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quinta-feira, 10 de março de 2016

Varizes - Principais Informações



Varizes - que doença é esta?
Varizes, veias varicosas, doença varicosa são os termos tanto populares como científicos, pelos quais se conhece esta modalidade de doença venosa crônica, considerada a 7ª doença crônica do mundo ocidental.
Como varizes entende-se a deformação das veias superficiais localizadas nos membros inferiores que se tornam tortuosas, dilatadas, palpáveis e com diâmetro superior a 4 mm, conferindo aparência desagradável às pernas.
Pelo acanhamento de exibí-las, muitas vezes privam seu portador do prazer de determinados tipos de lazer tão comuns e agradáveis num país de clima tropical como o nosso.

Onde se localizam as varizes?
As varizes podem ocorrer em diversas partes do corpo, mas com muito maior freqüência nos membros inferiores.
A grande safena (que percorre a parte interna da perna e a face anterior da coxa), a mais longa das veias de nosso corpo e cujo trajeto é todo ele superficial, é a veia mais afeta à transformação varicosa. Cerca de 90% das varizes estão localizadas nela ou em seus ramos. Esta veia se popularizou devido à sua utilização nas revascularizações do coração, as pontes- safenas.
Também podem ocorrer na face posterior da perna (varizes da pequena safena), em alguns casos dizem respeito às duas safenas e, mais raramente, envolvem outras veias (varizes não safenianas). As veias superficiais são as que se tornam varicosas.

Por que as varizes dos membros inferiores são as mais freqüentes?
Devido à posição erecta do homem, o sangue que retorna das pernas para alcançar o coração através das veias, correndo de baixo para cima, tem que vencer a ação da gravidade e outros obstáculos a este retorno, tornando as veias dos membros inferiores mais suscetíveis às varizes.
É um dos tributos que o homem paga por ser bípede.

Porque somente as veias superficiais se tornam varicosas?
O sangue circula pelas veias que correm tanto superficialmente, como em partes mais profundas, partindo do pé e dirigindo-se para cima. As veias superficiais acabam desembocando nas profundas, tanto por sua terminacão como através de comunicações que se fazem ao longo de seu trajeto. As veias profundas, que são as mais importantes, correm pela parte interior da perna e da coxa, em meio à musculatura e, mais ainda, protegidas pela bainha aponeurótica (espécie de manguito de tecido fibroso, de pouca elasticidade) que, como uma meia, cobre a camada muscular.
Devido a essas condições, habitualmente, as veias profundas não se tornam varicosas. Já as superficiais, situadas acima da bainha aponeurótica, em meio ao frouxo tecido gorduroso sub-cutâneo, necessitam de boas paredes para suportar a ação das forças que se opõem ao retorno sanguíneo.
Se a parede da veia for fraca, se as válvulas não permitirem boa oclusão da luz (cavidade) da veia, ela não suporta a pressão e se dilata. Cria-se assim um círculo vicioso em que, dilatada a veia, mais curtas e ineficientes tornam-se as válvulas, as veias tornam-se mais dilatadas e tortuosas, suas paredes ficam ora adelgaçadas, ora espessas e portanto doentes - VARICOSAS .

Quais as causas para o surgimento das varizes?
A causa precisa para o surgimento das varizes não é conhecida mas deve-se provavelmente ao enfraquecimento das paredes das veias por um fator genético, determinante.
Existem também os chamados fatores desencadeantes ou fatores de risco: gestação, obesidade, condições de trabalho (longas horas de pé ou sentado), uso de anti-concepcionais, tabagismo, certas doenças, como a insuficiência respiratória crônica, etc. Isto diz respeito às chamadas varizes essenciais ou primárias.
As varizes também podem surgir logo após uma doença ou uma operação cirúrgica, ou pós-parto (varizes secundárias), em decorrência de trombose (obstrução por trombos) das veias profundas. São, por esta razão, chamadas de pós-trombóticas. O único caminho que o sangue encontra para retorno é através das veias superficiais, as quais dilatam-se a fim de conseguirem transportar este aumento considerável de fluxo.
Ainda mais raramente, as varizes podem ser secundárias a um trauma que produza lesão conjunta de artéria e veia, ocasionando comunicação arteriovenosa. Sendo a pressão arterial maior que a venosa, o sangue passa diretamente para a veia lesada produzindo sua dilatação
As varizes primárias aparecem discretamente, evoluem lentamente e são as mais comuns. As secundárias, no entanto, aparecem de modo súbito, ou melhor, têm seu início determinado por um episódio patológico bem definido.
Há ainda as varizes congênitas, ainda mais raras, em que o indivíduo já nasce com elas. Decorrem de defeitos no desenvolvimento intra-uterino. Têm disposição anárquica e geralmente estão associadas a deformidades do membro.

