A pele
representa uma barreira notavelmente eficaz contra as infecções bacterianas.
Apesar de muitas bactérias viverem sobre a pele, elas normalmente são incapazes
de produzir uma infecção. As infecções bacterianas da pele podem afetar apenas
uma área, apresentando o aspecto de uma espinha, ou podem disseminar-se em
horas, afetando uma grande área. As infecções cutâneas po-dem variar de
gravidade, de uma acne sem maior importância a uma condição potencialmente
letal (p.ex., síndrome da pele escaldada estafilocócica). Muitos tipos de
bactérias podem infectar a pele.
As mais
comuns são o Staphylococcus e o Streptococcus. As infecções causadas por
bactérias menos comuns costumam ocorrer em hospitais ou em asilos, assim como
durante a realização de trabalhos de jardinagem ou quando o indivíduo nada em
uma represa, em um lago ou no mar. Algumas pessoas apresentam um risco
particular de contrair infecções cutâneas. Por exemplo, os indivíduos com
diabetes, pois eles apresentam um fluxo sangüíneo insuficiente para a pele,
especialmente das mãos e dos pés, e os indivíduos com AIDS, pois eles
apresentam um comprometimento do sistema imune.
A pele
lesada por queimaduras solares, arranhões ou outro tipo de irritação também
apresenta uma maior probabilidade de tornar-se infectada. De fato, qualquer
anormalidade da pele predispõe o indivíduo à infecção. Geralmente, manter a
pele intacta e limpa evita as infecções. Quando a pele sofre um corte ou uma
escoriação, a lavagem da área com água e sabão ajuda a impedir a infecção. Embora
a maioria dos cremes e pomadas antibióticas sejam pouco eficazes para evitar ou
tratar infecções cutâneas, alguns cremes mais recentes (p.ex., de mupirocina)
são eficazes contra algumas. As compressas quentes podem aumentar o suprimento
sangüíneo à área infectada e ajudam a eliminar a infecção restrita a uma área
pequena. Quando a infecção dissemina-se, devem ser utilizados antibióticos
orais ou injetáveis.
Impetigo
O
impetigo é uma infecção cutânea causada por Staphylococcus ou por Streptococcus
que se caracteriza pela formação de pequenas bolhas cheias de pus (pústulas).
Esta doença afeta sobretudo as crianças e pode ocorrer em qualquer parte do
corpo, mas freqüentemente as lesões ocorrem na face, nos membros superiores e
inferiores. As bolhas podem ser do tamanho de uma ervilha ou até de anéis
grandes. O impetigo pode ocorrer após uma lesão ou uma doença que provoca uma
lesão cutânea (e..g., infecção fúngica, queimadura solar ou picada de inseto).
O impetigo também pode afetar a pele normal, particularmente nos membros
inferiores das crianças. O tratamento precoce pode evitar que o impetigo afete
as regiões mais profundas da pele (ectima). Antibióticos (p.ex., penicilina ou
cefalosporina) geralmente são administrados pela via oral. Raramente, o impetigo
causado por Streptococcus pode acarretar uma insuficiência renal.
Foliculite,
Furúnculos e Carbúnculos
A
foliculite é uma inflamação dos folículos pilosos causada por uma infecção por
Staphylococcus. Nos folículos pilosos, ocorre o acúmulo de uma pequena
quantidade de pus, o que faz com que eles se tornem irritados e hiperemiados
(avermelhados). A infecção danifica os pêlos, os quais podem ser facilmente
arrancados. A foliculite tende a se tornar crônica nos locais em que eles se
encontram profundamente enraizados na pele (p.ex., na área da barba). Os pelos
rígidos podem encurvar e penetrar na pele, produzindo irritação mesmo sem uma
infecção importante.
Os
furúnculos são áreas grandes, elevadas, dolorosas e inflamadas causadas por uma
infecção por Staphylococcus em torno dos folículos pilosos. Mais
freqüentemente, os furúnculos ocorrem no pescoço, nas mamas, na face e nas
nádegas e são particularmente dolorosos quando se formam em torno do nariz, das
orelhas ou nos dedos. Geralmente, os furúnculos apresentam pus no centro.
Geralmente, eles eliminam um exsudato esbranquiçado e discretamente
sanguinolento. Alguns indivíduos apresentam furúnculos incômodos e recorrentes
(furunculose) e, ocasionalmente, ocorrem epidemias de furúnculos entre
adolescentes que vivem em bairros populosos e carecem de uma higiene adequada.
Os
carbúnculos são aglomerados de furúnculos que produzem grandes úlceras cutâneas
e a formação de cicatrizes. Os carbúnculos evoluem e curam mais lentamente que
os furúnculos isolados e podem causar febre e fadiga por se tratar de uma
infecção mais grave. Os carbúnculos ocorrem mais freqüentemente nos homens e
mais comumente na região posterior do pescoço. Os indivíduos idosos, os
diabéticos e aqueles com doenças graves apresentam uma maior tendência a
apresentar carbúnculos.
Tratamento
A melhor
maneira de se prevenir essas infecções ou a sua disseminação a outros é a
manutenção da pele limpa, preferencialmente com sabão líquido contendo um
agente antibacteriano. O calor úmido favorece o acúmulo do pus e pode fazer com
que o furúnculo drene espontaneamente. Quando um furúnculo ocorre próximo do
nariz, o médico comumente prescreve antibióticos orais, pois a infecção pode
disseminar-se rapidamente ao cérebro. Quando surgem furúnculos ou carbúnculos,
o médico geralmente coleta uma amostra do pus para o exame laboratorial e
prescreve um antibiótico oral. Os indivíduos com furúnculos recorrentes podem
ter que tomar antibióticos durante meses ou mesmo anos.
Erisipela
A
erisipela é uma infecção cutânea causada por Streptococcus. Mais comumente, a
infecção ocorre na face, nos membros superiores ou inferiores. Algumas vezes,
ela começa em uma área de pele lesada. Surge uma erupção brilhante, vermelha,
discretamente inflamada e dolorosa, freqüentemente acompanhada por pequenas
bolhas. Os linfonodos em torno da área infectada podem aumentar de volume e
tornar-se dolorosos. Os indivíduos com infecções particularmente graves
apresentam febre e calafrios. Geralmente, a penicilina ou a eritromicina
administradas pela via oral, durante 2 semanas, curam as infecções leves.
