HIPOTIREOIDISMO

CONCEITOS DE FISIOLOGIA DA TIREÓIDE

A função da glândula tireóide é concentrar o iodo circulante para liberá-lo aos tecidos periféricos na forma de hormônios tireóideos (HT).

Cerca de 65% do peso molecular da Ltiroxina (tetraiodotironina, T4) e 58% da Ltriiodotironina (T3) são devidos ao iodo.

A quantidade de iodo disponível no meio ambiente é essencial para a formação dos HT.

DEFICIÊNCIA: Apesar de mecanismos adaptativos não fisiológicos contribuírem para a manutenção da síntese hormonal, a deficiência grave de iodo pode resultar em:

1. retardo mental
2. bócio
3. hipotireoidismo.

EXCESSO: O excesso aumenta a incidência do hipertireoidismo induzido pelo iodo, doença tireóidea autoimune e, talvez, câncer tireóideo.

O iodo distribui-se, irregularmente, no meio ambiente:

• nos oceanos, por exemplo, é cerca de 5 μg/L.
• no solo terrestre, a glaciação, erosão e enchentes contribuíram para a redução deste nível.

Seu consumo diário recomendado é:

• 150 μg para adultos
• 90μg para criança
• 200μg para as gestantes

Estas doses, intencionalmente generosas evitam a variação na eficiência da utilização individual e na disponibilidade dietética da comunidade.

Todo iodo que ingressa no organismo tem origem na alimentação, sendo:

• reduzido a iodeto no intestino delgado,
• totalmente absorvido.

Aminoácidos halogenados, inclusive as iodotirosinas (MIT e DIT), T4 e T3, são transportados intactos através da parede intestinal.

Os contrastes iodados radiográficos são também absorvidos, praticamente, sem desalogenação.

A concentração do iodeto inorgânico no sangue é, em geral, inferior a 1 μg/dL.

O iodeto absorvido:

1. tem um volume de distribuição igual a cerca de 38% do peso corpóreo (em quilogramas).
2. meiavida no sangue é de apenas 8h,
3. é removido constantemente pêlos rins, de forma passiva
4. é removido ativamente, pela tireóide.

A glândula tem habilidade de concentrálo em níveis entre 20 e 40 vezes superiores ao circulante, em situação normal. Isto, devido ao mecanismo de transporte ativo de iodeto pelas células tireóideas.

A depuração sérica tireóidea de iodeto é de 10 a 5 mL/min

A depuração renal é cerca de 40mL/min e não é influenciada pelo aporte dietético de iodo

Não há excreção fecal substancial deste halogênio

A excreção urinária de iodeto é igual à entrada de iodo

O aporte pode ser avaliado pela medida de sua excreção urinária diária

Em situação basal, pequena fração do iodeto inorgânico circulante (1 a 2%) pode ser excretada pelo suor e ar expirado.

Na sudorese grave atinge cerca de 10% .

O iodeto é, igualmente, removido e secretado pelas glândulas salivares e estômago, mas é reabsorvido no intestino delgado sem perda significante.

O leite materno inclui grandes quantidades de iodeto fonte virtual de todo o iodo do recém-nascido.

• absorção pelo intestino delgado,
• transporte pelo sangue à tireóide onde é concentrado, oxidado e incorporado à tireoglobulina (TG) para formar monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT) e, posteriormente, T4 e T3.

Depois de período de armazenamento no colóide, a TG é reabsorvida.cadeias peptídicas são rompidas e os HT são secretados na circulação, onde proteínas específicas os conduzem aos tecidosalvo.

Alguns passos da síntese e liberação dos HT abrangem aspectos fisiopatológicos relevantes:

1. porte tireóideo de iodeto
2. oxidação e incorporação do iodeto às tirosinas, envolvendo a tireoperoxidase (TPO)
3. H2O2 e geração de H2O2
4. síntese da TG, cuja iodação dá origem aos mazenamento dos HT no colóide
5. hidrólise da TG e produção de T4 e T3
6. desalogenação da MIT e DIT e reciclagem intratireóidea do iodeto.

Fase 1: Transporte Tireóideo de Iodeto

O primeiro passo e fator limitante do ritmo da biossintese dos HT: o transporte do iodeto através da membrana celular processo ativo, ou seja:

1. dependente de energia,
2. saturável,
3. requer metabolismo oxidativo
4. está sujeito ao nivel intracelular de potássio do tireócito

O gradiente de concentração tireóide/soro (T/S) é de 20 a 50.

Este gradiente aumenta quando estimulado por:

1. dieta com baixo teor de iodo
2. hormônio estimulante da tireóide (TSH),
3. imunoglobulinas estimuladoras de tireóide
4. drogas que interferem na eficiência da sintese glandular

A tireóide pode concentrar outros íons de tamanho, forma e carga similares, como o perclorato. nitrito, tiocianato e tecnécio, mas não o fluoreto.

Principais aspectos envolvidos na formação dos hormònios tireóideos. O TSH é o principal regulador do crescimento e função do tireócito. Consiste de uma subunidadesalfa e uma subunidade beta e estimula o receptor de TSH. Isto resulta em ativação do passo PKA-AMP cíclico. Níveis elevados de TSH também ativam o passo PLC.

Podem servir como substratos e, portanto, atuar como inibidores competitivos ao sistema de transporte.

Existe uma glicoproteína responsável pelo transporte de denominada simportador de sódio/iodeto.

Ela reside na membrana basolateral da célula folicular.

Contêm 643 aminoácidos e é codificada por gene localizado no cromossomo 19p13,2312 denominado oficialmente de SLC5A5 (solute carrier family 5 [sodium iodide symporter], member 5) ou NIS.

O NIS:

1. co-transporta um íon iodeto e dois íons sódio contra seus respectivos gradientes eletroquímicos.
2. Parece apresentar alguma homologia com a TG, TPO e várias proteínas bacterianas e virais. Este aspecto é consonante com a atribuição da infecção como fator desencadeador de doença autoimune.

Mutações que afetam o gene NIS provocam:

1. defeito no transporte do iodeto
2. aparecimento de bócio em seres humanos.

São critérios diagnósticos para o defeito:

1. bócio com hipotireoidismo evidente ou compensado,
2. pouca ou nenhuma captação de radioiodo
3. ausência de concentração de iodeto pelas glândulas salivares e mucosa gástrica.

Relatos de mutações específicas têm sido constantemente registrados na literatura.

A expressão do NIS está aumentada:

• na doença de Basedow-Graves,
• em nódulos tireóideos autónomos funcionantes
• no bócio multinodular tóxico

É normal na tireoidíte autoimune.

A expressão do NIS está reduzida em:

1. nódulos tireóideos "frios"
2. câncer tireóideo,

Esta é, provável, a explicação para a baixa captação de iodo encontrada em nódulos "frios" e em lesões diferenciadas da tireóide.

A tireóide não é o único tecido capaz de transportar iodeto

Outros tecidos, que também expressam o NIS, exibem essa qualidade:

1. as glândulas salivares
2. mucosa gástrica
3. glandulas mamarias,
4. plexo coróide
5. ovários
6. pele
7. placenta

Apesar do sabido papel funcional do NIS na glândula mamara. em período de lactação, sua finalidade não é bem conhecida nos demais tecidos extratireóideos.

PENDRINA: Tem sido proposto que, após o transporte ativo pela membrana basolateral do tireócito, o iodeto é conduzido através da membrana apicalpara o lúmen folicular, pela pendrina.

Produto do gene SLC26A4 (solute carrierfamily 26, member 4; símbolos prévios DFNB4, PDS), esta glicoproteína com 780 aminoácidos, é outro carreador de cloreto/iodeto. Provavelmente, colaboram para o efluxo apical de iodeto canais iônicos não específicos e outros supostos transportadores proteicos passivos.

Além dos tireócitos, a pendrina se manifesta no:

1. epitélio não sensorial do ouvido interno, provavelmente, atua como transportador de cloreto, mas não está bem definido como as alterações na movimentação de cloreto causam defeitos estruturais no ouvido interno e surdez
2. ductos coletores corticais renais aonde participa in vivo da secreção de bicarbonato, mas alterações na pendrina não interferem, de forma importante, na função renal
3. trofoblastos placentários
4. endométrio uterino

SINDROME DE PENDRED: Foram identificadas várias dezenas de mutações no gene PDS causadoras da síndrome de Pendred, que se caracteriza por:

1. surdez congénita neurossensorial, os afetados exibindo malformação coclear, conhecida como deformidade de Mondini.
2. bócio,
3. teste do perclorato positivo
4. hipotireoidismo em cerca de 50% dos casos.

As mutações específicas parecem determinar a gravidade e o tipo de expressão fenotípica do distúrbio.

Na tireóide, a maioria delas resulta em síntese de moléculas de pendrina que permanecem retidas no retículo endoplasmático rugoso, ao invés de posicionar-se, normalmente, na membrana plasmática apical das células, conforme demonstrado.

Foi registrado que o conteúdo de pendrina:

1. está aumentado em adenomas tóxicos funcionantes
2. Pouco alterado em adenomas foliculares hipofuncionantes
3. reduzido, em cerca de 30%, em carcinomas papilíferos

Estes dados indicam que, nas lesões benignas hipofuncionantes ou nos tumores malignos, o teor de pendrina do tecido tireóideo não está associado à atividade funcional da glândula no que diz respeito ao acúmulo e utilização de iodo.

Fase 2: Tireoperoxidase

Após sua captação, o iodeto é oxidado em iodo orgânico e ligado aos resíduos tirosil da matriz proteica TG.

Estas etapas da síntese hormonal são dependentes da:

1. atividade da enzima-chave TPO
2. geração do agente oxidante H2O
3. disponibilidade de substratos (iodeto e TG)
4. organização espacial adequada destes componentes

A TPO é hemoproteína ligada à membrana apical da célula folicular, ativa somente na presença de agua .

Apresenta dois locais reativos adjacentes:

1. um para a tirosina
2. outro para o iodeto

Os dois são oxidados.

O iodeto dá origem a um intermediário ativo ainda indeterminado [radical livre iodofenol ou íon iodínio (I+)], que se une, covalentemente, à tirosina formando iodotirosinas (MIT e DIT). A TPO catalisa também a conjugação destas últimas para a formação de T3 e T4.

O gene da TPO humana está localizado no cromossomo 2p24p2540 e codifica para proteína com 933 aminoácidos.

Esta exibe cinco locais potenciais de glicosilação, duas pontes de dissulfeto, criando uma alça e três locais de ligação heme

A expressão dos genes da TPO, NIS, TG e do TSHR (receptor de TSH) é regulada por fatores tireóideos específicos de transcrição. Estes englobam:

• TITFl (thyroid transcription factor 1)
• FOXE1 \forkheadboxEl (thyroid transcription f actor 2)]
• PAX8 (paired box gene 8)

A TPO é sintetizada nos polissomos e transportada ao complexo de Golgi, onde églicosilada e embalada em vesículas exocitóticas, juntamente com aTG. Estas vesículas migram e fundem-se à membrana apical, por intermédio de processo estimulado pelo TSH; a TPO localiza-se, então, nos microvilos.