O que sente o portador de varizes?
O paciente sente desconforto que pode ser traduzido tanto pela aparência anti-estética que as varizes conferem às pernas (desconforto psicológico), como pelo incômodo que determinam o inchaço dos tornozelos, a sensação, de peso, o formigamento ou o prurido (coceira) e a dor nos finais de dia, sobretudo quando calorentos. Este desconforto aumenta nas mulheres durante o período menstrual ou durante as gestações.
É interessante lembrar que a dor nem sempre decorre do estado varicoso, mas de outras doenças associadas, ou do simples cansaço muscular.

As varizes só aparecem em mulheres?
As varizes também aparecem em homens, embora menos comumente. Esta diferença quanto ao sexo, praticamente desaparece com a idade, sendo a incidência de varizes maior nos idosos. Aos 70 anos cerca de 70% dos indivíduos apresentam algum tipo de varizes.

E quais as complicações das varizes?
As complicações mais freqüentes das varizes primárias são a trombose das veias varicosas (tromboflebite ou varicotrombose) devido à coagulação do sangue dentro das varizes pela lentidão da circulação e, a ruptura das varizes, com sangramento abundante (varicorragia) em conseqüência da pressão exercida sobre a parede da veia varicosa adelgaçada, muito superficial e sem a proteção do coxim adiposo, praticamente à flor da pele.
A ruptura de varizes pode ocorrer expontaneamente ou após um traumatismo.
Com o decorrer do tempo agrava-se o processo varicoso, pela persistência da dificuldade de retorno do sangue que fica estagnado na parte inferior da perna e no tornozelo (estase sanguínea).
Dá-se então, o extravasamento de elementos do sangue para os tecidos e o acúmulo de produtos da digestão celular, causando sérios distúrbios de nutrição na pele e na camada de gordura sub-cutânea, com intensa reação inflamatória. Daí resultam as complicações na parte distal da perna e no tornozelo: edema, manchas ocres, eczema, dermatoesclerose e úlcera de estase.
O edema (inchação) é a primeira a acontecer e a ele sucedem-se uma cadeia de conseqüências. Os pigmentos sangüíneos extravasados escurecem a pele- manchas ocres. A reação inflamatória desperta prurido intenso. Há exsudação e aparece o eczema. A pele descama e se espessa; endurecem pele e tecidos sub-cutâneos - dermatoesclerose. A pior de todas as complicações encontra então campo propício para o seu aparecimento; é a úlcera de estase (ferida na pele), geralmente no nível do tornozelo e que surge ao menor traumatismo. Aberta a úlcera, podem ocorrer outras complicações como a erisipela ou a infecção da própria úlcera com cronificação da mesma.

Todos os portadores de varizes acabam apresentando complicações?
A evolução do processo varicoso é variável. Não há correspondência entre o calibre, nem a quantidade de veias varicosas e as complicações, ou mesmo as queixas, pois, ambas podem existir com varizes pouco exuberantes. Ao contrário, pacientes portadores de varizes volumosas, às vezes, não têm queixas ou as têm escassas; isto está ligado à sensibilidade individual, extremamente variável, bem como à capacidade da bomba muscular da panturrilha (barriga da perna). Uma boa musculatura ajuda muito o retorno do sangue, mesmo em varicosos.

