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quinta-feira, 16 de abril de 2015

BILIRRUBINAS E DOENÇAS RELACIONADAS

  • Bilirrubina

  • A bilirrubina ou hematoidina é uma substância amarelada encontrada na bile, que permanece no plasma sanguíneo até ser eliminada na urina. Quanto mais bilirrubina eliminada na urina, mais amarela ela se torna.


  • FórmulaC33H36N4O6

  • Massa molar584,66 g/mol


  • BILIRRUBINAS DIRETA E INDIRETA

    Após 120 dias de vida média, os glóbulos vermelhos “envelhecem” pelo esgotamento das enzimas eritrocitárias. Sendo uma célula anucleada não renova o seu estoque de enzimas e, portanto, o metabolismo da glicose diminui com redução na formação de ATP. Há, em conseqüência, modificação da membrana e o glóbulo vermelho é retido pelo macrófago do sistema retículo endotelial (baço, fígado e medula óssea) onde é destruído. O ferro retorna ao plasma e se liga à tranferrina.

    A globina é degradada em seus aminoácidos com posterior reutilização. A protoporfirina IX é clivada para formar biliverdina que, por sua vez, é reduzida à bilirrubina, um tetrapirrol insolúvel em água.

    bilirrubina não-conjugada ou bilirrubina indireta produzida no Sistema Retículo Endotelial é apolar e insolúvel em água e é transportada para o fígado via corrente circulatória ligada de maneira firme mas reversível, à albumina.

    A bilirrubina isolada da albumina entra na célula hepática e, uma vez no citoplasma, se associa às proteínas Y e Z – sendo a primeira (Y) a principal transportadora do catíon da bilirrubina orgânica.

    O processo de conjugação transforma a molécula não-polar da bilirrubina em uma mistura polar/não-polar que atravessa as membranas celulares.

    Este derivado conjugado, solúvel em água, é excretado do hepatócito na forma de bile e constitui um dos pigmentos biliares. Devido a solubilidade em água, a bilirrubina conjugada é encontrada, em pequenas quantidades tanto no plasma como na urina. A excreção da bilirrubina é a fase limitante do processo.

    A bilirrubina conjugada é pouco absorvida pela mucosa intestinal. No íleo terminal e intestino grosso, o diglicuronídio da bilirrubina é hidrolisado para formar bilirrubina livre e ácido glicurônico. No cólon, a bilirrubina livre é reduzida pela b-glicuronidase para formar urobilinogênios. Estes compostos são oxidados com formação de urobilinas e estercobilinas. Quase toda a bilirrubina formada diariamente no adulto normal (250 a 300 mg/d) é eliminada nas fezes enquanto uma pequena quantidade é excretada na urina.

    icterícia é a pigmentação amarela de pele, esclerótica e membranas mucosas, resultante da hiperbilirrubinemia.
    Um exame laboratorial de urina pode indicar um aumento da bilirrubina, o que significa que o indivíduo pode ter icterícia.
    O exame é feito em laboratório, analisando um pouco da urina do indivíduo por alguns minutos, e não é preciso nenhuma preparação para realizar o exame.
    O uso de alguns medicamentos como os nitratos, vitamina C e outros, pode alterar os resultados da análise, assim como deixar a urina exposta à luz solar.
    A icterícia deixa a pele e mucosas com uma cor amarelada típica, esse exame serve para confirmar o diagnóstico.

