Relato de caso*
Maria Claudia GonçalvesI; Elaine Regina Teixeira da SilvaII; Thaís Cristina ChavesIII; Fabíola DachIV; José Geraldo SpecialiIII; Rinaldo Roberto de Jesus GuirroV; Débora Bevilaqua-GrossiV
IPós-Graduanda do Departamento de Medicina Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IIFisioterapeuta Graduada pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IIIProfessor do Departamento de Neurociências e Ciências Comportamentais da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IVDepartamento de Neurociências e Ciências Comportamentais da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
VProfessor do Departamento de Medicina Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Brasil
IIFisioterapeuta Graduada pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IIIProfessor do Departamento de Neurociências e Ciências Comportamentais da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IVDepartamento de Neurociências e Ciências Comportamentais da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
VProfessor do Departamento de Medicina Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Brasil
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Limiares reduzidos de dor a pressão (LDP) e presença de pontos de gatilho musculares costumam ser observadas em pacientes com enxaqueca. A fisioterapia costuma ser útil para esses pacientes. O objetivo deste estudo foi demonstrar os benefícios do ultrassom estático no tratamento de pacientes com enxaqueca.
RELATO DE CASO: Paciente do sexo feminino, 25 anos, com enxaqueca desde os 15 anos de idade. Foi enviada por especialista em cefaleia devido à refratariedade ao tratamento farmacológico. Tinha aproximadamente 8 crises incapacitantes por mês que duravam 2 a 3 dias. Foram examinados os músculos craniocervicais, medido o LDP e a amplitude de movimento cervical. Participou de 20 sessões, duas vezes por semana com duração de 40 a 50 minutos, de alongamento global e tração cervical, além de liberação miofascial e desativação dos pontos de gatilho musculares. Após a 6ª sessão introduziu-se o ultrassom estático ao protocolo.
CONCLUSÃO: Houve redução significativa na frequência e duração dos ataques de enxaqueca, além de aumento do LDP. A fisioterapia com ultrassom estático pode ser útil para pacientes com enxaqueca refratária.
RELATO DE CASO: Paciente do sexo feminino, 25 anos, com enxaqueca desde os 15 anos de idade. Foi enviada por especialista em cefaleia devido à refratariedade ao tratamento farmacológico. Tinha aproximadamente 8 crises incapacitantes por mês que duravam 2 a 3 dias. Foram examinados os músculos craniocervicais, medido o LDP e a amplitude de movimento cervical. Participou de 20 sessões, duas vezes por semana com duração de 40 a 50 minutos, de alongamento global e tração cervical, além de liberação miofascial e desativação dos pontos de gatilho musculares. Após a 6ª sessão introduziu-se o ultrassom estático ao protocolo.
CONCLUSÃO: Houve redução significativa na frequência e duração dos ataques de enxaqueca, além de aumento do LDP. A fisioterapia com ultrassom estático pode ser útil para pacientes com enxaqueca refratária.
Descritores: Enxaqueca sem aura, Modalidades de Fisioterapia, Síndromes da dor miofascial, Terapia por ultrassom.
INTRODUÇÃO
A enxaqueca é uma condição prevalente e debilitante na população em geral1. Seus mecanismos centrais são bem conhecidos. A ativação do sistema vascular trigeminal tem função central na fisiopatologia da enxaqueca2.
Sensibilidade pericraniana, alodínia e dor reflexa são frequentes durante e entre os ataques de enxaqueca3. Da mesma forma, o input nociceptivo periférico, inclusive input dos músculos, pode ser importante na fisiopatologia da enxaqueca4,5. É interessante que a palpação de pontos de gatilho costuma iniciar ou piorar as cefaleias6. Pacientes com enxaqueca costumam apresentar limiares mais baixos de dor a pressão nos músculos craniocervicais, além de posição de cabeça para a frente6. Além disso, costumam ter vários pontos de gatilho miofasciais ativos na região craniocervical4.
O ultrassom estático é um método não invasivo, às vezes utilizado para desativar pontos de gatilho porque aumenta a temperatura muscular que por sua vez acelera as taxas metabólicas musculares reduzindo os espasmos, a dor e a inflamação crônica enquanto aumenta o fluxo sanguíneo local7,8. O ultrassom estático também pode aumentar o LDP reduzindo a sensibilidade periférica local9,10. Até onde se sabe, essa técnica nunca foi utilizada para desativar pontos de gatilho miofasciais.
Da mesma forma, técnicas de terapia manual, como massagem, alongamento e compressão progressiva, podem trazer benefícios para pacientes com enxaqueca11,12. Essas técnicas alteram o fluxo sanguíneo pela mobilização de tecidos superficiais com relação a estruturas mais profundas aliviando a tensão muscular13.
