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quinta-feira, 5 de março de 2015

Adesão ao guia alimentar para população brasileira


Aprobación de la guía alimentaria para la población brasileña
Eliseu Verly Junior I , Aline Martins de Carvalho II , Regina Mara Fisberg II , Dirce Maria Lobo Marchioni II
I Departamento de Epidemiologia . Instituto de Medicina Social . Universidade do Estado do Rio de Janeiro . Rio de Janeiro , RJ , Brasil
II Departamento de Nutrição . Faculdade de Saúde Pública . Universidade de São Paulo . São Paulo , SP , Brasil
OBJETIVO
: Analisar a adesão ao Guia Alimentar para População Brasileira.
MÉTODOS
: Amostra composta por participantes do Inquérito de Saúde de São Paulo (n = 1.661) que preencheram dois recordatórios de 24 horas. Foi utilizado modelo bivariado de efeito misto para a razão entre o consumo de energia do grupo de alimentos e o consumo calórico total. A razão estimada foi utilizada para calcular o percentual de indivíduos com consumo abaixo ou acima da recomendação.
RESULTADOS
: Pelo menos 80,0% da população consome abaixo do recomendado para: leite e derivados; frutas e sucos de frutas; e cereais, tubérculos e raízes; aproximadamente 60,0% para legumes e verduras; 30,0% para feijões; e 8,0% para carnes e ovos. Adolescentes apresentaram a maior inadequação para legumes e verduras (90,0%), e o estrato de maior renda foi associado à menor inadequação para óleos, gorduras e sementes oleaginosas (57,0%).
CONCLUSÕES
: Foi observado consumo inadequado dos grupos de alimentos relacionados com aumento do risco de doenças crônicas.
Palavras-Chave: Consumo de Alimentos; Guias Alimentares; Recomendações Nutricionais; Avaliação Nutricional; Inquéritos sobre Dietas
OBJETIVO
: Analizar la aprobación de la Guía Alimentaria para la Población Brasileña.
MÉTODOS
: muestra compuesta por participantes de la Pesquisa de Salud de Sao Paulo (n=1661) que llenaron dos recordatorios de 24 horas. Se utilizó modelo bivariado de efecto mixto para el cociente entre el consumo de energía del grupo de alimentos y el consumo calórico total. El cociente estimado fue utilizado para calcular el porcentaje de individuos con consumo por debajo o encima de la recomendación.
RESULTADOS
: Por lo menos 80% de la población consumió por debajo de lo recomendado: leche y derivados, frutas y jugos de frutas, y cereales, tubérculos y raíces; aproximadamente 60%, legumbres y verduras; 30% granos; y 8% carne y huevos. Adolescentes presentaron el mayor porcentaje inadecuado para legumbres y verduras (90%), y el estrato de mayor renta estuvo asociado al menor porcentaje inadecuado para grasas, aceites y semillas oleaginosas (57%).
CONCLUSIONES
: Se observó consumo inadecuado de los grupos de alimentos relacionados con aumento de riesgo de enfermedades crónicas.
Palabras-clave: Consumo de Alimentos; Guias Alimentarias; Política Nutricional; Evaluación Nutricional; Encuestas sobre Dietas
INTRODUÇÃO
O Guia Alimentar para População Brasileira (Guia Alimentar) constitui o primeiro conjunto oficial de diretrizes alimentares para o Brasil. Baseado no cenário epidemiológico brasileiro e nas evidências científicas, o Guia Alimentar tem por objetivo contribuir para a orientação de práticas alimentares que visem à promoção da saúde e à prevenção de doenças relacionadas à alimentação. a
A adesão às recomendações do Guia Alimentar é um importante marcador de alimentação adequada à população. Com exceção de poucos estudos que avaliaram o consumo de frutas, verduras e legumes, e carnes,3 , 5 não se tem conhecimento sobre percentuais da população com consumo abaixo ou acima das recomendações, bem como sobre a identificação de subgrupos populacionais com maior risco de inadequação.
