Ciência, homossexualismo e endrocrinologia

Leonídio Ribeiro

 

A inversão sexual, problema sem solução que acompanha o homem, desde os tempos mais remotos, era assunto que não podia ser tratado, em público, por ser contrário aos bons costumes e à moral.

Nos fins do século passado começou a questão a ser ventilada, à luz de argumentos científicos, para que a humanidade pudesse, afinal, beneficiar-se desses estudos, tentando corrigir defeitos e doenças tão tristes e tão deprimentes da natureza humana.

Tarnowsky, na Rússia; Havelock Ellis, na Inglaterra; Charcot, Magnan e Feré, na França; Westphal, Kraft-Ebing, Moll e Hirschfeld, na Alemanha; Lombroso, na Itália; Freud, na Áustria, foram os primeiros homens de ciência que tiveram a coragem de iniciar um movimento científico nesse sentido,⁴ orientando tais estudos em novos rumos e rompendo com os preconceitos de toda a sorte que impediam, até então, qualquer tentativa séria nesse sentido. Steinach, Lipschütz e Marañón⁵ vieram, afinal, demonstrar a importância do fator endocrinológico na explicação das diversas alterações dos caracteres sexuais do homem.

Enriquecida com tantos e tão importantes meios de trabalho, pôde constituir--se, afinal, uma ciência nova, a Sexologia, que já possui, em várias línguas, uma verdadeira biblioteca, e cujos estudos estão fadados a um desenvolvimento cada vez maior, em benefício da humanidade.

O problema da sexualidade tinha relações apenas com as glândulas genitais, variando com o seu maior ou menor desenvolvimento e dimensões, assim como em relação à regularidade de seu funcionamento. Hoje sabe-se que há outras glândulas, chamadas "parassexuais", em cuja dependência estão as funções do conjunto do sistema glandular, isto é, da fórmula endocrínica individual.

O professor Pende,⁶ criador da endocrinologia, afirma que o desenvolvimento sexual não é determinado pelas secreções das glândulas genitais isoladas, porque sofre a influência e é estimulado ou inibido pelo complexo hormonal geral do organismo humano. Existe uma verdadeira correlação entre as atividades de todos os órgãos de secreção interna, sem a qual não pode haver o funcionamento normal de nosso organismo.

A constituição sexual, do ponto de vista morfológico, manifesta-se pelo aparecimento de caracteres anatômicos distintos, que se dividem em primitivos e secundários. Os primeiros são as gônadas sexuais e os órgãos genitais externos, de proporções diferentes em cada indivíduo, variando com causas as mais diversas e influindo na diminuição ou aumento de sua capacidade funcional, assim como no desenvolvimento satisfatório ou insuficiente do desejo sexual.

Os caracteres sexuais secundários interessam mais de perto aos nossos estudos, visto que é por meio deles que se pode individualizar mais facilmente os tipos humanos de um e de outro sexo.

Em regra, todo o aparelho locomotor, esqueleto, articulações, tendões e músculos, são mais fortes e bem desenvolvidos no homem do que na mulher. A distribuição da gordura é também diversa nos dois sexos, do mesmo modo que os dentes, cabelos e pelos, que têm, em cada um deles, aspectos característicos. O desenvolvimento maior ou menor da laringe é que dá o timbre da voz, masculina ou feminina.

Inversão sexual e glândulas endócrinas⁷

Duas correntes opostas têm procurado explicar o problema da inversão sexual. A primeira atribui o homossexualismo a fenômenos de natureza psíquica, adquiridos e acidentais. Desilusões amorosas, provocadas ou agravadas por defeitos de educação, tudo favorecido por ambientes escolares, onde há separação completa dos dois sexos, durante a fase crítica da puberdade, e, mais especialmente, nos casos de filhos muito acariciados pelas mães.

