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quinta-feira, 17 de julho de 2014

Granuloma letal da linha média: abordagem clínica e terapêutica de três casos


D. M.M. Borducchi, G. W. B. Colleoni, J. S. R. de Oliveira, A. C. Alves, O. Cervantes, R. A. Segreto, J. Kerbauy

Departamento de Anatomia Patológica e Disciplinas de Hematologia e Hemoterapia; Cirurgia de Cabeça e Pescoço e de Radioterapia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP.


RESUMO - OBJETIVO: Relato de três casos do GLLM acompanhados pela Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Unifesp-EPM que tiveram boa resposta à terapêutica e evolução favorável.
MÉTODOS: Após confirmação histológica e histoquímica, os pacientes foram submetidos à tratamento quimio e radioterápico com boa resposta terapêutica.
RESULTADOS: Atualmente estes pacientes encontram-se em remissão total da doença, com sobrevida média de 45 meses.
CONCLUSÃO: Levando-se em consideração nossa pequena experiência, acreditamos que o tratamento radioterápico e a abordagem quimioterápica inicial agressiva são fundamentais para uma boa evolução deste tipo de linfoma.
UNITERMOS: Linfoma não-Hodgkin. Linfoma angiocêntrico. Tratamento.


INTRODUÇÃO
O granuloma letal da linha média (GLLM) corresponde a um grupo de doenças raras, caracterizadas por processo destrutivo de partes moles envolvendo estruturas do trato respiratório superior (nariz, seios paranasais, palato e tecidos moles faciais). Alguns casos com envolvimento pulmonar e de SNC representam uma entidade diferente1. O curso clínico desta doença parece depender da proporção de células grandes observadas no exame anatomopatológico, podendo assumir forma indolente ou agressiva1.
O quadro citológico característico é de invasão da parede vascular e, usualmente, oclusão do lúmen por células linfóides com variados graus de atipia. Na maioria dos casos as células atípicas expressam antígenos pan -T (CD2+, CD5+/-, CD7 +/-), mas são freqüentemente CD3 -, podendo ser CD4+ ou CD8+ e CD56+2,3.
Atualmente o GLLM é considerado um linfoma de origem T e foi recentemente incluído na classificação R.E.A.L. (Revised European-American Classification) pelo International Lymphoma Study Group sob a denominação de linfoma angiocêntrico4. Apesar da evolução clínica de pacientes com GLLM na maioria dos casos ser bastante desfavorável5, relatamos três casos de GLLM acompanhados pela Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Unifesp-EPM que tiveram boa resposta à terapêutica e evolução favorável.

RELATO DE CASO
Relatamos três casos de GLLM, diagnosticados entre março/1995 e fevereiro/1997 no ambulatório de LNH da Unifesp-EPM. Um paciente pertencia ao sexo masculino e dois ao feminino, com idades ao diagnóstico de 28, 35 e 58 anos, respectivamente. Todos foram considerados como estadio I B E (Tabela 1), de acordo com os critérios de Ann Arbor6, e classificados como linfoma T devido à positividade ao CD45 Ro e negatividade do CD20, na imuno-histoquímica. A revisão das biópsias dos três casos, de acordo com a classificação R.E.A.L., revelou o diagnóstico de linfoma angiocêntrico (Figuras 1 e 2). Os pacientes foram submetidos à tratamento local com radioterapia (3.600 - 4.000 cGy) e tratamento sistêmico com quimioterapia, esquema MVPP (4 - 6 ciclos). Esse esquema quimioterápico consiste de mostarda nitrogenada 6 mg/m2 IV no primeiro e oitavo dias, vinblastina 6 mg/m2 IV no primeiro e oitavo dias, procarbazina 100 mg/m2 VO por 14 dias e prednisona 60 mg/m2 por 14 dias. A sobrevida dos pacientes em janeiro/1998 era de 32, 24 e 34 meses, respectivamente. Atualmente, todos encontram-se em remissão completa da doença, em acompanhamento ambulatorial periódico.







DISCUSSÃO
Existem, habitualmente, dois problemas que necessitam ser resolvidos quando se suspeita do diagnóstico de GLLM. Primeiro, diferenciá-lo clínica, bacteriológica e epidemiologicamente dos outros granulomas, especialmente da granulomatose de Wegener (GW). Segundo, diferenciá-lo dos outros tipos de linfoma, principalmente do linfoma extra-nodal de origem B, de acordo com características imunopatológicas7. Mas, em contraste com a GW, a genuína vasculite nunca é observada no GLLM8. Outra diferença entre GLLM e GW, é a presença de ANCA (antineutrophil cytoplasm antibodies) na maioria dos casos de GW9, sendo a pesquisa deste anticorpo negativa nos nossos casos.
Entre as numerosas formas de tratamento propostas para GLLM, a radioterapia parece ser a de maior sucesso. Quimioterapia isolada parece ter um efeito pequeno e quando obtida, a remissão é rara e de curta duração. Finalmente, o interferon alpha-2b recombinante tem sido utilizado em alguns casos para manutenção da remissão10.
O tempo de evolução do GLLM é variável, entre 3 e 20 meses, e o óbito pode ocorrer por infecção secundária, hemorragia provocada pela erosão de vasos maiores da cabeça e do pescoço e caquexia5. Nós acreditamos que quimio e radioterapia combinadas representam a melhor forma de tratamento para esta doença, com possibilidade de reconstrução estética das lesões nasais e melhora da qualidade de vida dos pacientes que atingem remissão completa contínua. Obtivemos boa resposta com o tratamento quimio e radioterápico associados à profilaxia de infecção dos seios paranasais (sulfametoxazol-trimetoprima 400 mg/dia) e todos os nossos pacientes encontram-se em remissão completa com sobrevida acima do esperado, sendo que apenas o caso 3 (Figura 1) necessitou de cirurgia plástica reparadora. Provavelmente a evolução favorável dos nossos pacientes possa estar associada à forma menos agressiva (indolente) de manifestação do linfoma angiocêntrico.
Concluímos, a despeito de nossa pequena experiência, que o GLLM não é sempre "letal" sendo a denominação linfoma angiocêntrico mais adequada principalmente para os casos com evolução indolente, e que a abordagem inicial agressiva é fundamental para uma boa evolução.


SUMMARY
Lethal midline granuloma: clinical management of three cases Most part of LMG (Lethal Midline Granuloma) have a more unfavorable outcome than other kinds of T non-Hodgkin's lymphoma.

PURPOSE: We report three cases of LMG followed at Disciplina de Hematologia e Hemoterapia from Unifesp-EPM with good response to conventional treatment and favorable outcome.
METHODS: After histological and histochemical analyses, patientes were treatd with combined chemo-and radiotherapy with favorable evolution.
RESULTS: Currently they present clinical complete remission, with mean survival of 45 months.
CONCLUSION: Despite of our small experience, we believe that combined aggressive therapy is extremely important for further favorable evolution in this type of lymphoma. 
[Rev Ass Med Brasil 1999; 45(2): 194-6.]
KEY WORDS: Lethal midline granuloma. Non-Hodgkin lymphoma. Treatment.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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7- Cabane J. Qui se cache derrière le granulome malin centro-facial? Ann Méd Interne 1983; 134: 601-5.         [ Links ]
8- Lippman SM, Grogan TM, Spier CM, Koopman CF, Gall EP, Shimm DS, Durie BGM. Lethal midline granuloma with a novel T-cell phenocyte as found in peripheral T-cell lymphoma. Cancer 1987; 59: 936-9.         [ Links ]
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