Quando a infecção é grave, o médico comumente administra primeiro um
antibiótico injetável.
Celulite
A
celulite é uma infecção disseminada das camadas mais profundas da pele e,
algumas vezes, atinge os tecidos localizados abaixo delas. Mais freqüentemente,
a celulite ocorre como conseqüência de uma infecção estreptocócica ou,
sobretudo após uma lesão de uma infecção estafilocócica. Contudo, muitas outras
bactérias podem causar a celulite, especialmente após mordidas de seres humanos
ou de animais, ou após lesões produzidas na água. A infecção é mais comum nos
membros inferiores e, freqüentemente, inicia com uma alteração cutânea causada
por uma pequena lesão, uma úlcera ou uma infecção fúngica entre os dedos dos
pés. A celulite causa inflamação, dor, calor e hiperemia. Algumas áreas podem
apresentar aspecto de equimose e podem apresentar pequenas bolhas. Os sintomas
da infecção podem incluir febre, calafrios, cefaléia e complicações mais graves
(p.ex., confusão mental, hipotensão arterial e aumento da freqüência cardíaca).
Geralmente, o diagnóstico da celulite é fácil de ser estabelecido, mas a
identificação da bactéria responsável pela infecção é uma tarefa mais difícil.
Geralmente, o médico coleta uma amostra de sangue (e, às vezes, amostras da
pele), enviando o material ao laboratório para a realização de cultura e
identificação da bactéria.
Tratamento
O
tratamento imediato pode evitar que a infecção se dissemine rapidamente e
atinja o sangue e outros órgãos. Freqüentemente, a celulite é tratada com
penicilina ou uma droga do tipo da penicilina (p.ex., dicloxacilina). Os
indivíduos com celulite leve podem utilizar antibióticos orais. Os indivíduos
idosos e aqueles com uma celulite que se dissemina rapidamente, com febre alta
ou qualquer outro sinal de infecção grave comumente recebem uma injeção de
antibiótico antes de iniciar o tratamento com antibióticos orais. Quando houver
infecção dos membros inferiores, estes devem ser mantidos elevados e devem ser realizados
curativos com panos úmidos e frios. Se as pernas estiverem infectadas, devese
mantêlas elevadas. A aplicação de compressas úmidas e frias aliviam o
desconforto e reduzem a inflamação. Quando a celulite retorna, é provável que
exista uma condição subjacente (p.ex., pé de atleta) que predispõe o indivíduo
a apresentála e esta também deve ser tratada.
Paroníquia
A
paroníquia é uma infecção localizada em torno da borda da unha de um dedo da
mão ou do pé. A infecção freqüentemente inicia em decorrência de uma ruptura,
laceração ou insisão da pele causada por uma ação muito traumática da manicure
ou por uma irritação crônica. Como a área da unha possui muito pouco espaço
para se expandir, a infecção tende a ser muito dolorosa. Ao contrário da
maioria das outras infecções cutâneas, a paroníquia pode ser causada por muitas
bactérias diferentes, (incluindo a Pseudomonas e o Proteus) e por fungos
(p.ex., Candida).
Tratamento
As
compressas quentes e os banhos com água morna ajudam a aliviar a dor e,
freqüentemente, facilitam a drenagem do pus. Os banhos com água morna também
aumentam a circulação sangüínea, a qual, por sua vez, ajuda no combate da
infecção. Algumas vezes, o médico drena a infecção realizando uma pequena
incisão na bolsa de infecção (abcesso) com o auxílio de um bisturi. As
infecções que podem ser drenadas adequadamente podem não necessitar de
antibioticoterapia. Quando a infecção parece estar se disseminando, o médico
pode prescrever antibióticos orais. Quando a paroníquia é causada por um fungo,
além do banho com água morna, o médico drena a infecção e prescreve um creme
antifúngico contendo cetoconazol, ciclopirox ou miconazol. Nos casos graves, um
medicamento antifúngico oral é prescrito.
Síndrome
da Pele Escaldada Estafilocócica
A
síndrome da pele escaldada estafilocócica é uma infecção cutânea disseminada na
qual a pele descama como se tivesse sido queimada. Certos tipos de
estafilococos produzem uma substância tóxica que faz com que a camada superior
da pele (epiderme) se separe do resto da mesma. Algumas vezes, as infecções
cutâneas causadas por Staphylococcus podem causar a síndrome do choque tóxico,
uma condição potencialmente letal.s A síndrome da pele escaldada estafilocócica
quase sempre afeta lactentes, crianças jovens e indivíduos com depressão do
sistema imune. A equipe hospitalar pode transportar estafilococos (as bactérias
infectantes) sobre suas mãos e pode transmitir a bactéria de um lactente a
outro, algumas vezes desencadeando uma epidemia em berçários hospitalares.
Sintomas
Comumente,
a síndrome da pele escaldada estafilocócica começa com uma infecção isolada e
crostosa que pode ser semelhante ao impetigo. A infecção pode ocorrer na área
da fralda ou em torno do coto do cordão umbilical durante os primeiros dias de
vida do lactente. Nas crianças com 1 a 6 anos de idade, a síndrome pode começar
como uma área crostosa sobre o nariz ou as orelhas. Em 1 dia, surgem áreas
escarlates em torno da área crostosa. Essas áreas podem ser dolorosas. Além
disso, áreas grandes da pele podem tornarse hiperemiadas e formar bolhas que
rompem facilmente. A seguir, a camada superior da pele começa a se soltar,
freqüentemente em grandes faixas, inclusive quando tocadas levemente ou
pressionadas de forma suave. Após um ou dois dias, toda a superfície cutânea
pode estar afetada e a criança adoece gravemente, apresentando febre, calafrios
e debilidade. Com a perda da barreira protetora da pele, outras bactérias e
microrganismos infecciosos podem invadir facilmente o organismo. Também pode
ocorrer uma perda importante de líquido em decorrência da exsudação e da
evaporação.