Para Freud, o homossexualismo repousa na ambivalência sexual do homem. A instalação de tendências homossexuais, no decurso de seu desenvolvimento, representaria uma fuga do indivíduo do complexo de Édipo, renunciando ao próprio sexo. O abandono do ódio ao pai, determinando um reforço das aspirações femininas e passivas, seria necessário à organização social, porque esta dessexualização, por sublimação, com submissão ao pai, seria a base essencial da vida coletiva, da coesão familiar e da solidariedade social.

Há que referir também como certas causas orgânicas, como a encefalite, sífilis, meningite e traumatismos cranianos, podem provocar, em certos casos, o aparecimento de tendências homossexuais. A epilepsia, paralisia geral, mania e demência senil, são estados mórbidos que se acompanham de manifestações do mesmo gênero, sendo de notar que, às vezes, esses sintomas se apresentam sob a forma de delírios, com alucinações de formas as mais variadas, especialmente delírios de perseguição, em cuja gênese os psicanalistas fazem intervir os sentimentos de natureza homossexual recalcados no subconsciente.

A outra, mais recente, é a que afirma tratar-se de causas orgânicas, congênitas e constitucionais, procurando demonstrar, à luz de documentos objetivos e autênticos, que as glândulas endócrinas desempenham papel predominante na origem das modificações patológicas da sexualidade humana.⁸

Esta última tem recebido confirmações eloquentes, sobretudo depois da moderna concepção do interssexualismo, de Goldsmidt e Marañón, mostrando que cada indivíduo é, ao mesmo tempo, portador de elementos dos dois sexos, caracterizando-se, na prática, cada um deles, pela predominância de uns ou de outros, fazendo, afinal, pender a balança para um ou para outro lado. Sendo assim, não poderá existir, como não existe, nem o homem, nem a mulher ideal, com cem por cento de seu verdadeiro sexo. O que se encontra, realmente, são indivíduos com percentagens maiores ou menores conforme o afastamento seja mais acentuado para o extremo ou para o meio do tipo nitidamente interssexual.

Afranio Peixoto, referindo-se aos "estados interssexuais", expressão que não considera feliz, afirma: "O que há é mistura de mais ou menos, isto é, 'estados missexuais'. O macho bem viril e a fêmea bem materna serão 90%, mas há relações bem menos avultadas das quotas respectivas, até as aparências grosseiras do hermafroditismo ou da chamada inversão sexual. Tal noção permite compreender até aquilo que parece incongruência ou paradoxo da natureza. Por exemplo, um invertido que tem filhos e amantes, uma lésbica que tem marido e filhos, estarão na zona média dos 'missexuais', as imediações dos 50%. O gonocorismo ou diferenciação sexual, jamais será perfeito; será sempre relativo, de 1 a 99%. Entre esses extremos estão todas as criaturas".

Laignel-Lavastine, prefaciando recentemente o volume de Stanislas-Higier, declara que, em 1921, ao substituir Dupré na cátedra de doenças mentais da Faculdade de Medicina de Paris, pôde ali notar que os indivíduos mais frequentemente por ele observados estavam longe de ser do tipo masculino ou feminino total, tendo então desenvolvido a sua concepção da polarização sexual relativa, muito diversa em cada indivíduo.

Ninguém poderá mais, assim, duvidar hoje de que a homossexualidade seja um fenômeno condicionado a um estado de bissexualidade do organismo, isto é, um verdadeiro "estado interssexual".

Era noção corrente que os sexos se distinguiam um do outro por seus caracteres distintos e nítidos, havendo uma oposição em cada indivíduo, entre o masculino e o feminino, a ponto de se pensar na existência de um hormônio macho e outro fêmea, dotados de propriedades opostas. Viu-se, depois, que os dois sexos podiam existir no mesmo indivíduo, sendo que o próprio homem, que é neutro até o segundo mês de vida intrauterina, no momento de transpor a adolescência para a idade adulta, passa por um período de feminilidade mais ou menos acentuado. Do mesmo modo a mulher, no fim da vida, depois da menopausa, adquire caracteres masculinos, o que prova exuberantemente que os elementos dos dois sexos subsistem dentro de cada um de nós, em equilíbrio instável, que pode ser rompido em diversas fases de seu desenvolvimento normal ou em consequência de distúrbios mórbidos.

