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domingo, 29 de junho de 2014

Fisiologia do exercício físico e hipertensão arterial: uma breve introdução


 Claudio Gil Soares de Araújo
Resumo
A realização de um exercício físico provoca uma série de respostas fisiológicas nos sistemas corporais e em particular no cardiovascular. Objetivando manter a homeostasia celular diante do rápido aumento das necessidades metabólicas, há um incremento substancial do débito cardíaco, uma redistribuição do fluxo sangüíneo e uma elevação da perfusão circulatória para os músculos ativos. Os níveis tensionais sobem durante o exercício físico e, no esforço predominantemente estático, podem alcançar cifras medidas por cateter e transdutor intra-arterial superiores a 400/250 mmHg em indivíduos jovens saudáveis, sem provocar danos à saúde. Contudo, sabese que o exercício físico regular – prevalentemente dinâmico ou estático – contribui para a redução da pressão arterial em hipertensos, tanto por um componente agudo tardio como pelo efeito crônico da repetição periódica e freqüente. Este artigo revisa os principais termos em Fisiologia e Medicina do Exercício, que são relevantes para a compreensão da interação de exercício físico e pressão arterial. Discute também, de forma sucinta, as principais respostas e adaptações fisiológicas do exercício físico – com implicações para a prevenção, diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial –, os aspectos metodológicos da medida da pressão arterial durante o exercício e apresenta algumas observações de natureza prática que subsidiarão uma orientação mais científica do plano de exercício físico para o cliente hipertenso.

Introdução
     Há consenso de que o número absoluto e a proporção de indivíduos idosos na população tende a crescer significativamente nas próximas décadas. Existe, além disso, considerável preocupação quanto às condições de saúde e à qualidade de vida que esses indivíduos gozarão nos seus últimos anos de vida. Em particular, é possível que haja um aumento desproporcional no número de indivíduos portadores de doenças crônico-degenerativas, especialmente hipertensão arterial, com a elevação da idade média populacional7. Felizmente, existem atualmente várias estratégias preventivas e terapêuticas que permitem um manuseio clínico mais eficiente desse problema. Embora seja também consensual que a prática de exercício físico exerce um papel benéfico para a saúde da população1,8,21, em especial para os mais idosos, o médico, em geral por carência de formação específica24, encontra muitas dificuldades em orientar ou prescrever exercícios para os seus pacientes, notadamente no que se refere ao tipo, quantidade e intensidade mais apropriados. 
 Em uma abordagem simplista, o cardiologista tenderia a considerar o aumento da pressão arterial durante o exercício físico uma resposta indesejável para o hipertenso (aliás, o que mais se deseja é que a pressão arterial do paciente não suba) e, especialmente quando há um grande componente estático, contra-indicaria formalmente sua realização. Todavia, essa lógica simplista e restrita tem se mostrado inapropriada ao longo do tempo, e o exercício físico desempenha hoje um claro papel dentro da abordagem clínica da hipertensão13,16. Na prática, o exercício físico contribui para a prevenção e o tratamento da hipertensão arterial13 e pode representar um instrumento extremamente útil para a avaliação prognóstica do desenvolvimento de tal enfermidade22,23. Para isso contribuíram bastante os dados obtidos na McMaster por MacDougall et al19,20, que desmistificaram essas questões ao medir cifras tensionais intra-arteriais máximas de 350/240 mmHg durante exercícios de fortalecimento muscular em jovens aparentemente saudáveis. O objetivo primário deste texto é apresentar conceitos e termos básicos em Fisiologia e Medicina do Exercício e comentar sucintamente alguns dos principais efeitos fisiológicos do exercício físico sobre o sistema cardiovascular, proporcionando subsídios ao médico que pretenda estimular a adoção de um estilo de vida mais saudável pelos seus pacientes.
Inicialmente podemos apresentar três termos freqüentemente usados como sinônimos em linguagem leiga, mas que possuem significado técnico distinto5. A atividade física é um comportamento complexo que apresenta um espectro bastante amplo, indo desde uma tarefa doméstica, como varrer uma casa, até uma escalada de alta montanha. Pode ser definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulte em gasto energético, não preocupando o nível desse gasto de energia. O exercício físico caracteriza-se como uma atividade em que há intencionalidade de movimento, sendo considerado um subgrupo das atividades físicas que é planejado, estruturado e repetitivo, tendo como propósito a manutenção da saúde ou a otimização do condicionamento físico ou ainda da aptidão física. Já o esporte pressupõe a existência de adversários e uma maior organização, normalmente representada por um conjunto de regras. Para melhor diferenciar os termos: ao andarmos para ir a um restaurante ou ao mantermos relações sexuais, estamos fazendo atividade física; ao caminharmos sistematicamente na maioria dos dias durante 30 minutos, estamos fazendo exercício físico, e, ao vermos quem consegue nadar 400 metros no menor tempo, teríamos provavelmente uma competição desportiva.
O padrão habitual de atividade física é um dos determinantes de uma boa condição de saúde1,8,21 e tende a variar ao longo da vida, sendo incomum que se mantenha praticamente constante ao longo dos anos. Existem várias maneiras de classificar tal padrão, sendo que em uma das mais comuns temos inativos, pouco ativos ou fisicamente ativos. Apesar de sedentarismo ser uma expressão comum, sua caracterização permanece imprecisa. Um carteiro é considerado fisicamente ativo independentemente de não praticar esportes, de modo que deve-se levar em conta não somente exercício físico mas também movimento corporal, isto é, atividade física que possua alta demanda energética, seja em condições laborativas ou de lazer. Utilizando as definições clássicas de sedentarismo, há uma significativa tendência a que a prevalência dessa característica aumente nas faixas etárias mais altas. Uma mudança importante veio através de documento recente do Centro de Controle de Doenças do governo norte-americano9, no qual foram deliberadamente incluídos exercícios de fortalecimento e de flexibilidade nas definições operacionais que qualificam um indivíduo como fisicamente ativo, separando-se ainda, pela primeira vez, o que seriam níveis apropriados de freqüência, duração e intensidade para adolescentes e para adultos, sem ainda, infelizmente, diferenciar entre os subgrupos etários adultos e os dois gêneros. 
O corpo humano pode se apresentar em estado de repouso (sono ou vigília) ou de exercício. Na maior parte do tempo, a intensidade do exercício é muito baixa ou pouco diferente do repouso, embora eventualmente ela possa atingir níveis bastante elevados. Em qualquer dessas situações, existem mecanismos fisiológicos que atuam no sentido de minimizar as alterações do meio interno, preservando a homeostasia. Por exemplo, quando aumentamos a freqüência cardíaca no exercício, estamos, na realidade, tentando através de mecanismos fisiológicos reflexos aumentar o aporte de oxigênio tecidual, evitando a redução da PO2 local e conseqüentemente preservando a homeostasia. 
Os efeitos fisiológicos do exercício físico podem ser classificados em agudos imediatos, agudos tardios e crônicos26. Os efeitos agudos, também denominados respostas, são aqueles que acontecem em associação direta com a sessão de exercício e podem ser subdivididos em imediatos ou tardios. Os efeitos agudos imediatos são aqueles que ocorrem nos períodos pré-imediato, per e pós-imediato rápido (até alguns minutos) ao exercício físico e podem ser exemplificados pelos aumentos de freqüência cardíaca e da pressão arterial sistólica e pela sudorese normalmente associados ao esforço. Por outro lado, os efeitos agudos tardios são aqueles observados ao longo das primeiras 24 ou 48 horas (às vezes até 72 horas) que se seguem a uma sessão de exercício e podem ser identificados na discreta redução dos níveis tensionais (especialmente nos hipertensos), na expansão do volume plasmático, na melhora da função endotelial e no aumento da sensibilidade insulínica nas membranas das células musculares. Por último, os efeitos crônicos, também denominados adaptações, são aqueles que resultam da exposição freqüente e regular a sessões de exercício, representando os aspectos morfofuncionais que diferenciam um indivíduo fisicamente treinado de um outro sedentário. Alguns dos exemplos mais típicos dos efeitos crônicos do exercício físico são a bradicardia relativa de repouso, a hipertrofia ventricular esquerda fisiológica e o aumento do consumo máximo de oxigênio.
O exercício físico pode se apresentar de diferentes formas, cada uma delas acarretando diferentes efeitos agudos ou crônicos. Assim, parece oportuno sistematizar alguma classificação, como é mostrado no quadro a seguir.