A atividade da TPO restringe-se à membrana apical, mas a maior parte do total de TPO tireóidea é intracelular, permanecendo retida no retículo endoplasmático e membrana perinuclear.

O processo de glicosilação, que adiciona unidades de carboidratos complexos à TPO membranosa, durante seu trajeto à superfície apical, é essencial para a atividade enzimática. Mutações afetando o gene da TPO comprometem a incorporação de iodeto à TG.

Fase 3: Suprimento de Água Oxigenada

Papeis da agua oxigenada:

1. atividade biológica para TPO
2. in vivo parece ser fator limitante da ação enzimática

FORMAÇÂO DE PERÓXIDO: duas flavoproteínas membranosas que agem transferindo elétrons da nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH) ao oxigénio molecular.

O processo requer a presença de cálcio.

O papel da DUOX 1 e DUOX 2:

Um sistema duplo regulado pêlos genes DUOXl (dual oxidase 1) e DUOX2 (dual oxidase 2), colocalizados no cromossomo 15ql5.3-q21, são codificadores para duas glicoproteínas semelhantes (DUOX1 e DUOX2).

Encontram-se, predominantemente, no pólo apical dos tireócitos humanos normais (estão expressas em menor grau em bócio multinodular, tecido tireóideo hiperfuncionante e células não tireóideas); sua expressão é próxima ao normal em adenomas hipofuncionantes. A formação de H2O2 é estimulada pelo TSH.

Mutações inativadoras do gene DUOX2, responsáveis por defeitos na produção de H2O2, podem comprometer a incorporação do iodeto.

Fase 4: Síntese da Tireoglobulina

A célula tireóidea sintetiza a TG, que é secretada no lúmen folicular por exocitose, onde se torna o substrato para várias reações complexas catalisadas pela TPO, requerendo iodeto e H2O2.

Constitui cerca de 75% do conteúdo proteico da tireóide.

A glândula contém, normalmente, 50 a 100 mg de TG por grama de tecido.

• glicoproteína com 660 kDa (quilodáltons)
• duas subunidades idênticas ligadas não covalentemente
• contém cerca de 10% de carboidrato

A glicosilação da TG tem início no RE onde ocorre também a combinação de subunidades para formar dímeros (maturação das cadeias peptídicas)controlado por proteínas acompanhantes cruciais para manutenção da forma espacial da proteína nativa (corretamente dobrada)

Quando as moléculas de TG exibem maturação defeituosa e/ou glicosilação incorreta, mantêm-se ligadas àquelas proteínas acompanhantes e acumulam-se no RE.

A glicosilação se completa no aparelho de Golgi; a síntese da TG evolui até a formação das vesículas exocitóticas, que se unem à membrana celular apical.

Durante a fusão, ocorrem halogenação e conjugação da iodotirosinas, então, a TG totalmente glicosilada, iodada e contendo HT, só é encontrada no lúmen folicular.

Apenas a TG exibe a capacidade de realizar a conjugação. Não é casual; a T4 e T3 são formadas em domínios limitados, que exibem sequências específicas de aminoácidos, localizados próximos aos términos de cada subunidade da molécula.

A proporção de iodoaminoácidos da TG depende da disponibilidade de iodeto.

Em situação normal de suficiência de iodo, a molécula contém cinco resíduos de MIT, cinco resíduos de DIT, 2,5 resíduos de T4 e 0,7 resíduos de T3.

Os resíduos de tirosina, que são os aceptores de iodeto da TGL abrangem cerca de 3% do peso da proteína e perto de dai» terços deles estão espacialmente orientados e suscetíve» i halogenação.

Fase 5: Incorporação do Iodeto e Conjugação das lodotirosinas

Na tireóide, o iodeto é rapidamente oxidado e ligado covalentemente a alguns dos resíduos de tirosina da TG.

Estas duas reações ocorrem nas vesículas exocitóticas fundidas à membrana celular apical na interface célula-lúmen folicular.

Tanto a conjugação como a oxidação do iodeto são catalisadas pela TPO, enzima localizada nas paredes das vesículas e aquela última reação, ainda, requer água oxigenada (H2O2). Este processo resulta na mono ou diiodação de cerca de 15 dos 134 residuos tirosina da TG.

Os eventos são muito rápidos; a meia-vida da incorporação do iodeto à TG é de, aproximadamente, 2 min.

1. A TPO atua na molécula de TG para formar T3 e T4;
2. DIT e MIT unem-se para gerar a T3
3. DIT e DIT juntam-se para gerar a T4.

As proporções relativas de T3 e T4 formadas dependem da qualidade de iodeto disponível, assim como, da extensão e halogenação da TG. Isto e o efeito Wolff-Chaikoff:

• Na suficiência de iodo, cerca de 30% das iodoproteínas são iodotironinas com razão T4/T3 de 10/1 - 20/1
• Dieta com baixo teor de iodo eleva a razão MIT/DIT, a síntese de T3 e a razão T3/T4.
• Dieta rica em iodo diminui a razão MIT/DIT e favorece a síntese da T4.

A eficiência da conjugação é, também, dependente do TSH.

Outros compostos iodados estão, ocasionalmente, presentes na glândula.

a) A tireoalbumina é uma proteína de origem sérica iodada na tireóide.

b) Grandes quantidades de iodoalbumina podem ser encontradas em certas doenças tireóideas, como:

1. a tireoidite de Hashimoto
2. defeitos metabólicos congénitos
3. tireotoxicose e
4. carcinoma tireóideo

Todas exibem em comum uma estrutura glandular anormal, que pode alterar a integridade membranosa e, assim, competir com a TG (que se encontra alterada em algumas destas condições) pela iodação.

A tireóide ioda também lípides; existe particular interesse no 2-iodo-hexadecanal, que inibe a ação da NADPH oxidase, responsável pela produção de peróxido. Este aspecto sugere que a iodação de lípides influencia a produção de peróxido e reduz a iodação da TG; admite-se que este mecanismo está envolvido no efeito Wolff-Chaikoff.

Fase 6: Endocitose do Colóide e Secreção dos Hormôníos Tireóídeos

1. Para exercerem seus efeitos, os HT devem ser liberados da TG e segregados na circulação.
2. O processo de secreção hormonal requer a recaptação da TG para o interior da célula folicular (endocitose), sob controle do TSH, e sua hidrólise enzimática.
3. Antes da liberação dos HT, gotículas de colóide são incorporadas por extensões pinocitóticas das microvilosidades da membrana apical, formandovesículas endocitóticas. Estas se fundem com lisossomos para constituir os fagolissomos.
4. À medida que estas partículas migram em direção à base da célula, a TG é seletivamente fracionada por várias endo (catepsinas B, L e D) e exopeptidases (dipeptidases I e II), originando intermediários proteicos hormonais e, finalmente, os HT, MIT e DIT.
5. A T3 e a T4 difundem-se para o meio extracelular e entram na circulação.
6. Durante este processo, parte da T4 é desalogenada por uma T4-5'-desalogenase para formar a T3.

Fase 7: Desalogenacão das lodotirosinas e a Reciclagem Intratireóidea de lodeto

O iodeto das iodotirosinas liberadas pela hidrólise da TG é rapidamente removido por desalogenase específica.

A maior parte do iodeto deixado livre pelo processo é reutilizado pela tireóide, mas um pouco é transferido para a circulação. Esta desalogenação fornece mais iodeto que o transporte ativo para nova hormonogênese. Portanto, é de importância crucial na manutenção da síntese dos HT.

Metabolismo da Tíreoglobulina

Pequena quantidade de TG (cerca de 100 mg) escapa da degradação intratireóidea e atinge a circulação, juntamente com os HT.

A concentração sérica da TG em adultos oscila de 2 a 25 ng/mL.

Em crianças normais, a TG circulante varia desde valores indetectáveis até 80 ng/mL.

A secreção tireóidea da TG, em parte, está submetida ao controle do TSH; seu nível eleva-se após a administração do TSH e cai durante a administração do hormônio tireóideo.

As concentrações sanguíneas podem estar aumentadas em pacientes portadores de hiperplasia tireóidea, em adenomas tireóideos e em câncer diferenciado de tireóide.

A TG pode ser encontrada em nível elevado:

1. bócios hiperplástico congénito,
2. bócio endémico
3. bócio multinodular benigno,
4. ATENÇÂO!!! Contudo, sua principal aplicação está no seguimento do câncer diferenciado da tireóide.

EXPLICAÇÃO

A maior parte dos carcinomas papilíferos e foliculares é capaz de fabricar e secretar TG. Em portadores de carcinoma diferenciado da tireóide, submetidos à cirurgia e radioiodoterapia ablativa complementar, não deveria restar tecido tireóideo normal e, como resultado, não existiria produção de TG. Se for detectada no sangue, aspecto improvável após aquele tratamento, refletirá a persistência de tecido tireóideo normal ou de câncer tireóideo A determinação da TG torna-se mais apreciável quando o indivíduo é estimulado pelo TSH. Até recentemente, isto só seria possível pela retirada do hormônio tireóideo, com consequente hipo-tireoidismo sintomático. Atualmente, o TSH recombinante humano pode ser administrado para aumentar a sensibilidade da avaliação da TG sérica e do cintilograma tireóideo

Os valores séricos elevados de TG encontrados em adultos e recém-nascidos, em áreas carentes de iodo não decorrem de níveis elevados de TSH, mas se correlacionam com a relação T3/T4, sugerindo que a disponibilidade de iodo, ao afetar o grau de iodação da TG, pode ser mais importante para sua secreção que a hiperestimulação do TSH.

A meia-vida sérica da TG varia, segundo a literatura, de 30h até 13,8 dias, indicando que o assunto ainda não está, inteiramente, esclarecido.

Sua depuração, presumivelmente, ocorre no fígado.

Logo que o T3 e T4 são liberados na circulação, ligam-se a três importantes proteínas séricas transportadoras:

1. globulina ligadora de tiroxina (TBG),
2. transtiretina (TTR; anteriormente denominada pré-albumina ligadora de tiroxina ou TBPA) e
3. albumina.

A TBG apresenta a maior afinidade pela T4 e T3 e a menor capacidade, enquanto a albumina exibe a menor afinidade e a maior capacidade.

É aceito que a T4 e T3 são inativas, enquanto unidas às proteínas circulantes; somente as frações livres (não ligadas) são capazes de fixar-se a receptores específicos de HT nos tecidos periféricos e possuem atividade biológica.

Normalmente, cerca de 0,03% da T4 e 0,5% da T3 encontram-se nas formas livres.