Recordatórios alimentares de 24 horas (R24h) são tradicionalmente utilizados no monitoramento da dieta em populações por fornecerem detalhes do consumo. 8 No Brasil, o Inquérito de Saúde de São Paulo 6 vem utilizando esse método em amostras representativas da população do município. No entanto, a distribuição do consumo baseada na aplicação de um ou poucos R24h reflete não somente a variação interpessoal, mas também a variabilidade intrapessoal do consumo, uma vez que as pessoas não consomem todos os dias os mesmos alimentos e as mesmas quantidades. Em consequência, a distribuição do consumo observado não representa a distribuição habitual, o que, do ponto de vista estatístico, conduz a erros nos resultados. 2 , 4
Métodos estatísticos que corrigem a distribuição do consumo pela variabilidade intrapessoal têm sido empregados na estimativa do consumo habitual que seria obtido caso fossem realizadas múltiplas coletas em cada indivíduo. O método NCI, desenvolvido no National Cancer Institute , permite estimar a distribuição da razão de dois componentes dietéticos (distribuição bivariada). 9 Essa modelagem é especialmente útil, uma vez que as recomendações do Guia Alimentar são em função do consumo calórico total.
Este estudo teve por objetivo analisar a adesão da dieta ao Guia Alimentar para a população brasileira.
MÉTODOS
Foram utilizados dados de uma subamostra do módulo de consumo alimentar do Inquérito de Saúde no município de São Paulo, 2008 (ISA-Capital 2008), estudo transversal de base populacional, com amostra coletada entre 2008 e 2009. b Todos os participantes do ISA-Capital foram convidados a responder ao R24h. Um total de 1.661 responderam ao R24h, dos quais 50% responderam ao segundo R24h.
As informações socioeconômicas e demográficas foram obtidas usando questionário estruturado durante entrevistas domiciliares. Categorias de renda foram definidas como terços de renda domiciliar per capita. O consumo alimentar foi coletado utilizando o método passo a passo. 7 Os R24h foram coletados aleatoriamente em dias de semana e finais de semana, bem como estações do ano. Os dados foram digitados no software Nutrition Data System for Research, versão 2007 (NCC, University of Minnesota , MN, EUA).
Na classificação dos grupos, os refrigerantes foram considerados no grupo dos açúcares e doces.
O consumo habitual de cada grupo, em porções, foi estimado pelo método NCI. Trata-se de modelos de efeitos mistos para predição da probabilidade e da quantidade consumida. Os modelos são ajustados simultaneamente, gerando média e percentis de consumo habitual para população estudada. 17
As porções foram calculadas dividindo-se as calorias provenientes de um dado grupo do Guia Alimentar pela quantidade de calorias definida para cada porção, conforme apresentado na Tabela 1 . No modelo de predição do consumo foram incluídas as covariáveis: sexo, faixa etária e renda domiciliar per capita.
Tabela 1 . Recomendação calórica média, número de porções diárias e valor energético médio das porções, segundo grupos do Guia Alimentar para a População Brasileira. 
Grupo de alimentosRecomendação calórica média (kcal)Porções diárias (n)Valor energético médio por porção (kcal)Participação (%) calórica a
Cereais, tubérculos e raízes900615045,0
Feijões551552,8
Frutas e sucos de frutas naturais21037010,5
Legumes e verduras453152,3
Leite e derivados360312018,0
Carnes e ovos19011909,5
Óleos, gorduras e sementes oleaginosas b731733,7
Açúcares e doces b11011105,5
As necessidades diárias de energia e de porções de alimentos variam segundo sexo, idade, atividade física, entre outros aspectos. O Guia Alimentar adotou como referência para a população brasileira a ingestão média diária de 2.000 kcal e as porções dos alimentos foram calculadas a partir desse valor: quanto maior o consumo calórico do indivíduo, maior o número de porções recomendadas. Assim, a participação calórica de cada grupo em relação ao total calórico é a mesma para todos os indivíduos. Para um consumo de 2.000 kcal, e.g., é recomendada uma porção de carnes e ovos (190 kcal a porção; 190/2.000 = 0,095), i.e., 9,5% do total de calorias deve vir desse grupo. A Tabela 1 mostra os grupos alimentares do Guia Alimentar, os valores de recomendações de consumo por 2.000 kcal e a participação calórica para cada grupo.
