Protocolo eletrônico de fisioterapia respiratória em pacientes com escoliose idiopática do adolescente

Danila Vieira Baldini Cano^I; Osvaldo Malafaia, ECBC-PR^II; Vera Lúcia dos Santos Alves^III; Osmar Avanzi^IV; José Simão de Paula Pinto^V

^IPós-Graduanda do Curso de Mestrado de Ciências da Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo- SP
^IIProfessor Titular de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR-BR
^IIIProfessora Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
^IVProfessor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo- SP-BR
^VProfessor Adjunto do Setor de Ciências Sociais Aplicadas, Departamento de Ciências e Gestão da Informação da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

Endereço para correspondência

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RESUMO

OBJETIVO: Criar uma base de dados clínicos da função respiratória em pacientes com escoliose idiopática do adolescente; informatizar e armazenar estes dados clínicos através da utilização de um software; incorporar este protocolo eletrônico ao SINPE© (Sistema Integrado de Protocolos Eletrônicos) e analisar um projeto piloto com interpretação dos resultados. 
MÉTODOS: A partir da revisão da literatura foi criado o banco de dados informatizado de dados clínicos dos desvios posturais (protocolo mestre). Mediante a realização do protocolo mestre foi criado o protocolo específico da função respiratória de pacientes com escoliose idiopática do adolescente e realizado um projeto piloto com a coleta e análise de dados de dez pacientes.
RESULTADOS: Foi possível criar o protocolo mestre dos desvios posturais e o protocolo específico da função respiratória de pacientes com escoliose idiopática do adolescente. Os dados coletados no projeto piloto foram processados pelo SINPE Analisador© gerando gráficos e estatísticas das informações coletadas.
CONCLUSÃO: A criação da base de dados clínicos de escoliose idiopática do adolescente foi possível. A informatização e o armazenamento de dados clínicos utilizando o software foram viáveis. O protocolo eletrônico de escoliose idiopática do adolescente pôde ser incorporado ao SINPE© e sua utilização no projeto piloto foi realizada com sucesso.

Descritores: Protocolos Clínicos. Escoliose. Modalidades de fisioterapia. Adolescente.

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INTRODUÇÃO

 função pulmonar pode ser prejudicada nos pacientes com escoliose grave. As disfunções encontradas na mecânica pulmonar, nos volumes e nas trocas gasosas estão relacionadas com a gravidade da curvatura da coluna^1-2. A capacidade pulmonar total nos pacientes com escoliose idiopática do adolescente é muito pequena com diminuições características nos componentes da capacidade vital, capacidade inspiratória  e volume de reserva expiratória. Esses volumes frequentemente são diminuídos em um grau maior que o volume residual, que pode ser normal ou apenas moderadamente diminuído ^3-5.

Sabendo da importância da fisioterapia respiratória para pacientes com escoliose idiopática do adolescente que apresentam curvaturas torácicas graves e doença pulmonar restritiva e de que são poucos os trabalhos sistematizados sobre este tema, percebemos a relevância de criar um protocolo eletrônico que padronize e acompanhe a atuação fisioterapêutica.

A criação de um banco de dados clínicos informatizado com a capacidade de coletar informações dos pacientes de forma prospectiva e com possibilidade de resgate e cruzamento dessas informações viabiliza a produção de estudos científicos de qualidade, com credibilidade e menor tempo.

Nas palavras de Shortliffe EH, Perrault E.⁶,..."A informática médica depende da informação clínica e de como ela é coletada, armazenada e interpretada. Para isso, há a necessidade de formação de instrumentos capazes de manipular as informações geradas a partir de observações clínicas. As vantagens de um sistema de registro médico sem papel são facilmente percebidas, uma vez que toda informação disponível é digitalizada e passa ser de fácil manipulação". Tendo isto em mente, procurou-se padronizar o processo de coleta e análise de dados de pacientes com escoliose idiopática do adolescente auxiliando os profissionais da área no tratamento e na realização de estudos científicos de forma prospectiva e também multicêntricas.

Os objetivos da realização do protocolo eletrônico de coleta de dados clínicos de pacientes com escoliose idiopática do adolescente foram: criar uma base de dados clínicos da fisioterapia respiratória em pacientes com escoliose idiopática do adolescente; informatizar e armazenar estes dados clínicos através da utilização de um programa de computador chamado de protocolo eletrônico; incorporar este protocolo eletrônico ao SINPE© (Sistema Integrado de Protocolos Eletrônicos) e analisar um projeto piloto com interpretação dos resultados.

MÉTODOS

O "Protocolo Eletrônico de Fisioterapia Respiratória na Escoliose Idiopática do Adolescente" é um estudo descritivo e a metodologia aplicada em seu desenvolvimento está dividida em cinco fases principais, que foram: criação da base teórica de dados clínicos de deformidades da coluna vertebral; informatização da base teórica de dados clínicos; implantação da base teórica de dados clínicos no protocolo mestre e confecção do protocolo específico; incorporação do protocolo eletrônico de fisioterapia respiratória na escoliose idiopática do adolescente no SINPE© e interpretação das informações com demonstração dos resultados em um projeto piloto.

Foi constituída e formatada uma base de dados teóricos sobre as deformidades vertebrais, por meio da revisão bibliográfica e coleta de dados na literatura específica para que fosse elaborado o protocolo eletrônico.  Nessa etapa foi realizada a leitura sistemática de livros-texto e revisão dos artigos publicados em revistas indexadas referente ao tema. Foi criada então uma base de dados clínicos nas deformidades vertebrais, destacando a escoliose, seus tipos, a função respiratória, avaliação, exame físico e tratamentos existentes, cirúrgicos e não cirúrgicos.

O SINPE^© foi desenvolvido pelo Prof. Dr. Osvaldo Malafaia e cedido ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná para criação de linha de pesquisa em área de concentração de Informática Médica e utiliza o sistema de gerenciamento de dados Access^® da Microsoft^®, que permite o desenvolvimento de aplicações que envolvem tanto a modelagem e estrutura de dados como também a interface utilizada pelos usuários. A linguagem de programação aplicada no SINPE© é a C# (C-Sharp), empregando a tecnologia .net da Microsoft®.

O sistema utilizado para carregar a base teórica de dados clínicos no "Protocolo Mestre" é baseado em conjunto de dados, dispostos de forma hierarquizada, em itens e subitens distribuídos em diferentes gerações, criados por meio de dois comandos: o comando "Adicionar Irmão" e o comando "Adicionar Filho".

Os protocolos específicos são criados através do comando "Selecione um protocolo específico". Nesse protocolo criamos o protocolo específico de Função Respiratória em Pacientes com Escoliose Idiopática do Adolescente.