Variações na estrutura ou produção das proteínas transportadoras podem ser herdadas ou adquiridas. Embora essas circunstâncias afetem as quantidades totais de HT, usualmente, não comprometem as concentrações séricas hormonais livres e nem a função tireóidea, mas podem complicar o diagnóstico do hipotireoidismo.

Por exemplo:

1. na hipertiroxinemia disalbuminêmica familiar níveis elevados de HT totais se associam ao excesso de TBG
2. níveis diminuídos de HT são encontrados em pacientes com deficiência de TBG.

Como os indivíduos com níveis séricos anormais de proteínas transportadoras não exibem sintomas de disfunção tireóidea e nem alterações morfológicas glandulares, podem ser erroneamente considerados como portadores de doença tireóidea e tratados de modo impróprio.

Portanto, em pacientes com resultados atípicos em testes de função tireóidea, é importante considerar a possibilidade de anormalidades nas proteínas transportadoras e selecionar métodos mais diretos de análise de HT livres.

A maioria das ações do HT é mediada pela interação do T3 com receptores proteicos NUCLEARES específicos.

Os receptores de HT (RT) pertencem a uma família de fatores de transcrição nucleares responsivos ao HT similares, em estrutura e mecanismo de ação, aos receptores de hormônios esteróides.

FASES:

1. união do HT ao seu RT
2. os complexos HT-RT ligam-se a regiões reguladoras (elementos de resposta ao HT ou ERT) em genes-alvo exclusivos e iniciam:
   1. aumento da transcrição do DNA
   2. tradução do mRNA
   3. síntese proteica

Existem duas classes principais de RT,

• alfa - cromossomo 17
• beta - cromossomo 3

Diferem nos padrões de expressão, distribuição tecidual e afinidade por T3.

Cada gene original produz por, processamento alternativo, dois mRNA:

• RT alfa-1
• RT alfa-2 (este não tem a capacidade de ligar a T3)
• RT beta1
• RT beta2

Enquanto a hipófise, fígado e rim expressam grandes concentrações de RT, o baço e as gônadas exibem baixos níveis, justificando as ações variáveis do HT.

Há divergência se o HT exerce ações não genômicas (não dependentes de RT), mas existem evidências favoráveis a esta hipótese.

Mutações genéticas podem alterar a capacidade do RT em ligar T3, bloqueando de forma variável a ação do HT em nível celular. Estas mutações exibem caráter habitual familiar e produzem a síndrome clínica de resistência a ação dos HT.

Controle da Síntese Hormonal Tireóidea

A glândula tireóide é controlada pela atividade do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide.

A hipófise anterior produz o TSH, glicoproteína que interage com receptores específicos nas células tireóideas e estimula a síntese e secreção dos HT.

A síntese e liberação hipofisária do TSH é influenciada pêlos HT e pelo peptídeo hipotalâmico liberador de TSH (TRH).

A atividade da tireóide é regulada por processo neuroendócrino de retroalimentação (feedback) negativa, pelo qual o HT interage comreceptores específicos nos tireotrofocitos para inibir a secreção de TSH e no hipotálamo para inibir a secreção do TRH.

O HT provoca diminuição (dose relativa) da resposta do TSH ao TRH.

As evidências indicam também, que a função tireóidea é controlada por feedbacknegativo, onde o HT inibe a resposta da glândula ao TSH.

As interações do eixo hipotálamo-hípófise-tireóide mantêm estável a quantidade de HT no meio circulante. Portanto, níveis anormais de TSH sempre indicam a presença de doença tireóidea subjacente.

Além do TSH, outros fatores importantes exercem controle na síntese hormonal, destacando-se:

• a disponibilidade de iodo
• a organização estrutural do tireócito

Quantidades inadequadas de iodo conduzem à produção insuficiente de HT, estímulo do TSH e bócio compensatório.

O excesso de iodo inibe, agudamente, a síntese hormonal (efeito Wolff-Chaikoff) pela provável inibição da geração de H2O2 e bloqueio da iodação da TG. Como já mencionado, um mecanismo proposto como mediador deste efeito é que o iodo em excesso atua sobre lípides tireóideos, como o 2-iodo-hexadecanal, para favorecer aquela inibição.

O TSH atua, virtualmente, em cada passo da síntese e liberação de HT. Todos os efeitos parecem ser mediados pelo fator nuclear específico CREB(cAMP response element-binding protein).

Em resumo, o TSH têm como efeito final o aumento da disponibilidade celular de iodo, para gerar e liberar maior quantidade do HT mais eficaz (T3), efeito exercitados assim:

1. estimula a produção do NIS, TPO, TG e H2O2;
2. promove a glicosilação;
3. aumenta a produção de T3 em relação ao T4;
4. altera a prioridade de iodação e hormonogênese entre as tirosilas;
5. aumenta a atividade da desiodase 5' iodotironina;
6. aumenta a atividade das catepsinas B e L (não da catepsina D) nos lisossomos
7. promove a rápida interiorização celular do colóide.

Vários estudos têm focalizado os componentes da célula tireóidea. Revelam um sistema complexo de controle e comunicação entre os elementos, como por exemplo, a interação dm fatores de transcrição entre si, com a TG e com o cobre.

HIPOTIREOIDISMO

O hipotireoidismo refere-se à situação metabólica resultada da diminuição da produção e da redução dos níveis circulantes dos HT.

Exibe espectro clínico variável; depende da:

• idade do paciente,
• sexo,
• condição física
• grau da deficiência.

Epidemiologia

É um distúrbio relativamente comum, com prevalência aproximada de 2% na população adulta feminina e 0,2% na masculina '. Adultos idosos, particularmente, acima de 60 anos de idade, apresentam incidência mais elevada de doença subclinica que os jovens; a prevalência é cerca de 6% em mulheres e 2% em homens.

Normalmente, é doença tireóidea primaria, mas em casos raros surge de doença hipotálamo-hipofisária (hipotireoidismo central) ou resistência tecidual generalizada ao HT.

Existem fatores de risco que parece que favorizam o aparecimento do hipotireoidismo:

1. idade superior a 60 anos.
2. sexo feminino,
3. bócio,
4. doença nodular tireóidea,
5. ocorrência pregressa de tireoidite,
6. história familiar de doença tireóidea,
7. doença autoimune não tireóidea,
8. irradiação cervical externa ou
9. tratamento prévio com I(131)

Etiologia:

O hipotireoidismo pode ser classificado como primário, secundario e terciario.

A) HIPOTIREODISMO PRIMARIO:

QUANDO CLASSIFICAMOS O HIPOTIREOIDISMO COMO SENDO PRIMARIO?

Hipotireoidismo é classificado como primário quando decorre de produção reduzida de HT pela tireóide

É a forma mais predominante em adultos nas populações iododeficientes e iodosuficientes.

QUAL É A CAUSA MAIS COMUM DESTE DISTURBIO?

A causa mais comum do distúrbio é a destruição da tireóide por doença autoimune por terapias ablativas (tratamento com IOD 131 ouirradiação externa para tratamento de câncer da cabeça ou cervical).

Pode ser ainda provocado por fatores que afetam negativamente a síntese hormonal, como:

• deficiência ou excesso de iodo
• defeitos congénitos da hormonogênese
• agentes farmacologícos como o lítio e amiodarona

E SE A CAUSA FOR AO NIVEL CENTRAL?

As síndromes secundária e terciária são. frequentemente, agrupadas sob a designação de hipotireoídismo central resultante de doença hipofisária ou hipotalamica.

B) HIPOTIREOIDISMO SECUNDARIO

QUANDO QUE É UM HIPOTIREOIDISMO SECUNDARIO?

Ao contrário do hipotireoidismo primário, o secundário é ocasionado por disfunção da hipófise, que resulta em secreção diminuída de TSH biologicamente ativo.

Além disso, um tumor hipofisário pode vir acompanhado de:

1. diminuição da síntese de ACTH,
2. hormônio do crescimento [GH]
3. hormônio foliculoestimulante [FSH]
4. hormônio luteinizante [LH]

Estão entre as causas de hipotireoidismo secundário:

1. insuficiência hipofisária
2. adenomas hipofisários (que diminuem a capacidade dos tireotrofocitos de sintetizar TSH),
3. cirurgia hipofisária,
4. irradiação externa em área cervical e pescoço (para tratamento de tumores hipofisários, nasofaríngeos ou laríngeos)

Raramente, deriva de:

1. amiloidose
2. sarcoidose
3. hemocromatose
4. pós-parto: hipofisite auto-imune pode, também, provocar hipotireoidismo secundário,

C) HIPOTIREOIDISMO TERCIARIO:

Finalmente, o hipotireoidismo terciário é originado por disfunção hipotalâmica e resulta de diminuição da oferta de TRH à hipófise. Embora ocorra,usualmente, em conjunto com a doença hipofisária, pode surgir isoladamente.

Tireoidite Autoimune (Hashimoto)

A tireoidite auto-imune crónica ou de Hashimoto (TH) é a causa mais comum de hipotireoidismo primário.

UMA DOENÇA QUE AUMENTA: Sua incidência, que parece estar, aparentemente, aumentando, é de cerca de 0,3 a 5 casos por 1.000 indivíduos por ano e ocorre 15 a 20 vezes mais frequentemente em mulheres que homens.

CONTRA QUEM SE FORMAM OS ANTICORPOS? E uma doença auto-imune de origem parcialmente genética, associada a anormalidades específicas dos linfócitos T e B que resulta na produção de auto-anticorpos dirigidos contra a TPO e/ou TG.

Do ponto de vista patogenético, além de atuarem como marcadores da doença, sua presença sustenta a pressuposição que o distúrbio representa alteração na imunorregulação, procedente de defeito parcial na imunossupressão antígeno-específica, em combinação com fatores ambientais não específicos.

MUDANÇAS MORFOFISIOLOGICAS DA GLANDULA: A maioria dos pacientes com TH exibe:

1. tireóide aumentada de volume,
2. títulos, moderadamente, ou bastante elevados de auto-anticorpos (anti-TPO e/ou anti-TG),
3. captação baixa e distribuição irregular de radionuclídeo ao cintilograma

EXISTE BÓCIO? 

Sim, o bócio, de consistência firme, pode regredir, mas, usualmente, persiste com o tempo.

COMO IDENTIFICAMOS UMA TIREOIDITE HASHIMOTO?

A TH pode ser identificada pelo exame citológico obtido por PAAF.

O QUE QUE ESPERAMOS DA DOENÇA:

Em geral, durante o progresso da doença, os pacientes evoluem com hipotireoidismo subclínico por período longo e variável de tempo.

QUER DIZER O QUE?

Exibem nível de TSH normal ou elevado; se normal, os pacientes devem ser avaliados de forma regular, talvez uma vez ao ano, para acompanhamento da evolução do TSH, cujo aumento poderá ser indicativo de hipotireoidismo estabelecido.