Marañón afirma que a homossexualidade tem uma base orgânica, ao contrário de Kraft-Ebing, que lhe dá uma origem exclusivamente psicológica, do mesmo modo que Freud, quando declara que, de modo algum, aceita a opinião de que os homossexuais possam constituir um grupo de indivíduos com características diversas dos homens normais. Afirma textualmente o endocrinologista espanhol: "Não admitimos a clássica divisão dos homossexuais em congênitos ou adquiridos. Para nós, todos eles são, ao mesmo tempo, congênitos e adquiridos. Nesta época, em que a medicina se orienta decisivamente para o constitucionalismo, é inadmissível supor que uma alteração, assim mergulhada na profundidade da psique e do instinto, como a homossexualidade, possa manifestar-se sem uma predisposição congênita". E, mais adiante, o mesmo autor acrescenta: "Podemos afirmar que dois terços, pelo menos, destes indivíduos apresentam sinais físicos de interssexualidade".⁹

Os resultados dos estudos realizados recentemente no Rio de Janeiro, que serão aqui pela primeira vez apresentados, confirmam integralmente, as observações do eminente mestre de Madri, cuja obra está hoje consagrada, tendo sido já traduzida para várias línguas, como um dos trabalhos clássicos que existem sobre o assunto.

O professor Pende, de Gênova, com a sua singular autoridade, afirma que não se deve concluir que a síndrome somática e psíquica dos invertidos sexuais possa estar subordinada exclusivamente a anomalias hormonais das glândulas genitais. E acrescenta: "Não devemos esquecer a intervenção, agora bem demonstrada pela clínica, de distúrbios funcionais de outras glândulas endócrinas, na gênese dos desvios sexuais. É bastante recordar, no homem, o feminismo de alguns hipopituitários adolescentes assim como a homossexualidade de jovens hipertímicos, e, na mulher, o masculinismo em casos de hiperplasia e tumores do córtex suprarrenal e do lóbulo anterior da hipófise, que podem chegar até ao verdadeiro pseudo-hermafroditismo externo. Na origem da homossexualidade, dou grande importância à hiperfunção patológica do timo, depois da puberdade, especialmente quando associada ao hipertireoidismo constitucional".

No gigantismo, nanismo e acromegalia, quando está em causa a hipófise, a impotência é a regra. A insuficiência hipofisária do tipo adiposo-genital, em adolescentes, provoca uma diminuição da capacidade genital, que é aumentada nos casos de hiperfuncionamento dessas glândulas. É até possível tornar precoce o aparecimento da puberdade por meio da injeção do lóbulo anterior da hipófise. A ação da tireóide sobre os órgãos genitais é hoje incontestável, se bem que indireta. No mixedema, a aplasia de uma se acompanha de atrofia da outra. Vidoni refere que o hipotireoidismo produz uma parada no desenvolvimento genital, com hipoplasia não só dos grandes lábios, do útero e dos ovários, como ainda dos seios e do testículo. Na acromegalia, que tem por causa um adenoma eosinófilo da hipófise, aumenta o volume do pênis e do clitóris, com atrofia dos órgãos genitais internos. A insuficiência pituitária produz hipogenesia, tendo provocado num adolescente, observado por Pende, sinais de caráter feminino. Nos casos de tumores da glândula pineal, em adultos, foi verificada a atrofia testicular, com impotência completa.