RESULTADOS

A figura 1 exibe os dados do protocolo mestre, data de criação, última atualização, área da saúde a que pertence e total de itens deste protocolo mestre. Estudamos a área da ortopedia, especificamente, a coluna vertebral e suas deformidades, nos concentrando na escoliose idiopática do adolescente.

Os subitens da escoliose idiopática do adolescente foram divididos em sete grupos principais: anamnese, exame físico, avaliação neurológica, avaliação radiográfica, avaliação da função pulmonar, exames complementares e tratamento (Figura 2).

Para iniciar a coleta de dados foi necessário elaborar o protocolo específico da função respiratória em pacientes com escoliose idiopática do adolescente. Os itens que compõem o protocolo específico são provenientes do protocolo mestre (Figura 3).

Após a realização da coleta de dados de 10 pacientes (projeto piloto) as informações foram processadas pelo programa SINPE Analisador© que gerou automaticamente a ficha de análise (Figura 4), estatísticas e gráficos.

DISCUSSÃO

Os benefícios do uso da informática na área médica são numerosos⁷ e descritos na literatura por questões ligadas ao melhor acesso à informação, maior segurança, troca eletrônica de dados entre as instituições, facilidade para realização de pesquisas coletivas, melhor qualidade na assistência à saúde do paciente otimizando o tempo de atendimento, melhor gerenciamento dos recursos, melhoria de processos administrativos e financeiros e redução dos espaços físicos necessários para arquivamento de prontuários.

Muito embora os prontuários eletrônicos já estejam sendo utilizados em hospitais e clínicas e os estudos retrospectivos baseados nesses prontuários sejam mais fáceis e confiáveis, os prontuários eletrônicos carecem de informações específicas sobre o objeto de estudo. O levantamento prévio dos dados relevantes relacionados à determinada doença ou terapia, e a possibilidade de coleta de todos esses dados para posterior análise, faz do SINPE© uma ferramenta bastante completa no desenvolvimento de estudos clínicos.

Para observar a funcionalidade deste protocolo foi realizado um projeto piloto com dez pacientes. Apesar de o protocolo específico conter 306 itens, a coleta de dados mostrou-se objetiva, segura e rápida, corroborando com estudos realizados por Vreeman, onde o tempo de coleta de dados realizados através de uma base eletrônica reduziu em 30% em relação à coleta em papel. Kaur, também demonstrou que a coleta de dados informatizados realizados por um fisioterapeuta foi concluída de forma significantemente mais rápida do que a anterior realizada com papel^8,9.

Um dos principais desafios dos profissionais da área é fazer com que os protocolos eletrônicos sejam utilizados na rotina do dia a dia, tornando-se  importante fonte de dados clínicos. Entretanto, uma das barreiras encontradas é a própria mudança de comportamento profissional. Kaur et al. 2004, observaram em seus estudos a dificuldade em mudar o comportamento de fisioterapeutas que estavam acostumados a documentar seus atendimentos em textos desestruturados⁹. Sua proposta foi apoiar a análise de dados eletrônicos em sistemas estruturados a partir da escolha de menus, semelhantes aos utilizados pelo SINPE©.

Protocolos eletrônicos oferecem muitas facilidades e prometem melhorar a gestão de informação e a qualidade de pesquisas. Espera-se que o protocolo eletrônico de escoliose idiopática do adolescente possa auxiliar na projeção de tratamento e de prognósticos. Com isto, obter-se-ia intervenções mais eficazes frente aos desfechos clínicos, reforçando a prática baseada em evidências científicas no cotidiano profissional do fisioterapeuta.

Em conclusão: 1. a criação da base de dados clínicos de escoliose idiopática do adolescente foi possível; 2) a informatização e o armazenamento destes dados clínicos utilizando um programa de computador especialmente criado foram viáveis, tornando-o disponível para fisioterapeutas, médicos e estudantes da área da saúde; 3. o protocolo eletrônico de escoliose idiopática do adolescente pôde ser incorporado ao SINPE© (Sistema Integrado de Protocolos Eletrônicos); 4. a utilização do SINPE© no projeto piloto foi realizada com sucesso na coleta e análise de dados.

REFERÊNCIAS

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8. Vreeman DJ, Taggard SL, Rhine MD, Worrell TW. Evidence for eletronic health record systems in physical therapy. Phys Ther 2006; 86(3):434-46.         [ Links ]

9. Kaur K, Forducey PG, Glueckauf RL. Prototype database for telerehabilitation. Telemed J E Health 2004; 10(2):213-22.         [ Links ]

 Endereço para correspondência:
Danila Vieira Baldini Cano
E-mail: dv.baldini@uol.com.br

Posicionamento da pelve e lordose lombar em mulheres com incontinência urinária de esforço

Pelvis position and lumbar lordosis in women with stress urinary incontinence

Thaís Helena Prado Araújo^I; Luciana Teodora Pereira Francisco^I; Raquel Freire Leite^II; Denise Hollanda Iunes^III

^IFisioterapeutas
^IIFisioterapeuta; Profa. do Curso de Fisioterapia da Unifenas
^IIIFisioterapeuta; Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Alfenas, Alfenas, MG

Endereço para correspondência

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RESUMO

O objetivo do estudo foi averiguar possível associação do posicionamento da pelve e da lordose lombar com incontinência urinária por esforço (IUE), por meio de análise fotogramétrica e radiográfica, comparando também os resultados dos dois métodos. Vinte mulheres com IUE foram comparadas a 20 mulheres controles, sem IU; de todas foram tiradas fotografias da região pélvica, onde se analisaram a simetria da pelve anterior e posterior, a lordose lombar (LL) e a báscula de pelve (BP). Na radiografia da coluna lombossacra foram mensurados os ângulos de Cobb, o lombossacro e de inclinação sacral. As comparações dos resultados foram tratadas estatisticamente, com nível de significância de 5%. Não foi encontrada diferença significativa na simetria da pelve ou na lordose lombar comparando-se os dois grupos, à exceção do ângulo BP (-3,69 nas incontinentes e -8,18, nas controles), indicando tendência à anteversão pélvica nessas últimas. Dos demais ângulos não houve diferenças entre os grupos, tendo as mulheres com IUE apresentado tantas alterações na pelve quanto as mulheres continentes, sugerindo que a LL e o posicionamento da pelve não influem na IUE. Na comparação dos dados obtidos por radiografia e fotogrametria, no conjunto da amostra, apenas uma fraca correlação foi encontrada entre a medida da lordose lombar por fotogrametria e a do ângulo sacral por radiografia.