Varizes - Diagnóstico


Como detectar a doença?
"Le malade atteint de varices des membres inférieurs n'a pas eu besoin de médecin pour connaître le nom de sa maladie." - Olivier (O doente portador de varizes dos membros inferiores não precisa de médico para saber o nome de sua doença).

Há necessidade de exames para o diagnóstico?
Os exames são úteis à orientação do tratamento e não ao diagnóstico que, como vimos, é evidente. Com a dilatação das veias e a incapacidade das válvulas de evitar o refluxo do sangue é preciso detectar o ponto exato deste refluxo para agir.
O exame clínico é soberano e deve ser conduzido com apuro principalmente quando já instaladas as complicações. Dele depende o diagnóstico da natureza das varizes , se primária ou secundária e a conduta terapêutica. O especialista usa um aparelho - o Doppler, que aumenta o som e lhe permite ouvir o refluxo do sangue, localizando sua procedência.

Que exames complementares podem ser pedidos?
Exames complementares somente são necessários para a instituição do tratamento. Existe um método, o Duplex-scan ou Eco-Doppler, que associa a medida do refluxo à imagem do mesmo; pode ser colorido, o que melhora a sua qualidade. É um exame detalhado que faz o mapeamento das varizes e permite a marcação, com tinta piloto especial, na perna a ser operada, dos pontos onde deve agir o cirurgião para efetuar o tratamento. Fornece, outrossim, informações precisas sobre as veias profundas, contraindicando operações, no caso de estarem obstruídas, ou assinalando defeito valvular com refluxo intenso. Nesta última condição, a informação é de valia, porquanto indica que o tratamento operatório trará algum benefício ao paciente, mas não o que se verifica quando o sistema profundo está perfeito.
Corrigem-se as varizes, mas persiste a hipertensão venosa. Este exame tem a grande vantagem de ser não invasivo, isto é, não utilizar agulhas, nem injetar líquidos, como nos exames radiológicos, que hoje têm indicações excepcionais. Contudo, a preocupação fundamental na realização do Duplex é que seja feito por profissional especializado, pois trata-se de exame operador-dependente, isto é exige competência de quem o executa, além da boa qualidade do aparelho.

Úlceras Venosas (úlcera de estase, úlcera varicosa)


As úlceras venosas são feridas crônicas dos membros inferiores. Por ficarem abertas estão sujeitas a infecções e complicações. Devido às secreções, mal cheiro e aparência, as pessoas que sofrem dessa efermidade passam a se isolar do convivio social, de modo que além de um problema de saúde, é um problema social grave. Devido ao isolamento e necessidade de repouso, não conseguem trabalhar, passando a ser um problema também econômico. 
Existem diversas causas de úlcera de membros inferiores, dentre elas, a úlcera venosa é frequente e a comentada nesse artigo, sendo causada pelo aumento da pressão venosa. A úlcera de origem venosa representa 70% de todas as úlceras dos membros inferiores entre pacientes adultos. Pode acontecer como conseuquencia de uma síndrome pós trombótica, ou seja, anos após uma trombose venosa profunda, a constante pressão venosa não tratada determina a formação da úlcera; ou pode ocorrer após anos e anos de varizes descompensadas não tratadas. Outras causas menos frequentes também existem.
Somente o tratamento local da úlcera não é suficiente, pois a ferida está aberta por causa da hipertensão venosa. Essa pressão venosa aumentada deve ser tratada também, caso contrário, mesmo fechando a úlcera, logo ela abrirá novamente. Não adianta tratar somente a consequencia da doença, a causa dela também deve ser eliminada. Muitos tratamentos foram propostos e cada um com a sua indicação: repouso com membros elevados, medicamentos hemorreolíticos, terapia compressiva com faixas elásticas e meias elásticas próprias, cirurgia de ligadura das perfurantes insuficientes, ligadura de croça da safena, bota de Unna, laser, endolaser, tratamento das varizes tronculares, radiofrequencia e outras. Recentemente, a espuma de polidocanol associada a ligadura cirúrgica de croça de safena tem se mostrado efetiva no tratamento das úlceras venosas, eliminando o refluxo venoso do sistema superficial em casos selecionados. Certamente que os cuidados locais devem ser mantidos e incentivados e a associação de tratamentos é mais efetiva.