     Uma boa orientação de exercício físico para a saúde contempla pelo menos três formas de exercício: aeróbios, de fortalecimento muscular e de flexibilidade. O componente aeróbio normalmente usa grandes grupos musculares e exercícios que não demandam habilidades muito específicas, sendo a caminhada o melhor exemplo (nadar e pedalar já exigem uma habilidade motora mais qualificada), na maioria dos dias e preferencialmente em todos, por pelo menos 30 minutos. É possível parcelar esse tempo em diversas mini-sessões diárias de atividade física incorporadas ao cotidiano: subir lances de escadas, caminhar na hora do almoço etc.
            A intensidade absoluta do exercício físico pode ser expressa de vários modos. O mais comum é apresentar a demanda energética em múltiplos do gasto em repouso. Considerando o gasto em repouso como equivalente a 1 MET (termo em inglês que significa equivalente metabólico), temos, por exemplo, que caminhadas ao ritmo normal (80 m.min-1) ou rápido (100 m.min-1) equivalem, respectivamente, a 3 e 4 METs. Já para o ato de correr temos, simplificadamente, que para cada km.h-1 de velocidade consome-se o equivalente a 1 MET, ou, exemplificando, 10 km.h-1 = 10 METs.
A intensidade relativa de um exercício aeróbio pode ser determinada objetivamente pelo consumo de oxigênio ou estimada indiretamente através da freqüência cardíaca ou ainda pela sensação de esforço percebido, que é quantificada por um número entre 0 e 10 representando, respectivamente, nenhum e máximo esforço. No caso da freqüência cardíaca, é problemático trabalhar com valores ou faixas estimadas por fórmulas genéricas para um  lado indivíduo; é sempre potencialmente perigoso naqueles que apresentam doença coronariana ou que façam uso regular de ßbloqueadores ou outras medicações de ação cronotrópica negativa. De um modo geral, um percentual entre 50% e 80% da freqüência cardíaca máxima ou valores entre 4 e 7 da escala de sensação de esforço percebido correspondem a níveis adequados de intensidade para um programa regular de exercício físico voltado à promoção da saúde utilizando atividades predominantemente aeróbias1. Uma maneira simples e válida de identificar se há uma participação anaeróbia importante é avaliar a possibilidade de manter aquela dada intensidade pelo dobro do tempo. Por exemplo, um indivíduo que joga dois sets de tênis pode informar que não toleraria manter o mesmo ritmo por mais um set, caracterizando assim uma participação anaeróbia expressiva. Vale a pena destacar que muitas vezes uma intensidade apropriada pode representar um nível mais alto do que o obtido simplesmente com a caminhada, exigindo às vezes uma intercalação com corridas3,4. 
A integração das informações de duração, freqüência semanal e intensidade do trabalho predominantemente aeróbio representam a dose de exercício. A maioria dos estudos epidemiológicos utiliza como unidade o gasto energético expresso em kcal.semana-1. Contudo, como essa medida é diretamente proporcional ao peso corporal e penaliza portanto os mais leves, há uma tendência atual em preferir o uso de indicadores baseados em METs, como MET.semana-1.
Não obstante exista um enorme interesse científico e prático na caracterização de uma dose ótima de exercício, ainda há considerável debate sobre a relação dose–resposta do exercício para diferentes marcadores de saúde. É possível inclusive que a dose ótima para redução da pressão arterial difira daquela recomendada para aumento da fração HDL do colesterol e da dose mais apropriada para prevenção do câncer de mama27. Em uma metanálise recém-publicada, Williams28 conclui que possuir uma potência aeróbia máxima (condição aeróbia) no quartil superior para o grupo etário e gênero pode ser mais importante do que estar no quartil superior de padrão de atividade física. Na realidade, essa opinião, ainda que contestada por alguns, tem sido valorizada pelos resultados de outros estudos e ganha cada vez mais adeptos. Por exemplo, um estudo de coorte finlandês17 mostrou que entre homens assintomáticos de meia-idade com consumo máximo de oxigênio superior a 37,2 mL.kg-1.min-1, ou seja, aproximadamente 11 METs, quando medido durante cicloergometria, não havia nenhum óbito em três anos, em comparação com um índice de cerca de 5% naqueles que possuíam VO2 mais baixos. É possível que as duas variáveis – condição aeróbia e padrão de atividade física – representem fatores interligados, porém até certo ponto independentes em termos de mecanismos de ação para preservação de uma condição de vida saudável28. Estudos futuros são certamente necessários para melhor esclarecer essa importante questão. 