Outra glândula, cujos estudos modernos deram um papel primordial na explicação dos distúrbios de natureza sexual, é a suprarrenal, cujas funções estão na dependência de duas porções bem definidas, a medular e a cortical, cada qual com origens e funções diferentes, a primeira atuando pelo seu sistema cromafino, especialmente por intermédio da adrenalina, e a segunda com ação direta sobre o desenvolvimento dos órgãos genitais. Um grande número de observações clínicas tem mostrado a influência da hiperplasia do córtex suprarrenal sobre os caracteres viris do homem. Os autores imaginaram várias hipóteses para explicar o mecanismo desta ação virilógena da substância cortical, salientando Marañón a importância do fato da inversão sexual se manifestar somente nas mulheres que tomam o tipo viriloide, enquanto, no homem, igual alteração glandular se limita apenas a acelerar a puberdade, acentuando-se a virilidade, sem o menor sinal homossexual. Daí se concluir que a substância elaborada pelo córtex suprarrenal tem uma ação favorável sobre a virilidade, tanto num como noutro sexo. Alterações das funções sexuais aparecem nos casos de aplasia do córtex suprarrenal, com aplasia testicular, demonstrada já experimentalmente. Certos tumores da substância cortical, com hiperplasia, provocam perturbações sexuais, havendo mesmo um caso em que o doente foi levado ao homossexualismo depois do aparecimento da lesão.

Carrara e Marro mostraram que nos delinquentes contra os costumes, e nas prostitutas, há sintomas evidentes de precocidade do aparecimento dos hormônios sexuais, assim como de outros distúrbios glandulares. Landogna Cassona, em cerca de 500 criminosos das prisões da Sicília e Vidoni, em Gênova, em 400 indivíduos presos, inclusive grande número de prostitutas, chegaram a conclusões idênticas, embora trabalhando separadamente.

Dois autores argentinos, J.J. Beretervide e S. Rosenblat, num trabalho recente, muito bem documentado, apresentam o resultado de suas observações em 110 prostitutas, nas quais puderam apreciar, em maior ou menor grau, a participação hipergenital, hipopituitária, hipossuprarrenal, hipoparatiróide e hiperpancriática e eutinoides. Nesse volume, afirmam: "Una circonstancia que interesa recalcar es la que las prostitutas que confesaran tendencia homosexual presentaban manifestaciones disendócrinas evidentes, caracterisadas en algunas por la presencia de obesidad de tipo genital e hipofisário, por transtornos menstruales, acusando alteraciones ovaricas en otras por bocio oxoftalmico".¹⁰

Homossexuais estudados no Rio de Janeiro¹¹

Foram 143¹² os homossexuais por nós estudados, no Laboratório de Antropologia Criminal do Instituto de Identificação do Rio de Janeiro, sob o ponto de vista biotipológico, de colaboração com os drs. W. Berardinelli, M. Roiter, Coriolano Alves e Moraes Coutinho. Esses indivíduos foram todos detidos em casas de prostituição, algumas exclusivamente masculina, pelo Delegado dr. Dulcidio Gonçalves, a quem aqui agradecemos o valioso concurso prestado às nossas verificações.

Dos casos examinados apenas oito negaram a prática de atos de pederastia passiva, sendo 133 solteiros e 2 casados, ambos com filhos; 86 eram de cor branca, 50 mestiços e 7 pretos; 62 eram menores de 20 anos, 69 de 21 a 30, 10 de 31 a 40 e apenas 2 de mais de 40 anos. As profissões frequentemente encontradas são: trabalhos domésticos, em número de 63, sendo 25 do comércio, 10 operários, 13 alfaiates e 32 de ocupações as mais diversas.

A alteração mais importante, por nós observada, foi a hipotensão arterial, verificada em 85 indivíduos, isto é, em 60% dos casos. A distribuição dos pelos do púbis foi encontrada de tipo nitidamente feminino em 32 casos, sendo do tipo intermediário em 36, num total de 71, isto é, mais de 60% fora do tipo masculino normal, sendo que em 6 deles estavam raspados. Em 52 casos não havia absolutamente pelos no tórax, sendo apenas 3 os casos em que havia exagero dos mesmos nessa região. A bacia do tipo feminino foi observada em 20 casos, e a cintura feminina igualmente em 20 indivíduos. A ginecomastia franca só existia em 3 casos, mas era esboçada em 13 deles.

