Lordose lombar: estudo dos valores angulares e da participação dos corpos vertebrais e discos intervertebrais

Luiz Henrique Fonseca Damasceno^I; Silvio Ricardo Guarnieri Catarin^II; Antônio Dorival Campos^III; Helton Luis Aparecido Defino^IV

^IPós-graduando Curso Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP
^IIMédico Residente Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP
^IIIProfessor Associado Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
^IVProfessor Associado Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

Endereço para correspondência

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RESUMO

Foi estudado, em indivíduos normais, o valor angular da lordose lombar e a participação dos corpos vertebrais e discos intervertebrais na sua composição. Foram avaliadas as radiografias da coluna lombar de 350 indivíduos normais e assintomáticos com a idade variando de 18 a 50 anos (média 29,0 anos ± 8,24), sendo 143 homens e 207 mulheres. Foram medidas a curvatura lombossacra (L1S1) e a curvatura lombolombar (L1L5). As medidas das curvaturas lombares e dos seus componentes apresentaram grande variabilidade. Foram observados valores médios de -61° para a curvatura lombossacra e de -45° para a curvatura lombolombar. As medidas dos corpos vertebrais apresentaram valores cifóticos para L1, neutros para L2, e progressivamente lordóticos de L3 a L5. Os discos intervertebrais apresentaram angulação lordótica progressiva desde L1-L2. Os elementos caudais da curvatura, discos intervertebrais L4-L5 e L5-S1 e o corpo vertebral L5 corresponderam a quase 60% medida angular da curvatura lombossacra. Foi observada diferença significante entre os sexos masculino e feminino para as medidas das curvaturas lombares, e dos corpos vertebrais L2 e L4, tendo sido observados valores maiores no sexo feminino. Foram observadas diferenças relacionadas à idade na medida das curvaturas lombares e dos corpos vertebrais.

Descritores: Região lombossacra; Lordose; Vértebras lombares; Disco intervertebral

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INTRODUÇÃO

A coluna vertebral apresenta curvaturas regionais no plano sagital que têm por finalidade absorver os impactos, reduzir a sua rigidez longitudinal, e potencializar a função muscular⁽¹⁾. Os valores das medidas das curvaturas sagitais da coluna vertebral apresentam grande variabilidade nos indivíduos normais, existindo ampla margem de variação destas, nos limites da normalidade. Essa grande variação das medidas deve ser considerada fisiológica, indicativa, e não normativa⁽²⁾.

A lordose lombar vem desde há muito tempo sendo estudada, e a sua curvatura apresenta relações com vários fatores, como a curvatura torácica, a idade, o sexo, a inclinação pélvica, dentre outros. Os estudos realizados têm sido direcionados para a mensuração da curvatura lombar e dos segmentos da coluna vertebral. A participação dos corpos vertebrais e discos intervertebrais na composição da lordose lombar não tem sido considerada. O objetivo deste trabalho foi mensurar a curvatura lombar e a angulação dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais em indivíduos normais, com a finalidade de observar os valores da lordose lombar e também a participação dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais na sua composição, considerando-se também a possível influência da idade e do sexo.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudadas as radiografias em perfil de 350 indivíduos assintomáticos, de ambos os sexos (143 homens e 207 mulheres), com idade variando de 18 a 50 anos (média 29,0 anos ± 8,24). As radiografias utilizadas no estudo fizeram parte do exame médico admissional dos funcionários do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. As radiografias foram realizadas seguindo técnica padrão com os pacientes na posição ortostática e com os braços apoiados num suporte localizado à frente do corpo. Foram utilizados filmes de 25X30cm, com a ampola do aparelho de raios X situada a uma distância de 1,0m do paciente, e com os raios centrados na região lombar. As radiografias foram aleatoriamente selecionadas para o estudo no Serviço de Arquivos Médicos (SAME) do mesmo hospital. Os critérios de exclusão estabelecidos para o estudo foram: dor lombar prévia (descrita em prontuário médico), cirurgia prévia da coluna, presença de doença degenerativa ou anomalia congênita da coluna lombar visualizadas nas radiografias.

As medidas das angulações das curvaturas lombares, corpos vertebrais e discos intervertebrais foram realizadas manualmente, diretamente sobre as radiografias em perfil, utilizando-se como referência as bordas superiores e inferiores dos corpos vertebrais de L1 à L5 e a borda superior de S1. Essas medidas foram realizadas por dois cirurgiões experientes com o método. Em conformidade com outros estudos foi estabelecido que os valores angulares negativos indicariam lordose e que os valores positivos indicariam cifose⁽³⁾.