            A medida das pressões arteriais sistólica, diastólica e média durante o exercício físico apresenta dificuldades metodológicas específicas que não são tipicamente discutidas. Por exemplo, é relativamente comum que o som não desapareça durante a desinflação completa do manguito em condições de exercício, sendo provavelmente mais apropriado considerar a quarta fase (mudança de tonalidade) representativa do nível diastólico. Além disso, a estimativa da pressão arterial média pelas fórmulas habituais – pressão diastólica mais um terço da pressão de pulso – pode não ser válida durante o exercício mais intenso, já que a sístole passa a ter uma duração proporcionalmente maior dentro do ciclo cardíaco. A medida da pressão arterial no exercício pode ser feita de forma intermitente pelo método auscultatório e de modo contínuo com o uso do Finapress ou através de um cateter e transdutor específico colocados em uma artéria. Muito embora a medida pelo método auscultatório seja bastante limitada, especialmente quando o indivíduo está correndo em uma esteira rolante, ele é praticamente o único usado em termos clínicos e práticos. Deve-se contudo ressalvar que a medida absoluta obtida nessas condições pode ser bastante imprecisa, especialmente no que se refere aos níveis diastólicos, sendo mais útil para a observação de curvas ou tendências. 
            Uma área provavelmente nova para o cardiologista clínico é o crescente interesse nos exercícios de fortalecimento muscular. Um dos achados mais freqüentes com o envelhecimento é um lento e progressivo incremento do peso corporal, que é acompanhado de um nítido prejuízo da saúde e da qualidade de vida. Há um evidente aumento de peso que se relaciona a uma maior incidência de hipertensão arterial sistêmica, doença coronariana, colelitíase e principalmente de diabete tipo 2. É possível que a sarcopenia, isto é, o quadro clínico caracterizado por uma redução importante da massa muscular comumente observado no envelhecimento, desempenhe um papel importante na etiologia de inúmeras doenças crônico degenerativas12. Estudos mais recentes têm demonstrado claramente que o envelhecimento é acompanhado por significativas modificações na composição corporal, isto é, redução da massa muscular e aumento da gordura corporal de forma que, mesmo quando o peso corporal se mantém constante ao longo dos anos, é possível que algum grau de sarcopenia esteja ocorrendo. Funcionalmente, parece haver uma perda proporcionalmente mais importante da potência do que da força muscular, prejudicando ações cotidianas básicas, tais como levantar de uma cadeira ou do solo, colocar um saco de compras no carrinho de supermercado ou tirar uma criança do berço. Interessantemente, vários estudos têm demonstrado que a sarcopenia pode ser consideravelmente minimizada e quiçá revertida por um treinamento físico que inclua exercícios de fortalecimento muscular10, muito embora ainda não estejam claramente identificadas as melhores estratégias de treinamento físico para essa finalidade.
            O comportamento da pressão arterial com o exercício depende de o componente predominante ser estático ou dinâmico2. Na forma predominantemente dinâmica temos um aumento do nível sistólico diretamente proporcional à intensidade do exercício, sem alteração e até com discreta redução do nível diastólico. Valores sistólicos ao redor de 200 mmHg são típicos de um esforço máximo dinâmico gradativo em um adulto saudável, com rápido descenso com a interrupção do esforço1. Já no exercício predominantemente estático temos um aumento bastante importante dos níveis sistólicos e diastólicos, provocado primariamente pelo aumento da resistência periférica vascular, não sendo incomum valores súbitos acima de 400/250 mm Hg durante exercícios feitos com cargas altas, superiores a 80% de uma repetição máxima20. Infelizmente, por limitações do método auscultatório, não é possível medir habitualmente os níveis tensionais durante esse tipo de exercício. Interessantemente, essas cifras elevadas não têm sido acompanhadas de acidentes encefálicos, mesmo em coronariopatas ou hipertensos. Na realidade, valores diastólicos elevados acarretam maior perfusão coronariana, especialmente pela coronária esquerda, e podem explicar a ótima tolerância relativa dos coronariopatas a esse tipo de trabalho físico. Com base nesses dados fisiológicos e em considerável experiência clínica acumulada nos últimos anos, os exercícios de fortalecimento muscular passaram de proibidos a recomendados para portadores de doenças cardiovasculares25.
            Hipertensos fisicamente treinados, especialmente quando através de exercícios predominantemente aeróbios e dinâmicos, tendem a apresentar uma redução modesta, porém clinicamente relevante, dos seus níveis tensionais13,15. Exercício físico regular também tem se mostrado uma estratégia eficaz para reduzir complicações clínicas decorrentes da hipertensão arterial, tais como o acidente vascular encefálico14. Esses achados não são universais e parecem apresentar uma alta variabilidade interindividual. Essas alterações já podem ser observadas com algumas poucas sessões e são mais evidentes nas primeiras 16 horas seguintes ao exercício26, muito embora apenas recentemente se comece a esclarecer os mecanismos fisiológicos associados a esse efeito agudo tardio, que é denominado hipotensão relativa pós-exercício11,18. Estudos futuros são necessários para esclarecer esse e muitos outros aspectos importantes da interação de exercício físico e hipertensão arterial.