Donde se conclui que, em quase dois terços dos casos por nós estudados, havia pelo menos um sinal de desvio da normalidade somática, sendo que em 60% ficou apurada a hipotensão arterial nítida, havendo em mais de 50% uma distribuição anormal dos pelos do púbis. Tais fatos revelam indiscutivelmente distúrbios acentuados da fórmula endocrínica, especialmente em relação com as funções das glândulas suprarrenais.

Dentro de alguns momentos projetaremos na tela vários desses casos, a fim de ilustrar a nossa comunicação.¹³Temos encontrado os maiores obstáculos no estudo desses indivíduos, não só pelas dificuldades materiais para retê-los por mais tempo para outras observações em nossos laboratórios, como ainda pela insuficiência de pessoal técnico para realizar tais pesquisas. Estamos, ainda assim, prosseguindo em nossas verificações no ponto de vista psicológico e em relação com os seus antecedentes criminais, cujos resultados figurarão em trabalho posterior mais completo que publicaremos sobre o assunto.¹⁴

Já iniciamos¹⁵ também o estudo por outros meios de laboratório, a fim de apurar mais intimamente os seus distúrbios endocrínicos. Assim utilizaremos a interferometria, que está sendo agora aplicada com o maior êxito no estudo de várias doenças. Do momento que se pode medir os fermentos correspondentes a cada glândula, é de supor que seja também possível calcular a atividade das próprias glândulas. As expressões hiperfunção e hipofunção seriam por esse modo fixadas em algarismos, realizando-se a endocrinometria, de consequências as mais importantes no estudo das doenças dos órgãos de secreção interna.

Zimmer, Lendel e Fehlow, depois de 1400 observações em indivíduos normais, estabeleceram uma "curva interferométrica ideal". O diagnóstico do sexo tornou-se, assim, possível no laboratório. Esses mesmos autores, em cem casos, estudando a ação fermentativa de seus soros, puderam acertar com o diagnóstico do sexo em 85% dos casos, sendo que dos 15 duvidosos, dois eram adiposos endocrínicos e um completamente estéril. Em indivíduos de sexo pouco característico, Lutz, Siegfield e Plagk, chegaram a conclusões positivas por meio desse recurso diagnóstico.

Rink cita dois casos de hermafroditismo, em que os sinais somáticos de um sexo se acompanhavam de sinais psíquicos do sexo oposto, nos quais pude, pela interferometria, chegar a um diagnóstico preciso. As conclusões desse autor são que o valor da degradação da glândula do sexo oposto, pelo soro, representa uma força motora exercendo-se sobre o desenvolvimento genital, no sentido do sexo oposto.

Terapêutica da homossexualidade¹⁶

Provado que o homossexualismo é, em grande número de casos, uma consequência de perturbações do funcionamento das glândulas de secreção interna, logo surgiu a possibilidade do seu tratamento. Era mais um problema social a ser resolvido pela medicina.

Ao pesquisador vienense Steinach coube o mérito de haver conseguido mudar o sexo dos animais. A partir de 1910, depois de castrar cobaias machos e enxertar a glândula do sexo oposto, provocou neles o aparecimento de caracteres femininos. As mesmas experiências foram repetidas, no sentido inverso, com os mesmos resultados. A masculinização ou feminilização nunca eram, porém, absolutas, porque permaneciam vários caracteres do outro sexo. Sand, Pezard, Lipschütz confirmaram o fato em outros animais.

Champy tirou dessa experiência a noção de "ambossexualidade", que definiu como "fenômenos de desenvolvimento ou de comportamento, morfológicos ou funcionais, ligados à presença das glândulas genitais ou à sua maturidade, e que são comuns a um e a outro sexo".

Esta noção modificou radicalmente a ideia até então aceita sobre o assunto, permitindo explicar certos fenômenos psicológicos, no mesmo sentido sexual que certos fenômenos morfológicos.

