiental, luminosidade, odores, contraste radiológico, jejum, trauma e fatores psicológicos podem desencadear episódios de migrânea 1.
É referido na literatura que um percentual expressivo das mulheres (40 a 50%) tem ataques de enxaqueca antes, durante ou após a menstruação, o que aponta uma associação da migrânea com níveis hormonais femininos. Outros autores consideram que os anticoncepcionais hormonais podem não causar alterações ou até melhorar os quadros de dor 2.
Ao considerar que alterações neuro-vasculares podem interferir com a integridade funcional do sistema nervoso auditivo central, a hipótese elencada é a de que Migrânea menstrual poderia interferir com o processamento neurológico das informações recebidas auditivamente, especificamente com a habilidade de resolução temporal.
O processamento auditivo temporal pode ser definido como a percepção do som ou da alteração do som dentro de um período restrito e definido de tempo, ou seja, refere-se à habilidade de perceber ou diferenciar estímulos que são apresentados numa rápida sucessão 3.
A resolução temporal encontra-se entre as habilidades do processamento temporal e refere-se ao menor intervalo de tempo necessário para separar ou resolver eventos acústicos e é fundamental para a compreensão da fala. Uma das formas para se avaliar a resolução temporal é por meio da detecção de gaps (intervalos de tempo), esta avaliação consiste na apresentação de eventos sonoros com e sem gaps e a tarefa do indivíduo é detectar a presença ou ausência de gaps 4.
É importante utilizar estímulos não-verbais, pois os estímulos verbais podem mascarar as dificuldades de processamento auditivo, visto que o ouvinte pode utilizar-se de suas habilidades linguísticas e intelectuais para compensar suas dificuldades 5.
O teste GIN – Gap in noise avalia os limiares de detecção de gap a ser utilizado na prática clínica. No primeiro estudo do GIN, constatou-se que este teste pode ser sensível para detectar alterações do sistema nervoso central. Este teste consiste de estímulos sonoros de segmentos de ruído com gaps que variam de 2 a 20 milissegundos inseridos de forma randômica. A resposta que se busca é a identificação desses intervalos de silêncio ou gaps. Mede-se o limiar de acuidade temporal. Desta forma caracteriza-se a habilidade de resolução temporal, que é reconhecida como sendo essencial para a percepção da fala 6.
Vale ressaltar que não foi encontrada nenhuma pesquisa na literatura que se correlacionasse diretamente com o tema deste estudo, ou seja, a Resolução temporal auditiva na Migrânea menstrual.
O objetivo desta pesquisa foi verificar o comportamento auditivo de resolução temporal em mulheres com Migrânea Menstrual.
MÉTODO
O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP antes de seu início e aprovado sob o número 0385/10. Os voluntários assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Trata-se de um estudo transversal. O local de realização do estudo foi no ambulatório da Disciplina dos Distúrbios da Audição, serviço de avaliação do processamento auditivo, setor de Neuroaudiologia.
Para este estudo, participaram 40 indivíduos, do sexo feminino, voluntárias e na faixa etária de 18 a 31 anos. Estes indivíduos serão agrupados segundo a presença ou não de Migrânea Menstrual.
Os critérios de inclusão foram constituídos por mulheres na faixa etária de 18 a 31 anos, 20 mulheres que apresentam migrânea menstrual (grupo estudo) e 20 que não apresentam (grupo controle); não excluindo o indivíduo que tenha migrânea fora do período da menstruação.
Foram excluídas mulheres do sexo feminino que tenham menos de 18 ou mais de 31 anos de idade e indivíduos do sexo masculino.
A Tabela 1 mostra a estatística descritiva da faixa etária (em anos) por grupo. A média das idades entre os grupos ficaram próximas, a média do grupo controle ficou em 22,3 anos e a média do grupo de estudo ficou em 23,3 anos. O teste utilizado foi o teste de Mann-Withiney.