A progressão do eutireoidismo para o hipotireoidismo tem sido considerada irreversível em decorrência da destruição celular e redução do conteúdo glandular de iodo. Entretanto, existem hipotireóideos que podem retornar espontaneamente à função normal após vários anos. Esta sequência parece refletiro efeito inicial de títulos elevados de anticorpos bloqueadores que decaem com o tempo, permitindo a recuperação da função tireóidea.

ATENÇÂO COM O IODO!!! Os portadores de TH são, particularmente, suscetíveis ao desenvolvimento de hipertireoidismos clínico e bioquímico após a administração de iodo (tanto na forma de contrastes radiológicos utilizados em tomografia computadorizada, como na forma exógena).

O QUE AVALIAMOS NO PACIENTE COM HASHIMOTO?

A avaliação apropriada do paciente com TH inclui:

1. a medida de T4 livre
2. T3 total,
3. TSH
4. anticorpos anti-TPO
5. anticorpos anti-TG.

E importante obter história e realizar exame físico acurados.

Se a tireóide estiver aumentada ou se o diagnóstico for duvidoso:

• exame ultra-sonográfico da tireóide
• realizar a PAAF

Estes procedimentos são úteis tanto para garantir um diagnóstico específico seguro, como para identificar nódulos tireóideos e acompanhar sua progressão.

CUIDADO!!! O risco para desenvolvimento de linfoma tireóideo é elevado nos portadores de TH.

Portanto, se um paciente sob acompanhamento prolongado apresentar dificuldade súbita de deglutição ou desenvolver bócio, a ocorrência de linfoma deve ser excluída, especialmente naqueles com mais de 40 anos de idade, mediante PAAF.

TH pode estar associada a outras doenças auto-imunes, como:

1. lúpus eritematoso
2. síndrome de Sjõgren,
3. esclerodermia
4. insuficiência adrenal

QUAL É A IMPLICAÇÃO GENETICA? SABEMOS QUE VARIAS DOENÇAS AUTOIMUNES TEM IMPLICAÇÃO GENETICA?

Embora sua base genética não tenha sido bem identificada ou caracterizada, a TH ocorre com elevada agregação familiar e outros membros podem ser predispostos a desenvolver doença auto-imune da tireóide.

SEMELHANÇA COM A DOENÇA DE GRAVES: Existem várias semelhanças entre a TH e a doença de Graves. A plêiade de anticorpos expressos na TH é análoga aos associados à DG. Os anticorpos que estimulam ou bloqueiam o TSHR estão expressos de forma isolada ou conjunta na DG e TH.

COISAS DE BAGUNÇA:

Ambas podem coexistir em um mesmo indivíduo; neste caso, a expressão clínica dependerá da predominância de uma delas.
ATENÇÂO< TAMBEM!!!! Os sintomas de DG e TH se sobrepõem com frequência.

Por exemplo, a oftalmopatia presente na DG também ocorre em pacientes com TH, por isso é incorretamente denominada, oftalmopatia de Graves.

Além disso, a doença tireóidea auto-imune pode se manifestar com hipertireoidismo em um indivíduo, e com hipotireoidismo nos filhos ou parentes de primeiro grau do paciente. Se, no transcorrer do tempo, houver aumento do título de TRAb estimulador, o indivíduo hipotireóideo pode tornar-se hipertireóideo.

Por outro lado, um paciente com DG ativa apresentando, inicialmente, título elevado de anticorpos estimuladores TRAb, pode desenvolver anticorpos bloqueadores e, eventualmente, tornar-se hipotireoideo.

ENCEFALOPATIA DO HASHIMOTO Uma síndrome rara, potencialmente fatal, com patogênese desconhecida, denominada encefalopatia  de Hashimoto. É um estado mórbido presente em pacientes com evidência sorológica de doença tireóidea auto-imune, caracterizado por: alteração de consciência, confusão, episódios de epilepsia focal ou generalizada, mioclonia e incidentes semelhantes à deterioração cerebral pós-isquêmica; O quadro clinico persiste após a normalização da função tireóidea e responde a terapia imunossupressora com glicocorticóide. O assunto é controverso, mas acredita-se que não é provocada por disfunção tireóidea ou por títulos altos de auto-anticorpos antitireóideos. Admite-se representar uma associação de encefalopatia autoimune incomum com uma doença tireóidea autoimune comum. A designação encefalopatia de Hashimoto é inadequada e tem sido recomendado evitar utilizá-la, pois não há ainda nexo fisiopatológico estabelecido entre os anticorpos antitireóideos ou a TH e a síndrome cerebral. Seu diagnóstico deve ser considerado em pacientes com tireoidite auto-imune potencial ou pregressa, que apresentem manifestações neuropsiquiátricas atípicas e não respondem à terapêutica convencional.

Hipotireoidismo Pós-cirúrgico e Pós-irradiação

A maioria dos pacientes submetidos a tireoidectomia como terapia para o hipertireoidismo provocado pela moléstia de Graves e pelo bócio multinodular tóxico, desenvolvem hipotireoidismo durante o primeiro ano pós-tratamento.

Isto depende da quantidade de tecido tireóideo removido. Se for presente, tambem, TH. a coisa está ainda mais possível.

Outra causa importante de hipotireoidismo é a radioiodoterapia para o bócio esporádico não tóxico e para o hipertireoidismo da doença de Graves.

Seu acontecimento está diretamente relacionado à dose de iodo radioativo e os sintomas podem surgir imediata ou tardiamente. Várias estratégias terapêuticas alternativas foram desenvolvidas para tentar diminuí-lo, mas estas têm provocado a persistência do hipertireoidismo.

A frequência do hipotireoidismo induzido por irradiação externa depende da dose recebida pela tireóide. É comum após esta modalidade de terapia para linfoma de Hodgkin e não Hodgkin, especialmente quando a glândula não é protegida.

Hipotireoidismo Transitório

Em aproximadamente 1 a 5% dos pacientes portadores de TH e tireoidite pós-parto, a insuficiência tireóidea, além de discreta ou assintomática, é temporária e regride espontaneamente após algumas semanas ou meses"9. Doses farmacológicas de citocinas podem, também, provocar hipotireoidismo transitório, que desaparece após a suspensão do tratamento.

QUADRO CLINICO

Para considerar o diagnóstico de hipotireoidismo é importante um elevado índice de suspeita ao analisar os dados clínicos e laboratoriais de pacientes acima da quarta década da vida.

Em algumas situações, mesmo na ausência de sintomas e sinais óbvios de hipotireoidismo, está indicada a realização dos testes de função tireóidea para exclusão do distúrbio.

Compreendem:

1. menorragia
2. síndrome do túnel do carpo,
3. déficit de crescimento,
4. puberdade precoce ou atrasada,
5. infertilidade,
6. impotência,
7. anosmia,
8. ageusia (ausência de sensibilidade gustativa),
9. depressão ou comportamento psicótico,
10. ataxia cerebelar,
11. efusão pleural, pericárdica ou ascítica
12. coma.
13. prolactina elevada,
14. elevação de CPK, LDL e TGO/TGP,
15. hipercolesterolemia,

Os parametros de risco do hipotireoidismo:

a idade inicial,

duração e

intensidade da deficiência do HT.

O QUE PODE ACONTECER: Se não corrigida:

os recém-nascidos exibem atraso de crescimento e desenvolvimento cerebral anormal;  de fato, por isso, triagem neonatal por ser procedimento padrão em nível internacional, favorecendo o diagnóstico precoce.

as crianças evoluem com baixa estatura e retardo mental.

QUAIS OS BENEFICIOS SE TRATAR: Os afetados tratados, antes do aparecimento dos sintomas, apresentam coeficiente de inteligência semelhante aos indivíduos normais.

Em adultos, oscila desde uma elevação assintomática na concentração do TSH ao hipotireoidismo grave e, em situações raras, ao coma mixedematosa. O quadro de hipotireoidismo é menos evidente e melhor tolerado, quando ocorre redução gradual da função tireóidea (como na maioria dos casos de hipotireoidismo primário).

Quando a deficiência aparece de forma aguda, como após tireoidectomia ou suspensão abrupta da medicação substitutiva, é menor suportável e mais patente.

PALAVRA DE ORDEM:

1. redução generalizada dos processos metabólicos
2. acumule de glicosaminoglicanos e ácido hialurônico no interstício de vários tecidos

É importante observar que os sintomas podem ser inespecíficos nos estádios iniciais do hipotireoidismo e não ocorrem necessariamente em sequência. São eles: mialgia, artralgia, câimbos musculares, pele seca, dores de cabeça, menorragia, unhas quebradiças, cabelos finos, palidez, macroglossia relativa e sintora* da síndrome do túnel do carpo.

Podem ser, igualmente, encontrados reflexos tendíneos profundos com o característico atraso da fase de relaxamento.

EVOLUÇÂO:

1) À medida que o hipotireoidismo torna-se mais evidente, podem surgir:

1. rouquidão,
2. edema periférico,
3. obstipação intestinal
4. dispneia
5. ganho de peso.

2) Outras manifestações abrangem:

1. efusão pericárdica,
2. ascite,
3. queda da audição,
4. hipertensão diastólica,
5. galactorréia,
6. hipotermia
7. neuropatia,
8. ataxia
9. apnéia do sono

3) As alterações psiquiátricas compreendem:

1. depressão,
2. alteração cognitiva.
3. demência,
4. alteração de personalidade
5. psicose evidente

COISA BOA: Invariavelmente regridem com a reposição hormonal tireóidea.

Algumas ocorrências pouco usuais podem induzir o paciente a procurar assistência médica. Têm sido descritos episódios de urticária em portadores de tireoidite auto-imune. Ocasionalmente os afetados exibem anemia, coagulopatia acompanhada de equimose, miopatia e vários sintomas reumatológicos.

A anemia pode representar carência de ferro decorrente de menorragia em algumas circunstâncias, se deve a deficiência concomitante de vitamina B12.

A macrocitose é característica bem conhecida no hipotireoidismo.

ATENÇÃO!!! MUITO IMPORTANTE !!! A miopatia pode ser o aspecto dominante em alguns pacientes com hipotireoidismo. indivíduos hipotireóideos submetidos a eletroneuromiografia (ENMG) apresentaram elevada prevalência (87,5%) de resultados anormais

• alterações consistentes com miopatia
• síndrome do túnel do carpo

Sintomas tais como artralgia, rigidez, parestesia. edema articular e pseudogota podem estar presentes em pacientes com hipotireoidismo estabelecido;a hiperuricemia e efusões serosas envolvendo a pleura, pericárdio, peritônio e sinóvia

Em portadores de tireoidite de Hashimoto são mais frequentes:

1. anemia perniciosa
2. vitiligo
3. artrite reumatóide
4. síndrome de Sjõgren
5. lúpus eritematoso sistémico
6. hepatite crónica ativa
7. síndromes semelhantes a polimiosite
8. esclerose sistémica.