Para se obter o percentual de indivíduos com participação calórica dos grupos abaixo ou acima da recomendação faz-se necessário conhecer a distribuição da participação calórica de cada grupo na população. Esse cálculo requer o conhecimento do consumo habitual das porções dos grupos e de energia. Para isso, utilizou-se modelo bivariado para a razão de dois componentes: o numerador é a quantidade de energia proveniente do grupo do Guia Alimentar e o denominador é o consumo calórico total, utilizando a modelagem proposta por Freedman et al 10 (2010).
A princípio, foram executados separadamente modelos para estimativa do consumo habitual de cada grupo (numerador) e para energia (denominador). Para o denominador, não foi utilizado o modelo de probabilidade por se tratar de um item que é consumido todos os dias por todos os indivíduos (probabilidade de consumo = 1 para todos os indivíduos). 17 Nessa etapa, foram estimados parâmetros (variância intra e interpessoal, lambdada transformação Box-Cox, intercepto da regressão, correlação entre probabilidade e quantidade de consumo, entre outros) que foram posteriormente utilizados em um modelo bivariado de efeito misto, cujas variáveis dependentes foram as calorias de um grupo do Guia Alimentar e as calorias totais consumidas. A etapa final consistiu em simulação de Monte Carlo utilizando parâmetros estimados a partir do modelo bivariado. Essa simulação gera o consumo habitual para cada grupo do Guia Alimentar para grande número de pseudoindivíduos (100 pseudoindivíduos para cada indivíduo da amostra). A razão dos componentes, que corresponde à participação calórica do grupo na dieta, foi calculada para cada pseudoindivíduo, e os percentis da distribuição foram então estimados. 9 Essas análises foram conduzidas no pacote estatístico SAS (SAS Corp, v. 9.2) e estão incluídas nas macros disponíveis na internet. c
O percentual de indivíduos com consumo abaixo ou acima da recomendação para cada grupo corresponde ao percentual de pessoas com participação calórica inferior ou superior à recomendada. As análises foram estratificadas por sexo, faixa etária e terços de renda domiciliar per capita. Os intervalos de confiança (95%) foram calculados a partir de erros-padrão estimados pela técnica de replicação Balanced Repeated Replications(BRR) com correção de Fay de 0,30. 1
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Processo nº 053/10, 16/4/2010). A participação dos indivíduos foi mediante leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Participantes menores de 18 anos tiveram autorização consentida pelos pais ou responsáveis à participação no estudo.
RESULTADOS
Tabela 2 mostra a média, os percentis de consumo habitual das porções e o percentual de indivíduos com consumo habitual abaixo do recomendado dos seguintes grupos do Guia Alimentar: cereais, tubérculos e raízes; feijões; frutas e sucos de frutas naturais; legumes e verduras; leite e derivados; carnes e ovos. Observou-se que ao menos 80,0% da população consome abaixo do recomendado para os grupos “leite e derivados”, “frutas e sucos de frutas”, e “cereais, tubérculos e raízes”; 30,0% da população consome abaixo do recomendado para “feijões” e “legumes e verduras”, e cerca de 8,0%, para “carnes e ovos”.