Conclusão
     Os níveis tensionais sobem durante o exercício físico e, no esforço predominantemente estático, podem alcançar cifras, medidas por cateter e transdutor intra-arterial, superiores a 400/250 mmHg em indivíduos jovens saudáveis, sem provocar danos à saúde. Na realidade, há consenso de que o exercício físico regular – predominantemente dinâmico ou estático – contribui para a redução da pressão arterial em hipertensos, tanto por um componente agudo tardio como pelo efeito crônico da repetição periódica e freqüente do exercício físico. O conhecimento dessa complexa interação – exercício físico e hipertensão arterial – pode contribuir para o melhor uso desse potente e barato instrumento de aprimoramento da saúde.

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Aspectos do treinamento físico na prevenção de hipertensão arterial
Prof. Dr. Carlos Eduardo Negrão
Resumo
     
O exercício físico realizado cronicamente pode provocar alterações autonômicas importantes que vão influenciar o sistema cardiovascular. Dentre essas alterações, a atenuação da hipertensão arterial, tanto em animais geneticamente hipertensos como no homem, pode ser apontada como uma das mais expressivas. Entretanto, esse efeito hipotensor do exercício físico depende da sua adequação e, especialmente, da intensidade com que o treinamento físico for realizado. Neste manuscrito serão abordados os efeitos provocados pelo exercício físico crônico sobre a pressão arterial e, num segundo momento, os mecanismos envolvidos na hipotensão pós-treinamento físico. Estudos anteriores do nosso laboratório3,4,15,16 e de outros2
têm demonstrado que o treinamento físico pode provocar alterações autonômicas importantes que vão influenciar o sistema cardiovascular. Neste sentido, pode-se citar a diminuição na atividade nervosa simpática renal15 e no tônus simpático no coração, que controla a freqüência cardíaca, em ratos espontaneamente hipertensos. Além disso, o treinamento físico aumenta a taquicardia reflexa em ratos normotensos3 e restaura, em grande parte, a bradicardia e taquicardia reflexas em ratos espontaneamente hipertensos16. A melhora no controle barorreflexo da pressão arterial foi recentemente descrita10,18 em pacientes hipertensos submetidos a treinamento aeróbio de intensidade moderada. As alterações cardiovasculares provocadas pelo exercício se estendem à pressão arterial. Hoje, há praticamente um consenso sobre os efeitos benéficos do exercício sobre a hipertensão arterial leve e moderada. Ensaios clínicos trazem evidências de que o exercício físico crônico reduz significativamente a pressão arterial em pacientes com hipertensão arterial sistêmica.
Em revisão recente, Hagberg et al.7 verificaram que o treinamento físico regular provoca, em média, redução de 11 e 8 mmHg na pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente, em 75% dos indivíduos com hipertensão. Além de reduzir a pressão arterial de repouso, o treinamento físico diminui a resposta de pressão arterial em cargas submáximas de esforço12,17. Contudo, hoje, sabe-se que a diminuição da pressão arterial pós-treinamento físico está condicionada, principalmente, à intensidade do exercício6,8,13,19,20. Por exemplo, estudo realizado em nosso laboratório com animais espontaneamente hipertensos mostrou que somente os animais que treinaram em baixa intensidade, isto é, 50% do consumo de oxigênio de pico, apresentaram queda significativa na pressão arterial sistólica, diastólica e média20. Os animais que foram submetidos a alta intensidade de treinamento físico, isto é, 85% do consumo de oxigênio de pico, não apresentaram modificação no seu grau de hipertensão arterial. No homem, resultados semelhantes têm sido demonstrados. Através da medida casual da pressão arterial, Hagberg et al.6 verificaram que, em hipertensos idosos, o treinamento de baixa intensidade (50% do consumo de oxigênio de pico) foi mais eficaz em reduzir a pressão arterial de repouso do que o treinamento de intensidade moderada (70% do consumo de oxigênio de pico), apesar de ambos os grupos terem apresentado reduções significativas nos níveis de pressão arterial. Em estudo recente8, com indivíduos de meia-idade, 109 hipertensos sedentários foram submetidos a treinamento físico de baixa intensidade durante oito semanas. Nesse estudo, os autores verificaram redução da pressão arterial sistólica e diastólica, sendo esta diminuição mais significativa no grupo com faixa etária entre 30 e 49 anos, independentemente do sexo8. O advento da monitorização ambulatorial da pressão arterial permitiu uma análise mais detalhada do efeito hipotensor resultante do treinamento físico. Marceau et al.13 demonstraram diferenças nos níveis de queda pressórica em pacientes hipertensos em função da intensidade de treinamento empregada. O grupo treinado com intensidade de 50% do consumo de oxigênio de pico apresentou redução na pressão arterial durante o período de vigília, enquanto o grupo treinado com intensidade de 70% do consumo de oxigênio de pico reduziu a pressão arterial apenas no período noturno. Portanto, o treinamento físico em indivíduos hipertensos possui implicações clínicas importantes, uma vez que a prática de exercício físico regular, de baixa intensidade, pode reduzir ou mesmo abolir a necessidade do uso de medicamentos anti-hipertensivos, diminuindo assim o custo do tratamento, os efeitos colaterais e promovendo melhora na qualidade de vida desses pacientes9. Os mecanismos que norteiam a queda pressórica póstreinamento físico estão relacionados a fatores hemodinâmicos, humorais e neurais, conforme apresentados a seguir.