    Bilirrubina total e frações 

    Este teste é usado para medir os níveis séricos de bilirrubina, o pigmento predominante na bile. A bilirrubina é o principal produto do catabolismo da hemoglobina. As medições da bilirrubina sérica são especialmente significativas em recém-nascidos, uma vez que a bilirrubina indireta ou não-conjugada elevada pode acumular no cérebro, causando comprometimentos irreparáveis. 
    Objetivos
     Avaliar as funções hépato-biliares e eritropoiéticas.
     Auxiliar no diagnóstico diferencial de icterícia e monitorar o seu progresso.
     Auxiliar a diagnosticar obstrução biliar e anemia hemolítica.
        Determinar se um recém-nascido necessita de uma transfusão ou fototerapia em razão dos níveis perigosamente altos de bilirrubina indireta ou não-conjugada. 
    Preparo do paciente
    Jejum de 4 horas ou, no caso de recém-nascido, antes da próxima mamada. 
    Valores de referência
    Método: colorimétrico, automatizado.
    Adultos:
    Total: 0,2 a 1,0 mg/dl.
    Direta: 0,1 a 0,4 mg/dl.
    Indireta: 0,1 a 0,6 mg/dl.
    Recém-nascido prematuro:
    0 a 1 dia: 8,0 mg/dl.
    1 a 2 dias: 12,0 mg/dl.
    3 a 5 dias: 14,0 mg/dl.
    Recém-nascido a termo:
    0 a 1 dia: 6,0 mg/dl.
    1 a 2 dias: 10,0 mg/dl.
    3 a 5 dias: 8,0 mg/dl. 
    Achados anormais
    Níveis elevados de bilirrubina sérica indireta freqüentemente indicam comprometimento hepático. Níveis altos de bilirrubina indireta são, também, prováveis em anemia hemolítica grave. Se a hemólise continuar, tanto os níveis de bilirrubina direta quanto indireta podem se elevar. Outras causas de bilirrubina indireta elevada incluem deficiências enzimáticas congênitas, tais como doença de Gilbert. 
    Níveis elevados de bilirrubina sérica direta geralmente indicam obstrução biliar. Se a obstrução continuar, tanto os níveis de bilirrubina direta quanto indireta podem tornar-se elevados. Em comprometimento hepático crônico grave, as concentrações de bilirrubina direta podem retornar a níveis normais ou próximos do normal, porém os níveis elevados de bilirrubina indireta persistem.  
    Em recém-nascidos, os níveis de bilirrubina total de 18 mg/dl ou mais indicam a necessidade de uma transfusão para troca de sangue. 
    Exames correlatos
    Transaminase glutâmico oxalacética (TGO), transaminase glutâmico pirúvica (TGP), gama glutamil transferase (GGT), amilase.

    Hiperbilirrubinemia predominantemente não-conjugada (indireta).

    A icterícia pré –hepática resulta da presença excessiva de bilirrubina não-conjugada no sangue circulante, provocando maior oferta ao hepatócito que não consegue captá-la em velocidade compatível com sua produção, ocasionando icterícia. A bilirrubina não-conjugada não é hidrossolúvel e está ligada à albumina não conseguindo ultrapassar a barreira renal e, portanto, não é excretada na urina. Entretanto, dissolve-se rapidamente em ambientes ricos em lipídios e atravessa a barreira hemato-encefálica. Quando em níveis elevados tende a depositar no tecido nervoso levando ao risco de lesão neurológica provocando a síndrome de kernicterus (do alemão: amarelo nuclear). A bilirrubina conjugada não sendo lipossolúvel, não causa kernicterus.

    Icterícia fisiológica do recém-nascido. Como existe pouca ou nenhuma atividade da UDPGT no fígado do feto, há uma habilidade muito l imitada para a conjugação da bilirrubina. Por isso, a bilirrubina isolada é transferida atravésda placenta à circulação materna, onde é processada pelo fígado da mãe. Em crianças nascidas a termo as concentrações de bilirrubina no soro estão ao redor de 4 -6 mg/dL durante as primeiras 48 h de vida extra -uterina, voltando, es pontaneamente, ao normal em 7-10 dias. A incidência da hiperbilirrubinemia é muito maior entre prematuros e neonatos de baixo peso corporal. Crianças nascidas prematuramente atingem uma concentração média de bilirrubina no soro entre 10-12 mg/dL, entre 5 e 6 dias de vida. As causas da hiperbilirrubinemia neonatal são: (a) produção excessiva de bilirrubina, (b) transporte insuficiente de bilirrubina, (c) formação deficiente de bilirrubina, (d) acoplamento inapropriado d e bilirrubina, (e) circulação êntero -hepática. (f) eritropoiese não-efetiva (ex.: anemia perniciosa). A hiperbilirrubinemia é comumente encontrada em neonatos podendo ser considerada na maioria dos casos, fisiológica. Contudo, a bilirrubina pode ser tóxica ao sistema nervoso central, merecendo cuidados, pois existe possibilidade de sua origem ser patológica.