Tabela 2 Média e percentis de consumo das porções e proporção da população com consumo habitual abaixo da recomendação para cada grupo do Guia Alimentar. São Paulo, SP, 2008. (N = 1.661) 
Grupo de alimentoCaracterística da populaçãonMédiaIC95%Percentis de consumo% abaixoIC95%
1025507590
Cereais, tubérculos, raízes e derivadosMasculino7224,834,21;5,392,903,604,605,807,009185;97
Feminino9393,95 b3,70;4,122,302,903,704,705,808482;86
Adolescente5615,245,00;5,413,103,904,906,207,508985;93
Adulto5834,373,91;4,692,503,204,105,206,308884;92
Idoso5173,63 b3,43;3,812,102,703,404,405,408072;88
1º t. renda a5544,493,81;4,992,503,204,105,306,508373;92
2º t. renda5544,604,21;4,992,703,404,405,606,908381;85
3º t. renda5534,133,51;4,692,303,003,904,906,109591;99
FeijãoMasculino7221,721,63;1,770,500,921,532,293,093027;33
Feminino9391,15 b1,04;1,260,340,631,041,542,103531;39
Adolescente5611,621,56;1,680,460,841,432,173,023432;36
Adulto5831,411,27;1,550,400,741,241,892,643229;35
Idoso5171,14 b1,09;1,190,320,591,001,522,113126;37
1º t. renda5541,451,41;1,490,420,751,271,932,702924;33
2º t. renda5541,441,33;1,540,400,741,261,922,693228;35
3º t. renda5531,371,23;1,510,400,711,191,822,553533;38
Frutas e sucos de frutas naturaisMasculino7221,010,97;1,050,200,410,821,412,079897;98
Feminino9390,870,71;1,030,160,350,701,211,829693;98
Adolescente5610,950,88;1,030,190,390,771,331,979897;99
Adulto5830,950,81;0,990,170,360,721,251,869795;99
Idoso5171,110,96;1,250,220,460,901,552,268975;100
1º t. renda5540,940,89;0,980,180,380,761,311,949694;98
2º t. renda5540,990,93;1,040,190,400,801,372,059694;98
3º t. renda5530,910,85;0,980,170,370,741,281,899795;99
Legumes e verdurasMasculino7222,191,92;2,480,861,422,102,853,607659;93
Feminino9391,871,63;2,110,741,201,792,433,086251;72
Adolescente5611,811,66;1,950,701,161,732,352,979083;98
Adulto5832,061,81;2,320,801,311,962,683,396857;81
Idoso5172,091,88;2,290,811,331,982,713,4444 b33;55
1º t. renda5541,941,73;2,170,761,251,862,523,176757;77
2º t. renda5541,801,49;2,110,711,161,732,342,957764;92
3º t. renda5532,252,05;2,450,871,452,172,923,706253;72
Leite e derivadosMasculino7220,960,75;1,040,220,490,861,241,6010099;100
Feminino9390,930,86;1,020,220,500,891,271,659897;100
Adolescente5611,131,03;1,230,280,631,101,561,989998;100
Adulto5830,88 b0,77;0,980,220,480,851,211,5410099;100
Idoso5170,880,73;1,040,220,490,851,221,579794;100
1º t. renda5540,940,83;1,050,230,510,901,291,679997;100
2º t. renda5540,870,79;0,960,210,480,831,201,559999;100
3º t. renda5530,940,82;1,060,230,520,901,291,669998;100
Carnes e ovosMasculino7222,181,96;2,451,241,682,162,663,1662;11
Feminino9391,51 b1,45;1,570,841,141,481,852,2194;13
Adolescente5611,951,79;2,111,031,411,872,412,95117;16
Adulto5831,881,71;2,051,001,361,812,332,8673;11
Idoso5171,46 b1,37;1,540,761,051,391,802,2282;14
1º t. renda5541,721,67;1,770,891,231,642,122,6383;13
2º t. renda5541,861,66;2,050,971,331,782,302,8473;11
3º t. renda5531,891,72;2,070,991,371,822,352,8973;12
Os grupos frutas e sucos de frutas naturais, e legumes e verduras apresentaram maior percentual de indivíduos com consumo inferior à recomendação para o sexo masculino e adolescentes. O percentual de inadequação, em relação ao grupo feijões, foi mais alto para o sexo feminino e no maior terço de renda. Para o grupo leite e derivados, todos os estratos apresentaram igual inadequação, com quase 100,0% dos indivíduos consumindo menos que a porção recomendada. Para o grupo carnes e ovos, cerca de 90,0% da população atinge a recomendação, sendo que a média de consumo foi de quase duas porções por dia.
