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domingo, 5 de abril de 2015

Contracepção hormonal e sistema cardiovascular - SEU ANTICONCEPCIONAL PODE TE MATAR



Milena Bastos Brito; Fernando Nobre; Carolina Sales Vieira
Faculdade de Medicina de Preto - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil



RESUMO
A contracepção hormonal é o método mais utilizado para prevenção de gestações não planejadas. A literatura tem demonstrado associação entre risco cardiovascular e uso de hormonioterapia. A fim de melhorar a orientação contraceptiva para mulheres com fatores de risco para doença cardiovascular, realizamos uma revisão da literatura em relação ao assunto. Esta revisão descreve os dados mais recentes da literatura científica acerca da influência dos contraceptivos hormonais em relação a trombose venosa, arterial e hipertensão arterial sistêmica, doenças cada dia mais prevalentes na população feminina jovem.
Palavras-chave: Anticoncepção, anticoncepcionais / contraindicações, planejamento familiar, trombose venosa, doenças cardiovasculares.



Introdução
Os contraceptivos hormonais são o método reversível mais utilizado pela população feminina brasileira (± 25%) para planejamento familiar1 e consiste da associação entre um estrogênio (em geral, etinilestradiol) e um progestagênio; ou em apresentações de progestagênio isolado sem o componente estrogênico. Estão disponíveis em diversas formulações e vias de administração (oral, intramuscular, implantes subdérmicos, transdérmica, vaginal e associado a sistema intrauterino). Agem com a finalidade de bloquear a ovulação, ao inibir a secreção dos hormônios folículo-estimulante e luteinizante; espessam o muco cervical dificultando a passagem dos espermatozóides; tornam o endométrio não receptivo à implantação e; alteram a secreção e peristalse das trompas de falópio2.
Os efeitos dos hormônios sexuais femininos sobre o sistema cardiovascular têm sido tema de bastante interesse científico, porque os vasos sanguíneos são alvo dos efeitos desses hormônios, uma vez que existem receptores de estrogênio e progesterona em todas as camadas constituintes dos vasos sanguíneos.
Vários estudos epidemiológicos têm demonstrado uma associação clara entre o uso de contraceptivos orais combinados (COC) e o aumento de risco para trombose venosa e arterial3-5. Apesar de as tromboses venosas e arteriais possuírem alguns fatores de riscos em comum para sua ocorrência, sabe-se que a estase sanguínea e a hipercoagulabilidade representam os principais fatores etiopatogênicos para o desencadeamento do tromboembolismo venoso (TEV), enquanto a lesão do endotélio representa a principal determinante da trombose arterial (TA). Vale ressaltar que a TA é menos frequente na idade reprodutiva que o TEV (1 caso de TA para cada 5-10 casos de TEV)6.
O objetivo desta revisão é a discussão dos principais efeitos dos esteroides sexuais sobre os fatores de risco para doença cardiovascular e expor as evidências científicas disponíveis para prescrição dos métodos contraceptivos hormonais em portadoras de trombose venosa e arterial e hipertensão arterial sistêmica. A maioria dos artigos publicados sobre contracepção e doenças cardiovasculares é de estudos observacionais ou ensaios clínicos de desfechos intermediários, o que diminui a força de evidência das recomendações; porém, atualmente, são as melhores evidências disponíveis para guiar a prática clínica. O conhecimento dessas informações pelos cardiologistas é imperativo, já que muitas vezes são eles que indicam ou contraindicam os métodos hormonais para pacientes com risco cardiovascular a pedido dos ginecologistas. A abordagem será feita de acordo com os critérios de elegibilidade da Organização Mundial de Saúde (OMS)7 (tab. 1).


Contracepção hormonal e trombose venosa
O etinilestradiol (EE) induz alterações significativas no sistema de coagulação, culminando com aumento da geração de trombina. Ocorre também aumento dos fatores de coagulação (fibrinogênio, VII, VIII, IX, X, XII e XIII) e redução dos inibidores naturais da coagulação (proteína S e antitrombina), produzindo um efeito pró-coagulante leve8,9. Esses efeitos são mais claramente observados em testes que avaliam globalmente a hemostasia, que mostram resistência adquirida à proteína C e aumento de geração de trombina10.