Diagnóstico
Ao
realizar uma biópsia (coleta de uma amostra de pele para exame microscópico) ou
ao obter um fragmento de pele e enviando-o ao laboratório para a realização de
cultura, o médico pode diferenciar a síndrome da pele escaldada estafilocócica
de doenças semelhantes (p.ex., necrólise epidérmica tóxica, a qual é comumente
causada por medicamentos).
Tratamento
Freqüentemente
o médico prescreve um antibiótico intravenoso do tipo da penicilina (p.ex.,
cloxacilina, dicloxacilina ou cefalexina). No entanto, quando a síndrome é
diagnosticada precocemente, o médico pode prescrever a forma oral desses
antibióticos. Este tratamento deve se mantido pelo menos por 10 dias. Com o
tratamento precoce, a cura ocorre em 5 a 7 dias. A pele deve ser manipulada
delicadamente para evitar novos descolamentos. Ela deve ser tratada como se
tivesse sido queimada. O médico pode aplicar uma compressa protetora. As
crianças gravemente afetadas devem ser tratadas na unidade de queimados do
hospital.
Eritrasma
O eritrasma
é uma infecção das camadas superiores da pele causada pela bactéria
Corynebacterium minutissimum. O eritrasma afeta principalmente os adultos e os
indivíduos diabéticos. Ela é mais comum nas zonas tropicais. Como uma infecção
fúngica, o eritrasma freqüentemente ocorre em áreas onde existe o contato de
pele contra pele como, por exemplo, sob as mamas e nas axilas, nas membranas
interdigitais dos dedos dos pés e na área genital, especialmente nos homens,
onde as coxas entram em contato com a bolsa escrotal. A infecção pode causar o
surgimento de manchas rosadas de formas irregulares que podem, posteriormente,
tornar-se escamas finas acastanhadas. Em alguns indivíduos, a infecção
dissemina-se para o tronco e a região anal. Os médicos podem diagnosticar facilmente
o eritrasma, pois o Corynebacterium apresenta um brilho característico de cor
vermelho coral sob a luz ultravioleta. Um antibiótico oral (p.ex., eritromicina
ou tetraciclina) pode eliminar a infecção. Os sabões antibacterianos também
podem ser úteis. O eritrasma pode recorrer em 6 a 12 meses, exigindo um segundo
tratamento.
Fonte:
www.msd-brazil.com
Capítulo 04 - Infecções Bacterianas da Pele
I. Definição e Fisiopatologia
A. Piodermites
1. As piodermites são infecções purulentas da pele causadas, na maioria das vezes, por estreptococos ou estafilococos. Ocorrem em cerca de 10% das crianças no sudeste dos Estados Unidos, em 80% das crianças em áreas endêmicas, sendo freqüentes também em adultos. O impetigo e a foliculite são as infecções bacterianas primárias da pele. A foliculite pode levar à produção de furúnculos ou antraz. Essas infecções têm como fatores predisponentes lesões cutâneas prévias, obesidade, tratamento com corticosteróides ou quimioterápicos, disglobulinemia, disfunção leucocitária na leucemia ou doença granulomatosa crônica e, possivelmente, diabetes.
a. O impetigo estreptocócico não-bolhoso geralmente se localiza na face e outras áreas expostas. O índice de contágio, elevado entre lactentes e crianças jovens, é bem menor nos adultos. Os fatores predisponentes incluem higiene e saúde precárias, desnutrição, clima quente, dermatoses prévias, como escabiose, varicela, eczema de contato e atópico, bem como outras erupções. Os estreptococos do grupo A não conseguem sobreviver na pele intacta, sendo necessário um mínimo trauma superficial na camada córnea para que haja penetração e proliferação. A lesão primária é uma frágil pústula subcórnea que geralmente contém estreptococos beta-hemolíticos do grupo A e, com menor freqüência e durante o curso da doença, se torna secundariamente colonizada por estafilococos coagulase-positivos. Nos pacientes que desenvolvem impetigo os estreptococos podem ser cultivados primeiro na pele normal, a seguir nas lesões e, muito depois, no trato respiratório; os estafilococos se localizam inicialmente no trato respiratório, depois na pele normal e, por fim, nas lesões cutâneas. O impetigo estreptocócico não tratado cura-se espontânea, clínica e bacteriologicamente, em cerca de 10 dias.
A incidência global de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica é de cerca de 2%. Nas áreas tropicais, espécies nefrogênicas de estreptococos causam freqüentemente impetigo, e, em determinadas áreas do sul dos Estados Unidos, 85% de todos os casos de nefrite aguda em crianças pré-escolares são precedidos por uma infecção estreptocócica cutânea.
b. O impetigo estafilocócico bolhoso é observado fundamentalmente em crianças e é causado pelos estafilococos do grupo II, fagótipo 71. Essas bactérias produzem uma toxina esfoliativa que induz à formação de um plano de clivagem intra-epidérmico, sublgranular, resultando na formação de bolha. São também responsáveis por uma dermatite esfoliativa nos lactentes (doença de Ritter von Rittershein) e pela necrólise epidérmica tóxica (síndrome da pele escaldada estafilocócica) em crianças e lactentes.
c. A foliculite é uma infecção estafilocócica que se inicia em torno dos folículos pilosos. A foliculite superficial não representa, em geral, um problema sério, mas as lesões profundas e/ou recorrentes do couro cabeludo, nariz e cílios (hordéolo) provocam incômodo. A pseudofoliculite resulta de um pêlo encravado e ocorre em indivíduos portadores de pêlos grossos e curvos. Sua localização é folicular, mas não é primariamente uma infecção.
d. Os furúnculos usualmente se desenvolvem a partir de uma foliculite superficial estafilocócica. São encontrados com maior freqüência nas áreas pilosas sujeitas a atrito e maceração, sobretudo face, couro cabeludo, nádegas e axilas. A furunculose recorrente ocorre inexplicavelmente em indivíduos que parecem incapazes de se livrar definitivamente dos estafilococos. Não há qualquer evidência de que esses pacientes possuam qualquer cepa específica de estafilococos ou apresentem deficiência evidente no seu mecanismo de defesa.
e. O antraz (carbuncle, na literatura inglesa)1 é um abscesso estafilocócico maior e mais profundo do que o furúnculo e se desenvolve em pele espessa e inelástica. A drenagem se faz através de múltiplos pontos, sendo os locais mais acometidos: nuca, dorso e coxas.
f. Há duas formas raras, porém características, de foliculite nas quais o agente etiológico é uma bactéria gram-negativa.