Tabela 3 apresenta a média, os percentis de consumo habitual das porções e o percentual de indivíduos com consumo habitual acima do recomendado dos seguintes grupos: óleos, gorduras e sementes oleaginosas; açúcares e doces. Mais de metade da população consome acima da recomendação para os grupos açúcares e doces, e óleos, gorduras e sementes oleaginosas. Não houve diferença entre os estratos quanto ao consumo acima do recomendado de açúcares e doces; já os indivíduos com maior renda apresentaram menor percentual com consumo acima do recomendado para óleos, gorduras e sementes oleaginosas (57,0%). No entanto, as médias de consumo para os dois grupos foram maiores para homens e adolescentes.
Tabela 3 . Média e percentis de consumo das porções, e proporção da população com consumo habitual acima da recomendação para cada grupo do Guia Alimentar. São Paulo, SP, 2008. (N = 1.661) 
Grupo de alimentosCaracterística da populaçãonMédiaIC95%Percentis de consumo
% acimaIC95%
1025507590
Óleos, gorduras e sementes oleaginosasMasculino7221,491,39;1,590,310,661,262,052,986055;64
Feminino9391,28 b1,21;1,370,270,571,081,772,546663;70
Adolescente5611,721,56;1,880,360,771,472,383,386661;72
Adulto5831,351,24;1,460,280,601,151,852,656257;67
Idoso5171,19 b1,06;1,320,250,531,011,642,356764;73
1º t. renda a5541,441,29;1,590,290,631,211,992,866864;71
2º t. renda5541,531,43;1,630,310,681,302,103,016864;72
3º t. renda5531,22 b1,7;1,280,250,541,041,692,4257 b52;62
Açúcares e docesMasculino7221,671,53;1,810,610,951,452,143,017669;84
Feminino9391,42 b1,33;1,480,500,781,211,812,548268;97
Adolescente5612,492,21;2,771,031,552,283,184,219385;100
Adulto5831,431,31;1,550,550,851,281,832,417869;88
Idoso5171,01 b0,91;1,120,370,590,901,311,747151;98
1º t. renda5541,461,32;1,610,500,781,231,882,717868;88
2º t. renda5541,481,35;1,610,520,821,271,892,677868;87
3º t. renda5531,621,58;1,650,590,921,412,072,868269;95
DISCUSSÃO
Foi estimado o consumo habitual das porções dos grupos alimentares recomendadas pelo Guia Alimentar e encontrado consumo insuficiente para frutas e sucos naturais, cereais, tubérculos, raízes e derivados, e leite e derivados. Observou-se também elevado percentual de indivíduos com consumo acima da recomendação para os grupos óleos, gorduras e sementes oleaginosas e açúcares e doces.
As inadequações de cada grupo do Guia Alimentar, de uma forma geral, foram comparáveis entre todas as subpopulações estudadas, indicando que a população está sistematicamente exposta ao risco de uma dieta inadequada. Embora o sexo, faixa etária e renda tenham influenciado a média de ingestão de alguns grupos do Guia Alimentar, o mesmo não ocorreu quando se avaliou o percentual de inadequação. Por exemplo, mulheres consomem carnes e ovos em menores quantidades comparadas aos homens, porém seus percentuais de inadequação não se diferem estatisticamente. Isso porque, ao passo que os homens têm maior média de consumo deste grupo, têm também maior média de consumo calórico. Igualmente, as médias de consumo de carnes e ovos e calorias totais entre as mulheres são inferiores, fazendo com que a participação calórica do grupo seja semelhante entre os sexos. O mesmo ocorreu para outros grupos, como maior consumo de “açúcares e doces”, “óleos, gorduras e sementes oleaginosas”, “feijões” e “cereais, tubérculos, raízes e derivados” entre adolescentes.