Descritores: Incontinência urinária por estresse/etiologia; Lordose; Mulheres; Pelve/radiografia; Postura

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ABSTRACT

The purpose here was to search for associations between lumbar lordosis and pelvis position, on the one hand, and stress urinary incontinence (SUI) on the other, by means of photogrammetry and radiography, also comparing results obtained by the two methods. Twenty women with SUI were compared to 20 continent controls. Lumbar lordosis (LL), pelvis symmetry, and pelvic bascule (PB) were analysed on the photographs taken; on radiographies of the lumbosacral spine, Cobb, lumbosacral and sacral inclination angles were measured. Comparisons between results were statistically analysed and significance level set at 5%. No significant differences were found between groups as to pelvis symmetry or LL, but a difference was found in the PB angle (-3.69 in SUI group, -8.18 in control), pointing to a trend to pelvis anteversion in the latter. As to the other angles, no differences were found between the groups; both women with SUI and controls presented as many pelvic changes, thus suggesting that LL and pelvis position do not interfere in SUI. The comparison between data of the total sample obtained by photogrammetry and radiography showed only a poor correlation between LL as measured by photography and the sacral angle as measured by radiography.

Key words: Lordosis; Pelvis/radiography; Posture; Urinary incontinence, stress/etiology; Women

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INTRODUÇÃO

Incontinência urinária (IU), segundo a Sociedade Internacional de Continência¹; é qualquer perda involuntária de urina^2,3; sendo classificada como incontinência urinária por esforço (IUE), de urgência ou mista^2-4. A IU é muito pesquisada por ser uma afecção comum, principalmente em mulheres²; com tendência a aumentar sua prevalência devido ao aumento da expectativa de vida². Tem sido subdiagnosticada devido ao constrangimento ou porque grande parte delas considera a perda urinária como um processo natural^5,6.

A IUE é o tipo mais comum e ocorre com freqüência entre as mulheres^2,3,7,8; estima-se que em 25 a 40% das mulheres adultas⁹. Tem causa multifatorial, gera exclusão social, interferindo na saúde física, mental e na qualidade de vida da paciente^2,9-11. As diferenças anatômicas do sexo feminino, alterações hormonais, os traumas relacionados às gestações e partos favorecem o deslocamento e enfraquecimento dos músculos do períneo, principalmente o músculo detrusor, explicando a vulnerabilidade à IUE⁷.

Estudos relatam alta prevalência de IUE em mulheres no climatério^8,11-15. Outros fatores de risco que predispõem à IUE são: número de gestações^{8,12,13,15,16}; obesidade^8,13,16,17; partos vaginais^{12,13,15,17,18}; peso do recém-nascido^13,15; deficiência estrogênica^{8,12-14,16,18}; condições associadas a aumento da pressão intra-abdominal¹³; tabagismo¹³; doenças do colágeno^13,16; neuropatias^8,12-14 e histerectomia prévia^13,17. Segundo Dedicação et al.¹²; a influência desses fatores ainda não é bem definida.

A relação entre as alterações na posição da pelve e a predisposição à IUE é citada por alguns autores^4,10,14. A posição da pelve é mantida pela ação equilibrada dos músculos abdominais, dos extensores vertebrais e do quadril^4,19. Quando esses grupos musculares se encontram enfraquecidos para fixar e manter a posição da cintura pélvica, esta inclina-se para frente e os conteúdos abdominais e pélvicos pressionam com seu peso total a parede abdominal, que se estira. O aumento da pressão sobre o assoalho pélvico também pode promover prolapso genital⁴. A ação equilibrada dos músculos estriados do assoalho pélvico em combinação com suas fixações fasciais, atuando juntos na pelve^10,19,20; pode evitar o deslocamento dos órgãos pélvicos, manter a continência e controlar as atividades expulsivas.

Alguns estudos^10,21 relatam que há ligação entre a pelve e a cavidade abdominal: ocorrendo variações de pressão na cavidade abdominal, esta se transmite para as estruturas pélvicas. O bom equilíbrio da bacia depende da condição postural, ou seja, a pelve bem posicionada propicia o equilíbrio dos órgãos pélvicos dentro da cavidade abdominal, favorecendo suas funções^10,21. A reeducação postural é citada como essencial nesse mecanismo continente, uma vez que a pelve, estaticamente equilibrada, contribuirá para a manutenção de um posicionamento correto das vísceras abdominais e um perfeito funcionamento dos órgãos de sustentação, favorecendo a correta transmissão das pressões intra-abdominais^10,21.

Embora essa relação entre alterações no posicionamento da pelve e IU tenha sido descrita, não foram encontrados trabalhos investigando de forma quantitativa tais alterações em mulheres com incontinência. Portanto, o objetivo deste trabalho é verificar, por meio de radiografia e fotogrametria, se mulheres com IUE apresentam alterações no posicionamento da pelve e da coluna lombar, quando comparadas a mulheres continentes, bem como verificar se há relação entre os resultados encontrados pela fotografia quando comparados aos radiográficos.

METODOLOGIA

Para este ensaio experimental prospectivo e de distribuição não-aleatória dos casos, foram avaliadas 40 mulheres, divididas em dois grupos: grupo IUE, de 20 mulheres com diagnóstico de IUE, que iniciaram tratamento dessa condição na clínica de Fisioterapia da Unifenas, com idade média de 55,5±7,3 anos, peso médio de 68,4±12,8 kg e altura média de 1,57±0,08 m; no grupo controle (C) foram reunidas 20 voluntárias continentes, com idade média de 45,8±7,4 anos, peso médio de 63,8±14,2 kg e altura média de 1,60±0,06 m, escolhidas na população de Alfenas. Todas receberam informações e assinaram um termo de consentimento formal, concordando em participar da pesquisa, que foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Unifenas. O critério de inclusão no grupo IUE foi apresentar diagnóstico clínico de IUE; para o grupo C, mulheres continentes, sem qualquer tipo de IU, que concordaram em participar do estudo. Os critérios de exclusão foram estar grávida, apresentar alterações neurológicas, artrite reumatóide ou história de fratura de quadril e pelve; para o grupo IUE, excluíram-se as que apresentavam outros tipos de IU.

As voluntárias foram avaliadas por um formulário de avaliação e pelo teste do absorvente (pad test)¹⁶ de uma hora, para seleção e comprovação do quadro de IUE ou de sua ausência. Esse formulário questionava a existência de perda urinária em algumas situações de esforço conforme descrito na literatura¹⁸; como tossir, correr, pular, caminhar, relação sexual, levantar, ortostatismo, mudança de decúbito, sentar, espirrar, rir e por estímulos sensitivos (contato com água, frio, emoção, barulho).

O teste do absorvente consistiu em solicitar inicialmente o esvaziamento da bexiga, seguido da colocação de um protetor íntimo, cujo peso foi aferido por uma balança digital (Filisola Baby). Em seguida, as voluntárias ingeriram 400 ml de água potável durante um período de 45 minutos, em repouso. Após esse período foram orientadas a realizar algumas atividades: deambulação por 30 minutos no plano horizontal; sentar e levantar 6 vezes; subir e descer 20 degraus de escada; tossir 10 vezes; correr por 1 minuto; lavar as mãos em água corrente por 1 minuto. A seguir, retirou-se o protetor íntimo e verificou-se o peso, para detectar a perda ou não de urina¹⁶.