O risco de TEV é dependente da dosagem de EE. A alta dosagem de EE (>50 mcg) está associada a um aumento de duas vezes no risco de TEV quando comparada à baixa dosagem desse hormônio (<50 mcg)9,11,12. Recentemente, publicou-se que as formulações contendo 20 mcg de EE foram associadas menor risco trombótico (OR: 0,8; IC95%: 0,5-1,2) quando comparadas às preparações com 30 mcg de EE, porém sem diferença significativa11.
Inicialmente, achava-se que a trombose era resultado apenas da dose de estrogênio utilizado, o que culminou na redução da dose de EE dos contraceptivos (de 150 mcg para 15-20 mcg). Porém, em 1995, demonstrou-se que COC contendo progestagênios de terceira geração (gestodeno, desogestrel) associavam-se a um risco duas vezes maior de trombose do que os que continham progestagênios de segunda geração (levonorgestrel)4,13. Dessa forma, o tipo de progestagênio associado ao estrogênio, e não só a dose deste último, tornou-se motivo de estudos sobre o papel dos progestagênios na hemostasia e na determinação da trombose.
Os progestagênios formam um grupo de esteroides que, apesar de possuírem a característica comum de se ligarem aos receptores de progesterona, têm efeitos sistêmicos diferentes e que são mediados não só pela afinidade aos próprios receptores de progesterona, mas principalmente pela capacidade de ligação com os receptores de outros esteroides, como os estrogênios, androgênios, glicocorticoides e mineralocorticoides14. Essa capacidade de ligar-se a outros receptores de esteroides, bem como o perfil de afinidade por cada um desses receptores podem resultar em riscos diferentes para a trombose, a depender do progestagênio associado ao estrogênio.
Contraceptivos orais combinados com progestagênios de terceira geração estão associados ao desenvolvimento de resistência adquirida à proteína C ativada mais pronunciada15 e a uma tendência de produzir níveis mais altos de fatores de coagulação e níveis mais baixos de anticoagulantes naturais, quando comparados a COC contendo progestagênio de segunda geração10,16,17. Esses achados poderiam explicar as observações epidemiológicas de risco aumentado para TEV em usuárias de COC que contêm progestagênios de terceira geração, já que a resistência à ação da proteína C (adquirida ou herdada) é um marcador importante para risco aumentado de TEV18. Outro achado é que a hiperfibrinólise é menos acentuada em usuárias de COC com progestagênios de terceira geração do que aqueles com os de segunda geração16. Outros progestagênios também foram estudados em relação ao risco de trombose quando associados ao EE. O estudo mais recente, coordenado pela Universidade de Leiden, Holanda, conduzido para avaliar os diferentes progestagênios e risco para trombose venosa [Multiple Environmental and Genetics Assessment of Risk Factors for Venous Thrombosis(MEGA)]11 confirmou associação entre o tipo de progestagênio e risco para trombose, porém evidenciou uma diferença menos pronunciada que previamente descrita entre os diferentes progestagênios. Algumas formulações, contudo, apresentaram uma amostra pequena para uma conclusão definitiva. comparado a não usuárias de contraceptivos hormonais, o COC contendo levonorgestrel foi associado a um risco para trombose venosa quatro vezes maior (OR:3,6; 95%IC: 2,9-4,6). O levonorgestrel foi o progestagênio associado ao menor risco para trombose, seguido do gestodeno (OR:5,6; 95%IC:3,7-8,4); drospirenona (OR: 6,3; 95%IC: 2,9-13,7); acetato de ciproterona (OR: 6,8; 95%IC: 4,7-10); desogestrel (OR: 7,3; 95%IC: 5,3-10). Assim, considerando o risco de TEV, o levonorgestrel oferece menor risco, enquanto os demais progestagênios parecem ter riscos semelhantes, superior a associação com levonorgestrel, provavelmente porque este último é mais androgênico que os demais, uma vez que progestagênios androgênicos (levonorgestrel) estão associados a menor resistência à proteína C do que os com menor potência androgênica (gestodeno e desogestrel) e os antiandrogênicos (acetato de ciproterona e drosperinona)19.
Apesar dos dados apresentados, isso não quer dizer que se deva sempre orientar o uso de COC contendo levonorgestrel, mas que se conheçam os riscos de TEV, bem como os benefícios adicionais de cada progestagênio, para uma prescrição adequada aos anseios e características clínicas da paciente20. Além disso, o ciclo gravídico-puerperal apresenta maior risco de TEV do que qualquer formulação contraceptiva apresentada21. Entretanto, quando se estima que há no mundo cerca de 100 milhões de mulheres em uso de contracepção hormonal22, o conhecimento de opções menos trombogênicas torna-se de grande importância, especialmente em mulheres com outros fatores de risco associados para desenvolvimento de TEV.