Inicialmente foram mensuradas a curvatura lombossacra (L1S1) - angulação entre a borda superior de L1 e a borda superior de S1; e a curvatura lombolombar (L1L5) - angulação entre a borda superior de L1 e a borda inferior de L5) (Figura 1 A e B). A seguir foram mensuradas a angulação de cada corpo vertebral (angulação entre a borda superior e a borda inferior de cada vértebra desde L1 até L5) e de cada disco intervertebral (angulação entre a borda inferior da vértebra superior e a borda superior da vértebra inferior nos espaços discais, desde L1-L2 até L5-S1) (Figura 1).

A participação percentual da medida de cada corpo vertebral e cada disco intervertebral foi calculada a partir do quociente entre a medida de cada um dos elementos da região lombar pela medida da curvatura lombossacra observada para cada indivíduo.

As medidas das curvaturas lombares (L1S1 e L1L5), dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais foram comparadas considerando-se o sexo e a idade. Para o estudo da influência da idade foram formados dois grupos, um com indivíduos com a idade variando de 18 a 30 anos (n=207) e o outro com indivíduos com a idade variando de 31 a 50 anos (n=143).

As medidas foram avaliadas quanto a normalidade da sua distribuição por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. A avaliação da homogeneidade das variâncias foi realizada pelo teste de Levine. As comparações entre os grupos foram realizadas por análise de variância (seguido do teste Student-Newman-Keus – SNK) ou teste t-Studentquando indicado. Quando a distribuição dos dados não era normal nos grupos ou as variâncias não eram homogêneas, as comparações foram feitas pelo teste de Kruskal-Wallis, teste de Friedman ou teste de Mann-Whitney quando indicado. Consideramos p<0,05 indicativo de significância.

A reprodutibilidade das mensurações foi avaliada num subgrupo de vinte radiografias, nas quais os parâmetros estudados foram avaliados por meio do teste do coeficiente de correlação intraclasses (CCI). A confiabilidade das medidas foi também avaliada por meio da comparação entre as medidas obtidas das curvaturas lombares e os valores obtidos da somatória dos seus componentes (corpos vertebrais e discos intervertebrais), comparados pelo teste de correlação de Pearson, considerando p<0,05 como indicativo de significância.

RESULTADOS

Os valores obtidos das medidas da curvatura lombossacra (L1S1) variaram de –33,0° a –89,0° (média de –60,9° ± 10,65). Os valores da curvatura lombolombar (L1L5) variaram de –15,0° a –78,0° (média de –45,1° ± 10,8). Os corpos vertebrais apresentaram inclinação cifótica em L1, tenderam ao neutro em L2 e, a partir daí, apresentaram inclinação lordótica progressiva, havendo diferença estatisticamente significante entre as suas medidas (Tabela 1). Os discos intervertebrais apresentaram inclinação lordótica progressiva desde L1-L2 a L5-S1, também apresentando diferenças estatisticamente significante entre os seus valores (Tabela 2).

Os corpos vertebrais, assim como os discos intervertebrais apresentaram participação progressivamente mais lordótica no sentido crânio-caudal da curvatura lombossacra. O único elemento da curvatura lombar a apresentar participação média cifótica foi o corpo vertebral L1 (participação percentual negativa). Observou-se que a variação da participação percentual dos corpos vertebrais L1 a L4, assim como a do disco intervertebral L1-L2, apresentou valores percentuais negativos em alguns indivíduos (Tabelas 1 e 2). Essa observação deve-se ao achado de indivíduos que apresentavam inclinação cifótica destes corpos vertebrais e discos intervertebrais. Observou-se que apenas o corpo vertebral L5 e os discos intervertebrais de L2-L3 a L5-S1 apresentavam inclinação lordótica em todos os indivíduos.

A comparação dos dois grupos de indivíduos de acordo com a faixa etária apresentou diferença estatística significante entre as medidas das curvaturas lombossacra (p<0,01) e curvatura lombolombar (p<0,001) (Tabela 3). Apenas os valores angulares dos corpos vertebrais L2 e L5 e do disco intervertebral L2-L3 apresentaram diferença estatisticamente significante (Tabela 3).

A medidas das curvaturas lombossacra e lombolombar apresentaram diferença estatisticamente significante entre os indivíduos do sexo masculino e feminino. Também foi observada diferença significante entre as medidas dos corpos vertebrais L2 e L4. Não foi observada diferença estatística significante entre os valores angulares dos discos intervertebrais (Tabela 4).

A avaliação dos indivíduos do sexo masculino como um subgrupo à parte não demonstrou diferença estatisticamente significante entre os valores da curvatura lombossacra, da curvatura lombolombar, dos corpos vertebrais ou dos discos intervertebrais entre os indivíduos nas duas faixas etárias estudadas (Figuras 2 e 3).