Dislipidemia e hiper-homocisteinemia têm sido descritas no hipotireoidismo e podem contribuir para a aceleração da aterosclerose e manifestações prematuras de doença arterial coronariana.

Tipicamente, são encontrados níveis elevados de colesterol total e de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e níveis baixos de lipoproteína de alta densidade (HDL).

MUDANÇA DO QUADRO OU DETECÇÃO PRECOCE? Atualmente, os aspectos clínicos clássicos do hipotireoidismo são encontrados menos freqüentemente que no passado. A disponibilidade de recursos laboratoriais adequados tem permitido sua detecção precoce.

Os pacientes podem estar assintomáticos ou apresentar sintomas discretos por ocasião do diagnóstico. O início do tratamento neste estádio previne a evolução para situação de deficiência hormonal mais grave e, clinicamente, mais evidente.

DIAGNÓSTICO

Hoje, o empirismo semiologico foi substituido pela comodidade dos testes laboratoriais, que, no caso, são necessários para avaliar a disfunção tireóidea.

A confirmação laboratorial do diagnóstico de hipotireoidismo consiste em medir a T4 livre e o TSH.

Além disso, quando a função hipotálamo-hípofisária é normal, os níveis de TSH correlacionam-se com os níveis séricos de T4 livre de maneira log/linear inversa.

PORQUE NORMALMENTE MEDIMOS O T4 LIVRE EM VEZ DE T4 TOTAL?

Elimina a possibilidade da influência de níveis anormais de globulinas transportadoras.

PELO CONTRARIO: A medida do T3 livre encerra custo elevado e disponibilidade limitada, a opção é determinar o T3 total.

Entretanto, a T3 total não é marcador sensível da situação funcional tireóidea, pois se encontra dentro dos limites normais em cerca de 20% dos pacientes com hipotireoidismo estabelecido.

A disponibilidade e utilização de ensaios de terceira geração (capazes de detectar e discriminar nível de TSH da ordem de 0,01 microU/mL) para medida do TSH, limita o uso do teste de estimulo pelo TRH para fazer o diagnóstico de hipotireoidismo em pacientes com eixo hipotálamo-hipófise-tireóide intacto.

1. O diagnóstico do hipotireoidismo primário é confirmado pelo nível reduzido de T4 livre e elevado de TSH. 
   E LOGICO? Claro que é - uma baixa função tireoidea vai resultar em niveis baixos de T3 e T4 - o que, pelo mecanismo de retroalimentação negativa, vai estimular os trofos tireoideos - resultando aumento de TSH
2. Pacientes com hipotireoidismo subclínico apresentam T4 livre normal ou no limite inferior do normal e TSH elevado.A mesma coisa - tem insuficiente T4 no sangue (ele sendo quase normal) aí, a hipófise descarga TSH - o sinal e percebido como se fosse necessario mais hormônio da tireoide
3. A determinação do hipotireoidismo secundário é mais difícil, pois o TSH pode apresentar-se reduzido, normal ou ligeiramente elevado.
4. O hipotireoidismo secundário sintomático tipicamente mostra níveis diminuídos de T4 livre e T3 e TSH baixo ou indetectável

Deve-se considerar que os resultados do imunoensaio refletem a quantidade de TSH imunologicamente detectável, mas sua atividade biológica nem sempre se correlaciona com a imunorreatividade.

MAIS CLARO: Os pacientes portadores de tumores hipofisários ou hipotalâmicos têm níveis normais de TSH combinados com níveis baixos de T4 livre e sintomas de hipotireoidismo. A consideração do nível normal de TSH pode conduzir à exclusão incorreta de hipotireoidismo.

QUAL É A CAUSA? Neste cenário, a quantidade de TSH imunorreativo é superior e discordante do nível de TSH biologicamente ativo. Isto ocorre poranormalidades na biossíntese do TSH, que envolvem alterações funcionais relevantes em sua glicosilação ou na sequência de aminoácidos.

TAMBEM: O hipotireoidismo secundário resultante de mutações no receptor de TRH caracteriza-se por níveis baixos de TSH e HT. Estes pacientes não exibem resposta ao TSH exógeno.

A avaliação de outros hormônios hipofisários (prolactina, hormônio de crescimento, hormônio adrenorticotrófico [ACTH] e gonadotrofínas) e a realização de exames por imagem (tomografia computadorizada ou ressonância eletromagnética do cérebro) podem complementar a avaliação.

O uso do teste TRH tem declinado, mas tem utilidade na demonstração de hiper-resposta do TSH em hipotireoidismo pré-clínico. Seu emprego na diferenciação de causas de hipotireoidismo central (hipofisária versus hipotalâmica) é questionável e considerada pouco confiável.

Outro teste potencialmente útil na avaliação de pacientes suspeitos de hipotireoidismo é a ultra-sonografia cervical, que pode detectar nódulos ou doença infíltrativa.

Em tireoidite auto-imune (tireoidite de Hashimoto, TH), o exame demonstra a variação do volume glandular e o padrão ecográfico mostra ecotextura heterogénea (relativos ao grau de fibrose e infiltração linfocitária) e redução difusa de ecogenidade do parênquima, característica de doença tireóidea auto-imune.

Habitualmente, os exames radiológicos não são essenciais, exceto no hipotireoidismo associado ao bócio subesternal.

A medida da captação e estudos cintilográficos, usando tanto o tecnécio (99mTc),  iodo 123 ou 131, são em geral desnecessários, mas ocasionalmente podem ajudar na diferenciação entre a TH e outras doenças envolvendo a tireóide.

QUAIS SÃO OS RESULTADOS DA CINTILOGRAFIA NESTES CASOS?

A captação de radioiodo encontra-se reduzida nos hipotireóideos, particularmente, em portadores de TH. Em algumas situações, a avaliação citológica de biópsia de tecido tireóideo punção aspirativa com agulha fina (PAAF) pode ser requisitada para confirmação diagnostica.

ENTÃO QUAL SERIA UM EXAME UTIL DE VERDADE?

Entre os testes laboratoriais adicionais úteis no diagnóstico de hipotireoidismo está a medida de anticorpos antitireóideos (anti-TG e anti-TPO).

A obtenção de títulos positivos de anticorpos antitireóideos pode indicar a existência de TH, mas usualmente não influencia o tratamento do hipotireoidismo estabelecido. O encontro destes anticorpos pode igualmente revelar a coexistência de doenças poliglandulares auto-imunes.

CONCLUSOES BASICAS SOBRE A TIREOIDITE HASHIMOTO:

1- A dor na tireóide está ausente e a hipersensibilidade tireoidiana inexiste.
2- Os sintomas sistêmicos não são uma característica desta condição.
3- A tireóide costuma estar aumentada de volume e, com frequência já se havia notado pelo paciente ou familiares a presença de bócio.
4- O hipertireoidismo pode ser comum e pode recidivar no decurso de vários meses ou anos. Só que o hipertireoidismo geralmente é leve e limitado.
5- O diagnóstico clínico e hormonal pode ser difícil já que pode haver bócio difuso e aumento das taxas hormonais de T3 e T4.
6- A chave diagnóstica é a Captação com Iodo 131, que na doença de Graves é alta e na Tireoidite de Hashimoto é tipicamente baixa.
7- A dosagem dos Anticorpos antimicrossomais e Anti TPO está normalmente alta na tireoidite linfocítica e normal ou baixa na doença de Graves.

Hipotireoidismo por Amiodarona

A amiodarona é uma droga importante para o tratamento de arritmias ventriculares e supraventriculares. Trata-se de um benzofurano lipofílico que se acumula no tecido adiposo, miocárdio, fígado, córnea, pulmões e na tireóide. Devido a esse efeito, o equilíbrio entre a ingestão oral e excreção urinária ocorre em cerca de 30 dias, e sua meia-vida é longa, situando-se entre 30 e 100 dias, provavelmente, influenciada pela função tireóidea.

Após sua retirada, o iodo urinário normaliza-se em seis meses, mas pode ser necessário mais de um ano para a tireóide liberar-se do efeito da amiodarona.

Sua interferência na função tireóidea pode ser explicada por:

1. alto conteúdo de iodo (37%) [uma dose de 200mg/dia fornece 6.000 mcg de iodo];
2. semelhança entre as moléculas de amiodarona e tiroxina [a amiodarona é inibidor competitivo das enzimas envolvidas na conversão periférica e hipofisária de T4 a T3 ecatabolismo do T4];
3. propriedades antiadrenérgicas capazes de reduzir a ação periférica dos HT (redução da ligação do T4 com RT nucleares)

Em consequência, causa hipertiroxinemia sem qualquer manifestação de disfunção tireóidea.

Além dos efeitos mencionados sobre as atividades enzimáticas relevantes à fisiologia hipófise-tireóide, a amiodarona e seus metabólitos exercem efeito citotóxico direto sobre os tireócitos.

Em locais com abundância relativa de iodo, a tireotoxicidade da amiodarona manifesta-se comumente com hipotireoidismo; na presença de deficiência de iodo, o hipertireoídismo é mais comum.
O hipotireoidismo induzido por amiodarona (HIA) ocorre com frequência maior em mulheres que em homens, em pacientes com tireóides, aparentemente, normais e em pacientes com anormalidades tireóideas preexistentes.

Nesta última situação, a presença de auto-anticorpos tireóideos circulantes parece ser, particularmente, relevante indicando que a TH é fator de risco estabelecido para a ocorrência de HIA.

O distúrbio tem apresentação variada.

A maioria dos indivíduos com HIA exibe TSH alto.

Como a amiodarona inibe a conversão de T4 em T3, o nível de T4 pode estar mais elevado que o comumente observado. Estudos prospectivos revelaram que, dependendo dos critérios diagnósticos, de inclusão ou exclusão de disfunções tireóideas presentes antes da utilização do medicamento e do consumo de iodo da comunidade avaliada, a prevalência do HIA oscila entre 3,7 e 22% da população tratada com amiodarona. Em geral, o hipotireoidismo ocorre precocemente; em média, durante os primeiros 10 meses após a introdução da droga e mais raramente, após 18 meses. 

Função Tireóidea em Doenças Psiquiátricas

TEM RELAÇÃO ENTRE A HIPOTIREOIDISMO E AS DOENÇAS PSIQUIATRICAS?

Tem sido registrado que o hipotireoidismo pode associar-se a vários distúrbios psiquiátricos, em particular, psicose aguda e depressão.

A prevalência de hipotireoidismo subclínico em doenças depressivas, varia de 8 a 17%; os anticorpos antitireóideos estão elevados em 9 a 20% dos pacientes deprimidos.

Como esta incidência é maior que a presente na população em geral, a associação entre disfunção tireóidea e depressão não parece ser fortuita. Embora vários estudos tenham demonstrado que pacientes deprimidos podem exibir hipotireoidismo, permanece incerto se esta anormalidade é clinicamente significante ou se influencia a eficácia do tratamento antidepressivo.