(1) A foliculite por gram-negativos é uma complicação do tratamento prolongado da acne com antibióticos de amplo espectro. Alterando ecologia das narinas anteriores, esses antibióticos diminuem interferência bacteriana na colonização por organismos gram-negativos, principalmente espécies de Proteus, Escherichia e Klebsiella. Em pequena porcentagem de casos ocorre disseminação das lesões tia pele após o aparecimento de lesões faciais.
(2) A foliculite por pseudomonas está associada ao uso de banheiras de imersão, hidromassagem e piscinas. Devido à sua capacidade de suportar temperaturas e níveis de cloro relativamente elevados, a Pseudomonas aeruginosa sobrevive nessas condições. A hidratação da pele, sudorese, oclusão e abrasões também contribuem para a infecção cutânea. Embora geralmente relatada em surtos que ocorrem em locais públicos, os usuários de instalações privadas não estão isentos dessa doença.
B. O eritrasma, uma infecção bacteriana superficial, crônica e localizada nas áreas intertriginosas da pele, é causado pelo Corynebacterium minutissimuni. Essa bactéria é freqüentemente um constituinte normal da flora cutânea, e as alterações na relação hospedeiro-parasita, como aumento do calor ou umidade, resultam no desenvolvimento da dermatose.
II. Sintomatologia
A. O impetigo é geralmente pruriginoso.
B. Todas as formas de foliculite, profunda (hordéolo, furúnculo e antraz) são dolorosas, às vezes em graus insuportáveis.
C. Os portadores de foliculite por pseudomonas geralmente apresentam múltiplas queixas, principalmente prurido e mal-estar. São também relatados febre, dor de cabeça, náusea, dor de garganta e ardor nos olhos,
D. As lesões de eritrasma são usualmente assintomáticas.
III. Descrição das Lesões
(pr1, pr2, pr3, pr4, pr5, pr6, pr7, pr8, pr9, pr10, pr11, pr12, pr13, pr14, pr15, pr16, pr17, pr18, pr19, pr20, pr21, pr22, pr23, pr24, pr25
A. O impetigo estreptocócico não-bolhoso se inicia como uma pequena mácula avermelhada que rapidamente se transforma em frágil vesícula com halo eritematoso. Com a ruptura da vesicopústula forma-se uma erosão eritomatosa exsudativa, coberta por crostas espessas, aderentes, de cor amarelo-ouro. São freqüentes as pústulas e lesões satélites. As lesões do impetigo estafilocócico bolhoso são bolhas flácidas, com líquido a princípio límpido e posteriormente turvo, rapidamente substituídas por crostas finas, com aparência de verniz.
B. As lesões das foliculites são pústulas superficiais ou profundas, ou nódulos foliculares. A face é local freqüentemente acometido pelas foliculites profundas.
C. Os hordéolos são lesões eritematoedematosas que se dispõem em torno dos cílios.
D. Os furúnculos começam como nódulos firmes, avermelhados e dolorosos; tornam-se flutuantes e se rompem eliminando tecido necrótico.
E. O antraz é semelhante aos furúnculos, porém com múltiplos focos de drenagem.
F. A foliculite por gram-negativos usualmente se manifesta por pústulas superficiais, sem comedões, nas bochechas e no queixo. Ocasionalmente há nódulos e cistos profundos.
G. A foliculite por pseudomonas é polimorfa, com lesões papulosas, vesiculosas e pustulares. O rash geralmente ocorre dois dias após a exposição e se localiza preferencialmente nas faces laterais do tronco, axilas, nádegas e extremidades proximais. As palmas e plantas são poupadas e, não raro, há linfoadenopatia axilar.
H. O eritrasma pode se apresentar como lesões vermelho-acastanhadas, secas, lisas ou ligeiramente descamativas, bordas bem definidas, localizadas nas dobras inguinais, axilares ou inframamárias; com moderada descamação ou fissuras entre o terceiro ou quarto interdigital dos pés; ou como lesões descamativas generalizadas. Pode ser facilmente confundido com as micoses superficiais.
IV. Avaliação
A. Os fatores predisponentes devem ser identificados, avaliados e tratados ou eliminados.
B. Rotineiramente, a maioria dos impetigos ou foliculites não necessita de cultura. Casos insólitos ou recalcitrantes justificam a realização de um Gram e cultura. -Nos casos onde há suspeita de foliculite por gram-negativos, é mandatória a cultura de material das lesões cutâneas e das narinas.
C. Pacientes com glomerulonefrite aguda pós-piodermite apresentam altos títulos sorológicos de anti-DNase B e 90% dos casos, enquanto apenas 50% possuem títulos elevados de antiestreptolisina O.
D. As culturas, e até mesmo as biópsias, freqüentemente não conseguem evidenciar as bactérias na foliculite por pseudomonas. A suspeita clínica, a obtenção de uma história detalhada e, ocasionalmente, uma investigação epidemiológica são necessárias para se firmar o diagnóstico.
E. O eritrasma é diagnosticado por sua característica fluorescência vermelho-coral quando examinado sob a luz de Wood. A fluorescência é devida a uma porfirina hidrossolúvel que, portanto, pode não estar presente nos pacientes que se banharam recentemente. Os organismos se apresentam como formas filamentosas ou arredondadas, gram-positivas, e são mais bem visualizadas com aumento de 45 vezes ou imersão, após coloração das escamas pelo método de Gram ou Giemsa. A cultura é raramente necessária e requer meio especial.