Quando administrados isoladamente, os progestagênios afetam de forma mínima o sistema de coagulação. Um aumento modesto e não significativo no risco para TEV tem sido relatado em usuárias de pílulas contraceptivas somente de progestagênio (PP)23,24. Os progestagênios isolados não são associados a alterações marcantes nos parâmetros de coagulação ou fibrinólise, podendo, por isso, ser indicados para pacientes com risco para TEV7.
Um estudo randomizado, duplo-cego, comparou os efeitos no sistema hemostático de duas PP (desogestrelversus levonorgestrel) e mostrou que ambas apresentaram efeito favorável sobre este sistema25. Outro estudo recente também mostrou resultados favoráveis na hemostasia em usuárias das PP (desogestrel vslevonorgestrel), com redução da resistência à proteína C ativada e aumento da proteína S15. Dessa forma, os efeitos negativos dependentes do tipo de progestagênio provocados pelos COC sobre os parâmetros de coagulação e anticoagulação não foram observados com o uso de PP, seja de levonorgestrel ou de desogestrel.
Nos últimos 20 anos, têm sido desenvolvidos implantes subdérmicos que mantêm liberação de baixas doses de progestagênios. No Brasil, dispomos do implante liberador de etonogestrel (Implanon®, NV Organon, Oss, The Netherlands). As variáveis hemostáticas analisadas ou não se modificaram, ou sofreram alterações discretas, sempre dentro dos valores de normalidade para os ensaios realizados26-29.
com relação à via de administração, apesar da via transdérmica em usuárias de terapia de reposição hormonal (TH), durante a menopausa, parecer não aumentar o risco de TEV30, esses dados não podem ser extrapolados para contracepção, especialmente porque em contracepção é utilizado o EE, que tem uma potência superior aos estrogênios utilizados em TH. Em novembro de 2005, o US Food and Drug Administration (FDA) divulgou um comunicado de que o adesivo contendo 0,75 mg + 6 mg de norelgestromin (Ortho-Evra® 20 mcg de EE + 150 mg de norelgestrolmin/dia) liberava 60% a mais do que a quantidade total de EE disponível em um COC de 35 mcg de EE31 , o que poderia alterar a frequência de eventos adversos sérios, como o TEV. Posteriormente, foi realizado um estudo que demonstrou que o adesivo com liberação diária de 20 mcg de EE tem incidência de TEV similar a de um COC com 35 mcg de EE, o que significa que não devemos usar esse método para pacientes de alto risco para TEV, ao contrário de TH transdérmica32. Outros métodos de contracepção hormonal combinada não oral, como o anel vaginal e os injetáveis mensais, foram testados quanto aos seus efeitos na hemostasia. O anel (15 mcg de EE + 120 mcg de etonogestrel/dia) foi comparado ao COC contendo 30 mcg de EE + 150 mcg de levonorgestrel, mostrando alterações similares na hemostasia33. Recentemente, um estudo comparou o efeito das contracepções combinadas oral e vaginal sobre as variáveis hemostáticas e observou um efeito pró-coagulante devido ao EE, independentemente da via de administração34. Entretanto, ainda são necessários estudos para avaliar o risco de TEV com esse contraceptivo vaginal. Os injetáveis combinados provocaram menor impacto na hemostasia que as preparações orais35, diferentemente de outras formulações não orais (adesivo e anel), provavelmente porque possuem estrogênios naturais (valerato de estradiol ou cipionato de estradiol) em sua composição, em vez do EE. Em termos de risco para trombose, um trabalho com amostra pequena para esse desfecho mostrou risco pequeno ou ausente de TEV, IAM e AVE36, porém ainda não temos uma resposta definitiva se os combinados injetáveis apresentam, de fato, ausência de risco para TEV.
Normalmente, os eventos tromboembólicos ocorrem dentro do primeiro ano de uso do contraceptivo hormonal, especialmente após o quarto mês do início do uso3,9,11. Porém, após um ano, o tempo de uso de COC não altera o risco para TEV3,9.