Após a avaliação, a voluntária foi fotografada em trajes sumários da cintura para baixo no plano frontal anterior e posterior e no plano sagital. Para o registro fotográfico, as participantes permaneceram em ortostatismo, posicionadas em local previamente marcado com uma distância padrão de 2,4 m da máquina fotográfica à voluntária²².

Os seguintes pontos anatômicos foram marcados no corpo das voluntárias para servir como referência para traçar os ângulos avaliados: espinhas ilíacas póstero-superior e póstero-inferior; espinhas ilíacas ântero-superior (bilateral) e póstero-superior²². Para a marcação, no plano frontal anterior e posterior, foram utilizadas etiquetas auto-adesivas brancas (Pimaco) e, no plano sagital, foram utilizadas hastes plásticas laranja aderidas à pele por fitas dupla-face, de modo a ficar mais visíveis na fotografia²².

O registro fotográfico foi feito com uma máquina digital (Sony Cybershot 5.1 mega pixels), posicionada paralela ao chão, sobre um tripé nivelado, a 1 m do chão. A sala estava bem iluminada, com fundo não-reflexivo e reservada, permitindo a privacidade da fotografada. Em cada posição foi feito um registro fotográfico. Todos os registros e a aplicação dos marcadores foram feitos por uma única pesquisadora.

Os registros fotográficos digitais foram analisados por meio do programa Alcimagem - 2000 (v.1,5). Um único examinador cego e treinado analisou as fotografias e recebeu instruções para padronização das medidas. A cada análise, o examinador realizou três medidas consecutivas²². Foram analisados os seguintes ângulos, descritos por Iunes et al.²²: no plano frontal anterior, ângulo AS, para verificar a simetria das espinhas ilíacas ântero-superiores; no plano frontal posterior, ângulo PS para verificar a simetria das espinhas ilíacas póstero-superiores. No plano sagital foram analisados os ângulos lordose lombar (LL) e báscula de pelve (BP). O ângulo denominado LL é formado pela interseção da reta que une o processo espinhoso de T12 ao prolongamento horizontal do processo espinhoso de L3 no fio de prumo, e a reta que une o processo espinhoso de L5 ao prolongamento horizontal do processo espinhoso de L3 no fio de prumo. O ângulo denominado BP avalia a báscula pélvica, sendo formado pela interseção da reta que une a espinha ilíaca ântero-superior à espinha ilíaca póstero-inferior e a reta paralela ao solo.

Todas as voluntárias submeteram-se depois a radiografias da coluna lombossacra, nas vistas ântero-posterior e perfil, para avaliação do alinhamento da coluna vertebral. Todas as radiografias foram feitas no mesmo serviço. Os exames foram numerados aleatoriamente para que fossem analisados por um único examinador cego, que mediu os ângulos de Cobb, lombossacro e de inclinação sacral²³.

O ângulo de Cobb é obtido traçando-se retas perpendiculares intersectantes, a partir das tangentes sobre a superfície superior de L1 (A) e superfície superior de S1 (B). O encontro dessas duas retas forma o ângulo de Cobb (Figura 1a), cujo valor normal varia de 40º a 60º; menor que 40º, ocorre uma retificação, e maior que 60º, corresponde a hiperlordose²³.

O ângulo sacral (AºS) mede a inclinação sacral, sendo formado pela interseção de uma linha traçada superiormente à primeira vértebra sacra (A) com uma linha (B) horizontal (Figura 1b). Seu valor médio é de 30º²³. Valores superiores a 30º indicam um sacro horizontalizado e inferiores a 30º, verticalizado.

O ângulo lombossacro (AºLS) é formado entre o eixo longitudinal da quinta vértebra lombar (A) e (B) o eixo do sacro (Figura 1c). Tem um valor médio de 140º, também avalia a posição sacral²³: em valores inferiores o sacro é considerado verticalizado e superiores, horizontalizado.

Os ângulos medidos (em graus) nas fotografias e radiografias das participantes dos dois grupos foram comparados pelo teste U de Mann-Whitney. Para a análise da correlação entre os resultados fotogramétricos e radiográficos foi usado o coeficiente de correlação linear de Pearson, no nível de significância de 5%. Foram utilizados os programas GMC (v.8.1, 2002) e SPSS (v.8.0, 1997).

RESULTADOS

Na análise fotográfica, não foi encontrada diferença na simetria da pelve ou na lordose lombar comparando-se os dois grupos, à exceção do ângulo BP (báscula de pelve), cuja maior média no grupo controle sugere maior tendência a anteversão pélvica (Tabela 1). A análise do posicionamento lombar e sacral por radiografia também não revelou diferença entre os dois grupos (Tabela 1).

Para buscar correlação entre a lordose lombar analisada na fotogrametria com os resultados da análise radiográfica, os dois grupos foram analisados em conjunto porque não apresentaram diferenças entre si. NaTabela 2 observa-se que não houve correlação entre os ângulos, apenas uma fraca correlação entre a lordose e o AºS.

DISCUSSÃO

Neste estudo as mulheres com IUE e aquelas que não a têm apresentaram algumas alterações no posicionamento da pelve, tanto na avaliação pela fotogrametria quanto pela radiografia, mas aquelas com IUE não apresentaram maiores alterações posturais de pelve do que as do grupo controle. Esse achado afasta a possibilidade de a alteração da pelve causar a IUE.

Alguns autores^10,24 afirmam que uma pelve estaticamente equilibrada nos planos frontal, sagital e horizontal contribui para a continência nas situações de aumento da pressão abdominal. Os resultados deste trabalho discordam daqueles achados, pois, ao avaliar a simetria das espinhas ilíacas anteriores e posteriores na fotogrametria, não foi encontrada diferença em sua média para mulheres continentes (AS=0,53º e PS=0,9º) e incontinentes (AS=1,06º e PS=0,39º); além disso, as assimetrias encontradas não foram significativas nos dois grupos.

Em relação às alterações no plano sagital, avaliadas pelo ângulo BP na fotogrametria, a média angular (-3,69±1,52º) nas incontinentes foi menor que a do grupo controle (-8,18±1,97º), sugerindo uma tendência maior à anteversão. Esses dados concordam com os de Ellerkman et al.²⁵; de que leves desequilíbrios na pelve podem gerar pressões positivas na região do assoalho pélvico. Outros autores^10,24 afirmam que o desequilíbrio pélvico em anteversão desencadeia maior tensão e distensão perineal, podendo colaborar para um funcionamento esfincteriano prejudicado. No entanto, neste estudo o grupo controle apresentou maior grau de anteversão pélvica que o grupo incontinente.