Verificando-se, assim, que é possível, no laboratório, não só masculinizar fêmeas e feminilizar machos, com transplantações ovarianas ou testiculares, como ainda obter, no mesmo animal, o chamado "hermafroditismo experimental", estava indicado o verdadeiro tratamento científico dos casos de inversão sexual no homem.

Lichtenstein, em 1916, operou um doente que havia perdido os dois testículos, numa lesão de guerra, apresentando sinais de castração, isto é, acúmulo de gordura, ausência de barba, assim como configuração eunucoide dos pelos pubianos, além de incapacidade sexual. Aproveitando a glândula testicular de outro doente, de 40 anos, operado de uma hérnia congênita dolorosa, com ectopia, esse cirurgião fez-lhe um enxerto, para logo na segunda semana o paciente recobrar o desejo sexual, realizando até a cópula, um mês mais tarde, e normalizando-se também o seu aspecto físico e psíquico, nove meses depois da intervenção cirúrgica. Esse especialista, em 1918, fez outra implantação do mesmo gênero, e com êxito, num homem castrado, anteriormente, em consequência de uma tuberculose testicular. Há uma interessante observação de Dartigues, de Paris, de um neuropata de 33 anos, cujas antigas tendências homossexuais foram logo melhoradas, aparecendo mesmo o desejo sexual e a vontade de casar, de dois meses depois da operação da transplantação testicular. Os enxertos ovarianos são hoje, aliás, muito comuns na prática cirúrgica, com os melhores resultados.

Homossexualismo e crime

As práticas de inversão sexual foram em todos os tempos considerados, pelas leis, um crime horrível e, por isso, punidas com as penas mais severas. Os autores do "pecado nefando", nome pelo qual esse vício era conhecido na antiguidade, chegaram a ser queimados vivos, quando não eram castrados.

A luta contra as perversões sexuais existiu durante a idade antiga e continuou nos tempos medievais. Nas legislações penais modernas poucas foram as modificações introduzidas em relação com esses indivíduos. Em alguns países civilizados, como a Inglaterra, os preconceitos são tão rigorosos, nesse sentido, que ainda hoje eles são punidos com trabalhos forçados. A primeira obra de Havelock Ellis, sobre a inversão sexual, foi mandada confiscar, por um Juiz de Londres, e o processo e condenação de Oscar Wilde constituiu, na época, um verdadeiro acontecimento na vida do povo inglês, tamanha foi a repercussão que teve em todas as suas camadas sociais. E, ainda em nossos dias, um espírito superior como o de Bernard Shaw proclama a violenta repugnância que tem pelos homossexuais, o que prova que tudo mudou na Inglaterra, menos os preconceitos contra esses pobres doentes.

Os Códigos da Suíça, da Áustria e da Alemanha ainda hoje punem a homossexualidade como um delito, em qualquer condição que seja praticado. O projeto de reforma da legislação penal da Itália, de 1927, em seu artigo 528, dizia: "aquele que, fora dos casos previstos nos artigos de 519 a 521, pratica atos de libidinagem, com pessoas do mesmo sexo, ou se presta à prática de tais atos, é punido, se do fato resultar escândalo público, com seis meses a três anos de prisão. A pena será de um a cinco anos se o culpado, sendo maior de vinte anos, praticar o ato com menor de vinte ou se o ato for praticado habitualmente ou com fim de lucro". Felizmente esse artigo não figura no Código Penal Italiano, de 1930.

No segundo Congresso Internacional de Sexologia e Reforma Sexual, reunido em 1928, em Copenhague, discutiu-se o assunto, propondo-se a suspensão desse delito, que não figura no Novo Código da Rússia Soviética.

Se bem que na Espanha não sejam também mais punidos pelo Novo Código, os homossexuais, Marañón afirma que "desgraçadamente os costumes policiais do seu país não honram a elevação do pensamento da nova legislação, infligindo penas graves e mortificações deprimentes aos homossexuais que caem nas mãos dos agentes de Polícia".

No Brasil o Código Penal, em seu artigo 266, faz referência "aos atentados contra o pudor de um ou de outro sexo, por meio de violência ou ameaças, com o fim de saciar paixões lascivas ou por depravação, com pena de um a oito anos".