Em resumo, para paciente com trombose prévia ou trombofilia (herdada ou adquirida) é proscrito o uso de contracepção hormonal combinada, independente da via administrada. Por outro lado, os progestagênios isolados (em qualquer via de administração) e os métodos não hormonais (condom e dispositivo intrauterino com cobre) são permitidos segundos critérios da OMS (tab. 2). Em pacientes de risco para trombose venosa (obesas, presença de síndrome metabólica, tabagistas, idade superior a 40 anos e antecedente familiar de trombose) é preferível o uso de contracepção com progestagênios isolados, apesar de o uso de EE ser permitido (com exceção de tabagistas com idade > 35 anos). Nessas pacientes de risco é preferível o uso de contracepção combinada com levonorgestrel, uma vez que esse progestagênio é o que apresenta menor risco de TEV quando associado ao EE.
Contracepção hormonal e trombose arterial
Apesar de a ocorrência de TA ser infrequente em mulheres jovens, as mudanças comportamentais - baixa frequência de alimentos ricos em fibras, aumento da proporção de gorduras saturadas e açúcares da dieta, associadas a um estilo de vida sedentário - têm aumentado os riscos para o seu aparecimento durante a vida reprodutiva37. Dessa forma, em mulheres com fatores de risco para doença cardiovascular (DCV) (como fumantes, hipertensas, obesas, portadoras de hipercolesterolemia ou diabete melito) os contraceptivos hormonais devem ser prescritos com cautela.
Assim como para TEV, o uso de COC também está associado à elevação do risco para TA38-40. Esse risco está diretamente relacionado à dose do componente estrogênico, porém mesmo em usuárias das pílulas de baixa dosagem (EE<50 mcg) observou-se aumento desse risco41.
O uso de COC de baixa dosagem (EE<50 mcg) aumenta o risco de trombose arterial em aproximadamente duas vezes entre usuárias do método, mesmo após a correção das variáveis confundidoras para fatores de risco de doença cardiovascular42. Ao contrário da TEV, o tipo de progestagênio associado ao EE não modifica de forma significativa o risco de TA38,40,41.
O risco de IAM entre usuárias de COC aumenta com a coexistência de fatores de risco para DCV, como tabagismo, e esse efeito é mais pronunciado em mulheres acima dos 35 anos de idade. Em mulheres abaixo dos 35 anos e usuárias de COC, a incidência de IAM em tabagistas (> 20 cigarros/dia) é 10 vezes maior que em não fumantes (3,5 por 100.000 vs. 0,3 por 100.000, respectivamente)38. Em mulheres acima dos 35 anos de idade em uso de COC, o risco para IAM é significativamente maior tanto em fumantes (40 por 100.000) quanto em não fumantes (3 por 100.000)38. Assim, idade superior a 35 anos e tabagismo merecem sempre cuidado especial para escolha do contraceptivo. Da mesma forma que a idade e o tabagismo, outras doenças que aumentam risco para DCV (como diabetes, hipertensão) também potencializam o risco de IAM em usuárias de contracepção hormonal combinada.
Dessa forma, pensando em não aumentar de forma significativa o risco para IAM, até o presente momento, o que importa é a dosagem do EE ser menor que 50 mcg e identificar fatores de risco para DCV previamente à prescrição do método contraceptivo7,38-41.
Acidente vascular encefálico (AVE) é outra doença arterial bastante rara em mulheres na idade reprodutiva43; entretanto, observa-se maior incidência de casos entre usuárias de COC comparadas a não usuárias44,45. Ao analisar os artigos epidemiológicos publicados, Heinemann46 concluiu que altas doses de EE (>50 mcg) eram associadas a maior risco de AVE comparadas às formulações com 50 mcg de EE (OR:5,3; IC95%: 2,6-11 vs OR: 1,53; IC95%: 0,71-3,31)47. Entretanto, os estudos não demonstraram diferença entre as formulações dos progestagênios de segunda e terceira gerações47,48, assim como para IAM.
Mais recentemente, foi publicado um estudo multicêntrico, caso-controle envolvendo 1.182 mulheres saudáveis entre 18 e 49 anos de idade, que estimou o risco para AVE 2,3 vezes maior entre usuárias de COC contendo < 50 mcg de EE (OR: 2,3; IC95%: 1,6-3,3) comparadas a usuárias de métodos não hormonais40. O risco para AVE, assim como nos estudos anteriores, não foi relacionado ao progestagênio associado40,45.