Tabela 1 – Medidas descritivas da idade (em anos) em cada grupo
| Grupo | Idade | |
|---|---|---|
| Controle | Estudo | |
| Média | 22,3 | 23,3 |
| Mediana | 22,5 | 23,0 |
| Desvio Padrão | 2,5 | 3,3 |
| Q1 | 20,8 | 21,0 |
| Q3 | 23,3 | 25,3 |
| N | 20 | 20 |
| IC | 1,1 | 1,5 |
| p-valor | 0,380 | |
Teste de Mann-Whitney Legenda: Q1 1° quartil, Q3 3° quartil, N número da amostra, IC intervalo de confiança
As voluntárias foram submetidas à audiometria tonal liminar, a imitanciometria e ao índice porcentual de reconhecimento de fala para caracterizar a audição periférica e excluir pessoas com perdas auditivas. Esses procedimentos fazem parte da rotina audiológica.
Os procedimentos do estudo foram constituídos por entrevista por meio de um questionário elaborado pela pesquisadora, e pela aplicação do teste de detecção de gaps aleatórios, abreviado do teste GIN 6.
Para caracterizar a audição periférica, as voluntárias foram submetidas à audiometria tonal liminar, pesquisa do limiar de recepção de fala, imitanciometria e pesquisa do reflexo acústico. Para essas avaliações foi utilizada a cabina acústica, audiômetro Maico MA 41 e imitanciômetro AZ 27, calibrados segundo as normas técnicas NASI, S3:1, 1991 (cabina acústica): ANSI. S3:21, 1978 (audiometria tonal liminar): ANSI, S3.39-1997 (imitanciômetro) 7.
Foi elaborado um questionário para ser aplicado neste estudo com questões relativas à identificação, história clínica (antecedentes pessoais e de saúde geral), presença ou ausência de Migrânea Menstrual e utilização de métodos contraceptivos. Com base nesta entrevista será feita a seleção e distribuição das mulheres participantes nos grupos das quais apresentam Migrânea Menstrual e das quais não apresentam. O questionário será mostrado na Figura 1.
O teste que avaliou o comportamento de resolução temporal, denomina-se teste GIN- Gap In Noise 6.
O objetivo do teste é determinar o limiar de detecção de gaps (intervalo de silêncio).
A Instrução por demonstração é constituída pela faixa de treino, que é composta por gaps de duração maior. Durante o treino, o paciente pode ser orientado novamente caso não tenha compreendido a tarefa.
Os estímulos são constituídos por faixa-teste, cada faixa-teste têm pelo menos 32 segmentos de white noise(ruído branco), com duração de 6 segundos, e com 5 segundos de intervalo entre cada um (faixa-teste 1 com 35 itens e faixa-teste 2 com 32 itens). Em cada segmento foi introduzido desde nenhuma até três interrupções, denominadas de gaps, cuja duração do intervalo de silencio era variada desde dois até 20 milissegundos, totalizando 10 diferentes gaps. Os gaps foram de: 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15 e 20 milissegundos. Cada um dos gaps foi apresentado seis vezes na lista de itens. Realiza-se metade da faixa em uma orelha e metade na orelha oposta. O teste foi realizado em cada orelha separadamente.
O individuo é solicitado a identificar cada gap levantando a mão.
A contabilidade é realizada considerando a porcentagem de acertos no total de gaps (60), bem como é verificado o limiar de gap, isto é, o menor tempo em que o individuo foi capaz de identificar pelo menor quatro dentre as seis apresentações.
Os procedimentos do estudo foram realizados em todas as participantes numa mesma condição hormonal para evitar alterações nos resultados devido à variação hormonal do ciclo ovariano. Assim os testes foram realizados nos períodos com baixo nível de estrógeno e progesterona. Estes períodos correspondem a duas subfases nas mulheres que não usam método oral anticoncepcional: a subfase folicular precoce ou fase menstrual, que corresponde ao início da menstruação até o quinto dia, onde há baixo nível de estrógeno e progesterona; e a subfase lútea tardia, que corresponde em até quatro dias antes do início da menstruação, caracterizada por baixar os níveis de estrógeno e progesterona 8.