V. Tratamento
A. O impetigo, tanto estafilocócico como estreptocócico, deve ser tratado com antibióticos sistêmicos. Esse tratamento é válido, embora a doença seja autolimitada, e não haja evidências concretas de que a terapia dessa piodermite impeça uma glomerulonefrite subseqüente. Há várias justificativas para o tratamento sistêmico: (1) o impetigo pode, ocasionalmente, ter evolução prolongada e se disseminar; (2) os antibióticos sistêmicos apressam a cicatrização e diminuem as recorrências; (3) a penicilina benzatina atua diminuindo a população estreptocócica nos portadores durante, no mínimo, quatro semanas. Sua ação, portanto, é terapêutica e profilática; (4) os dados até agora acumulados atestam a ineficácia dos antibióticos tópicos em eliminar radicalmente tanto os estafilococos como os estreptococos das lesões de impetigo estreptocócico. Estudos realizados no sul dos Estados Unidos demonstram um índice de cura de 39% para o impetigo estreptocócico após duas semanas de terapia tópica com hexaclorofeno e bacitracina, contra 99% após uso de penicilina benzatina IM ou eritromicina oral durante 10 dias, ou 98% após 10 dias de fenoximetilpenicilina oral.
1. Os antibióticos tópicos podem ser úteis na prevenção das piodermites estreptocócicas quando aplicados três vezes ao dia aos pequenos traumas da pele, especialmente em crianças com maiores riscos dessa infecção.
a. A mupirocina2, um novo antibiótico tópico, elimina 88% dos S. aureus e 100% dos estreptococos beta-hemolíticos grupo A em pacientes portadores de impetigo com culturas positivas.
2. O tratamento deve ser feito com uma injeção IM de penicilina benzatina (600.000 unidades em crianças até seis anos e 1.200.000 unidades nas acima de sete anos), eritromicina (250 mg, quatro vezes por dia) ou fenoximetilpenicilina (250 mg, quatro, vezes por dia) durante 10 dias. O impetigo bolhoso estafilocócico deve ser tratado com penicilina semi-sintética (dicloxacilina, 250 mg, quatro vezes por dia), ou eritromicina se as bactérias forem sensíveis (atualmente 5 a 15% dos estafilococos são resistentes à eritromicina; surgem também cepas resistentes à meticilina3).
3. As lesões devem ser umedecidas três a quatro vezes por dia em água morna, soro fisiológico ou sabão líquido, para remoção das crostas. É também aconselhável que tanto o paciente quanto seus familiares se banhem, pelo menos uma vez por dia, com sabonete bacteriológico contendo hexaclorofeno ou clorhexidina (ver também cap.38).
4. Aplicar iodo, pomada de antibiótico (bacitracina) ou um emoliente suave na base das lesões após lavagem e remoção das crostas.
B. A foliculite superficial pode responder a uma higiene local mais rigorosa e aos antibióticos tópicos. A foliculite na área da barba é recorrente, extrema mente rebelde ao tratamento, e deve ser cuidada com antibióticos slstêmicos A furunculose simples pode ser tratada apenas com calor úmido. Os hordéolos exigem instilação de antibióticos oftálmicos. Os furúnculos maiores deve ser cuidadosa e cautelosamente incisados e drenados após sua flutuação Depois da incisão podem ser usados apenas antibióticos tópicos. Os furúnculos ou o antraz associados a celulite circunjacente e febre, ou os localizados no lábio superior, nariz, bochechas ou região frontal, também são trata o com penicilina semi-sintética, eritromicina ou clindamicina. A foliculite crônica de certas áreas, especialmente as nádegas, pode responder à aplicação diária (à noite) de cloridrato de alumínio a 6,25% em álcool etílico absoluto (ver também cap. 38). A ação provavelmente decorre da combinação dos efeitos antibacteriano a antiperspirante.
C. A furunculose recorrente representa um problema terapêutico de difícil solução que deve ser abordado da seguinte maneira:
1. Iniciar a terapêutica no antibiograma (geralmente se utiliza penicilina semi-sintética). O tratamento deve ser realizado durante um a três meses e posteriormente mantido, se necessário. A terapia sistêmica a prazo impede a erupção de novas lesões e, ocasionalmente, elimina por completo o problema.
a. A rifampicina (600 mg VO/dia, durante sete a 10 dias), associada ou não a uma penicilina semi-sintética, constitui uma alternativa, embora dispendiosa, para os casos rebeldes.
2. Descrevemos abaixo os métodos para uma higiene tópica rigorosa. Entretanto, o uso isolado desses esquemas geralmente não impede a furunculose recorrente. Ainda não se sabe se o tratamento tópico acrescenta qualquer beneficio substancial a esses pacientes.
a. O paciente e a família devem se banhar e lavar os cabelos com xampu uma a duas vezes por dia, diariamente. As unhas devem ser mantidas curtas e escovadas. Situações ocupacionais que resultam em oclusão ou maceração dos anexos cutâneos devem ser evitadas (poeira, óleos, roupas impermeáveis).
b. Uso diário de creme ou pomada de antibiótico nas narinas anteriores.
c. Cuidados antes e após o barbear sempre que houver lesões faciais. Umedecer a barba com água quente durante cinco minutos antes do barbear. As lâminas devem ser trocadas diariamente. Usar álcool a 70% como loção após barba. O barbeador deve ser mantido em álcool ou colocado em água fervendo por cinco a 10 minutos antes de ser usado. As lâminas do barbeador elétrico devem ser embebidas em álcool durante uma a duas horas após seu uso. Para fazer espuma usar apenas sabonete ou creme de barba instatâneo (que dispensa o uso de pincel).
d. Separar as roupas de uso pessoal, cama e banho, que devem ser lavadas em água fervente e trocadas diariamente.
e. Os curativos devem ser trocados com freqüência e imediatamente eliminados. Lenços de papel devem substituir os lenços convencionais de tecido.
D. A foliculite por gram-negativos requer antibióticos orais contra as bactérias cultivadas. A despeito da terapia a longo prazo são freqüentes as recorrências com a suspensão do tratamento.
1. A isotretinoína4 (ver cap. 38) é Uma excelente alternativa. Administrada em dose de 0,5-1,0 mg/kg peso/dia, durante cinco meses, houve cura clínica e bacteriológica em todos os 21 pacientes tratados com apenas uma recorrência em 12 meses de acompanhamento (James e Leyden, 1985).