VAMOS, ENTÃO, RASTREAR TODOS OS PACIENTES PSIQUIATRICOS ?

Não existe consenso quanto à necessidade de triagem da função tireóidea em pacientes psiquiátricos. As anormalidades tireóideas são incomuns e a presença de alterações sutis não influenciam o tratamento. Esta observação desafia a crença comum da necessidade de obter testes laboratoriais de função tireóidea em pacientes deprimidos em avaliação inicial, mesmo sem apresentar sinais e sintomas de disfunção glandular. Durante o hipotireoidismo,os efeitos dos medicamentos antidepressivos podem ser bastante potencializados em decorrência do hipometabolismo generalizado.

OS EFEITOS DO LITIO, PREPARADO UTILIZADO EM BIPOLARES: Desde 1949, o carbonato de lítio tem sido amplamente utilizado no tratamento de pacientes bipolares.

O que faz o litio?

1. concentra-se na tireóide três vezes mais que no sangue
2. reduz a proteólise da TG
3. reduz a formação das vesículas de colóide
4. diminui a produção hormonal tireóidea (quase em 40%)
5. provoca o acúmulo glandular de iodo (efeito Wolff-Chaikoff)

RESULTADOS? As alterações glandulares provocadas pelo seu uso englobam:

1. a geração de bócio,
2. hipotireoidismo,
3. hipertireoidismo
4. câncer tireóideo.

O primeiro efeito adverso descrito em indivíduos sob tratamento com lítio é a bociogênese, cuja prevalência tem sido estimada entre 7 e 50%.

Esta discrepância pode ser explicada pela:

1. diferenças na origem geográfica dos afetados
2. consumo de iodo e tabaco
3. meios utilizados para detecção do aumento glandular (exame clínico ou por ultra-som).

O LITIO NÃO AGE SOZINHO! Parece que aumenta em 10 vezes o risco de bócio.

Junto com o litio podem favorecer surgimento da doença tireoidea:

1. acúmulo de iodo na tireóide
2. presença de auto-imunidade tireóidea
3. sexo feminino
4. elevação do nível de TSH

IMPORTANTE: A maioria dos casos ocorre na forma de hipotireoidismo subclínico.

HIPERTIREOIDISMO LITIO-DEPENDENTE:

O aparecimento paradoxal de hipertireoidismo é menos comum.

Expressa-se de maneira variável; pode acontecer desde a forma subclínica até grave, acompanhado de bócio nodular ou difuso e exoftalmo endócrino

CÂNCER LITIO-DEPENDENTE:

São apenas dados sugestivos sem poder implicar claramente  o uso de litio. O primeiro caso de câncer de tireóide atribuído ao uso crónico de lítio foi registrado na literatura norte-americana em 1980. Posteriormente, outros três casos foram publicados sugerindo a etiologia litiogênica. Um destes últimos pacientes tinha antecedente de irradiação da região da cabeça e pescoço para tratamento de acne e apresentava hiperparatireoidismo concomitante ao carcinoma tireóideo. Nos quatro pacientes portadores de bócio o câncer demonstrado foi do tipo papilífero.

Síndrome da Doença Não Tireóidea

A síndrome da doença não tireóidea (SDNT), também conhecida como síndrome da T3 baixa, ocorre em indivíduos hospitalizados com alterações sistémicas, agudas ou crónicas, de gravidade variável, como: infarto do miocárdio, pós-cirurgical, doenças neoplásicas, doenças febris, diabetes melito. septicemia, queimaduras extensas, insuficiência renal crónica. entre outras.

Os pacientes exibem resultados laboratoriais funcionais anormais da tireóide na ausência de doença tireóidea primaria:

• alteração da conversão do T4 em T3
• níveis baixos ou indetectáveis de T3 não acompanhados por níveis elevados de TSH.

Como estes níveis são usualmente, normais os indivíduos são considerados eutireóidianos. Quando a doença é muito grave, os níveis de T4, T3 e TSH podem estar diminuídos.

HIPÒTESE: Acredita-se que a diminuição na conversão de T4 em T3 seja um mecanismo adaptativo limitativo da atividade metabólica durante a doença, pois valores normais persistentes de T3 teriam efeito catabólico prejudicial ao paciente.

Além disso, existe evidência que a diminuição da síntese de TRH desempenha papel importante na patogênese da síndrome. Os níveis de T4 total variam bastante; apesar de habitualmente encontrados na faixa normal, podem estar bem reduzidos (menor do que 1 ou 2 mcg/dL) ou até elevados. O T4 livre oscila entre normal e diminuído.

O tratamento dos pacientes portadores de SDNT com hormônio tireóideo não parece favorecer sua recuperação mais rápida.

Resistência à Ação do Hormônio Tireóideo

O QUE QUE É? É uma resistência do eixo hipotálamo-hipófise-tireóideo à ação do HT que causará:

1. níveis circulantes elevados de HT livres. resultantes de resposta periférica reduzida dos tecidos-alvo.
2. secreção normal ou inadequadamente elevada de TSH,
3. ausência das manifestações clínicas usuais
4. consequências metabólicas do excesso de HT
5. bócio

É transmitida por herança autossômica dominante e são de ocorrência familiar. A incidência dos esporádicos é menor.

Segundo manifestações clínicas e parâmetros laboratoriais de respostas teciduais ao HT, anteriormente, a RHT era subclassificada em duas formas:

1. resistência generalizada ao HT (RGHT)
2. resistência hipofisária ao HT (RPHT)

Entretanto, verificou-se que ambas não são condições distintas, pois apresentam grande superposição de atributos clínicos e bioquímicos entre os indivíduos classificados como portadores de RGHT ou RHHT. Até o presente foram demonstradas mutações apenas no gene RHTB (receptor beta do HT) causadoras das duas formas de RHT em humanos.

CLINICA: Tipicamente, os pacientes exibem bócio e eutireoidismo. hipotireoidismo moderado ou graus variáveis de hipertireoidismo.

COMO RECONHECEMOS? Não existem sinais e sintomas patognomônicos da RHT.

Depende do grau de compensação obtido em função das elevadas concentrações dos HT circulantes nos tecidos periféricos. Além disso, esta compensação, isto é, neutralização dos efeitos dominantes negativos dos RT mutantes, pode variar entre os indivíduos, em diferentes tecidos do mesmo indivíduo e em diversos períodos da vida de cada um.

I) Assim, o hipotireoidismo em recém-nascidos é indicado pela:

1. presença de surdez congénita
2. icterícia neonatal
3. hipotonia;

II) O hipotireoidismo em crianças:

1. por dentição ou maturação óssea atrasadas,
2. créscimento atrasado,
3. dificuldades de aprendizado
4. retardo mental.

III) Em adultos, podem estar presentes:

1. fraqueza geral
2. sonolência
3. ganho de peso.

Por outro lado, outros pacientes podem exibir sinais e sintomas de hipertireoidismo, representado por:

1. agitação e diarreia em recém-nascidos;
2. hiperatividade associada a distúrbios de aprendizado e falha de atenção em crianças.
3. Em adultos, são observados nervosismo, tremores, palpitação, insónia, intolerância ao calor e perda de peso.

Existe grande superposição sinais e sintomas entre ambas - não ocorre diferença significativa entre a RGHT e RHHT quanto a expressão clínica.

QUE ENCRENCA PODE DAR UM RHT?

O reconhecimento precoce da RHT é importante para prevenir tratamentos desnecessários ou potencialmente inadequados.

bócio palpável + níveis elevados de HT + TSH mensurável indica a existência do distúrbio

Apesar da recomendação da designação RHT para descrever a síndrome, dependendo da presença ou ausência de aspectos tireotóxicos, os pacientes podem ser qualificados como portadores de uma das formas de resistência, para o planejamento terapêutico.

COMO TRATAR ISSO?

A maioria dos portadores de RGHT não necessita de nenhum tratamento; os pacientes com RPHT e sintomas de tireotoxicose, em geral, são tratados com agentes adrenérgicos beta-bloqueadores, como o atenolol.

O uso de drogas antitireóideas ou ablação glandular aumentam a secreção de TSH e podem provocar hiperplasia dos tireotrofocitos.

CUIDADO!!! O achado de hipertiroxinemia e de TSH sérico detectável é compatível tanto com RHT como adenoma hipofisário secretor de TSH (TSH-oma).

Esta lesão pode ser evidenciada por técnicas por imagem:

• tomografia computadorizada [TC] de alta resolução
• RNM
• avaliação dinâmica do eixo hipófise-tireóide (teste com TRH)
• medida (elevada) da subunidade alfa (SUα) do TSH.

A maioria dos portadores de TSH-oma não responde ao TRH e exibe relação molar SUα/TSH maior do que um.

Hipotireoidismo Subclínico

O hipotireoidismo subclínico caracteriza-se pela combinação de T4/T3 totais e livres normais e TSH elevado,

Os anticorpos anti-TG e anti-TPO estão, frequentemente, presentes.

Contudo, a designação subclínica é inadequada; o termo insuficiência tireóidea mínima, talvez, fosse mais apropriado.

PORQUE?

O paciente com hipotireoidismo subclínico pode apresentar:

• sinais e sintomas típicos de insuficiência tireóidea
• exibir manifestacoes inespecíficas ou sutis

Em consonância, as tentativas de identificação de pacientes com base em sintomas tireóideos exclusivos têm sido infrutíferas.

Assim, a determinação este distúrbio só pode ser feita laboratorialmente.

Alguns pacientes exibem TSH pouco elevado, por exemplo, na faixa de 5 a 10 μU/mL, enquanto outros apresentam valores entre 20 e 30 μU/mL.

Em indivíduos normais, as variações particulares nos níveis séricos de HT e TSH, em amostras mensais avaliadas ao longo de um ano, são muito estritas, indicando que cada um exibe função tireóidea peculiar com um nível de ajuste (set-point) de T4 livre geneticamente determinado.

A distinção entre doença tireóidea subclínica e estabelecida (TSH e T4 livre sérica anormal) é um tanto arbitrária, porque depende da situação do"setpoint" de T4L do paciente em relação aos diferentes setpoints dos vários indivíduos pertencentes ao conjunto da faixa de referência laboratorial.
O hipotireoidismo subclínico predomina em, aproximadamente, 8% das mulheres e em 3% dos homens, atingindo 15% do sexo feminino acima dos 60 anos de idade e cerca de 8% dos homens idosos.

Estudo realizado em pacientes com mais de 60 anos, portadores de TSH elevado e de títulos positivos de anticorpos antitireóideos, demonstrou que um terço deles desenvolveu hipotireoidismo clínico em quatro anos (8% ao ano).

O hipotireoidismo subclínico é mais comum em pacientes com diabetes melito tipo l e, provavelmente, em indivíduos com outras doenças auto-imunes.