Fatores hemodinâmicos da diminuição da pressão arterial
     Resultados experimentais obtidos em nosso laboratório com ratos espontaneamente hipertensos20 mostram que o treinamento físico diminui a pressão arterial, por redução no débito cardíaco, que está associada à diminuição da freqüência cardíaca. Além disso, verificou-se que esse efeito hipotensor do treinamento físico ocorreu somente em animais que treinaram em baixa intensidade (50% do consumo de oxigênio de pico). Os animais que treinaram em alta intensidade (85% do consumo de oxigênio de pico) não tiveram sua pressão arterial diminuída nem apresentaram alterações significativas nos valores de débito cardíaco e freqüência cardíaca. No homem, Hagberg et al.6 demonstraram que a redução do débito cardíaco é o mecanismo responsável pela hipotensão pós-treinamento físico. Através da técnica de reinalação e equilíbrio de CO2, esses autores verificaram que a queda de pressão arterial após um período de treinamento físico estava associada à redução do débito cardíaco em decorrência de uma bradicardia de repouso, uma vez que não foram observadas alterações significativas no volume sistólico6. Alguns autores14, entretanto, propõem um mecanismo alternativo para a queda pressórica. Para eles, o exercício físico crônico provoca queda na resistência vascular sistêmica e, conseqüentemente, na pressão arterial.

Fatores humorais da diminuição da pressão arterial
Alguns autores atribuem a redução da pressão arterial em pacientes hipertensos a alterações humorais relacionadas à produção de substâncias vasoativas, como, por exemplo, o peptídeo natriurético atrial.
     A redução da ouabain-like plasmática pós-treinamento físico em pacientes hipertensos também foi observada por alguns autores11. Isso explicaria, em parte, a diminuição da atividade nervosa simpática modulada centralmente, uma vez que, em estudos experimentais, injeções intra-cerebrais de ouabainlike provocaram hiperatividade simpática. Os resultados, porém, precisam ser melhor investigados.
     Em estudo recente, Kohno et al.10 observaram significativa correlação positiva entre a queda da pressão arterial após o treinamento físico aeróbio e a melhora da sensibilidade à insulina. Tais resultados são de grande importância, principalmente quando se consideram pacientes hipertensos diabéticos.
A redução da noradrenalina plasmática em indivíduos hipertensos após o treinamento físico é descrita em alguns estudos, sugerindo redução da atividade nervosa simpática. Os possíveis mecanismos envolvidos nesta redução podem estar associados ao aumento da taurina sérica e prostaglandina E, que inibem a liberação de noradrenalina nas terminações nervosas simpáticas e redução do fator ouabain-like, que provocaria uma recaptação de noradrenalina nas fendas sinápticas. Entretanto, alguns pesquisadores1 contestam essa hipótese, já que a redução da pressão arterial pode ser demonstrada mesmo antes da redução dos níveis de noradrenalina plasmática. Estudos futuros deveriam, portanto, investigar melhor a relação entre os fatores humorais e neurais pós-treinamento físico em presença de hipertensão arterial.

Fatores neurais da diminuição da pressão arterial
Estudo realizado em nosso laboratório demonstrou que o treinamento físico normaliza o tônus simpático que controla a freqüência cardíaca em ratos espontaneamente hipertensos4. No homem, alguns investigadores5, estudando indivíduos jovens normotensos, verificaram que, após 10 semanas de treinamento físico, além de reduções significativas na pressão arterial sistólica e diastólica, havia diminuição significativa na atividade nervosa simpática (36% em relação aos níveis basais). Essa menor atividade nervosa simpática não foi observada no grupo controle5 que não realizou treinamento físico. Esses resultados sugerem que treinamento físico pode modular a atividade nervosa simpática para o coração e vasos periféricos, explicando, pelo menos em parte, a queda pressórica.

Considerações finais
O exercício físico crônico de baixa a moderada intensidade provoca alterações autonômicas importantes que acabam influenciando, sobremaneira, os níveis pressóricos. Por essa razão, o exercício físico regular deve ser incluído como uma conduta não-farmacológica no tratamento da hipertensão arterial.





Exercício físico e hipertensão arterial           
Relato de caso
José Francisco Kerr Saraiva;   Edmo Atique Gabriel


      Paciente I.A., sexo feminino, 56 anos, branca, casada, natural de Campinas, SP, na pós-menopausa, com hipertensão arterial detectada há 6 meses, assintomática, sem uso de medicação, encaminhada para programa de atividade física supervisionada.
     Antecedentes pessoais: · nega
- tabagismo, - etilismo, - diabete, - dislipidemias, - história prévia de hipertensão arterial, - doenças cardiovasculares ou outras doenças crônicas,   - uso de medicamentos.
· Refere sedentarismo.

    Antecedentes familiares:
· pai hipertenso,
· tio falecido de infarto agudo do
  miocárdio.
      Exame físico:
· PA = 165 x 100 mmHg,
· FC = 92,
· Peso = 60 kg.
· Não foram encontradas outras anormalidades ao exame físico, exceto exame de fundo de olho, que apresentava aumento do reflexo arteriolar.
      Exames laboratoriais:
· sem alterações,
· ECG normal,
· teste ergométrico negativo.
      Evolução:
  · A paciente foi admitida em programa de condicionamento físico de prevenção primária com treinamento, três vezes por semana, com exercícios isotônicos, com 60% – 70% da freqüência cardíaca máxima, durante período de seis meses, após o qual repetiu o teste ergométrico para comparação evolutiva de parâmetros hemodinâmicos. Durante esse período, não apresentou efeitos adversos relacionados ao programa



Discussão
      Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a relação entre exercício físico e pressão arterial é difícil de ser avaliada, em virtude das diferenças quanto a dieta e estilo de vida. Estudos mais recentes mostram que um programa de treinamento físico está associado com reduções clinicamente expressivas da pressão arterial em pacientes hipertensos. A prática de exercícios aeróbios moderados, com duração de 30 – 45 minutos, como caminhar ou nadar três vezes por semana, poderá produzir uma redução moderada na pressão arterial. Esses resultados geralmente são obtidos a partir dos três primeiros meses de treinamento físico. Pacientes hipertensos deverão ser abordados através da aplicação criteriosa do exercício físico para que o mesmo possa ser efetivamente benéfico1. 