O elevado consumo dos grupos óleos, gorduras e sementes oleaginosas e açúcares e doces, somado ao baixo consumo dos grupos frutas e sucos de frutas naturais e legumes e verduras, associados ao menor gasto energético diário devido à redução da atividade física, 14 podem explicar tendências crescentes de sobrepeso e obesidade na população e também das doenças crônicas associadas. Segundo o relatório Global Health Risks ” da Organização Mundial da Saúde, 19 sobrepeso e obesidade são o terceiro fator de risco mais importante para mortalidade, sendo responsáveis por 6,7% e 8,4% do total de mortes nos países emergentes e desenvolvidos, respectivamente. No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 65,0% dos óbitos de adultos entre 30 e 69 anos de idade, causa de 14,0% das internações nessa faixa etária (1.150.000 internações/ano) e de 40,0% das aposentadorias precoces. d
Quase toda a população estudada atingiu a recomendação para carnes e ovos; entretanto, a média de consumo foi quase duas vezes o recomendado. Para esse grupo, a recomendação não estabelece uma quantidade máxima de consumo, mas orienta para a prática de consumo moderado, especialmente de carnes com alto teor de gordura saturada. Recentes estudos apontam relação consistente entre consumo elevado de carnes vermelha e processada e aumento do risco de doenças crônicas como câncer de cólon e reto e doenças cardiovasculares,11 , 15 , 18 tornando-se necessário que o Guia Alimentar considere a inclusão de uma recomendação que restrinja o consumo, ao menos para alguns tipos de carne.
Quanto à inadequação, o pior cenário foi observado para leite e derivados, em que praticamente toda a população não atinge a recomendação. Esse grupo de alimentos representa as fontes mais importantes de cálcio na alimentação, o que resulta em ingestão insuficiente desse nutriente. e Embora o cálcio seja importante em todas as fases da vida, especial atenção deve ser dada aos adolescentes. Até 45,0% da fase de crescimento, 1637,0% da massa óssea 13 e de 15,0% a 25,0% da altura do indivíduo são determinados nesse período. 16 A permanente ingestão insuficiente de leites e derivados durante a adolescência pode resultar em aumento do risco de fraturas em fases posteriores da vida. 12
Em relação ao método empregado para análise dos dados, a distribuição da razão de dois componentes pode ser estimada de duas formas: 9 , 10 1) calcular, para cada indivíduo, a razão dos dois componentes e estimar a distribuição da razão, utilizando modelagem univariada; 2) estimar a distribuição habitual para cada componente e, em seguida, estimar a razão por meio de modelagem bivariada. Quando o numerador é um alimento ou nutriente consumido todos os dias por quase toda a população, as duas formas de análise geram resultados similares. No entanto, quando se trata de alimento consumido episodicamente (em que há excesso de zero no numerador), o resultado da razão será zero, independente da quantidade calórica consumida. Nesse caso, a forma apropriada é estimar a distribuição da razão utilizando modelagem bivariada, conforme descrito em Freedman et al 10 (2010).
Concluindo, a maior parte da população estudada, independentemente da faixa etária, sexo e renda, não atinge as recomendações do Guia Alimentar para grupos de alimentos relacionados com a prevenção de doenças: “frutas e sucos de frutas naturais”; “verduras e legumes”; e “leite e derivados”. O risco para desenvolvimento de doenças pode aumentar considerando, concomitantemente, o consumo acima das recomendações para “óleos e gorduras” e “açúcares e doces”.
REFERÊNCIAS
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Artigo baseado na tese de doutorado de Verly-Jr E., intitulada: “Ingestão habitual de alimentos entre indivíduos do município de São Paulo: Estudo de base populacional”, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, em 2012.
Recebido: 13 de Novembro de 2012; Aceito: 16 de Julho de 2013
Correspondência | Correspondence: Eliseu Verly Junior. Departamento de Epidemiologia. Instituto de Medicina Social – UERJ. Rua São Francisco Xavier, 524 Maracanã. 20550-900 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail:eliseujunior@gmail.com

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