E. A foliculite por pseudomonas é uma doença autolimitada com sete a 10 dias de duração. Embora existam recidivas, a cura espontânea é a regra. Nenhuma terapia é eficaz, ou mesmo indicada, nos pacientes imunocompetentes; basta o tratamento sintomático. Não se sabe se a foliculite por pseudomonas tem a mesma evolução benigna nos imunodeficientes.
F. A melhor terapêutica do eritrasma é a eritromicina ou tetraciclina oral (250 mg de 6/6 horas durante 10 a 21 dias). O tratamento local com miconazol, clotrimazol ou ceratolíticos também é eficaz, mas os índices e recorrência são maiores do que quando se empregam antibióticos sistêmicos.
Notas
1Há, nesse caso, uma literal inversão de significados entre as línguas portuguesa e inglesa. Para nós, antraz significa um conjunto de furúnculos, e carbúnculo, uma zoonose causada pelo Bacillus anthracis. Em inglês os termos que designam essas entidades são, respectivamente, carbuncle e anthrax. (N. do T.)
2Não produzida em nosso meio (N. do T.)
3Penicilina semi-sintética que corresponde à dimetoxitenil penicilina sódica. Não produzida em nosso do T,)
4Não produzida em nosso meio (N. do T.)
Referências
Blankenship, M. L. Gram negative folliculitis: Follow-up observations in 20 patients. Arch. Dermatol. 120:1301-1303, 1984.
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A. Piodermites
1. As piodermites são infecções purulentas da pele causadas, na maioria das vezes, por estreptococos ou estafilococos. Ocorrem em cerca de 10% das crianças no sudeste dos Estados Unidos, em 80% das crianças em áreas endêmicas, sendo freqüentes também em adultos. O impetigo e a foliculite são as infecções bacterianas primárias da pele. A foliculite pode levar à produção de furúnculos ou antraz. Essas infecções têm como fatores predisponentes lesões cutâneas prévias, obesidade, tratamento com corticosteróides ou quimioterápicos, disglobulinemia, disfunção leucocitária na leucemia ou doença granulomatosa crônica e, possivelmente, diabetes.
a. O impetigo estreptocócico não-bolhoso geralmente se localiza na face e outras áreas expostas. O índice de contágio, elevado entre lactentes e crianças jovens, é bem menor nos adultos. Os fatores predisponentes incluem higiene e saúde precárias, desnutrição, clima quente, dermatoses prévias, como escabiose, varicela, eczema de contato e atópico, bem como outras erupções. Os estreptococos do grupo A não conseguem sobreviver na pele intacta, sendo necessário um mínimo trauma superficial na camada córnea para que haja penetração e proliferação. A lesão primária é uma frágil pústula subcórnea que geralmente contém estreptococos beta-hemolíticos do grupo A e, com menor freqüência e durante o curso da doença, se torna secundariamente colonizada por estafilococos coagulase-positivos. Nos pacientes que desenvolvem impetigo os estreptococos podem ser cultivados primeiro na pele normal, a seguir nas lesões e, muito depois, no trato respiratório; os estafilococos se localizam inicialmente no trato respiratório, depois na pele normal e, por fim, nas lesões cutâneas. O impetigo estreptocócico não tratado cura-se espontânea, clínica e bacteriologicamente, em cerca de 10 dias.
A incidência global de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica é de cerca de 2%. Nas áreas tropicais, espécies nefrogênicas de estreptococos causam freqüentemente impetigo, e, em determinadas áreas do sul dos Estados Unidos, 85% de todos os casos de nefrite aguda em crianças pré-escolares são precedidos por uma infecção estreptocócica cutânea.
b. O impetigo estafilocócico bolhoso é observado fundamentalmente em crianças e é causado pelos estafilococos do grupo II, fagótipo 71. Essas bactérias produzem uma toxina esfoliativa que induz à formação de um plano de clivagem intra-epidérmico, sublgranular, resultando na formação de bolha. São também responsáveis por uma dermatite esfoliativa nos lactentes (doença de Ritter von Rittershein) e pela necrólise epidérmica tóxica (síndrome da pele escaldada estafilocócica) em crianças e lactentes.
c. A foliculite é uma infecção estafilocócica que se inicia em torno dos folículos pilosos. A foliculite superficial não representa, em geral, um problema sério, mas as lesões profundas e/ou recorrentes do couro cabeludo, nariz e cílios (hordéolo) provocam incômodo. A pseudofoliculite resulta de um pêlo encravado e ocorre em indivíduos portadores de pêlos grossos e curvos. Sua localização é folicular, mas não é primariamente uma infecção.
d. Os furúnculos usualmente se desenvolvem a partir de uma foliculite superficial estafilocócica. São encontrados com maior freqüência nas áreas pilosas sujeitas a atrito e maceração, sobretudo face, couro cabeludo, nádegas e axilas. A furunculose recorrente ocorre inexplicavelmente em indivíduos que parecem incapazes de se livrar definitivamente dos estafilococos. Não há qualquer evidência de que esses pacientes possuam qualquer cepa específica de estafilococos ou apresentem deficiência evidente no seu mecanismo de defesa.
e. O antraz (carbuncle, na literatura inglesa)1 é um abscesso estafilocócico maior e mais profundo do que o furúnculo e se desenvolve em pele espessa e inelástica. A drenagem se faz através de múltiplos pontos, sendo os locais mais acometidos: nuca, dorso e coxas.
f. Há duas formas raras, porém características, de foliculite nas quais o agente etiológico é uma bactéria gram-negativa.
(1) A foliculite por gram-negativos é uma complicação do tratamento prolongado da acne com antibióticos de amplo espectro. Alterando ecologia das narinas anteriores, esses antibióticos diminuem interferência bacteriana na colonização por organismos gram-negativos, principalmente espécies de Proteus, Escherichia e Klebsiella. Em pequena porcentagem de casos ocorre disseminação das lesões tia pele após o aparecimento de lesões faciais.
(2) A foliculite por pseudomonas está associada ao uso de banheiras de imersão, hidromassagem e piscinas. Devido à sua capacidade de suportar temperaturas e níveis de cloro relativamente elevados, a Pseudomonas aeruginosa sobrevive nessas condições. A hidratação da pele, sudorese, oclusão e abrasões também contribuem para a infecção cutânea. Embora geralmente relatada em surtos que ocorrem em locais públicos, os usuários de instalações privadas não estão isentos dessa doença.