A avaliação dos indivíduos do sexo feminino divididos nas duas faixas etárias, mostrou diferença estatística significante entre as medidas da curvatura lombossacra, da curvatura lombolombar e do corpo vertebral L5. Não houve diferença significante entre os valores dos demais corpos vertebrais e discos intervertebrais (Figuras 4 e5).

Os resultados dos testes de confiabilidade mostram boa confiabilidade entre as medidas intra e inter-observador para os parâmetros estudados (Tabela 5), mostrando concordância aceitável entre as medidas.

Outro método usado para avaliação da confiabilidade das medidas realizadas foi a comparação entre os valores angulares mensurados da curvatura lombossacra (L1S1) e os valores encontrados da somatória das medidas angulares dos corpos vertebrais e discos intervertebrais, que são os integrantes da curvatura lombossacra. As medidas da curvatura lombossacra encontradas variaram de –33° a –89° (média –60,9° ± 10,65) a as medidas das somatórias dos corpos vertebrais e discos intervertebrais variaram de –31° a –89° (média –60,9° ± 10,78), com correlação de 0,98 (Pearson p<0,0001), mostrando correlação quase perfeita.

DISCUSSÃO

As curvaturas fisiológicas da coluna vertebral ocorrem como o resultado da forma trapezoidal dos corpos vertebrais e discos intervertebrais⁽⁴⁾. Várias são as formas de mensuração da curvatura lombar descritas na literatura^(5-9). Em nosso estudo avaliamos a medida da lordose lombar considerando dois diferentes métodos: a medida da curvatura lombossacra e a medida da curvatura lombolombar⁽¹⁰⁾. Essas curvaturas diferem entre si apenas pela presença do disco L5-S1. Com o objetivo de melhor descrever as características da curvatura lombar, também estudamos as medidas dos corpos vertebrais e discos intervertebrais, que são os componentes da curvatura lombar. Harrison et al.⁽¹¹⁾ compararam os diferentes métodos de medida da lordose lombar e concluíram que a confiabilidade e o grau de incerteza relativa era semelhante entre eles. Neste trabalho utilizamos uma variação do método de Cobb, por ser uma forma prática, fácil e rápida de medida das curvaturas lombares, tendo sido obtida excelente confiabilidade com esse método para a medida das curvaturas lombares e de seus componentes.

A medida da lordose lombar apresenta grande variação entre os indivíduos assintomáticos. Jackson e McManus⁽¹²⁾descreveram valores que variavam de -31° a -88° para curvatura a lombossacra e Guigui et al.⁽¹³⁾ descreveram valores que variavam de -13,6° a -69° para a curvatura a lombolombar. Observamos valores semelhantes aos de outros autores quando a mesma faixa etária foi avaliada (Tabela 6).

Mensuramos individualmente a angulação dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais, que têm sido pouco mencionados na literatura e observamos que os valores mencionados por outros autores são semelhantes aos que observamos (Tabela 7). Os corpos vertebrais apresentaram inclinação cifótica em L1; tenderam ao neutro em L2; e apresentaram inclinação em lordose a partir de L3. Esta tendência a uma maior participação nos seguimentos mais caudais também foi descrita por Gelb et al.⁽¹⁾. Esses mesmos autores relataram também que o segmento toracolombar tende a ser retilíneo, por ser uma área de transição entre a curvatura cifótica torácica e a curvatura lordótica lombar. Essa transição pode explicar os nossos achados de participação cifótica do corpo vertebral L1. Os discos intervertebrais apresentaram inclinação lordótica progressiva no sentido crânio-caudal, semelhantes aos observado por outros autores (Tabela 7).

Várias foram as metodologias descritas para a avaliação segmentar da curvatura lombar. Alguns autores consideraram o segmento lombar como aquele composto por um corpo vertebral e seu disco intervertebral subjacente; outros o consideraram como o segmento composto por dois corpos vertebrais e o disco intervertebral a eles interposto^{(1,2, 12-15,18-22,)}. Realizamos a somatória das medidas dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais, de modo a comparar nossos achados com os dos autores que avaliaram as medidas angulares dos segmentos vertebrais. Foi encontrada semelhança entre os valores descritos na literatura e os que podem ser deduzidos do nosso estudo (Tabela 8).

A participação percentual dos discos intervertebrais e dos corpos vertebrais na curvatura lombossacra também aumentou no sentido crânio-caudal (Tabelas 1 e 2). Devido a uma inclinação cifótica, o corpo de L1 tem participação negativa na curvatura lombossacra. Os componentes da curvatura lombossacra com maior participação foram os discos situados na porção mais caudal, os discos L4-L5 e L5-S1, contribuindo ambos com mais de 40% da curvatura lombossacra. Se o corpo de L5 é incluído, mais de 60% da curvatura lombossacra ocorre nessa porção distal da curvatura. Outros autores encontraram esse mesmo grau de participação dos segmentos caudais na curvatura lombar^(1,12,24,25).