Os valores de lordose lombar medidos por fotogrametria (pelo ângulo LL) e por radiografia (pelo ângulo de Cobb) não apresentaram diferença entre os grupos, pois os valores de normalidade, entre 40º e 60º, ocorreram em ambos. Também não foi encontrada diferença entre os grupos na análise da posição sacral (medida pelos ângulos lombossacro e de inclinação sacral). Esses resultados discordam dos de Brown et al.⁸; segundo os quais a mulher na menopausa e com aumento da idade apresenta um aumento da cifose torácica em função da alteração na região lombossacra, gerando um redirecionamento das forças intra-abdominais para o assoalho pélvico, além da falta de estrógeno, que causaria fraqueza dessa musculatura, predispondo à IUE. Também discordam de Haddadet al.²⁶ que, em pesquisa com pacientes na menopausa com IUE, encontraram nelas desvios na região lombossacra.

Neste estudo não se avaliou a atividade eletromiográfica das participantes, mas alguns trabalhos que tiveram esse objetivo encontraram uma atividade eletromiográfica menor em mulheres com IUE quando comparadas às continentes^20,27,28. Em um desses estudos²⁷; os autores avaliaram a musculatura pélvica e os abdominais por eletromiografia e observaram que, quando a mulher passava da posição sentada com apoio a sem apoio das costas, aumentava a atividade eletromiográfica desses músculos, exceto do reto abdominal, sendo que nas mulheres com IUE essa atividade eletromiográfica era menor. Avaliaram também a curvatura lombar com uma régua flexível e observaram que a lordose lombar das incontinentes quando sentadas era menor que das continentes, mas nada mencionaram sobre as mulheres com IUE apresentarem mais alterações de lordose lombar.

No que se refere à posição do sacro medido pelo ângulo sacral (AºS), os dados deste estudo (valores médios superiores a 30º - Tabela 1) concordam com os achados de Fozatti et al.²¹; de maior incidência de sacro horizontal em sua amostra. No entanto, quando a mesma medida foi tomada pelo AºLS, a incidência de sacro horizontal ocorreu só no grupo controle (valor médio superior a 140º - Tabela 1), o que sugere ausência de relação entre os dois ângulos.

Na literatura, a análise da lordose lombar por radiografia é normalmente realizada pelo ângulo de Cobb^29-32 e a posição do sacro é normalmente analisada pelo ângulo lombossacro (AºLS) e pelo ângulo de inclinação sacral (AºS). De acordo com Gardocki et al.³²; há poucos estudos correlacionando a posição do sacro, da pelve e lordose lombar. E não foram encontrados estudos que comparassem análise radiográfica e fotogramétrica da lordose lombar.

Ridola et al.³⁰ sugerem que o aumento do peso corporal e do abdome predispõe a um deslocamento da pelve em anteversão, à horizontalização do sacro e ao aumento da lordose lombar. Esse raciocínio é difundido em escolas de formação de fisioterapeutas. No entanto, esses autores não conseguiram encontrar tais relações ao avaliar 28 jovens obesas. No presente estudo não se avaliou obesidade, mas tentou-se estabelecer correlação entre pelve e lordose lombar comparando posição do sacro por radiografia e lordose lombar por fotogrametria. Não existem na literatura valores de normalidade estabelecidos para análise da lordose lombar por fotogrametria. Portanto, classificou-se o posicionamento do sacro e a lordose lombar de acordo com a análise radiográfica, comparando-se os valores angulares encontrados na análise fotogramétrica. Não foi encontrada correlação entre posição do sacro pela radiografia e lordose lombar por fotogrametria, talvez porque não necessariamente quem tem um tipo de alteração sacral tenha o mesmo tipo de alteração da lordose lombar. Tampouco foi encontrada correlação entre lordose lombar analisada por radiografia e fotogrametria, o que pode estar relacionado ao fato de a radiografia analisar a lordose separada da posição sacral, enquanto por fotografia não se consegue isolar o segmento lombar do sacral, visualizando-se o conjunto sacro-lombar.

Outra possível explicação para a ausência de relação entre os ângulos medidos pelos dois métodos seria o fato de que as radiografias foram tomadas em decúbito dorsal (para incidência ântero-posterior) e lateral (para incidência em perfil), enquanto as fotografias foram tiradas com as voluntárias em posição ortostática. Isso pode interferir nos resultados obtidos, uma vez que em pé a descarga de peso no assoalho pélvico é maior, podendo alterar a postura da coluna lombar e pelve. O padrão para a tomada de radiografia lombossacra é na postura deitada, sendo esta a adotada. No dia-a-dia dos consultórios fisioterapêuticos as radiografias são apresentadas em posição deitada e a análise física postural sempre em ortostatismo.

Apesar de as mulheres com IUE deste estudo não terem apresentado mais alterações na posição da pelve e na lordose lombar do que as controles, tais alterações nesses segmentos ocorrem. Matheus et al.¹⁰; que trabalharam com 12 voluntárias incontinentes utilizando cones vaginais e exercícios perineais, observaram melhora da báscula de pelve em 10 voluntárias. É possível que a alteração da pelve predisponha à IUE.

Novos estudos tornam-se necessários, inclusive com um número maior de voluntárias, para melhor investigar a correlação entre alteração postural e a disfunção urinária pois, segundo a literatura, a postura e a região pélvica têm influência na estática da musculatura do assoalho pélvico e, conseqüentemente, no surgimento da IUE.

CONCLUSÃO

Os resultados desta pesquisa não permitem concluir que alterações da lordose lombar ou o posicionamento da pelve sejam desencadeadores de IUE nas mulheres que apresentam a disfunção. Foram encontradas algumas alterações posturais em ambos os grupos, mas sem diferença significativa. A análise da báscula de pelve por fotogrametria indica tendência à anteversão pélvica entre as mulheres do grupo controle. Os dados obtidos por radiografia e fotogrametria são distintos, mas complementares; no conjunto da amostra, apenas uma fraca correlação foi encontrada entre a medida da lordose lombar por fotogrametria e o ângulo sacral medido por radiografia.