B. O eritrasma, uma infecção bacteriana superficial, crônica e localizada nas áreas intertriginosas da pele, é causado pelo Corynebacterium minutissimuni. Essa bactéria é freqüentemente um constituinte normal da flora cutânea, e as alterações na relação hospedeiro-parasita, como aumento do calor ou umidade, resultam no desenvolvimento da dermatose.
II. Sintomatologia
A. O impetigo é geralmente pruriginoso.
B. Todas as formas de foliculite, profunda (hordéolo, furúnculo e antraz) são dolorosas, às vezes em graus insuportáveis.
C. Os portadores de foliculite por pseudomonas geralmente apresentam múltiplas queixas, principalmente prurido e mal-estar. São também relatados febre, dor de cabeça, náusea, dor de garganta e ardor nos olhos,
D. As lesões de eritrasma são usualmente assintomáticas.
III. Descrição das Lesões
(pr1, pr2, pr3, pr4, pr5, pr6, pr7, pr8, pr9, pr10, pr11, pr12, pr13, pr14, pr15, pr16, pr17, pr18, pr19, pr20, pr21, pr22, pr23, pr24, pr25
A. O impetigo estreptocócico não-bolhoso se inicia como uma pequena mácula avermelhada que rapidamente se transforma em frágil vesícula com halo eritematoso. Com a ruptura da vesicopústula forma-se uma erosão eritomatosa exsudativa, coberta por crostas espessas, aderentes, de cor amarelo-ouro. São freqüentes as pústulas e lesões satélites. As lesões do impetigo estafilocócico bolhoso são bolhas flácidas, com líquido a princípio límpido e posteriormente turvo, rapidamente substituídas por crostas finas, com aparência de verniz.
B. As lesões das foliculites são pústulas superficiais ou profundas, ou nódulos foliculares. A face é local freqüentemente acometido pelas foliculites profundas.
C. Os hordéolos são lesões eritematoedematosas que se dispõem em torno dos cílios.
D. Os furúnculos começam como nódulos firmes, avermelhados e dolorosos; tornam-se flutuantes e se rompem eliminando tecido necrótico.
E. O antraz é semelhante aos furúnculos, porém com múltiplos focos de drenagem.
F. A foliculite por gram-negativos usualmente se manifesta por pústulas superficiais, sem comedões, nas bochechas e no queixo. Ocasionalmente há nódulos e cistos profundos.
G. A foliculite por pseudomonas é polimorfa, com lesões papulosas, vesiculosas e pustulares. O rash geralmente ocorre dois dias após a exposição e se localiza preferencialmente nas faces laterais do tronco, axilas, nádegas e extremidades proximais. As palmas e plantas são poupadas e, não raro, há linfoadenopatia axilar.
H. O eritrasma pode se apresentar como lesões vermelho-acastanhadas, secas, lisas ou ligeiramente descamativas, bordas bem definidas, localizadas nas dobras inguinais, axilares ou inframamárias; com moderada descamação ou fissuras entre o terceiro ou quarto interdigital dos pés; ou como lesões descamativas generalizadas. Pode ser facilmente confundido com as micoses superficiais.
IV. Avaliação
A. Os fatores predisponentes devem ser identificados, avaliados e tratados ou eliminados.
B. Rotineiramente, a maioria dos impetigos ou foliculites não necessita de cultura. Casos insólitos ou recalcitrantes justificam a realização de um Gram e cultura. -Nos casos onde há suspeita de foliculite por gram-negativos, é mandatória a cultura de material das lesões cutâneas e das narinas.
C. Pacientes com glomerulonefrite aguda pós-piodermite apresentam altos títulos sorológicos de anti-DNase B e 90% dos casos, enquanto apenas 50% possuem títulos elevados de antiestreptolisina O.
D. As culturas, e até mesmo as biópsias, freqüentemente não conseguem evidenciar as bactérias na foliculite por pseudomonas. A suspeita clínica, a obtenção de uma história detalhada e, ocasionalmente, uma investigação epidemiológica são necessárias para se firmar o diagnóstico.
E. O eritrasma é diagnosticado por sua característica fluorescência vermelho-coral quando examinado sob a luz de Wood. A fluorescência é devida a uma porfirina hidrossolúvel que, portanto, pode não estar presente nos pacientes que se banharam recentemente. Os organismos se apresentam como formas filamentosas ou arredondadas, gram-positivas, e são mais bem visualizadas com aumento de 45 vezes ou imersão, após coloração das escamas pelo método de Gram ou Giemsa. A cultura é raramente necessária e requer meio especial.
V. Tratamento
A. O impetigo, tanto estafilocócico como estreptocócico, deve ser tratado com antibióticos sistêmicos. Esse tratamento é válido, embora a doença seja autolimitada, e não haja evidências concretas de que a terapia dessa piodermite impeça uma glomerulonefrite subseqüente. Há várias justificativas para o tratamento sistêmico: (1) o impetigo pode, ocasionalmente, ter evolução prolongada e se disseminar; (2) os antibióticos sistêmicos apressam a cicatrização e diminuem as recorrências; (3) a penicilina benzatina atua diminuindo a população estreptocócica nos portadores durante, no mínimo, quatro semanas. Sua ação, portanto, é terapêutica e profilática; (4) os dados até agora acumulados atestam a ineficácia dos antibióticos tópicos em eliminar radicalmente tanto os estafilococos como os estreptococos das lesões de impetigo estreptocócico. Estudos realizados no sul dos Estados Unidos demonstram um índice de cura de 39% para o impetigo estreptocócico após duas semanas de terapia tópica com hexaclorofeno e bacitracina, contra 99% após uso de penicilina benzatina IM ou eritromicina oral durante 10 dias, ou 98% após 10 dias de fenoximetilpenicilina oral.
1. Os antibióticos tópicos podem ser úteis na prevenção das piodermites estreptocócicas quando aplicados três vezes ao dia aos pequenos traumas da pele, especialmente em crianças com maiores riscos dessa infecção.
a. A mupirocina2, um novo antibiótico tópico, elimina 88% dos S. aureus e 100% dos estreptococos beta-hemolíticos grupo A em pacientes portadores de impetigo com culturas positivas.