O curativo deve ser realizado por profissional e ensinado ao paciente ou cuidador de modo que possa ser reproduzido em casa e que a úlcera mantenha-se sempre limpa.
O especialista indicado para indicar o melhor tratamento é o cirurgião vascular. Converse com seu médico.    

Video: Técnica para criar a espuma de polidocanol

*Relato de caso: Relato de caso é um tipo de estudo epidemiológico onde não há comparação entre métodos e não é considerado evidência científica. Tem seu valor para ilustrar possibilidades evolutivas ou demonstrar casos infrequentes.
Varizes - Tratamento


De que modo devem ser tratadas as varizes?
O tratamento das varizes é operatório. Fica claro que não se incluem aqui as telangiectasias que são consideradas outra modalidade da doença venosa crônica. O tratamento clínico é reservado às pessoas que não têm condição física para se submeter ao tratamento cirúrgico, ou às gestantes.
Atualmente as contra-indicações ao tratamento operatório são poucas devido ao aperfeiçoamento das técnicas e à simplificação dos procedimentos. Deste modo, também o retorno ao trabalho não demanda muito tempo, sobretudo se for utilizada anestesia local. Tudo depende da extensão do processo varicoso e muitas vezes é possível operar ambas as pernas no mesmo ato cirúrgico.
Em que consiste o tratamento operatório?
Consiste na interrupção dos pontos de refluxo do sangue e que comumente se situam na virilha, na curva do joelho, ou em vários outros locais da perna ou da coxa, isto é, nos pontos de desembocadura das veias superficiais nas profundas, ou aonde existam veias comunicando o sistema superficial com o profundo e cujas válvulas estejam defeituosas.
A extração das veias varicosas é feita através de pequenos cortes, utilizando-se agulha de "crochet" para "pescar" as veias de modo a obter-se excelentes cicatrizes, indeléveis e que, não raro, desaparecem por completo.
A preocupação que deve ter o cirurgião é a de preservar as safenas, pela importância que estas têm para operações do coração ou de salvação de membros. Somente se procede à sua retirada nos casos em que estas veias estejam muito comprometidas, com dilatações volumosas e irreversíveis, quando não se prestam a uma futura utilização.
Dias após, o tratamento cirúrgico pode ser complementado com escleroterapia, se houver concomitância de telangiectasias.

Como saber da eficiência do tratamento?
Do mesmo modo que o paciente é capaz de saber-se portador de varizes, ele também pode avaliar o seu tratamento. Como não existe ainda uma terapêutica dirigida à causa, porque esta, até então, permanece no terreno das hipóteses, o tratamento elimina as varizes que existem no momento, mas não impede o aparecimento de novas. Retarda-se a evolução do processo varicoso de maneira significativa, restitui-se a tão desejada beleza das pernas, mas não se consegue a cura definitiva. O paciente deve retornar periodicamente a seu médico para reavaliação anual, ou sempre que se fizer necessário.

Quais os riscos que corre um paciente em uma operação de varizes?
O risco é praticamente zero quando o operador é um especialista. A anestesia pode ser local e somente no caso de varizes muito volumosas e extensas usa-se a peridural. Discretos distúrbios transitórios de sensibilidade, limitados a pequena área da parte inferior da perna, constituem complicação raríssima e decorrente da retirada da safena na perna, procedimento este de exceção pelas razões acima expostas. A infecção é eventualidade ainda mais rara, pois a temida infecção hospitalar não ocorre, porquanto o paciente tem alta logo após a operação, ou no dia subseqüente.
As cicatrizes são praticamente imperceptíveis, a menos que o paciente tenha propensão a queloides (cicatrizes exuberantes, como cordões fibrosos). Alguma demora na cicatrização pode ocorrer, também de modo raro, quando involuntariamente são lesados os linfáticos.