Dois por cento de mulheres grávidas portadoras de títulos elevados de anticorpos antitireóideos, exibem hipotireoidismo subclínico.

Proporção substancial de indivíduos com hipotireoidismo subclínico pode evoluir para o hipotireoidismo evidente.

As causas de hipotireoidismo subclínico são as mesmas do hipotireoidismo clínico.

Tem sido registrado que o hipotireoidismo subclínico provoca alterações no metabolismo lipídico. O colesterol total sérico nem sempre se encontra elevado, mas o LDL-colesterol, com frequência, está HDL está diminuído e a apolipoproteína A pode achar-se aumentada.

O hipotireoidismo subclínico associa-se à alteração de função ventricular diastólica em repouso, disfunção sistólica ao esforço e risco elevado para ate-rosclerose e infarto do miocárdio.

Os seguintes achados foram também descritos em pacientes com hipotireoidismo subclínico:

1. frequência elevada de sintomas neuromusculares (fraqueza, fadiga, parestesias e câimbras)
2. disfunção muscular caracterizada por liberação excessiva de lactato durante o exercício neuropatia periférica,
3. pressão intra-ocular elevada reversível com o tratamento com T4,
4. densidade óssea preservada após curto período terapêutico com T4
5. sugestão de relação entre hipotireoidismo subclínico e alterações neuro-psiquiátricas.

Coma Mixedematoso

Coma mixedematoso (CM) é uma condição clínica, rara, que se manifesta em pacientes com hipotireoidismo primário ou secundário, de longa duração, e não tratados. O termo “coma”, a rigor, é impróprio, pois, na maioria das vezes, o paciente não se apresenta comatoso.

Talvez, o termo mais correto seria Crise Mixedematosa.

Trata-se de emergência metabólica e cardiovascular que, quando não prontamente diagnosticada e tratada, está associada à mortalidade superior a 50%. É uma condição 4 a 8 vezes mais comum em mulheres do que em homens, o que se deve à maior incidência do hipotireoidismo primário no sexo feminino.

O quadro pode ser precipitado por condições diversas, tais como: exposição ao frio, infecção, trauma, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca (ICC), hemorragias gastrointestinais, hipoglicemia ou drogas (tranqüilizantes, sedativos, anestésicos, analgésicos, narcóticos, amiodarona, lítio, fenitoina)

O coma mixedematoso é uma forma grave de hipotireoidismo associada a elevada taxa de mortalidade variável entre 30 e 60%. Em geral, o distúrbio é visto em pacientes com história de hipotireoidismo e expostos a situações estressantes, como cirurgia ou frio intenso.

Outros eventos coexistentes, como acidentes vasculares cerebrais, infecções, doenças respiratórias, hipotermia, trauma e uso de medicamentos (analgésicos, tranquilizantes, anestésicos, narcóticos, amiodarona e lítio) também podem precipitar o coma mixedematoso

Pacientes com hipotireoidismo apresentam um série de adaptações fisiológicas para compensar a falta dos hormônios tireoidianos, porém em determinadas situações, como por exemplo, na vigência de uma infecção, não serão suficientes, o paciente descompensará e caminhará para o coma. Pacientes hipotireóideos, graves têm uma história longa de cansaço, ganho de peso, constipação intestinal e intolerância pelo frio.

Na suspeita de coma mixedematoso, os pacientes deverão ser admitidos em unidade de terapia intensiva para cuidados respiratórios e cardiovasculares. A maioria dos pesquisadores recomenda o tratamento com levotiroxina (L-T4), ao invés da liotironina (T3), por via endovenosa. É de grande importância o reconhecimento da causa da descompensação e tratá-la agressivamente.

FISIOPATOLOGIA

No hipotireoidismo de longa duração, algumas adaptações fisiológicas ocorrem para manter a homeostase, ainda que mediante um balanço precário. A redução do metabolismo basal e a diminuição do consumo de oxigênio resultam em vasoconstrição periférica para manter a temperatura corporal. O número de receptores beta adrenérgicos está reduzido, usualmente com preservação dos receptores a adrenérgicos e das concentrações de catecolaminas, levando a um desequilíbrio b/a adrenérgico, o que acarreta hipertensão diastólica e redução do volume sangüíneo total.
O CM é uma forma de hipotireoidismo descompensado, na qual os mecanismos de adaptação não serão mais suficientes e, essencialmente, todos os órgãos são afetados.

Alterações neurológicas: não obstante os pacientes não se apresentem, na maioria das vezes, com quadro clínico de coma, alterações cognitivas importantes, como letargia, estupor, estão presentes em pacientes com CM. O mecanismo exato não é bem conhecido, mas a diminuição do fluxo cerebral, associada à diminuição do consumo de oxigênio e das concentrações de glicose, assim como a redução dos concentrações de T4 e T3 influenciam a função cerebral.

Hiponatremia decorrente de disfunção renal pode ser um fator contribuinte adicional.

Alterações cardiovasculares: bradicardia e diminuição da contractilidade miocárdica determinam a diminuição do débito cardíaco. Essas alterações são causadas por diminuição das proteínas contráteis dos miócitos e de enzimas, incluindo a Na+, K+ATPase, decorrentes da diminuição da transcrição gênica, na ausência de T3. Documenta-se aumento da resistência vascular periférica, que, embora dependente de múltiplos fatores, está associada à diminuição dos níveis de T3.

O volume plasmático está reduzido; a aumentada permeabilidade capilar determina acúmulo de fluído nos tecidos e espaços e pode ser a causa do derrame pericárdico, encontrado em muitos pacientes.

Alterações pulmonares: os pulmões, geralmente, não são afetados gravemente e a mais consistente anormalidade é a diminuição do controle ventilatório, acarretando, ambos, hipoxemia e hipercapnia

A alteração no controle ventilatório pode causar aumento de sensibilidade a drogas sedativas e causar depressão respiratória em um paciente com hipotireoidismo grave. A disfunção dos músculos respiratórios pode ocorrer. O acúmulo de fluido pode causar derrame pleural e diminuição da capacidade de difusão. A obesidade, se existente, causa diminuição do volume pulmonar, da capacidade de difusão e poderá ser a causa primária da hipoventilação, hipóxia, hipercapnia e depressão do controle respiratório, observadas nos pacientes com alterações pulmonares.

Alterações renais: a função renal poderá estar gravemente comprometida, em parte em decorrência do baixo débito cardíaco e da vasoconstrição, acarretando baixa taxa de filtração glomerular. Concentrações reduzidas de Na+, K+ ATPase diminuem a reabsorção de sódio, assim como a excreção de água livre, resultando em hiponatremia(13), que usualmente está presente no CM.

Alterações gastrointestinais: o hipotireoidismo com vários níveis de gravidade está associado à diminuição da motilidade intestinal.

Nos pacientes com isso, poderá ocorrer atonia gástrica, megacólon ou íleo paralítico. Má absorção poderá, também, ser documentada. Ascite, apesar de incomum, pode se manifestar pelo aumento da permeabilidade capilar, insuficiência cardíaca ou outros mecanismos.

Os aspectos clínicos principais, em adição às manifestações de hipotireoidismo já mencionadas, englobam:

1. hipotermia - está usualmente presente. Caso a temperatura seja aferida com termômetro de mercúrio, deve-se ter o cuidado ao posicionar o nível do mercúrio, caso contrário, a temperatura do paciente poderá ser subestimada. A ocorrência de febre pode não ser documentada em pacientes com infecção
2. alteração da consciência
3. delírio -
4. hipoventilação (resultante de insuficiência respiratória e hipercapnia)
5. disfunção cardíaca:
   1. bradicardia
   2. baixo débito cardíaco
   3. hipotensão)
6. obstipação
7. retenção urinária
8. pulso: freqüência e amplitude reduzidos

As alterações eletrolíticas, como hiponatremia, ocorrem em pacientes em situação crítica e decorrem de retenção excessiva de fluidos.

Outras anormalidades laboratoriais encontradas incluem:

1. elevação dos níveis de creatino-fosfoquinase (CPK) sugerem rabdomiolise
2. hipoglicemia
3. dislipidemia
4. anemia
5. creatinina elevada
6. transaminases elevadas
7. leucopenia
8. acidose respiratória

TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento são:

atenuar os sintomas do hipotireoidismo

fornecer hormônio suficiente para colocar o nível sérico elevado de TSH no valor médio dos limites de referência (0,5 a 4,5 μg/mL).

No presente, a medicação de eleição é a levotiroxina (L-T4):

1. pacientes adultos jovens com hipotireoidismo primário, a dose média requerida de L-T4 é 1,6 μg/kg/dia
2. 1μg/kg/dia em pacientes idosos.

O cálculo da dose recomendada de L-T4, segundo o nível de TSH anterior ao tratamento;

dose de L-T4 = 107 + [0,69 x TSH]

Estes autores obtiveram correlação significante entre a dose real ótima diária obtida pela prática e a dose conjeturada calculada.

A etiologia do hipotireoidismo pode influenciar a dose de reposição.

ATENÇÂO!!!! Pacientes submetidos a tireoidectomia total ou portadores de tireoidite auto-imune crónica podem necessitar de doses maiores.

DOSAGEM PEDIATRICO: A dose para crianças é calculada conforme a faixa etária, a saber:

dose inicial: 10 a 15 μg/kg/dia

0 a 3 meses: 8 a 12 μg/kg/dia

3 a 6 meses: 7 a 10 μg/kg/dia

6 a 12 meses: 6 a 8 μg/kg/dia

1 a 3 anos: 4 a 6 μg/kg/dia

3 a 10 anos: 3 a 5 μg/kg/dia

MONITORAMENTO

O seguimento dos pacientes adultos é feito por avaliação laboratorial da função tireóidea realizada quatro a seis semanas após a dose inicial para verificar a estabilização dos níveis hormonais.

Estabelecida a dose de manutenção, que geralmente permanece inalterada, a função tireóidea é estimada a cada 6 a 12 meses

Em crianças, a retificação, se necessária, deve ocorrer quatro semanas após a dose inicial.

• no primeiro ano, cada um a dois meses
• no segundo e terceiro anos: a cada dois a três meses.
• a partir do quarto ano, a cada 3 a 12 meses até o término do crescimento e puberdade.

Existem várias marcas de L-T4 no mercado. Como os pacientes podem apresentar alteração da função tireóidea quando houver substituição da medicação, é aconselhável reavaliar a situação, em resposta ao tratamento, para eventual ajuste de dose.

A estimativa do TSH sérico é, provavelmente, o melhor indicador da reposição adequada.

Recentemente, a literatura registrou a proposição do uso de combinação de L-T3 e L-T4 para o tratamento de hipotireoidismo em alguns pacientes, que referem persistência dos sintomas sob emprego isolado do L-T4.

Esta abordagem baseia-se na hipótese que nem todos os tecidos são igualmente capazes de converter T4 a T3.