Com mulheres que utilizam método oral anticoncepcional, foi seguido o critério que avalia a população em qualquer dia do ciclo, já que o uso do contraceptivo oral mantém os hormônios ovarianos em níveis equivalentes durante o ciclo 9.
Inicialmente foram caracterizadas as queixas quanto a presença ou ausência de Migrânea Menstrual e utilização de métodos contraceptivos e formado dois grupos um com migrânea menstrual e o outro sem migrânea menstrual.
Posteriormente foram realizadas as medidas descritivas dos limiares de acuidade temporal em milissegundos, bem como o índice de reconhecimento de gap em porcentagem em cada um dos grupos com e sem migrânea menstrual, comparando-os entre si por meio de testes estatísticos pertinentes.
Para a analise estatística foi considerado o nível de significância de 0,05 e o estudo foi feito com o auxilio de um profissional especializado. A análise estatística dos dados foi realizada utilizando os programas SPSS V16, Minitab 15 e Excel Office 2007. Os valores foram calculados pelos testes estatísticos de Mann-Withiney e teste de Igualdade de Duas Proporções.
Vale ressaltar que também foram utilizados testes e técnicas estatísticas não paramétricas, nas condições (suposições) para a utilização de técnicas e testes paramétricos, como a normalidade (teste de Anderson-Darling, gráfico de distribuição de normalidade, sigla AD) e homocedasticidade (homogeneidade das variâncias, teste de Levene).
Foi usada uma legenda do tipo asterisco [*] para os p-valores considerados estatisticamente significantes perante o nível de significância adotado. E um sinal do jogo da velha [#] aos p-valores que por estarem próximos do limite de aceitação, são considerados que tendem a ser significantes (até 5 pontos percentuais acima do valor do alfa adotado).
RESULTADOS
A seguir, apresentam-se os dados coletados dos procedimentos selecionados, teste gap in noise (GIN) e do questionário.
Apresentação dos dados coletados por meio do teste Gap-in-Noise, GIN
Os resultados obtidos serão descritos pelo desempenho da amostra no teste GIN.
As Figuras 2 (grupo controle) e 3 (grupo estudo) mostram as respostas de porcentagem de identificação de gaps, abreviada de GIN_% e os valores dos limiares de gap, abreviado de GIN_LI dos indivíduos no grupo controle e grupo de estudo.
Na Tabela 2 (GIN_%) e tabela 3 (GIN_LI) mostram a estatística descritiva das respostas GIN_% e GIN_LI por orelha e por grupo, bem como os valores calculados pelo teste estatístico de Mann-Withiney.
Tabela 2 – Estatística descritiva das respostas GIN porcentagem de acertos por orelha e por grupo
| Grupo | GIN_% Acertos OE | GIN_% Acertos OD | ||
|---|---|---|---|---|
| Controle | Estudo | Controle | Estudo | |
| Média | 74,3 | 71,0 | 73,4 | 69,5 |
| Mediana | 75,8 | 70,8 | 75,0 | 68,3 |
| Desvio Padrão | 11,4 | 9,4 | 9,5 | 7,8 |
| Q1 | 66,2 | 64,6 | 70,8 | 66,2 |
| Q3 | 82,5 | 76,7 | 77,1 | 75,0 |
| N | 20 | 20 | 20 | 20 |
| IC | 5,0 | 4,1 | 4,2 | 3,4 |
| p-valor | 0,266 | 0,080# | ||
Teste de Mann-Whitney Legenda: # tendência à significância, Q1 1° quartil, Q3 3° quartil, N número da amostra, IC intervalo de confiança
Tabela 3 – Estatística descritiva das respostas GIN por orelha e por grupo
| Grupo | Limiar OE | Limiar OD | ||
|---|---|---|---|---|
| Controle | Estudo | Controle | Estudo | |
| Média | 4,8 | 5,3 | 5,1 | 5,6 |
| Mediana | 5,0 | 5,0 | 5,0 | 5,0 |
| Desvio Padrão | 1,3 | 0,7 | 1,2 | 1,2 |
| Q1 | 4,0 | 5,0 | 5,0 | 5,0 |
| Q3 | 5,0 | 6,0 | 5,0 | 6,0 |
| N | 20 | 20 | 20 | 20 |
| IC | 0,6 | 0,3 | 0,5 | 0,5 |
| p-valor | ||||
Teste de Mann-Whitney Legenda: * estatisticamente significantes, # tendência a significância, Q1 1° quartil, Q3 3° quartil, N número da amostra, IC intervalo de confiança
Foi constatado que os grupos tendem a ser estatisticamente diferentes para a porcentagem de acertos na orelha direita, sendo que a maior média ocorre no grupo Controle.