     Embora haja uma redução de aproximadamente 30 % na capacidade de tolerância ao exercício em indivíduos hipertensos em relação aos normotensos, a pressão arterial poderá diminuir em média entre 5-7 mmHg com o exercício aeróbio regular. O nível de exercício deverá ser suficiente para promover um efeito de condicionamento, geralmente obtido com 60% – 70% da freqüência cardíaca máxima2-4. O exercício físico reduz a pressão arterial através de múltiplos mecanismos5, como a redução da atividade simpática, através da potencialização do reflexo baroceptor,6 elevação dos níveis circulantes de prostaglandinas, diminuição dos níveis de renina plasmática7, redução da viscosidade plasmática, redução do enrijecimento arterial8, aumento na liberação do óxido nítrico9 e aumento da sensibilidade à insulina10. Vários autores têm proposto que a atividade física regular pode também reduzir a pressão arterial de repouso em mulheres pós-menopáusicas. No entanto, o nível de resposta pode variar de forma significativa entre um indivíduo e outro11-13. Seals et al.11 demonstraram a eficácia dos exercícios aeróbios em mulheres hipertensas no pós-menopausa, promovendo redução significativa de níveis pressóricos sistólicos e diastólicos a partir de 12 semanas de treinamento. Puderam também observar que, quanto maiores os níveis pressóricos sistólicos antes do programa, maiores foram as reduções após a aplicação do programa.
Os benefícios da atividade física regular em hipertensos são de estabelecida importância para os profissionais de saúde. Embora os efeitos da atividade física regular sobre a redução da pressão arterial em hipertensos não seja tão intenso quanto o tratamento medicamentoso, é sobejamente conhecido o impacto da redução dos níveis pressóricos, mesmo de pequena magnitude, sobre a ocorrência de eventos cardiovasculares na população de maneira geral. A figura 1 resume estudos sobre o efeito hipotensor do exercício físico em indivíduos normotensos e hipertensos14. 
Como se pode observar, os benefícios da atividade física também têm sido relatados em mulheres após a menopausa. Em conclusão, existem evidências clínicas e experimentais demonstrando os efeitos da atividade física regular sobre a redução da pressão arterial. O Consenso Brasileiro de Hipertensão de 1998 recomenda a prática de exercícios regulares no tratamento não-farmacológico da hipertensão arterial não complicada nível I15.



























Sobrepeso e obesidade: fatores de risco cardiovascular
Aspectos Clínicos e Epidemiológicos
Armênio Costa Guimarães   

O excesso de gordura corporal é atualmente considerado importante fator de risco para a saúde e, mais especificamente, um fator “maior” de risco de doença cardiovascular ref1,2. Isso porque, além de predispor a várias doenças crônico - degenerativas, como indicadas mais adiante, assume, atualmente, proporções epidêmicas em alguns países e crescimento rápido e progressivo em outros. Os dados da OMS, que incluem 96 países, mostram uma prevalência global de obesidade (IMC ³ 30 kg/m2) de 8,2% contra 5,8% de subnutrição (IMC £ 17 kg/m2), com diferenças proporcionais marcantes, de acordo com o estágio de desenvolvimento econômico dos países. Assim, a prevalência de obesidade varia de 1,8% nos países mais pobres a 17,1% nas economias em transição, entre as quais se situa o Brasil, e até 20,4% nas economias mais desenvolvidas, chamadas economias de mercado, como os Estados Unidos1, país que lidera os índices de prevalência de sobrepeso (IMC entre 25–29,9 kg/m2) e obesidade (IMC ³ 30 kg/m2). Mais da metade dos americanos acima de 20 anos (54,9%, 97,1 milhões de pessoas) apresentam sobrepeso (77,7%, 57,3 milhões) e obesidade (22,3%, 39,8 milhões); a taxa de sobrepeso é maior entre os homens (39,9%, 33,4 milhões) e a de obesos, entre as mulheres (57,8%, 23,0 milhões) – tabela 1 ref2.  

Na distribuição de obesos segundo o sexo, entre as mulheres predominam as negras e as descendentes de mexicanos, e entre os homens, os brancos e os descendentes de mexicanos, sugerindo forte influência de variáveis socioeconômicas, além de étnicas. No Brasil, dados do IBGE indicam taxas de prevalência de sobrepeso, em homens e mulheres, semelhantes às americanas, enquanto a prevalência de obesidade é 2,7 vezes menor nos homens e 2,1 vezes menor nas mulheres, mantendo-se, porém, o predomínio das mulheres – tabela 1 ref3. Em Salvador, Bahia, dados colhidos em campanhas comunitárias em três centros comerciais freqüentados por populações de distintas classes sociais, classificadas em ordem decrescente de A, B e C, indicam também variações sugestivas da influência do nível socioeconômico na distribuição da prevalência de obesidade – tabela 1 ref4. A prevalência nos homens se aproxima da taxa do IBGE, enquanto nas mulheres é 2,5 vezes menor nas da classe A e cerca de 1,5 vez maior nas das classes B e C, embora ainda menores que a das mulheres americanas. Por sua vez, a prevalência de obesidade nas mulheres das classes C e D é cerca de quatro vezes maior do que a da classe A. Quanto à diferença entre homens e mulheres, o predomínio das mulheres se mantém nas classes B e C, enquanto na classe A existe franco predomínio dos homens, sugerindo que aspectos educacionais levam as mulheres a um melhor cuidado com a aparência e com a saúde.