Observamos diferença significante das medidas das curvaturas lombossacra e lombolombar entre os sexos, com estas situando-se em torno de 4°. Fernand e Fox⁽¹⁰⁾ encontraram valores da curvatura lombar (L2supS1inf) de – 43,25° em homens e -47,19° em mulheres. Amonoo-Kuofi⁽²⁶⁾ avaliou a lordose lombar (L1supS1sup) em várias faixas etárias e em todas elas as medidas foram maiores no sexo feminino. Guigui et al.⁽¹³⁾ também encontraram diferença entre os sexos para as medidas da lordose lombossacra (5,5°) e da lordose máxima (3,6°) com as mulheres apresentando curvaturas maiores. No entanto, Gellb et al.⁽¹⁾ não observaram diferença entre as medidas das curvaturas nos dois sexos, mas observaram diferenças entre os segmentos no meio da curvatura (L2L3, L3L4 e L4L5) com as mulheres apresentando valores maiores do que os homens. Em nosso estudo observamos valores médios maiores no sexo feminino para a medida dos corpos vertebrais, havendo diferença significante entre os corpos vertebrais L2 e L4. Já para as medidas dos discos intervertebrais, os indivíduos do sexo masculino apresentaram medidas discretamente maiores para a maioria dos discos intervertebrais, porém, sem que ocorresse diferença significante. Não encontramos na literatura achados semelhantes de outros autores, pois aqueles que realizaram as medidas dos corpos vertebrais não fizeram comparações entre os sexos^(2,13,23). Parece haver uma diferença biológica que leva as mulheres a terem maior angulação de alguns dos componentes da curvatura lombar, porém estudos antropométricos mais rigorosos se fazem necessários para chegar a essa conclusão, pois nossos resultados podem estar relacionados à variação amostral.

Observamos diferenças significantes entre as medidas das curvaturas lombares relacionadas à idade, com os indivíduos mais velhos apresentando valores maiores. Alguns autores que também avaliaram grupos de indivíduos com faixas etárias amplas^{(13,16,17,25,)} descrevem aumento da curvatura lombar relacionada à idade quando compararam indivíduos adultos. Observamos de um modo geral, que as medidas de todos os componentes da curvatura lombar apresentaram valores médios maiores no subgrupo de indivíduos mais velhos, em comparação aos mais jovens, porém, só observamos diferenças significantes nas medidas dos corpos vertebrais L2 e L5 e do disco intervertebral L2-L3. Guigui et al.⁽¹³⁾ observaram correlação entre a curvatura lombar e a idade quando indivíduos de ambos os sexos eram estudados conjuntamente, porém essa correlação deixava de existir quando os indivíduos do sexo masculino e feminino eram avaliados separadamente. Ao avaliarmos os indivíduos do sexo masculino separadamente, observamos que as diferenças entre as medidas das curvaturas lombares e dos seus componentes nas diferentes faixas etárias eram mais tênues, não tendo sido observada diferença significante. Ao avaliarmos os indivíduos do sexo feminino separadamente, observamos a ocorrência de diferença significante entre as medidas das curvaturas lombares e uma tendência de alguns componentes apresentarem medidas maiores nos subgrupo de indivíduos mais velhos, tendo sido observada diferença significante entre as medidas dos corpos vertebrais L2 e L5. É provável que as diferenças observadas entre as diferentes faixas etárias no grupo inicial sejam devidas a participação das mulheres neste grupo, porém nossos dados não são suficientes para explicar a causa das diferenças observadas entre os componentes da curvatura lombossacra, maiores na mulher mais velha. Consideramos que essas diferenças da inclinação do corpo e disco intervertebral possam ser resultado da ocorrência de espondilose ou devido a achado amostral.

CONCLUSÕES

A medida da lordose lombar, assim como a de seus componentes (corpos vertebrais e discos intervertebrais) apresentou grande variabilidade nos indivíduos estudados. Houve progressivo aumento da participação percentual dos elementos mais caudais da curvatura lombossacra, com o segmento distal composto pelo corpo vertebral L5 e os discos intervertebrais L4-L5 e L5-S1 correspondendo a 60% da magnitude da curvatura lombar. Foi observada diferença entre as medidas das curvaturas lombares entre os sexos, e essas diferenças parecem estar relacionadas a diferenças entre as medidas dos componentes da curvatura lombar. Observamos a ocorrência de diferenças entre as medidas das curvaturas lombares e de alguns dos seus componentes em indivíduos de diferentes idades, sendo que os indivíduos mais velhos apresentaram medidas maiores. Essas diferenças observadas parecem ser decorrentes a participação feminina, já que não foi observada diferença significante entre os homens de diferentes idades e sim entre as mulheres de diferentes faixas etárias.

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