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 Endereço para correspondência: Thaís Helena Prado Araújo
R. Amélio da Silva Gomes 278 Centro
37130-000 Alfenas MG
e-mail: thais_prado@yahoo.com.br

Avaliação da coluna vertebral: relação entre gibosidade e curvas sagitais por método não-invasivo

Spine evaluation: Determination of the relationship between thoracic spinal deformity and sagittal curves by a noninvasive method

Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira^I; Cíntia Girardi Fernandes^II; Marcela Regina Camargo^III; Célia Aparecida Stelluti Pachioni^I; Cristina Elena Prado Teles Fregonesi^I; Cláudia Regina Sgobbi Faria^I

^IUniversidade Estadual Paulista. Faculdade de Ciencias e Tecnologia. Departamento de Fisioterapia. Presidente Prudente, SP. Brasil
^IIUniversidade Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. Bacharel em Fisioterapia. Campus de Presidente Prudente, SP, Brasil.
^IIIUniversidade Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. Mestre em Fisioterapia. Campus de Presidente Prudente, SP, Brasil

Endereço para correspondência

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RESUMO

Os objetivos do estudo foram avaliar o alinhamento, no plano sagital, da coluna de indivíduos com alterações na medida da gibosidade, comparando com um grupo sem alterações; testar a confiabilidade do instrumento utilizado e verificar se existem correlações entre as medidas da gibosidade e os valores das curvaturas vertebrais. Foram avaliados 40 jovens, divididos em grupo controle - ausência ou presença de gibosidades inferiores a 0,5 cm na curvatura torácica e 0,7 cm na lombar (n=20) e, grupo experimental - gibosidades superiores às descritas (n=20). A gibosidade e as curvaturas no plano sagital foram mensuradas com um instrumento adaptado a um nível d'água e o teste de Adams. As coletas foram realizadas em duas datas distintas, nos dois grupos. Após aplicação do teste Mann-Whitney não foi encontrada diferença entre as ocasiões de coletas e, emparelhando-se os grupos, foi encontrada diferença apenas na medida cervical. Na verificação de existência de relação entre as medidas coletadas, foi encontrada correlação linear (Spearmann) no grupo controle - curvatura torácica e gibosidade torácica; em ambos os grupos - curvaturas torácica e lombar; e no grupo experimental - gibosidade torácica e as curvaturas lombar e sacral e, curvatura sacral e curvaturas torácica e lombar. Pôde-se concluir que a medida da gibosidade tem relações com as curvaturas no plano sagital. Por ser um método confiável, simples e acessível, pode ser reproduzido sem altos custos financeiros e sem causar prejuízo à saúde do paciente.

Palavras-chave: Escoliose; Coluna vertebral; Curvaturas da coluna vertebral; Cifose; Lordose.

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ABSTRACT

The objectives of this study were to compare sagittal plane alignment between subjects with spinal deformities and a group presenting no changes; to test the reliability of the tool used, and to determine the existence of correlations between spinal deformity and sagittal curvature measures. Forty young subjects were divided into two groups: a control group (n=20) presenting no changes or spinal deformity less than 0.5 cm in the dorsal curvature and 0.7 cm in the lumbar curvature, and an experimental group (n=20) with spinal deformities greater than those described for the control group. Spinal deformity and sagittal plane curvatures were measured using a water level-based tool and by the Adams test. Data were collected from the two groups on two distinct occasions. The Mann-Whitney test showed no difference between sampling times. A significant difference between the two groups was only observed in terms of cervical curvature. Spearman's test revealed a linear correlation between dorsal curvature and dorsal spinal deformity in the control group, between dorsal and lumbar curves in the two groups, and between dorsal spinal deformity and lumbar and sacral curves and between sacral curvature and dorsal and lumbar curves in the experimental group. In conclusion, spinal deformity measurement is associated with sagittal plane curvatures. The method proposed here is reliable, simple and accessible and can be reproduced without high costs and damage to the patient's health.

Key words: Scoliosis; Spine; Spinal curvature; Kyphosis; Lordosis.

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INTRODUÇÃO

A coluna vertebral, quando vista de perfil, exibe quatro curvaturas: uma cervical (superior - do occipital ao áxis e inferior - do platô do áxis ao platô superior da primeira vértebra torácica), uma torácica, uma lombar e uma sacral. Essas curvaturas, visíveis apenas no plano sagital, são fisiológicas e, aliadas à existência dos discos e ligamentos vertebrais, permitem à coluna a absorção das forças compressivas verticais¹. Em vista frontal, a coluna deve se apresentar retilínea, sem desvios laterais, com apófises e corpos vertebrais alinhados. Curvas perceptíveis nesse plano caracterizam a escoliose, contudo, essa deformidade ocorre com desvios nos três planos de referência^2-4. Os desvios laterais das vértebras são acompanhados por rotações axiais vertebrais no plano transverso que, embora não sejam bem entendidas, são determinantes para o início e progressão da escoliose^3,5.

Nas escolioses estruturais, esse componente rotacional é caracterizado pela presença de uma proeminência (gibosidade) no lado convexo da curva⁶, com os corpos vertebrais rodados no sentido da convexidade. A gibosidade torácica aparece devido à rotação da caixa torácica (subjacente à rotação vertebral) e a gibosidade lombar ou a tóraco-lombar ocorre por aumento do volume e proeminência da musculatura. Em ambos os casos, a gibosidade pode ser correlacionada com a magnitude da deformidade espinhal^7,8. As curvas escolióticas surgem, na maioria das vezes, durante a fase de aceleração do crescimento vertebral, o que torna crianças e adolescentes mais susceptíveis a desenvolvê-las. A progressão da deformidade ocorre devido à desordem neurogênica da musculatura paraespinal; desequilíbrio muscular entre os dois lados da coluna; desordens proprioceptivas; desequilíbrio vestibular e, até mesmo, déficits em nível cortical^7-9.

As incidências das escolioses variam, dependendo da população estudada, do método de identificação e do grau da curva requerida. Por não existir uma padronização dos métodos de avaliação e dos registros dos resultados, são descritos dados que vão de 1-13%, embora a incidência de escoliose com mais de 10º seja de, aproximadamente, 2%^7,10,11. A radiografia é o exame mais utilizado para diagnosticar as deformidades da coluna ou tentar avaliar o padrão de normalidade de suas curvaturas¹², sendo o método de Cobb o padrão utilizado para quantificar as medidas angulares¹³ e os métodos de Nash&Moe¹⁴ e Raimondi¹⁵ para medida de rotação vertebral¹⁶. Devido aos efeitos radioativos cumulativos, a utilização desse exame deve ser limitada, uma vez que causam impactos prejudiciais à saúde^17-19. Uma opção ao exame radiográfico é a avaliação por métodos não-invasivos que não expõe o indivíduo a riscos. Nesse contexto, atualmente, observa-se a utilização de diversas técnicas para essa finalidade, com a utilização de fios de prumo, réguas e escoliômetros^8,20-23.

O teste de Adams tornou-se um procedimento padrão para detectar escoliose. Esse consiste na mensuração da gibosidade através da flexão anterior do tronco^7,19. Estudos clássicos^22,21 já utilizavam esse teste e um equipamento de madeira adaptado com nível d'água e réguas para mensurar a altura da gibosidade, em rastreamento de escoliose em grandes populações escolares. Todavia, esse método não levava em consideração a tridimensionalidade da curva. Justamente, devido a esse aspecto, nos estudos atuais, têm sido considerados os três planos de referência na avaliação da escoliose. Assim, o alinhamento no plano sagital tornou-se o foco de pesquisadores em busca de aumentar o entendimento sobre o assunto^24-25. Algumas publicações relacionam o aspecto tridimensional, porém utilizando exames de radiografia^4,16. Mesmo assim, ainda permanecem obscuras as reais relações entre tal alinhamento e deformidade da coluna.