Conceito e diagnóstico
     O conceito fisiopatológico de sobrepeso e obesidade está relacionado a um excesso de gordura corporal. Habitualmente, seu diagnóstico é feito pela medição do índice de massa corporal (IMC), obtido pela divisão do peso, em quilogramas, pelo quadrado da altura, em metros (IMC = kg/m²).
     Os valores normais estão contidos no intervalo de 18,5 a 24,9; valores entre 25 e 29,9 são considerados indicativos de sobrepeso, e iguais ou superiores a 30, de obesidade. A OMS e a IOTF (“International Obesity Task Force”) ainda consideram a classificação de obesidade mórbida para valores ³ 40 (OMS) e ³ 35 (IOTF). Tais valores são universalmente aceitos e representam a base das estatísticas fornecidas pela OMS, “American Heart Association” (AHA) e “National Institutes of Health”, dos Estados Unidos, e pelo Ministério da Saúde do Brasil1–3. 
O diagnóstico de sobrepeso e obesidade, baseado na medição do IMC, apresenta, porém, vieses que merecem ser apontados e contornados. Enquanto todo obeso tem um IMC elevado, nem todo IMC enquadrado como sobrepeso decorre, necessariamente, de obesidade. Além de excesso na gordura corporal, um aumento nas massas muscular ou óssea e na água corporal podem elevar o IMC a esses valores. É o caso de um atleta que pode ter o seu IMC elevado, mas apresentar gordura corporal diminuída e bem distribuída. Por isso, para uma melhor avaliação do risco cardiovascular, deve-se medir também ao aumento desse risco, como detalharemos mais adiante. A medição deve ser feita na região mais estreita do abdome, e os pontos de corte considerados são 88 cm e 102 cm, respectivamente, para mulheres e homens2. Mais recentemente, a combinação da medida da circunferência abdominal (³ 90 cm) com o valor dos triglicérides (³ 177 mg/dl) permite identificar, no sexo masculino, uma população com alto risco de DAC5.

Sobrepeso e obesidade como fator de risco
     Sobrepeso e obesidade constituem fator de risco de uma série de doenças, como diabete tipo 2, cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular, hipertensão, colelitíase e colecistite, osteoartrite, apnéia do sono e outros distúrbios ventilatórios, e algumas formas de câncer (útero, mama, cólon e reto, rins e vesícula biliar). Além disso, associam-se com freqüência a alterações metabólicas (dislipidemia, resistência à insulina), irregularidades menstruais, incontinência urinária de esforço, depressão e aumento do risco cirúrgico2.
     Em relação ao risco cardiovascular, o risco relativo de diabete tipo 2, cardiopatia coronariana e hipertensão mostra relação quase linear com o aumento do IMC entre valores de 21 e 30. Esses dados resultaram de dois estudos prospectivos observacionais: o Estudo das Enfermeiras, após seguimento de 18 anos, a partir de idades iniciais entre 30 e 55 anos, e o Estudo dos Profissionais de Saúde, com seguimento de dez anos e idades iniciais entre 40 e 65 anos6. Em mulheres com IMC = 26, o risco de cardiopatia coronariana foi cerca de duas vezes maior que o de mulheres com IMC < 21; o mesmo risco em homens nesta faixa de IMC foi 1,5 vez maior. A mesma comparação para diabete mostrou um risco oito vezes maior para as mulheres e quatro vezes maior para os homens, enquanto o risco de hipertensão foi duas a três vezes maior em ambos os sexos. Para valores do IMC ³ 29, os riscos foram maiores. Eles também aumentaram significativamente com ganhos de cinco ou mais quilos em relação ao período da adolescência, mesmo para aqueles que permaneceram na faixa de IMC recomendada. 
A maior propensão do portador de sobrepeso ou obesidade de apresentar hipertensão é evidente nas estatísticas americanas, que mostram 23,9% de prevalência de pressão arterial igual ou superior a 140/90 mmHg na população com sobrepeso (IMC entre 25–29,9) em comparação com 17,5% na população com IMC < 25; a prevalência de hipertensão nos obesos é de 35,3%2. Nos dados da pesquisa de Salvador, considerando a população total de estudados (n = 3.792), a prevalência de pressão arterial igual ou superior a 140/90 mmHg foi de 42,9% nos com sobrepeso e de 55,6% nos obesos, em comparação a 24,8% nos com IMC < 25; 1,7 e 2,2 vezes menor respectivamente4.

Alterações metabólicas
Indivíduos com sobrepeso ou obesidade exibem com elevada freqüência alterações metabólicas, como dislipidemia, resistência à insulina e diabete tipo 2, cuja importância clínico - epidemiológica deriva do fato de constituírem importante fator de risco de doença vascular, principalmente doença arterial coronária.
      O fenótipo da dislipidemia varia entre hipercolesterolemia isolada (tipo A), hipercolesterolemia com hipertrigliceridemia (hipercolesterolemia tipo B) e síndrome dislipidêmica constituída por hipertrigliceridemia, HDL-colesterol baixo e LDL-colesterol normal ou elevado. A prevalência – corrigida para a idade na população americana adulta – de colesterol total ³ 240 mg/dl é de 19% para os homens e 28% para as mulheres com sobrepeso (IMC entre 25–29,9), comparada com 14,7% para os homens e 15,7% para as mulheres com IMC < 25; a prevalência em adultos obesos é de 20,2% para os homens e 24,7% para as mulheres2. No estudo de Salvador, a prevalência de colesterol total ³ 240 mg/dl acompanhou a variação da prevalência de obesidade, quando a população A (classe média alta) foi comparada com a C (classe média baixa): 15,7% vs. 29% para colesterol total ³ 240 mg/dl e 9% vs. 15,5% para o IMC ³ 30 (1,8 e 1,7 vezes maiores, respectivamente, na C), sugerindo que fatores comuns concorrem para o aparecimento desses dois tipos de alteração metabólica4. Com o grande aumento na prevalência de obesidade em todo o mundo (nos Estados Unidos, o aumento relativo foi de 64,4% entre 1960 e 1994) e o conseqüente aumento na prevalência de resistência à insulina e diabete tipo 2, a prevalência de hipertrigliceridemia com HDL-colesterol diminuído também tem se elevado. Atualmente, identificou-se que indivíduos do sexo masculino, com circunferência abdominal ³ 90 cm e triglicérides ³ 177 mg/dl, têm mais de 80% de chance de apresentar elevadas concentrações plasmáticas de insulina, de partículas pequenas e densas de LDL e de apo B, caracterizando uma tríade metabólica que apresenta um risco 3,6 vezes maior de DAC do que indivíduos com valores menores de circunferência abdominal e de triglicérides. Assim, em homens, os pontos de corte da circunferência abdominal que se relacionam a um risco cardiovascular mais elevado passam de 102 cm para 90 cm se combinados a um valor de triglicérides igual ou superior a 177 mg/dl5.