Estudos revelam que a migrânea com aura duplica o risco para AVE comparada à sem aura49. Por ser comum em mulheres no período reprodutivo50, deve-se estar atento à presença dessa doença (tab. 2). Após a definição pelo neurologista das manifestações neurológicas que caracterizam a migrânea, se houver quadro clínico de aura, os contraceptivos contendo EE são contraindicados em qualquer idade da vida reprodutiva feminina. Em relação aos progestagênios isolados e migrânea, os estudos são muito escassos e a maioria não distingue as formulações orais, se combinada ou de progestagênio isolado51. Mas, na ausência de outros fatores de risco para AVE, a OMS libera seu uso em mulheres com migrânea, com exceção àquelas que apresentarem a doença durante o uso desse contraceptivo, quando esse deve ser suspenso7 (tab. 2).
Apesar da baixa incidência de TA durante a vida reprodutiva, o que dificulta conclusões fidedignas acerca dos estudos disponíveis, não há dados que indiquem a via mais segura52.
Já no caso dos progestagênios isolados, a OMS é cautelosa na prescrição desses na via injetável para mulheres com TA prévia (tab. 2). O acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) inibe a ovulação e ocasiona um declínio nos níveis de estradiol, induzindo hipoestrogenismo53; dessa forma, quando administrado de forma prolongada, pode alterar a função vascular54,55. Além disso, foram observadas em estudos longitudinais e transversais elevação nos níveis de LDL e redução do HDL colesterol em usuárias de AMPD, alterações epidemiologicamente associadas a DCV. Entretanto, essas alterações no lipidograma não foram relacionadas a eventos clínicos adversos56. Já o implante, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel e PP não foram associados a efeitos adversos sobre o perfil lipídico7,57-59.
Outra complicação vascular arterial rara durante a vida reprodutiva, porém com prognóstico ruim, é a doença periférica arterial (DPA), com elevada incidência de oclusão vascular, amputação e morte. Observou-se um risco três vezes maior para DPA entre usuárias de COC comparadas a não usuárias (OR:3,8; IC95%: 2,4-5,8)60; e esse risco foi maior, assim como nas demais doenças arteriais, na presença de outros fatores de risco para DCV. Quando comparadas as três gerações das pílulas contraceptivas separadamente vs não usuárias de contracepção hormonal, encontrou-se um risco muito elevado nas formulações com progestagênios de primeira geração (linestrenol e noretisterona) (OR:8,7, IC95%:3,6-21,3) e uma elevação em torno de três vezes para os progestagênios de segunda (OR: 2,6; IC95%: 1,4-4,9) e terceira gerações (OR:3,0, IC95%: 1,4-6,6)60.
As PP parecem não aumentar o risco para DCV61,62. Uma meta-análise publicada recentemente não encontrou associação significativa entre contraceptivos contendo apenas progestagênios e AVE (OR: 0,96; IC95%: 0,70-1,31), apesar da baixa qualidade dos artigos selecionados62.
Dessa forma, em mulheres portadoras de cardiopatia isquêmica, AVE, migrânea com áurea ou com múltiplos fatores de risco para DCV (> 35 anos de idade, diabéticas, tabagistas e hipertensas), deve-se optar por métodos contraceptivos não hormonais ou contraceptivos apenas de progestagênio (tab. 2). Dentre estes últimos, os mais indicados são as PP, o implante liberador de etonogestrel e o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.
Contracepção hormonal e hipertensão arterial sistêmica (HAS)
As substâncias presentes nos COC tentam reproduzir as propriedades dos esteroides endógenos. Entretanto, o EE, pela sua elevada potência biológica comparado ao estradiol (mil vezes mais potente), exacerba a produção de angiotensinogênio hepático, que, por sua vez, causa elevação da pressão arterial pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona63. Além disso, o progestagênio associado ao EE presente nos COC é similar, porém não reproduz todas as características da progesterona natural64.
Apesar do desenvolvimento de novos progestagênios somente a drospirenona mantém o efeito antimineralocorticoide65 da progesterona natural; mesmo assim, ainda não é possível determinar efeitos benéficos na PA em usuárias hipertensas dessa formulação anticonceptiva66. Essa conclusão difere da observada para TH na pós-menopausa, em que o composto (drospirenona e estradiol) foi associado à redução nos níveis pressóricos em hipertensas67, o que não se aplica para associação da drospirenona com EE na anticoncepção. Em contracepção, um artigo em normotensas mostrou que a PA reduziu 4 mmHg nas usuárias de EE+drospirenona em avaliação pontual após seis meses de uso da medicação68. Outro artigo também em avaliação pontual de 160 mulheres normotensas comparou os COC contendo drospirenona versus gestodeno mostrou redução da PA no grupo drospirenona ao longo do trabalho, porém sem diferença entre os grupos na avaliação final, após 12 meses69. Não há, contudo, dados de segurança desse contraceptivo em hipertensas. Dessa forma, a drospirenona é melhor para PA, porém seu uso com EE carece de dados de segurança em portadoras de HAS. Podemos concluir que, até o presente momento, não há diferença de segurança entre os progestagênios em relação à PA em contracepção.