    Icterícia hemolítica (destruição excessiva de hemácias circulantes). Pode ser devida à exposição a produtos químicos, reações hemolíticas antígeno-anticorpo, enfermidades como o câncer e drogas. Em adultos o teor de bilirrubina não-conjugada dificilmente ultrapassa 5mg/dL. Em neonatos, o excesso de hemólise é provocado principalmente por excesso de hemólise (como a doença hemolítica causada por sistema ABO ou Rh incompatível, esferocitose hereditária, deficiência de glicose 6 -fosfato desidrogenase e outras enzimopatias eritrocitárias) e que podem atingir concentrações acima de 20 mg/dL de bilirrubina não-conjugada.
    Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada (direta).

    Indica um comprometimento na captação, no armazenamento ou na excreção da bilirrubina. Assim, tanto a bilirrubina conjugada como a não-conjugada são retidas, aparecendo em variadas concentrações no soro.

    Colestase intrahepática. Quando qualquer porção da árvore biliar está bloqueada ou anormalmente permeável, à passagem da bilirrubina e de todos os o utros componentes da bile é reduzida; assim, estas substâncias são retidas. Deste modo, as concentrações plasmáticas da bilirrubina conjugada, colesterol, g-glutamil-transferase (g-GT), fosfatase alcalina (FA) e ácidos biliares estão aumentadas. Além disso, a obstrução da árvore biliar também promove um aumento na síntese das enzimas g-GT e FA elevando seus teores no sangue.

    Colestase induzida por drogas e hormônios esteroides e, ocasionalmente, a hepatite alcoólica e hepatite viral aguda são causas de colestase intra-hepática. Nestes casos, os canalículos biliares e ductos de pequeno calibre são afetados, enquanto os canais de maior diâmetro permanecem normais. Níveis persistentemente altos de bilirrubinemia indicam evolução desfavorável. A evidência d e lesão e disfunção hepatobiliar é geralmente proeminente e inclui elevação das transaminases, tempo de protrombina prolongado e hipoalbuminemia. As causas mais comuns são:

    Doença hepatocelular aguda (hepatite viral), cirrose biliar primária (principalmnete em mulheres com 40-60 anos e associada com esteatorréia, xantomatose e hipertensão portal) e colangite esclerosante (desordem rara caracterizada por inflamação do trato biliar que leva à fibrose).

    Não associada com lesão hepática: colestase pós-operatória, nutrição parenteral, gravidez, esteróides e infecções sistêmicas.

    Obstrução biliar extra hepática, completa ou parcial dos ductos biliares, produz concentrações séricas aumentadas de bilirrubina conjugada e s ão observadas no carcinoma da cabeça de pâncreas, tumores dos ductos biliares ou ampola de Vater; coledocolitíase; fibrose de cabeça de pâncreas, coágulos sangüíneos, anomalias congênitas, pancreatites crônicas e processos inflamatórios na vizinhança, retenção de cálculos biliares e estenose do ducto comum secundário à lesão ductal após cirurgia.

    Colestase induzida por drogas, pode ser induzida pelos fenotiazínicos, anticoncepcionais orais e a metiltestosterona. A eosinofilia pode acompanhar este tipo d e icterícia.

    Hiperbilirrubinemia

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    Hiperbilirrubinemia ou querníctero é uma doença causada pelo excesso de bilirrubina na corrente sanguínea que se acumula no cérebro podendo causar danos cerebrais. Esta doença atinge em maior número os bebês recém-nascidos prematuros ou os que estão muito doentes e é caracterizado pela coloração amarelada da pele, olhos e fezes do bebê.
    A bilirrubina é o resultado de uma alteração normal que acontece com as células sanguíneas sendo expelidas normalmente através da bilis. No caso das crianças que desenvolvem esta doença, o problema está no organismo não conseguir eliminar a bilirrubina e ela vai acumulando-se podendo gerar complicações mais graves.
    Nos casos mais graves os bebês com hiperbilirrubinemia devem ser expostos a uma luz de bilirrubina, como forma de tratamento. Esta doença surge logo nos primeiros dias de vida do bebê, e é observada ainda quando eles estão no hospital após seu nascimento.
    Quando o bebê não é devidamente tratado podem surgir complicações como sonolência excessiva, vômitos, convulsões, atraso mental, surdez, paralisia dos olhos voltados para cima e arqueamento do pescoço e das costas para trás e em alguns casos pode ser fatal.