Há melhora do estado emocional e da função neuropsicológica sob uso do L-T3/L-T4. São necessárias pesquisas adicionais para confirmar estes achados e avaliar os possíveis efeitos adversos da associação, antes de privilegiar seu uso indiscriminado.

A experiência clínica indica que a utilização crónica do L-T3 não é recomendada por sua meia-vida curta, por favorecer a ocorrência de arritmias cardíacas e por provocar ampla flutuação nos níveis séricos de T3.

O trato gastrointestinal exerce função importante na fisiologia tireóidea:

A absorção da L-T4 é de, aproximadamente, 80% após administração oral. Como a alimentação pode retardar a absorção de T4 em alguns indivíduos,recomenda-se ingerir a L-T4 com o estômago vazio. Igualmente, interfere na assimilação o uso concomitante de produtos a base de soja.

Existem estudos em animais e seres humanos sugerindo relação entre o consumo de suplemento dietético proteico de soja contendo isoflavonas e geração de bócio. Além disso, os dados indicam que o efeito nocivo das isoflavonas sobre a tireóide depende ainda do:

1. aporte de iodo
2. existência de alteração da função glandular e da eventual
3. influência de outros fatores dietéticos bociogênicos

Algumas drogas interferem na síntese da L-T4. Estas englobam:

sulfato ferroso

sucralfato

sequestrantes de ácidos biliares (colestiramina, colestipol),

hidróxido de alumínio e carbonato de cálcio

O uso simultâneo desses substâncias pode requerer o aumento da dose de L-T4.

O mesmo ocorre com os agentes que aumentam a metabolização da L-T4, como a:

1. fenitoína
2. rifampicina
3. carbamazepina
4. fenobarbital
5. sertralina.

Tratamento do Hipotireoidismo Subclínico

Os potenciais benefícios e riscos do tratamento do hipotiroidismo subclínico têm sido objeto de debate constante.

Questiona-se, por exemplo, se pacientes com TSH entre 5 e 10 μU/mL devem receber reposição com L-T4. Parece que portadores de hipotireoidismo subclínico apresentam melhora sutil de sintomas. como a função psicomotora, após uso de tiroxinamas em alguns estudos não encontrou-se benefício terapêutico

Existe concordância entre muitos autores que indivíduos com nível de TSH acima de 10 μU/mL devem ser medicados, mas não há consenso sobre como proceder nos casos com TSH entre 4,5 e 10 μU/ml

Consoante metanálise recentemente publicada, houve consenso entre os autores que, como as consequências de tal afecção são mínimas, não recomendam a necessidade de tratamento rotineiro de pacientes com estes níveis de TSH

Uma sugestão seria medir a T4 livre e o TSH durante alguns meses para verificar a constância dos resultados e excluir a possibilidade de hipotireoidismo transitório. Se os valores TSH forem consistentes e, especialmente, se os títulos de anticorpos anti-tireóideos estiverem elevados, o tratamento com L-T4 ser considerado.

Se a decisão, entre o médico e o paciente. for não tratar, recomenda-se avaliar a função tireóidea em intervalos regulares. Em geral, uma vez iniciado, o tratamento com L-T4 continua indefinidamente.

Tratamento do Coma Mixedematoso

O tratamento do coma mixedematoso deve ser realizado cm unidade de cuidados intensivos com reposição hormonal imediata, terapia do fator precipitante e medidas gerais (Quadro 330.1)l82.

Fatores precipitantes: busca do evento precipitante; como frequentemente o coma é provocado por infecção bacteriana evidente ou oculta, recomenda-se usar antibióticos de largo espectro

Tratamento específico: L-T4 por via intravenosa: dose inicial de 200 a 500 μg ou 2 μg/kg, em seguida dose diária de 50 a 100 μg quando o TSH e T4 livre estiverem normalizados, a administração pode ser feita por via oral Alternativa: por sonda nasogástrica (dose inicial: 500 μg; dose de manutenção: 50 a 100 μg/dia)

Medidas gerais

insuficiência respiratória: observar a função respiratória, entubação endotraqueal e ventilação assistida, se necessário Hipotensão: fluidoterapia (solução de glicose a 5 a 10% em solução salina normal), transfusões Hipoglicemia (glicose endovenosa) Hiponatremia grave (< 120mEq/L): solução salina hipertônica em dose de 0,5 a 1mEq/L/h mantendo 130mEq/L nas primeiras 24h Insuficiência adrenal: hidrocortisona (ou análogo) dose inicial 100mg IV; a seguir 50 a 100mg/8h; suspender quando o cortisol estiver em nível adequado ao paciente Hipotermia: aquecimento passivo

Se houver suspeita clínica de CM, o tratamento deverá ser iniciado imediatamente, mesmo antes da confirmação laboratorial. O paciente em CM corre risco de vida e deverá ser estabilizado em unidade de cuidados intensivos

As primeiras 24 - 48 horas são críticas.

Prioridades Iniciais:

1. Ventilação mecânica, se houver hipercapnia/hipóxia significantes.
2. Reposição hormonal imediata, enquanto se aguardam resultados confirmatórios.
3. Aquecimento com cobertores comuns e uma sala quente (aquecimento rápido, ativo, é contra-indicado,
pois pode provocar vasodilatação periférica e induzir o choque circulatório).
4. Administração de corticóides, após a coleta de sangue para cortisol plasmático.
5. Tratamento de infecção associada.
6. Correção de hiponatremia grave (Na < 120 mEq/L).

Outras intervenções incluem:

1. correção de hipoglicemia com glicose, endovenosa (EV)
2. tratamento de hipotensão grave, com administração cuidadosa de solução glicosada a 5-10%, e solução fisiológica a 0,9% ou salina hipertônica, se existir hiponatremia <120 mEq/L);
3. reajuste de dose de qualquer medicação para compensar a diminuição da perfusão renal, ou o aumento da meia vida da droga, etc.;
4. digital ou diuréticos deverão ser administrados com cautela para os pacientes com ICC.

Reposição Hormonal:

Como a absorção intestinal está comprometida, a terapia endovenosa está indicada. O uso de T4 apenas, ou da combinação de T4 e T3, ou de T3 apenas permanece controverso.
A conversão de T4 para o T3, nesses pacientes, está prejudicada. Assim, a administração de T3 seria recomendável.
Entretanto, a administração de T3, por ser de ação imediata e ter meia-vida curta, pode, com maior probabilidade, provocar arritmias, principalmente se a função miocárdica estiver comprometida.

1. Dose recomendada: dose de ataque: 200 - 500 mcg de Levotiroxina (L-T4), EV. Seguida de doses diárias de 50 - 100 mcg, EV. Quando o paciente estiver se alimentando, a L-T4 deverá ser administrada, por via oral, na dose de 50 - 100 mcg/dia. Doses menores são recomendadas para o paciente idoso ou quando isquemia miocárdica for suspeitada.
2. Alguns pesquisadores recomendam dose adicional de T3, EV, para pacientes jovens e com baixo risco cardiovascular ou quando não houver nenhuma melhora clínica nas primeiras 24 a 48 h.
3. A dose indicada é de 10 mcg a cada 4 h ou 25 mcg a cada 8 h, por via EV.

Terapia com esteróides: Hidrocortisona - 100 mg a cada 8 h, EV, continuadamente até que o a valor da dosagem de cortisol plasmático, colhido previamente, seja conhecido e mostre-se normal.

Infecção: freqüentemente o evento precipitante do coma mixedematoso é uma infecção oculta ou declarada. Febre ou elevação de leucócitos, usualmente, estão ausentes, embora desvio à esquerda seja observado freqüentemente. Deve-se obter culturas de diversos fluidos e iniciar tratamento empírico com antibióticos de amplo espectro e, posteriormente, tal tratamento deve ser reavaliado, se a causa da infecção for identificada

Isquemia miocárdica: pode ser o fator precipitante do CM no paciente idoso ou poderá ocorrer subseqüentemente. A dosagem da creatina fosfoquinase (CPK) com suas frações poderá ajudar no diagnóstico e tratamento de um evento coronariano agudo, porém, é importante estar ciente de que as concentrações da CPK, freqüentemente, estão elevadas no coma mixedematoso.

Caso a isquemia ou o infarto sejam diagnosticados, ou mesmo se o paciente tiver fatores de risco significantes para doença coronariana, a terapia hormonal tireoidiana deverá ser feita em dose menores.

Reposição de volume:

Administração de glicose e de salina deverá ser realizada cuidadosamente, porque os pacientes são, usualmente, hipervolêmicos e podem desenvolver ICC em face da disfunção ventricular, decorrente do hipotireoidismo.

Se o Na for < 120 mEq/l, considerar a administração de salina hipertônica, EV, seguida de furosemide, EV.
Quando ocorrer hipotensão, que não melhora com a reposição de líquidos, transfusão sangüínea deverá ser considerada. Finalmente, administração cuidadosa de Dopamina poderá ser utilizada. Geralmente, a hipotensão é resistente às drogas usuais até que hormônios tireoidianos e glicocorticóides sejam administrados em doses adequadas.

Tratamento cirúrgico:

Os pacientes deverão ser estabilizados com T4 e glicocorticóides antes de procedimentos cirúrgicos. Em situações que requerem cirurgia de urgência, deverá ser administrada uma dose de 200-500 mcg de L-T4 e glicocorticóides, endovenosos, antes da indução anestésica. Monitorização cardiovascular com cateter de Swan-Ganz é requerida.

Dieta:

Considerando que a motilidade intestinal está usualmente diminuída, a ingestão alimentar não deverá ser permitida até que o paciente esteja alerta e com ruídos hidroaéreos ativos, quando, então, alimentação pastosa deverá ser gradualmente instituída.

São considerados fatores de mau prognóstico:

1. temperatura corporal abaixo de 34°C
2. hipotermia persistente
3. não responsiva até 72 h de terapia
4. idade avançada
5. bradicardia com freqüência cardíaca menor de 44 bp/min
6. septicemia
7. infarto do miocárdio
8. hipotensão arterial

MISODOR, 23 05 2009

BIBLIOGRAFIA:

1. FISIOLOGIA DA TIREOIDE - Prof. Leticia Lotufo site:
   www.fisfar.ufc.br/v2/graduacao/arquivo_aulas/leticia/aula_tireoide.pdf, accessado 19 05 2009
2. TRATADO DE CLINICA MEDICA - Prof. ANTONIO CARLOS LOPES, vol II pp 3280-3407, Ed. ROCA 2006
3. Endocrinologia/Glândulas - Tireoidite de Hashimoto - www.drashirleydecampos.com.br/noticias/15058, accessado dia 20 de maio 2009
4. COMA MIXEDEMATOSO (MYXEDEMA COMA) Léa M. Z. Maciel Docente. Divisão de Endocrinologia. Departamento de Clinica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.