Lubianca e cols70. avaliaram, em estudo transversal, 171 mulheres com diagnóstico de HAS e observaram elevação de na pressão arterial diastólica (PAD), mesmo após correções das variáveis confundidoras70. Os mesmos autores supracitados conduziram uma coorte com o objetivo de avaliar se a interrupção dos COC interferia nos níveis de PA. Encontraram um declínio na PAS (- 15,1 ± 2,6 mmHg) e na PAD (- 10,4 ± 1,8 mmHg) após seis meses de suspensão do COC significativamente maior quando comparado a mulheres que continuaram em uso do contraceptivo combinado71.
A via de administração na contracepção hormonal não interfere na pressão arterial7. Ao contrário do observado para TH na pós-menopausa, em que não há alteração negativa dos níveis pressóricos em mulheres climatéricas hipertensas usuárias de TH transdérmica comparadas ao placebo72.
Apesar de os COC induzirem uma elevação média nos níveis da PA entre 2 a 3 mmHg em mulheres saudáveis, na maioria dos casos não se faz necessária terapia anti-hipertensiva73. Entretanto, em mulheres com diagnóstico prévio de HAS, deve-se evitar a prescrição de contraceptivo contendo EE, pelo risco de piora de prognóstico dessa doença e aumento de risco de TA.
Os estudos desenhados para avaliar alterações na PA e progestagênios isolados são poucos, porém consistentes de que não há associação entre seu uso e hipertensão em mulheres saudáveis durante seguimento por dois anos7,74.
Em resumo, em mulheres hipertensas devemos orientar o uso de métodos contraceptivos não hormonais, ou hormonais que contenham somente progestagênio (tab. 2). Os contraceptivos combinados, por qualquer via, além de interferirem na PA, potencializam o risco de TA em pacientes já predispostas. Em pacientes hipertensas bem controladas, com menos de 35 anos, pode-se usar o contraceptivo combinado, porém observando os critérios da OMS, as opções anteriores têm mais respaldo científico e são mais seguras75.
Resumo das recomendações
Os benefícios do uso dos contraceptivos hormonais ultrapassam os riscos associados a esses medicamentos. Um bom aconselhamento contraceptivo às mulheres deve incluir todos os aspectos benéficos e possíveis eventos adversos para, nesse contexto, proporcionar uma escolha informada mais apropriada para cada caso. A seguir, o resumo de algumas recomendações que devemos sempre levar em consideração na escolha contraceptiva de mulheres com fatores de risco para DCV:
Os COC aumentam risco de trombose venosa e arterial mesmo em mulheres sadias, porém esse risco é baixo;
As preparações disponíveis atualmente (EE<50 mg) são consideradas de baixo risco para trombose venosa e arterial em pacientes sem risco;
O componente progestagênico associado altera o risco de TEV de um COC, as evidências atuais sugerem que aqueles que contêm o levonorgestrel possuem o menor risco de TEV. Para trombose arterial, o tipo de progestagênio não altera o risco de trombose; assim, em mulheres saudáveis não há uma opção que produza menores riscos;
Os contraceptivos somente de progestagênio e os não hormonais não estão associados a aumento de risco para TEV, sendo dessa forma indicados para pacientes de risco para TEV ou história pessoal prévia de TEV;
Em pacientes com história prévia ou múltiplos fatores de risco para TA opta-se pelos contraceptivos não hormonais ou somente com progestagênio (excetuando-se o injetável trimestral);
O risco para TEV ou TA independe da via de administração do contraceptivo hormonal combinado;
Os contraceptivos hormonais combinados, por conterem o etinilestradiol, sempre alteram a PA, mesmo em baixas doses. Em mulheres saudáveis, essa alteração não traz repercussões clínicas, porém deve-se evitar o seu uso em hipertensas. Assim, em mulheres com HAS, preferir os não hormonais ou somente com progestagênio, pois o EE potencializa o risco para trombose arterial e altera o controle da PA nessas pacientes.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Referências
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 Correspondência: Milena Bastos Brito Av. dos Bandeirantes, 3900 - Campus Universitário - Monte Alegre
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