Existiu diferença estatisticamente significante entre as respostas de GIN_LI entre os grupos Controle e Estudo para a variável “Limiar orelha esquerda”.
Apresentação das respostas obtidas por meio do questionário
Todos os indivíduos responderam ao questionário elaborado para esta pesquisa mostrado na Figura 1.
Cabe destacar que em nenhum dos indivíduos da amostra selecionados houve presença de algum tipo de queixa auditiva.
A Tabela 4 mostra a distribuição das respostas quanto à presença de uso de anticoncepcional.
Tabela 4 – Distribuição do uso de anticoncepcional
| Uso de Anticoncepcional | Controle | Estudo | p-valor | ||
|---|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | ||
| Não | 13 | 65,0% | 11 | 55,0% | 0,519 |
| Sim | 7 | 35,0% | 9 | 45,0% | |
Teste de Igualdade de Duas Proporções Legenda: N número da amostra
A seguir, é comparado a distribuição de frequência entre os grupos para a variável Subfase Folicular Precoce. Esses valores estão na tabela 5. E a distribuição para a variável Subfase Folicular Tardia é mostrada na Tabela 6.
Tabela 5 – Distribuição da subfase folicular precoce
| Subfase Folicular Precoce | Controle | Estudo | p-valor | ||
|---|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | ||
| Não | 7 | 35,0% | 6 | 30,0% | 0,736 |
| Sim | 6 | 30,0% | 5 | 25,0% | 0,723 |
Teste de Igualdade de Duas Proporções Legenda: N número da amostra
Tabela 6 – Distribuição da subfaze lútea tardia
| Subfase Lútea Tardia | Controle | Estudo | p-valor | ||
|---|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | ||
| Não | 6 | 30,0% | 5 | 25,0% | 0,723 |
| Sim | 7 | 35,0% | 6 | 30,0% | 0,736 |
Teste de Igualdade de Duas Proporções Legenda: N número da amostra
Não houve diferença entre os grupos para a variável Subfase Folicular Precoce e tardia.
A Tabela 7 mostra a presença ou não de dificuldade de concentração no período menstrual.
Tabela 7 – Distribuição de problemas de concentração na menstruação
| Problemas de Concentração na Menstruação | Controle | Estudo | p-valor | ||
|---|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | ||
| Não | 12 | 60,0% | 14 | 70,0% | 0,507 |
| Sim | 8 | 40,0% | 6 | 30,0% | |
Teste de Igualdade de Duas Proporções Legenda: N número da amostra
Foi observado que não há diferença estatística entre os grupos Controle e Estudo, sendo que em ambos os grupos há prevalência de mulheres que não têm problemas de concentração na menstruação.
DISCUSSÃO
Na análise dos limiares de acuidade temporal com ruído e da porcentagem, de identificação de gaps para o grupo controle e estudo por meio do teste GIN e na análise comparativa (Tabela 2 para GIN porcentagem de acertos eFigura 3, e tabela 3 para GIN limiar e Figura 2) foi constatado que:
Figura 2 – Distribuição das respostas em milisegundos do GIN_LI orelha direita e GIN_LI orelha esquerda por grupo
A variação do GIN_LI para o grupo controle foi de 2 a 8 milissegundos para orelha esquerda e de 3 a 8 milissegundos para orelha direita; e para o grupo estudo foi de 3 a 6 para a orelha esquerda, e de 4 a 10 para a orelha direita. Essas diferenças foram significantes entre os grupos para a orelha esquerda, sendo a média de menor limiar do grupo controle.
