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segunda-feira, 26 de outubro de 2015

Sífilis - Profilaxia

Prevenção da sífilis: 

. Uso regular de preservativos;
. Diagnóstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros;
. Realização do teste VDRL em mulheres com intenção de engravidar;
. Diagnóstico precoce de sífilis materna no pré-natal: VDRL ou RPR no primeiro trimestre da gravidez ou na primeira consulta, e outro no início do terceiro trimestre da gravidez (para detectar infecção próximo ao final da gestação). Na ausência de teste confirmatório (sorologia treponêmica) considerar para o diagnóstico as gestantes com VDRL (RPR) reagente, com qualquer titulação, desde que não tratadas anteriormente.
. Triagem para sífilis no local do parto:
- VDRL, ou o RPR, em toda mulher admitida para parto ou curetagem por abortamento. Para toda gestante hospitalizada por qualquer intercorrência durante a gravidez, é recomendável, para diagnóstico precoce.
- VDRL ou RPR em amostra de sangue periférico dos recém-nascidos cujas mães apresentaram VDRL reagente na gestação ou parto; ou em caso de suspeita clínica de sífilis congênita;
. Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres, gestantes e seus parceiros (evitando a reinfecção).
. Notificação e investigação dos casos detectados de sífilis adquirida e congênita, incluindo os natimortos ou aborto por sífilis, deve ser sempre realizada.

Tratamento da sífilis adquirida: 
. Sífilis primária (cancro duro): Penicilina G Benzatina - 2.400.000 UI/IM.
. Sífilis secundária ou latente recente (menos de 1 ano de evolução): Penicilina G Benzatina - 2.400.000 UI/IM, repetindo a mesma dose uma semana depois. Dose total: 4.800.000 UI
. Sífilis terciária, sífilis com mais de 1 ano de evolução, ou com duração ignorada: Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI/IM, em 3 aplicações, com intervalo de 1 semana entre cada aplicação. Dose total: 7.200.000 UI.
. Alternativo devido a alergia à Penicilina: Eritromicina (estearato ou estolato) 500 mg 6/6 h; ou Tetraciclina 500mg 6/6h; ou Doxiciclina 100mg 12/12h, por 15 dias (sífilis recente) ou 30 dias (sífilis tardia).Testes alérgicos padronizados e dessenssibilização são opcionais.
. Importante: as aplicações de penicilina serão de 1.2 milhão de unidades em cada glúteo; orientar para que os pacientes evitem relações sexuais até que o seu tratamento (e o do parceiro com a doença) se complete; realizar controle de cura trimestral através do VDRL; tratar novamente em caso de interrupção do tratamento ou da quadruplicação dos títulos (ex.: de 1:2 para 1:8).

Durante a Gravidez 
. As mesmas dosagens apresentadas para a sífilis adquirida;
. Orientar para que os pacientes evitem relação sexual até que o seu tratamento (e o do parceiro com a doença) se complete;
. A gestante realizará o controle de cura mensal através do VDRL;
. Tratar novamente em caso de interrupção de tratamento ou quadruplicação dos títulos (ex.: de 1:2 para 1:8);
. Gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, podem ser tratadas unicamente com Estearato de Eritromicina 500 mg VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sífilis recente) ou 30 dias (sífilis tardia). Entretanto, esta gestante não será considerada adequadamente tratada
. São considerados Tratamentos Inadequados para Sífilis Materna a aplicação de qualquer terapia não-penicilínica, ou penicilínica incompleta (tempo e/ou dose); a instituição de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto; além dos casos de manutenção de contato sexual com parceiro não tratado.
. Importante: Testes anti-HIV e aconselhamento devem ser oferecidos a todas as gestante, de modo a permitir, se necessário, introduzir rapidamente ações profiláticas visando a redução do risco de transmissão vertical do HIV.

Sífilis no Período Neonatal 
A. Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada, ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar raio-X de ossos longos, punção lombar, e outros exames, quando clinicamente indicados:
A1. Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas mas não liquóricas, o tratamento deverá ser feito com Penicilina G Cristalina, na dose de 100.000 UI/Kg/dia, IV, 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida); ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 10 dias; ou Penicilina G Procaína 50.000 UI/Kg, IM, por 10 dias;
A2. Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com Penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida); ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 14 dias;
A3. Se não houver alterações clínicas, radiológicas, e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa no recém-nascido, dever-se-á proceder ao tratamento com Penicilina G Benzatina, na dose única de 50.000 UI/Kg, IM. O acompanhamento é mandatório, incluindo o seguimento com VDRL sérico (ver o item seguimento), após conclusão do tratamento. Sendo impossível garantir o acompanhamento, o recém-nascido deverá ser tratado com o plano A1.
B. Entre os recém-nascidos de mães adequadamente tratadas, realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido. Se este for reagente com titulação maior que a materna e/ou na presença de alterações clínicas, realizar raio-X de ossos longos e análise do líquor (LCR). Neste caso:
B1. Se houver alterações radiológicas, sem alterações liquóricas, tratar como A1;
B2. Se houver alteração liquórica, tratar como A2;
C. Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas, realizar o VDRL em amostra de sangue periférico. Se o bebê não for reagente ou for reagente com titulação menor ou igual à da mãe, e também for assintomático e com o raio-X de ossos longos sem alterações, proceder apenas ao seguimento ambulatorial.
Obs.: Na impossibilidade de realizar a análise liquórica, tratar o caso como neurossífilis.

Após o Período Neonatal (a partir do 28º dia de vida): Crianças com quadro clínico sugestivo de sífilis congênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se a rotina referida. Confirmando-se o diagnóstico, iniciar o tratamento (mencionado anteriormente), observando o intervalo das aplicações da Penicilina G Cristalina, que deverá ser de 4 em 4 horas, e da Penicilina G Procaína, de 12 em 12 horas, sem modificações nas dosagens descritas.

Seguimento: Avaliações mensais, no primeiro ano de vida; Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo quando se observar negativação; Diante das elevações de títulos sorológicos, ou da sua não-negativação até os 18 meses, reinvestigar o paciente; Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral; Nos casos onde o LCR esteve alterado, deve-se proceder à reavaliação liquórica a cada 6 meses, até a normalização do LCR; Nos casos de crianças tratadas inadequadamente, na dose e/ou tempo preconizados, deve-se convocar a criança para reavaliação clínico-laboratorial. Havendo alterações, recomenda-se reiniciar o tratamento da criança conforme o caso, obedecendo aos planos já descritos. Se os resultados forem normais, o seguimento é ambulatorial. 

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