Tendo em vista a importância da utilização de métodos não-invasivos e do comportamento da coluna vertebral em relação ao alinhamento no plano sagital, o presente estudo teve por objetivos avaliar tal alinhamento em indivíduos com alterações na medida da gibosidade, comparando com um grupo sem alterações significantes, através de um método simples, que não apresenta risco aos indivíduos e que pode ser facilmente utilizado na clínica. Além disso, visou testar a confiabilidade da utilização do instrumento não-invasivo e; verificar se existe uma correlação entre as medidas da gibosidade e os valores das curvaturas vertebrais.

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Foram convidados a participar do estudo universitários com idade entre 18-25 anos. Os critérios de exclusão foram: escolioses adaptativas ou congênitas; cirurgia na coluna vertebral; gestantes e usuários de próteses ou órteses, obtidos através do relato do indivíduo e/ou documentação médica. Assim, foram incluídos 40 indivíduos, 19 mulheres e 21 homens. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia - Universidade Estadual Paulista, sob parecer nº 189/2007. Todos leram e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, concordando participar do estudo.

Os participantes foram submetidos à mensuração da gibosidade e posterior medida das curvaturas no plano sagital (cifoses e lordoses). Essas avaliações foram realizadas, respectivamente, com auxílio de dois equipamentos de madeira adaptados com régua e nível d'água. O primeiro (Figura 1A), fabricado pelas pesquisadoras, com bases na descrição de Surós²⁶ para avaliação da gibosidade torácica, é constituído por dois níveis d'água encaixados numa madeira de dimensões: 30,5 x 5,0 x 2,0 cm (comprimento x largura x espessura). Apresenta um orifício de 6,0 cm, que permite o encaixe e deslizamento perpendicular - para mensuração da altura da gibosidade, e paralelo - para buscar o ponto de maior rotação vertebral, de uma régua de madeira (30 cm). Já o segundo (Figura 1B), uma adaptação ao primeiro, desenvolvida pelas próprias pesquisadoras, para mensuração das curvaturas da coluna no plano sagital, é constituído por dois níveis d'água encaixados em uma madeira, de dimensões 35 x 5,0 x 2,0 cm (comprimento x largura x espessura). Apresenta um orifício de 3,0 cm, que permite o encaixe perpendicular de uma régua (30 cm). O orifício não permite deslizamento em paralelo, somente perpendicular - para mensuração da profundidade da curva, sendo essa a principal diferença entre os dois instrumentos.

Na avaliação da gibosidade, o equipamento (Figura 1A) foi utilizado através do teste de Adams^7,23. Para isso, foi solicitado ao sujeito que posicionasse seus pés sobre uma impressão plantar padronizada para todos os indivíduos (separada por uma distância de 10 cm e com uma abdução podal de 16º)²⁷. Esse procedimento visou à manutenção do padrão postural fisiológico, evitando variações na medida. Em seguida, foi solicitado ao participante que realizasse a flexão anterior do tronco, deixando os membros superiores pendentes e relaxados. Tal instrumento foi colocado sobre a superfície do tronco, no ponto mais elevado da gibosidade e, mantendo-se o nível d'água equilibrado, foi verificada a altura da gibosidade em relação ao lado oposto.

Na presença de gibosidade significante, superior a 0,5 cm na coluna lombar e/ou 0,7 cm na coluna torácica - acusando provável escoliose, o indivíduo foi encaminhado ao grupo experimental (GE)²². Nos casos contrários, o indivíduo foi alocado no grupo controle (GC) - que conteve, portanto, sujeitos sem alterações significantes da gibosidade. Ao final dessas avaliações, o GE abrangeu 20 indivíduos (nove mulheres e 11 homens - com idade média de 21,4±2,34 anos), e o GC, 20 indivíduos (10 mulheres e 10 homens - com idade média de 21,75±2,57 anos).

Na obtenção das medidas das curvaturas no plano sagital, foi solicitado ao sujeito posicionar seus pés da mesma forma que outrora e foram coletadas quatro medidas: cervical(C); torácica(D); lombar(E) e sacral(F) (Figuras 1C;1D; 1E e 1F, respectivamente), com a utilização do instrumento ilustrado na figura 1B. O instrumento B foi posicionado no plano sagital medialmente ao osso occipital (C); à cifose torácica (D e E) e ao sacro (F). Em (C) e (E) o nível d'água encontrava-se voltado para cima, mantendo-se equilibrado. Já em (D) e (F), o nível d'água encontrava-se voltado para baixo e, também, equilibrado. Em (C) e (E) a régua foi deslizada até o ponto mais côncavo da lordose cervical, registrando-se a distância entre ela e o osso occipital (C) e, entre ela e a cifose torácica (E). Em (D) e (F) a régua foi deslizada até o ponto mais côncavo da lordose lombar, registrando-se a distância entre ela e a cifose torácica (D), e, entre ela e o sacro (F).

,

(A): Equipamento utilizado para mensuração da gibosidade durante o teste de Adams; (B): equipamento utilizado para mensuração das curvaturas no plano sagital. Medidas das curvaturas: cervical(C); torácica(D); lombar(E) e sacral(F).

Essas medidas foram coletadas em duas ocasiões (coletas A e B), num intervalo de três a quatro dias, com intuito de confirmar a confiabilidade da técnica. Foi realizada sempre pelo mesmo avaliador, no mesmo local e período do dia, visando minimizar a variação intraobservador.

Inicialmente, foi realizada uma análise descritiva dos resultados para as medidas do plano sagital, com objetivo de verificar a distribuição das variáveis estudadas. Devido à característica de distribuição dos dados, foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney (p<0,05) na realização das comparações entre os grupos, medidas e coletas. Já, para investigação de possíveis associações entre as variáveis estudadas (medidas da gibosidade x medidas das curvaturas) foi aplicado o teste de correlação de Spearman (p<0,05).

RESULTADOS

As características da análise descritiva dos resultados estão dispostas na figura 2 (I-A e II-A - GC e GE para a coleta A; I-B e II-B - GC e GE para a coleta B).

A tabela 1(A) apresenta as médias (desvios-padrão) de cada variável e o resultado da análise comparativa. Com o teste Mann-Whitney, compararam-se os diferentes períodos de coleta (coletas A e B) e, os diferentes grupos de sujeitos (GE e GC). Notou-se diferença significante apenas nos valores de C da coleta A, confirmada pela coleta B somente para os dados da curvatura cervical. Já na tabela 1(B), pode ser observado que não existiu diferença nas coletas A e B para nenhuma medida do plano sagital, em nenhum dos grupos, demonstrando a confiabilidade dos dados.