    Hiperbilirrubinemia do Recém-Nascido

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    A hiperbilirrubinemia do recém-nascido é uma doença que surge logo nos primeiros dias de vida do bebê sendo causada pelo acúmulo de bilirrubina no sangue, deixando o bebê amarelado.
    Esta doença deve ser tratada rapidamente para que a quantidade de bilirrubina no sangue não seja muito elevada, o que pode causar complicações graves como surdez, convulsões e morte.
    Não se sabe exatamente porque a doença surge, mas em alguns casos  suspeita-se que ela possa ser causada pelo leite materno. Neste caso, o bebê deve ser alimentado com um leite adaptado até ficar curado, podendo voltar ao leite materno a seguir. Em geral a hiperbilirrubinemia desaparece na primeira semana de vida do bebê e não causa mais problemas.
    Somente nos casos em que a bilirrubina aumenta grandemente é que é necessário o tratamento com fototerapia, que consiste em deixar o bebê exposto à uma luz de bilirrubina durante algumas horas todos os dias.
    A luz penetra na pele estimulando a eliminação da bilirrubina, fazendo com que a icterícea (amarelão) vá desaparecendo.
    Quando a bilirrubina coemça a acumular-se no cérebro ela é chamada de querníctero.

    Dosagem de Bilirrubina
    Aluna: Yasmin Kao
    A bilirrubina é um produto resultante do metabolismo do heme responsável pela cor amarelada da pele e mucosas quando em excesso no sangue; fato a qual denominamos de icterícia.
    O processo de síntese e metabolismo da bilirrubina, para fins didáticos, pode ser dividido em quatro etapas; captação, transporte, conjugação e excreção. A primeira fase se refere à captação de eritrócitos pelo baço, fígado e medula óssea os quais são os órgãos responsáveis pela degradação destas células quando atingem o ciclo de 120 dias de vida, entretanto umas partes consideráveis da bilirrubina provem da degradação de hemácia no baço (cerca de 70%-80%).
    O processo se inicia com a clivagem oxidativa entre os anéis A e B da porfirina do heme pela heme-oxigenase formando biliverdina a qual sofrerá redução da sua ponte metenil central ( entre os anéis C e D) resultando na bilirrubina, esta é caracterizada como bilirrubina não-conjugada ou indireta, pois não sofreu reação conformacional para ser excretada.
    A segunda e terceira etapas começam quando a bilirrubina plasmática é associada com a albumina (proteína plasmática de maior quantidade no sangue) e transportada ao fígado desligando-se para formar um complexo com as proteínas Y e Z e, posteriormente, com a ligandina a qual carreará para o retículo endoplasmático liso; nele a bilirrubina indireta sofrerá um processo de hidrofilização já que inicialmente é lipossolúvel através de uma esterificação dos dois grupos laterais propianato com o ácido glucurônico resultando nos compostos; monoglucorídeo Bb e diglucoronídeo Bb pela enzima uridina disfosfoglucuranil transferase (UDPGT), a partir de então, a bilirrubina indireta passa-se a bilirrubina direta ou conjugada.
    A fase de excreção caracteriza-se quando a bilirrubina conjugada é resguardada na vesícula biliar e, através do estímulo da colecistoquinina, é excretada para o duodeno atravessando o intestino delgado sem modificações. Quando chega às porções do ceco e colo do intestino grosso sofre ação da b-glucuronidase (enzima bacteriana), hidrolisando-a e transformando-a em urobilinogênio que pode ser ou não reabsorvido pelo sistema enterohepático para formar bilirrubina novamente ou metabolizado e eliminado pelo rim em forma de urobilina, porém é a maior parte eliminada nas fezes na forma de estercobilinogênio ou estercobilinogênio fecal sendo este o responsável pela cor marrom-avermelhada delas.