E o que são linfáticos?
São estruturas que correm paralelamente às veias e servem para o transporte da linfa - substância contendo leucócitos (glóbulos brancos do sangue), elementos de maior tamanho que os glóbulos sangüíneos, ou gorduras, terminando sempre em nódulos de dimensões e forma semelhantes a grãos de feijão - os linfonodos. No membro inferior eles estão localizados na virilha. Os linfonodos desempenham papel importante na defesa de nosso organismo e neles se travam batalhas contra as inflamações e as infecções, quando então, aumentam de volume e são percebidos pelo leigo que os conhece pelo nome de ínguas. Em caso de lesão, a linfa pode escorrer pela cicatriz (linforréia) durante alguns dias, para em seguida espontaneamente cessar seu fluxo; outras vezes pode não se exteriorizar e acumular-se no tecido subcutâneo (linfocele), que também involui, de maneira lenta e completa, sem necessidade de medicação.

Quando não for possível o tratamento cirúrgico, como se procede?
São poucas as contra-indicações para o tratamento cirúrgico. Faz-se o tratamento clínico em pessoas portadoras de doenças graves e nas gestantes. Nessas últimas, é prudente aguardar o fim do puerpério e da fase de amamentação para proceder-se a operação. Em muitos casos, as varizes da gravidez desaparecem quase por completo após o parto; outras vezes isso não acontece, mas é sempre aconselhável respeitar o concepto (o bebê no ventre materno). Há também pacientes que, embora não apresentando condições que contra-indiquem a operação, não desejam a ela submeter-se.

Em que consiste o tratamento clínico?
Basicamente no uso de meias elásticas que devem ser renovadas a cada 6 ou 8 meses pois perdem a elasticidade. Alguns medicamentos podem ser receitados pois aliviam o desconforto e a dor, previnem certas complicações, mas não diminuem o tamanho nem a quantidade das veias doentes. Aconselham-se certos cuidados, tanto dietéticos quanto posturais.

Como evitar a doença varicosa?
Apesar dos progressos nas pesquisas sobre engenharia genética, é difícil afirmar que existam meios de evitar uma doença constitucional, mas sem dúvida pode-se aconselhar maneiras de retardar seu aparecimento ou de evitar o desconforto que ocasionam e, principalmente, suas complicações: dieta, cuidados com a postura, e exercícios.

Qual o valor da dieta, dos exercícios e das modificações de outros hábitos de vida?
A dieta é importante objetivando o controle do peso, porquanto a obesidade é um fator de risco.
A permanência longas horas de pé ou sentado induz à estase venosa e, por isto, deve ser evitada. Sempre que possível, interromper as atividades e elevar as pernas; na impossibilidade de fazê-lo usar meias elásticas, receitadas por especialista. Aconselha-se, outrossim, o seu uso em viagens longas.
Os exercícios, sobretudo a natação, a hidroginástica, passeios de bicicleta e as caminhadas são aconselháveis para estimular a ação da musculatura, porém não se recomenda a musculação.
A exposição exagerada ao sol, tanto quanto ao calor intenso é nociva devido à dilatação que produzem nas veias.
Sapatos de saltos excessivamente altos ou os chamados "Anabela" devem ser abandonados, uma vez que impedem a movimentação de dorsiflexão dos pés e tornam impossível o esvaziamento perfeito das veias da sola plantar.
Contra-indicado também é o uso de roupas apertadas em demasia como tudo o mais que dificulte o retorno sangüíneo.

Que outros conselhos devem ser dados aos pacientes portadores de varizes?
Aumentar sua auto-estima, procurar seguir um tratamento adequado para obter melhor aparência e evitar as temíveis complicações que a doença, sem os cuidados médicos, pode desencadear.
Não se deixar seduzir por informações de curas milagrosas, nem por palpites de comadres. As pessoas não são iguais, por isto as doenças se manifestam de maneira diferente em cada uma e o tratamento das varizes é hoje um tratamento personalizado; cada caso é um caso diferente, daí a necessidade de se consultar um especialista.
Em relação às varizes aplica-se bem o ditado francês: "En médecine et en amour ... ni jamais ni tourjours." Em medicina e no amor, nem sempre nem nunca".

BIBLIOGRÁFICAS

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