2. O tratamento deve ser feito com uma injeção IM de penicilina benzatina (600.000 unidades em crianças até seis anos e 1.200.000 unidades nas acima de sete anos), eritromicina (250 mg, quatro vezes por dia) ou fenoximetilpenicilina (250 mg, quatro, vezes por dia) durante 10 dias. O impetigo bolhoso estafilocócico deve ser tratado com penicilina semi-sintética (dicloxacilina, 250 mg, quatro vezes por dia), ou eritromicina se as bactérias forem sensíveis (atualmente 5 a 15% dos estafilococos são resistentes à eritromicina; surgem também cepas resistentes à meticilina3).
3. As lesões devem ser umedecidas três a quatro vezes por dia em água morna, soro fisiológico ou sabão líquido, para remoção das crostas. É também aconselhável que tanto o paciente quanto seus familiares se banhem, pelo menos uma vez por dia, com sabonete bacteriológico contendo hexaclorofeno ou clorhexidina (ver também cap.38).
4. Aplicar iodo, pomada de antibiótico (bacitracina) ou um emoliente suave na base das lesões após lavagem e remoção das crostas.
B. A foliculite superficial pode responder a uma higiene local mais rigorosa e aos antibióticos tópicos. A foliculite na área da barba é recorrente, extrema mente rebelde ao tratamento, e deve ser cuidada com antibióticos slstêmicos A furunculose simples pode ser tratada apenas com calor úmido. Os hordéolos exigem instilação de antibióticos oftálmicos. Os furúnculos maiores deve ser cuidadosa e cautelosamente incisados e drenados após sua flutuação Depois da incisão podem ser usados apenas antibióticos tópicos. Os furúnculos ou o antraz associados a celulite circunjacente e febre, ou os localizados no lábio superior, nariz, bochechas ou região frontal, também são trata o com penicilina semi-sintética, eritromicina ou clindamicina. A foliculite crônica de certas áreas, especialmente as nádegas, pode responder à aplicação diária (à noite) de cloridrato de alumínio a 6,25% em álcool etílico absoluto (ver também cap. 38). A ação provavelmente decorre da combinação dos efeitos antibacteriano a antiperspirante.
C. A furunculose recorrente representa um problema terapêutico de difícil solução que deve ser abordado da seguinte maneira:
1. Iniciar a terapêutica no antibiograma (geralmente se utiliza penicilina semi-sintética). O tratamento deve ser realizado durante um a três meses e posteriormente mantido, se necessário. A terapia sistêmica a prazo impede a erupção de novas lesões e, ocasionalmente, elimina por completo o problema.
a. A rifampicina (600 mg VO/dia, durante sete a 10 dias), associada ou não a uma penicilina semi-sintética, constitui uma alternativa, embora dispendiosa, para os casos rebeldes.
2. Descrevemos abaixo os métodos para uma higiene tópica rigorosa. Entretanto, o uso isolado desses esquemas geralmente não impede a furunculose recorrente. Ainda não se sabe se o tratamento tópico acrescenta qualquer beneficio substancial a esses pacientes.
a. O paciente e a família devem se banhar e lavar os cabelos com xampu uma a duas vezes por dia, diariamente. As unhas devem ser mantidas curtas e escovadas. Situações ocupacionais que resultam em oclusão ou maceração dos anexos cutâneos devem ser evitadas (poeira, óleos, roupas impermeáveis).
b. Uso diário de creme ou pomada de antibiótico nas narinas anteriores.
c. Cuidados antes e após o barbear sempre que houver lesões faciais. Umedecer a barba com água quente durante cinco minutos antes do barbear. As lâminas devem ser trocadas diariamente. Usar álcool a 70% como loção após barba. O barbeador deve ser mantido em álcool ou colocado em água fervendo por cinco a 10 minutos antes de ser usado. As lâminas do barbeador elétrico devem ser embebidas em álcool durante uma a duas horas após seu uso. Para fazer espuma usar apenas sabonete ou creme de barba instatâneo (que dispensa o uso de pincel).
d. Separar as roupas de uso pessoal, cama e banho, que devem ser lavadas em água fervente e trocadas diariamente.
e. Os curativos devem ser trocados com freqüência e imediatamente eliminados. Lenços de papel devem substituir os lenços convencionais de tecido.
D. A foliculite por gram-negativos requer antibióticos orais contra as bactérias cultivadas. A despeito da terapia a longo prazo são freqüentes as recorrências com a suspensão do tratamento.
1. A isotretinoína4 (ver cap. 38) é Uma excelente alternativa. Administrada em dose de 0,5-1,0 mg/kg peso/dia, durante cinco meses, houve cura clínica e bacteriológica em todos os 21 pacientes tratados com apenas uma recorrência em 12 meses de acompanhamento (James e Leyden, 1985).
E. A foliculite por pseudomonas é uma doença autolimitada com sete a 10 dias de duração. Embora existam recidivas, a cura espontânea é a regra. Nenhuma terapia é eficaz, ou mesmo indicada, nos pacientes imunocompetentes; basta o tratamento sintomático. Não se sabe se a foliculite por pseudomonas tem a mesma evolução benigna nos imunodeficientes.
F. A melhor terapêutica do eritrasma é a eritromicina ou tetraciclina oral (250 mg de 6/6 horas durante 10 a 21 dias). O tratamento local com miconazol, clotrimazol ou ceratolíticos também é eficaz, mas os índices e recorrência são maiores do que quando se empregam antibióticos sistêmicos.
Notas
1Há, nesse caso, uma literal inversão de significados entre as línguas portuguesa e inglesa. Para nós, antraz significa um conjunto de furúnculos, e carbúnculo, uma zoonose causada pelo Bacillus anthracis. Em inglês os termos que designam essas entidades são, respectivamente, carbuncle e anthrax. (N. do T.)
2Não produzida em nosso meio (N. do T.)
3Penicilina semi-sintética que corresponde à dimetoxitenil penicilina sódica. Não produzida em nosso do T,)
4Não produzida em nosso meio (N. do T.)
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