Sobrepeso e obesidade vs. Mortalidade e custo social
Nos Estados Unidos, aproximadamente 280 mil mortes são atribuídas anualmente à obesidade. Indivíduos obesos (IMC ³ 30) têm um aumento no risco de morte por qualquer causa de 50% a 100% maior do que aqueles com IMC normal (20–25)2. No estudo observacional e prospectivo da “American Cancer Society”, com 14 anos de seguimento, havia um subgrupo de pessoas inicialmente sadias e que nunca haviam fumado (84.376 homens e 217.857 mulheres), minimizando, assim, a interferência de outras comorbidades ou riscos na mortalidade ocorrida. Houve 11.713 mortes (13,9%) entre os homens e 22.794 (10,5%) entre as mulheres. O IMC, classificado como variável categórica, mostrou aumento exponencial do risco relativo de morte após a categoria de IMC entre 23,5 e 24,9, chegando a ser 2,5 vezes maior entre homens brancos e duas vezes maior entre mulheres brancas na categoria com IMC mais elevado (³ 40)7.
     A maioria dessas mortes foi decorrente de doença cardiovascular, havendo aumento significativo do risco cardiovascular a partir de um IMC > 25 em mulheres e > 26,5 em homens. IMC muito elevado (³ 40) mostrou ser altamente preditivo desse tipo de ocorrência, principalmente em homens – risco cerca de três vezes maior em relação àqueles com IMC na faixa de referência (IMC de 23,5 a 24,9)7.
     O custo social do sobrepeso e da obesidade é elevado2. O custo total nos Estados Unidos é estimado em 99,2 bilhões de dólares, distribuídos entre custos diretos (US$ 51,6 bilhões) e indiretos (US$ 47,6 bilhões), este último comparável aos custos econômicos do tabagismo. O custo direto de doença cardiovascular relacionada ao sobrepeso e à obesidade é de 6,9 bilhões de dólares, o que representa 17% do custo direto total de doença cardiovascular (US$ 40,4 bilhões), excluído o custo da doença cerebrovascular. O custo da hipertensão relacionada a sobrepeso e obesidade é estimado em 3,23 bilhões de dólares, o que representa 17% do custo total da hipertensão arterial.


Sobrepeso e obesidade: principais causas
     Sedentarismo e excesso de ingestão calórica são as principais condições que levam à presente epidemia de excesso de peso e obesidade. Somente 22% dos americanos adultos cumprem a recomendação de se exercitar regularmente, cinco vezes por semana, por pelo menos 30 minutos, com qualquer tipo de intensidade, e apenas 15% realizam exercícios com o vigor necessário, três vezes por semana, por pelo menos 20 minutos. Cerca de 25% informam não realizar nenhum exercício durante as suas horas de lazer. Apenas 50% dos jovens entre 12–21 anos realizam exercícios vigorosos, com regularidade, e 14% são fisicamente inativos2.
No Brasil, a situação parece ser pior. Dados do IBGE de 1996 indicam que apenas 7,9% dos adultos praticam exercício físico regular três vezes por semana (10,8% de homens e 5,2% de mulheres), e cerca de 19,2% se exercita uma vez por semana3. Nas escolas, a educação física se resume, na maioria das vezes, a uma aula semanal. Quanto à questão do excesso de calorias, tem sido especulado que uma das razões do problema reside nas recomendações atuais de que a dieta saudável deve ter cerca de 50% de calorias em carboidratos, 30% em gorduras e 20% em proteínas. A redução das gorduras em favor dos carboidratos seria o principal fator responsável pela epidemia de sobrepeso e obesidade. Contudo, além de não existirem evidências científicas a esse favor, os fatos desmentem essa afirmativa. Ainda se ingere uma dieta com um percentual de gordura superior a 30%, pois a desobediência às recomendações médicas pelos coronarianos é elevada, mesmo no contexto internacional, e ainda mais por aqueles que se consideram sadios. Por outro lado, a maioria dos cardiologistas refere falta de tempo na consulta para recomendações alimentares mais detalhadas e, para muitos, os pacientes que merecem tais recomendações são apenas aqueles que tiveram um infarto do miocárdio8.
A importância do melhor acesso às calorias é evidente quando se analisa a prevalência de subnutrição e obesidade em países com diferentes graus de desenvolvimento econômico. Pelos dados da OMS, nos países mais pobres a prevalência de subnutrição (IMC < 17) de 8,9% contrasta com a de obesidade (IMC ³ 30) de 1,8%, diferença que já diminui marcadamente nos países em desenvolvimento (6,9% vs. 4,8%), para se inverter de modo crescente nas economias em transição (2,4% vs. 17,1%), como o Brasil, e nas economias desenvolvidas, de mercado (1,6% vs. 20,4%), a exemplo dos Estados Unidos1.

Conclusão
      O crescimento econômico brasileiro, aliado a uma falta de educação alimentar que se estende às escolas, e o sedentarismo, facilitado pelo progresso tecnológico, tendem a agravar a epidemia de sobrepeso e obesidade, com reflexos importantes no aumento da morbi-mortalidade por doenças crônico degenerativas, principalmente as cardiovasculares. Acresça-se a isso a perspectiva de aumento na incidência de diabete tipo 2 que, além de representar importante fator de risco cardiovascular, constitui, nas classes sociais mais desassistidas, importante fator de incapacitação devido à elevada prevalência do pé diabético. 
É fundamental, portanto, que, durante sua formação, os profissionais de saúde sejam preparados para este desafio do século que ora se inicia. Porém, é também necessário que estratégias governamentais e das sociedades profissionais permitam educar a população – a começar pelas crianças e adolescentes – quanto aos princípios de uma alimentação saudável combinados com atividade física regular.

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