Ambos os grupos apresentaram limiares de gap próximos a cinco milissegundos e em nenhuma voluntária foi observado valor de limiar maior do que 10 milissegundos.
Os resultados obtidos no Grupo Controle e Grupo Estudo se aproximaram daqueles encontrados na literatura 10-15. Pode-se considerar que as amostras do presente estudo estão dentro dos padrões de normalidade.
Estudos mostram que há vantagem da orelha direita sobre a esquerda com a utilização de tom puro 16,17, enquanto em outros trabalhos não foi encontrado assimetria entre as orelhas 18. Também usaram como forma de análise o tempo de reação à presença do gap. Nos estudos que foram achados vantagem da orelha direita sobre a esquerda, foi avaliado a taxa de falso-alarme 16,17 e no estudo que não houve assimetria entre as orelhas, foi avaliada a porcentagem de acertos 18.
Há diversos parâmetros para explicar os diferentes resultados envolvendo a assimetria e simetria entre as orelhas para a resolução temporal, porém não significa que não haja vantagem do hemisfério esquerdo e sim procedimentos pouco sensíveis para avaliar esta diferença. Vale ressaltar que em situações de avaliação monótica, as vias ipsilaterais e contralaterais estão ativadas e, portanto, não deve existir vantagem de nenhuma orelha 10.
Quanto à diferença significante entre os grupos para a orelha esquerda, além do córtex auditivo primário, provavelmente outras áreas corticais podem participar do processamento auditivo de estímulos rápidos, porém não há estudos detalhados sobre este assunto, portanto, conclusões definitivas quanto ao topodiagnóstico não podem ser feitas a respeito 19,20.
Neste estudo verifica-se que há desvantagem de processamento quanto à habilidade de resolução temporal em mulheres com migrânea em relação aos seus pares que não apresentam o mesmo desconforto.
Todos os indivíduos desta pesquisa, responderam ao questionário elaborado. Vale ressaltar que em nenhum dos indivíduos da amostra houve presença de algum tipo de queixa auditiva.
Estudos mostram que a maioria das mulheres que fazem uso de anticoncepcional hormonal relatam maior latência na enxaqueca do que as outras mulheres 21.
Um grande percentual das mulheres tem ataques de enxaqueca antes, durante e após a menstruação, o que aponta uma associação da enxaqueca com níveis hormonais femininos 2. Ao contrário de outros estudos, que consideram que os anticoncepcionais hormonais podem não causar alterações ou até melhorar os quadros de dor22.
Para que houvesse uma conclusão mais específica, o necessário seria avaliar o tempo de utilização e o tipo de anticoncepcional hormonal utilizado. Na literatura, não há um consenso sobre este assunto, pois há uma variabilidade de anticoncepcionais atuais, e muitas destas combinações são testadas para tratamento de enxaqueca. O uso de anticoncepcional hormonal pode piorar o quadro de enxaqueca pré-existente, não ocasionando mudanças, ou mostrando até melhorias, sendo que uma variabilidade individual do ser humano contribui para que isso ocorra, tais fatores como o stress e a alimentação 2,22.
CONCLUSÃO
Neste estudo o objetivo foi de verificar o comportamento auditivo de resolução temporal em mulheres com Migrânea Menstrual, mensurado por meio da aplicação do teste Gap in noise. Foram estabelecidos os limiares de detecção de gap em 40 indivíduos, do sexo feminino e com audição normal e com base na análise dos dados realizados, pode-se concluir que:
1) Ambos os grupos mostram limiares de gap, também denominado de limiar de acuidade temporal em torno de cinco milissegundos que é considerado normal 1.
2) A resolução temporal em mulheres com migrânea menstrual, medida a um segmento de ruído, na orelha direita foi semelhante à das mulheres sem essa queixa, já na orelha esquerda os grupos se diferenciaram e os com migrânea obtiveram os piores limiares.
REFERÊNCIAS
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Fonte de auxílio: FAPESP – Iniciação Científica
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