    A bilirrubina tem relação intrínseca com a função hepática, pois, além de ser nos hepatócitos em que a bilirrubina indireta é transformada em bilirrubina conjugada, funciona como indicadoras bioquímicas para varias patologias relacionadas com a dosagem da bilirrubina no sangue e também como indicador do funcionamento normal do fígado. A mais conhecida delas é a icterícia em que uma das causas é o aumento da bilirrubina não-conjugada devido ao excesso de eritrócitos senescentes no sangue. Anemia hemolítica cuja causa mais conhecida é a deficiência da enzima G6PD possui como uma dos sintomas a icterícia causado pelo acúmulo de bilirrubina no sangue devido à insuficiência hepática de metabolizar o excesso de eritrócitos destruídos. Outros problemas oriundo da hiperbilirrubinemia são a obstrução dos ductos biliares impedindo a secreção de sais biliares à porção duodênica do intestino delgado e Kernicterus doença caracterizada pela impregnação do SNC por bilirrubina não conjugada.
    À maneira geral, a bilirrubina serve para verificar o estado geral do fígado e observar sinais de doença hepática, tais como hepatite ou cirrose, ou os efeitos de medicamentos que podem prejudicar o órgão; Diagnosticar as condições que causam o aumento da destruição das hemácias, como anemia hemolítica ou doença hemolítica do recém-nascido; Verificar bloqueios dos ductos biliares - Isto pode ocorrer se cálculos biliares, tumores do pâncreas, ou outras condições que podem estar presentes- e diagnosticar e acompanhar tratamento de icterícias neonatais.
    O diagnóstico laboratorial bioquímico do sangue através da dosagem de proteínas séricas do plasma, alguns exemplos;
    1. TGO e TGP
    2. Fosfatase alcalina
    3. Tempo de Protrombina
    4. Albumina Sérica
      1. Técnica de dosagem de bilirrubina
    Técnica colorimétrica de determinação de bilirrubina através de soro ou plasma, apenas realizável in vitro. Foi feita a dosagem para bilirrubina total e bilirrubina direta; o fator (F) de determinação da curva padrão já tinha sido calculado, por isso não foi feito a curva de calibração para este teste.
      1. Metodologia
    Usaram-se tubos de deposito do plasma (amostra), ao todo foram 03 amostras, e dos reagentes para o branco, tais reagentes foram; nitrito de sódio, Reagente sulfanílico, Água destilada e Solução aceleradora. Após a identificação dos tubos em BT (Bilirrubina Total), BD (Bilirrubina Direta) e B (Branco), depositaram-se 2 gotas do Nitrito de sódio nos tubos BT e BD, 4 gotas do reagente sulfinílico no B e nos tubos restantes, de água destilada foi pepitada 4 mL somente no B e no BD sendo a solução aceleradora somente no BT e, por último, a amostra. Agitou-se para misturar os substratos e deixou-se repousar por 3 minutos antes de fazer a leitura.
    Teve-se o cuidado de não encostar a gota na lateral do vidro do tubo e de ter atenção na ordem de depósito dos reagentes foi para evitar a formação do composto diazo-reagente o qual poderia provocar uma diminuição dos resultados, induzindo a resultados falsamente diminuídos.
    Foi utilizada a técnica de dosagem Macro, pois a Micro é válida somente para dosagens em amostras com bilirrubinas elevadas.
    A leitura foi realizada no espectrofotômetro semi-automatizado a 530nm ou filtro verde para a quantificação do Branco e das amostras. Não se observou nenhuma mudança de cor e aspecto do material antes ou após a dosagem semi-quantitativa.
      1. Resultados
    Seguindo o protocolo do laboratório DOLES cujos parâmetros foram BD até 0,4mg/dL e BT até 1,2 mg/dL. Para todas as amostras, os níveis de bilirrubinas não ultrapassaram a faixa considerada normal pelo procedimento do laboratório DOLES.
      1. Conclusão
    A técnica de dosagem de bilirrubina é um procedimento sensível, há de ter treino e atenção do biomédico, pois qualquer confusão na ordem dos reagentes ou desleixo no momento de alguma etapa de colocação do reagente na amostra pode levar todo o trabalho a ser invalidado. É um procedimento quantitativo já que, no final, usa-se o espectrofotômetro e o desenho de uma curva absorbância-concentração e eficaz para diagnóstico ou validação de prognóstico cuja suspeita seja alguma disfunção hepática ou doença provinda desta.

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