Os resultados do teste de correlação linear podem ser observados na tabela 2, que mostra que os valores da medida D e gibosidade torácica no GC, e da medida F e gibosidade torácica no GE apresentaram correlação linear significante. Essa correlação admitiu coeficiente positivo, gerando uma reta crescente (Figuras 3A e 3B). No caso da medida E e gibosidade torácica no GE, foi encontrada correlação linear também significante, porém de valor negativo, gerando uma reta decrescente (Figura 3C).

DISCUSSÃO

A medida da gibosidade foi realizada segundo orientações de Ferreira et al.⁷; Salate et al.⁸ e Ferreira e Defino²³que utilizaram o mesmo instrumento nessa avaliação. Do total de indivíduos avaliados, 87,5% eram portadores de algum tipo de gibosidade, com predominância no hemitórax direito (85,71%). Dentre as gibosidades, 42,85% eram de 0,40 cm ou menos, constituindo, assim, gibosidades de caráter fisiológico^21-22. Ainda, no presente estudo, houve diferença significante entre GC e GE apenas para a medida C, ou seja, em níveis cervicais (tabela 1 A). Isso significa que nas medidas D, E e F não foram encontradas diferenças relevantes entre os grupos. Considerando que o presente estudo não analisou medidas radiográficas, não foi objetivo realizar uma análise mais aprofundada e, por conseguinte, mais invasiva dessas variáveis.

Muitos estudos descrevem a intercalação de medidas não invasivas às radiográficas, a fim de se obter um bom parâmetro quantitativo de acompanhamento, sem expor os pacientes aos riscos decorrentes da radiação excessiva^15-16. Leroux et al.²⁸ utilizaram métodos não invasivos para mensurar cifose e lordose em 124 mulheres, através de marcadores na pele e videografia, correlacionando-os com medidas radiológicas. Relataram que, mesmo sem obter sempre todas as medidas antropométricas, encontraram um bom coeficiente intraclasse - confiabilidade, de forma que concluíram ser confiável o meio de avaliação pesquisado. No presente estudo, a variação entre medidas do plano sagital e coletas não foi significante, nem no GC nem no GE (Tabela 1B). A insignificância da variação intraobservador foi um forte indicativo de validade concorrente entre os valores obtidos para as coletas feitas por um único avaliador.

Estudos que também relacionam medidas não-invasivas às radiológicas descrevem algumas associações que devem ser levadas em consideração. Ferreira e Defino²³ observaram correlações mais satisfatórias ao se confrontar a gibosidade torácica com o ângulo de Cobb e, também, ao se comparar rotação vertebral pelos métodos Nash&Moe e Raimondi. As associações da medida da gibosidade com ângulo de Cobb também foram satisfatórias na região torácica e tóraco-lombar direita, na pesquisa de Ferreira et al.⁷, e, nesse mesmo estudo, as medidas de gibosidade com rotação vertebral se correlacionaram melhor na região lombar. Já na pesquisa de Salate et al.⁸ observou-se melhor correlação das medidas de gibosidade com o ângulo de Cobb, na região tóraco-lombar e com a rotação vertebral nas regiões tóraco-lombar e lombar. Sendo assim, tais estudos, em âmbito geral, corroboram entre si, todavia, levando-se em consideração aspectos mais específicos, mesmo com o uso de radiografias, ainda remanescem conclusões contraditórias.

No presente estudo, as medidas de associação foram realizadas, visando correlacionar a mensuração da gibosidade aos valores das curvaturas no plano sagital. Podem ser destacados, em ambos os grupos, correspondência linear significante positiva entre as medidas D e E (Tabela 2). Considerando as posições em que são obtidas tais variáveis (ambas com base na cifose torácica), o resultado mostra coerência entre as medidas. Exclusivamente no GE, ocorreu relação linear significante para as medidas E (negativa) e F (positiva) em relação à gibosidade torácica (Figuras 3B e 3C). Nesse grupo houve, ainda, correspondência linear significante negativa entre a medida F e as medidas D e E (Tabela 2B). Nessa última relação, pode ter ocorrido um desequilíbrio no alinhamento vertebral influenciado por uma possível curvatura escoliótica, uma vez que a associação só foi significante no GE.

Öhlén et al.²⁵ realizaram um estudo com 127 sujeitos com escoliose e 92 controles. Em pacientes com curvas torácicas, os graus de cifose torácica e de lordose lombar foram significantemente menores que os encontrados em controles. Esses achados discordam dos resultados do presente estudo, no qual não houve diferença significativa em níveis torácicos e lombares entre os GE e GC. Contudo, os autores afirmaram não haver tendência para diminuir a cifose ou a lordose quando a deformidade escoliótica aumenta, mas concluíram que a presença de dorso plano acarreta o surgimento da escoliose.

Mac-Thiong et al.^29-30 realizaram estudos sobre alinhamento sagital da coluna, relação com movimentos pélvicos e análise desses parâmetros em adolescentes com escoliose idiopática. Os resultados obtidos mostraram que a medida da incidência pélvica tende a aumentar entre os quatro e 18 anos de idade e que a inclinação pélvica e a lordose lombar também aumentam com a idade até que se alcance um equilíbrio sagital adequado. Entretanto, esses autores não encontraram diferença significante entre grupos com escoliose e controle para estes parâmetros. A cifose torácica mostrou dependência com a deformidade da coluna, de forma que era relativamente menor quando havia curva escoliótica torácica. Sendo assim, esses resultados^29-30 concordam com o presente estudo, no sentido de constatar que curvas escolióticas torácicas são um parâmetro importante de avaliação, já que mostraram ter boa correlação com os outros aspectos avaliados.

CONCLUSÃO

Pode-se concluir que os grupos, divididos em controle e experimental em função da medida da gibosidade, apresentaram diferença apenas para a curvatura cervical e a técnica utilizada mostrou-se confiável. Algumas medidas da gibosidade correlacionaram-se com as medidas no plano sagital. Embora, os resultados tenham apontado confiabilidade, inferindo possível escoliose, não se deve diagnosticá-la na ausência de exames radiográficos. Por esse motivo, o fato do grupo experimental ter sido composto por indivíduos que apresentavam escoliose, porém sem a confirmação radiográfica, implicou uma limitação do estudo. As medidas não-invasivas devem ser uma alternativa ou complementação nas avaliações posturais, pois possibilitam o acompanhamento da evolução das deformidades, através de medida simples, rápida e sem prejuízo da salubridade do avaliado na clínica. Ainda se fazem necessárias pesquisas futuras, com mais de um avaliador e que as correlacione com as medidas radiográficas da cifose torácica e da lordose lombar, para consolidação da eficácia científica do método.

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 Endereço para correspondência: Dalva Minonroze Albuquerque
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