O objetivo deste estudo foi relatar um caso de paciente com enxaqueca refratária com alívio incompleto após técnicas de terapia manual, mas com melhora importante na frequência e duração da enxaqueca após a associação de ultrassom estático.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 25 anos, enfermeira, com enxaqueca sem aura desde os 15 anos de idade. A dor era unilateral, principalmente do lado esquerdo. A frequência de ataques era de aproximadamente 8 por mês, durando 2 a 3 dias. A dor era forte, de intensidade 8 a 10 em uma escala numérica de 10 pontos. O alívio com analgésicos era pequeno. A enxaqueca era incapacitante, importante e os antecedentes clínicos não eram significativos.
Antes de ser enviada para o serviço de fisioterapia, foi tratada por especialista em cefaleias por meio de vários protocolos padronizados de medicamentos, além de bloqueios nos nervos occipitais maior e menor, e a paciente relatou melhora transitória.
Foi avaliada a postura sendo identificada posição de cabeça para frente, retificação do tórax e hipolordose lombar. Foi realizada palpação muscular bilateral por pressão digital até 4 kg nos seguintes músculos craniocervicais: suboccipital, na inserção e corpo da porção superior do trapézio, porções anterior, média e posterior do temporal, origem, corpo, inserção do masseter e esternoclideomastoideo. Foram identificados 16 pontos de gatilho que reproduziam a cefaleia quando pressionados. Os LDP foram avaliados com um algômetro de pressão Instrutherm DD-200, com superfície de 1 cm2 e velocidade de 1 kg/s14. Foram feitas três medidas, exceto na avaliação da região tenar da mão direita, avaliada apenas uma vez e usada como controle. As medidas foram feitas em três momentos diferentes: antes do tratamento, na 11ª semana de tratamento (intermediária) e na 22ª e última sessão (Tabela 1).
A amplitude de movimento cervical (ADMC) foi avaliada com um dispositivo ADMC específico15 que mediu flexão, extensão, inclinação lateral e rotação da cabeça. Todas as medidas foram feitas pelo mesmo profissional.
As sessões de tratamento foram realizadas duas vezes por semana com duração de 40 a 50 minutos cada uma, durante 18 semanas, correspondendo a 20 sessões, mais avaliação inicial e final. As sessões consistiram em técnicas de terapia manual e orientação para alongamento diário da região cervical e do tórax. A paciente também foi instruída a caminhar pelo menos 3 vezes por semana por no mínimo 30 minutos e recebeu recomendação sobre a postura correta.
Os seguintes procedimentos foram realizados em todas as sessões: alongamento global, treinamento de respiração diafragmática, alongamento cervical, tração cervical, liberação miofascial e desativação de pontos de gatilho.
O alongamento global nas posições sapo no chão ou sapo no ar foi alternado em diferentes sessões com duração de 20 a 30 minutos. Durante os exercícios a paciente foi instruída a usar respiração diafragmática (Figura 1).
Alongamento, tração e liberação miofascial: o alongamento cervical foi mantido por 30 segundos em cada posição (flexão, extensões, rotações e inclinação)16; as trações foram mantidas por 2 minutos. Depois disso, era realizada a liberação miofascial durante 20 minutos (Figura 2).
Desativação de pontos de gatilho: foi usada compressão progressiva dos pontos de gatilho. Quando a paciente relatava dor, a compressão era interrompida até alívio total da dor. Depois, a pressão digital era aumentada novamente até novo início da dor. Os procedimentos foram repetidos até o alívio total da dor, ou duração máxima de 60 segundos por ponto de gatilho.
Após 6 sessões não foram observadas mudanças consideráveis. Ela tinha sensibilidade muscular importante e havia perdido a motivação para continuar a terapia
A partir da 6ª sessão o ultrassom estático (Sonopulse compact 1MHz da IBRAMED) foi associado ao protocolo terapêutico com 1 MHz, na dose de 1,5 W/cm2 por 1,5 minuto, nos pontos de gatilho que podiam desencadear a cefaleia. Esse recurso foi sempre utilizado próximo ao final da sessão e em não mais do que 2 pontos de gatilho. O LDP nos três momentos avaliados foi comparado com ANOVA a dois critérios com pós- teste (Bonferroni) (p < 0,05). Os valores de ADMC foram comparados pelo teste de Qui-quadrado.
Após 20 sessões, a frequência de cefaleias diminuiu consideravelmente, de 8 para 2 ataques por mês. A intensidade da dor variou de 5 a 10 antes do tratamento e de 5 a 8 ao final do tratamento. A duração passou de mais de um dia para uma média de 7 horas.
Na avaliação pré-tratamento, o lado esquerdo tinha LDP significativamente mais baixo comparado ao lado direito. Na avaliação intermediária, o LDP aumentou em geral bilateralmente e atingiu valores significativos para os músculos temporais médio e posterior do lado esquerdo e para a inserção do masseter do lado esquerdo. Ao final do tratamento, os valores de LDP aumentaram significativamente se comparados aos valores pré-tratamento e intermediário. Para os músculos occipitais em ambos os lados, músculo temporal posterior direito e esternoclideomastoideo esquerdo, só houve diferenças com relação ao pré-tratamento. Para todos os outros, as diferenças também foram significativas se comparadas às avaliações intermediárias (Tabela 1).
Na avaliação inicial ela tinha 16 pontos de gatilho que podiam desencadear a cefaleia, que diminuíram para 14 na avaliação intermediária e apenas 5 ao final do programa.
Quanto à amplitude de movimento cervical, a avaliação pré-tratamento demonstrou pequena redução na amplitude de movimento para flexão, inclinação lateral e esquerda e extensão cervical. A amplitude de movimento cervical aumentou para todos os parâmetros, embora sem diferença significativa.
DISCUSSÃO
A paciente reagiu mal às técnicas de terapia manual e à fisioterapia tradicional. Isso pode ser reflexo de um estado inicial possível de sensibilização central. Como a dor era reproduzida durante liberação miofascial e após a desativação de pontos de gatilho, a manipulação periférica pode ter contribuído para a sensibilização central. Na avaliação inicial, ela tinha 16 pontos de gatilho que podiam desencadear a cefaleia; diminuíram para 14 na avaliação intermediária e para apenas 5 ao final do programa. Após o início da terapia com ultrassom estático a dor melhorou consideravelmente e já não era desencadeada por técnicas de terapia manual.
Embora o ultrassom estático não cause aumento importante da temperatura, porque os parâmetros envolveram baixa temperatura e curto tempo de aplicação, os pontos de gatilho foram provavelmente estimulados pelos efeitos não térmicos do ultrassom estático que sabidamente causam efeitos fisiológicos e analgesia segmentar8. A redução da hiperalgia muscular foi provavelmente seguida de redução do input nociceptivo ao sistema nervoso central, e consequentemente houve redução da sensibilização.
Observou-se importante redução do LDP como resultado da terapia. Mais ainda, houve uma redução do LDP entre os dois lados da cabeça, sugerindo mais uma vez que houve redução da sensibilização periférica e central. A gravidade da cefaleia pode ser resultado dos mecanismos nociceptivos da periferia e de tecidos intra e extracranianos. O input converge para os neurônios de segunda ordem localizados no núcleo caudal do trigêmeo. Como a hipersensibilidade cerebral é uma condição dinâmica influenciada por inputs nociceptivos17, a lateralização nociceptiva pode facilitar a hipoalgesia unilateral de pacientes com cefaleia18. Isso pode ter explicado o aumento da gravidade da dor na cabeça e os valores de LDP mais baixos antes do tratamento.
Embora a amplitude de movimento cervical não tenha variado significativamente com o tratamento, pode ser que pequenas mudanças tenham sido suficientes para induzir melhor equilíbrio muscular e mobilidade cervical. Finalmente, o desfecho também pode ter refletido os efeitos da terapia adjuvante, como alongamento global, respiração diafragmática e outros, porque melhoram a imagem corporal melhorando a autopercepção e o re-equilíbrio do tônus muscular e tendem a reduzir a tensão muscular, portanto ajudando a aliviar os pontos de gatilho. Em geral, a terapia melhorou as enxaquecas que eram antes resistentes a terapias farmacológicas.
A associação dos dois tipos de terapias, ultrassom estático e técnicas de terapia manual, reduziram a duração e a frequência de ataques de enxaqueca e o número de pontos de gatilho ativos, além de aumentar significativamente o LDP. A fisioterapia tem vários métodos não invasivos que se concentram nos fatores que desencadeiam e perpetuam a cefaleia20.
Poucos estudos demonstraram os benefícios do tratamento com ultrassom estático para a liberação de pontos de gatilho de pacientes com enxaqueca. Este relato de caso demonstrou que a combinação de técnicas de terapia manual e ultrassom estático é uma alternativa não farmacológica interessante para pacientes com enxaqueca e envolvimento miofascial. Estudos futuros, como estudos clínicos aleatórios, devem ser realizados para confirmar os resultados em larga escala.
REFERÊNCIAS
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Endereço para correspondência:Dra. Debora Bevilaqua Grossi
Departamento de Biomecânica Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor
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14049-900 Ribeirão Preto, SP
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