O projeto recente da Comissão Legislativa é mais explícito sobre o assunto e tem mesmo um capítulo especial, com o título de Homossexualismo, cujo artigo 258 diz: "Os atos libidinosos, entre indivíduos do sexo masculino, serão reprimidos quando causarem escândalo público, impondo-se a ambos os participantes detenção de até um ano. Punir-se-á somente o sujeito ativo e a pena será a de prisão: (I) – por um a três anos, quando por violência ou ameaça grave, tiver constrangido o outro participante a tolerar o ato, ou este, por deficiência física, permanente ou transitória, acidental ou congênita, for incapaz de resistir a esta situação; (II) – por dois a seis anos, quando a vítima for menor de 14 anos, caso em que, para punição, se prescinde do escândalo público. Parágrafo único: Tratando-se de anormais, por causa patológica ou degenerativa, poderá o Juiz, baseado em perícia médica, substituir a pena por medida de segurança adequada às circunstâncias".

O Projeto constitui um passo à frente na solução do problema, pois prevê a hipótese da perícia médica, a fim de permitir ao Juiz a substituição da prisão pela internação, mostrando assim o grau de cultura de seus autores. Excluindo, porém, a homossexualidade feminina que existe, se bem que mais rara, ficaria o problema encarado por uma face unilateral. Distinguindo o indivíduo ativo do passivo, os termos propostos para a questão não estariam de acordo com as ideias hoje dominantes, explicação científica de tais anormalidades.

Kraft-Ebing, no fim do século passado, referia que a estatística criminal mostrava o fato triste de, na civilização atual, os delitos sexuais crescerem progressivamente e, em especial, os atos de deboche com menores de 14 anos. E acrescentava: "O moralista vê, nestes fatos, uma decadência de costumes gerais, e chega à conclusão de que a grande doçura dos legisladores modernos, na punição dos delitos sexuais, comparada ao rigor dos séculos passados, é, em parte, a causa desse aumento". Explicando como as novas causas de excitação da vida de hoje concorrem para forçar o aumento de tais perturbações na esfera sexual, o psiquiatra alemão chamava, desde essa época, a atenção dos juízes e legisladores para a importância da contribuição da ciência médica na explicação de atos sexuais tidos como monstruosos e paradoxais. E concluía: "Uma justiça que só aprecia o ato isolado e não o seu autor, arrisca de lesar interesses importantes não só da sociedade como do próprio indivíduo. Em nenhum terreno criminal é mais necessário do que nos delitos sexuais, que os estudos do magistrado e do médico legista se completem, porque só o exame antropoclínico do paciente pode trazer a luz".

Estes conceitos, escritos há mais de cinquenta anos, precisam ser repetidos, ainda hoje, perante os nossos mestres de Direito Penal. Eis por que de novo quero relembrá-lo aqui, para que, uma vez ainda, nós, os criminalistas brasileiros, médicos e juízes, possamos colaborar nessa obra de ciência e de humanidade, que é o estudo científico dos homossexuais.

Um magistrado inglês, nessa mesma época, ao pronunciar a sentença que condenou Oscar Wilde e Alfredo Douglas, disse, entre outras, estas palavras que ficarão como uma eterna humilhação não só para a justiça daquele grande povo como para a própria humanidade: "Nunca tive, até hoje, em toda a minha vida, que julgar uma causa tão vil como a vossa. É preciso fazer uma violência para não traduzir, numa linguagem que não quero empregar, os sentimentos que devem nascer na alma de todo homem honrado, para quem a palavra pudor não é expressão vã, depois do conhecimento das minúcias desse processo ignóbil. Eu não tenho a menor dúvida de que o Júri pronunciou uma sentença justa. É inútil que eu vos faça uma lição de moral. Os que praticam atos como os vossos perderam todo o sentimento de vergonha e nada se poderia, pois, esperar de vós. A vossa causa é a mais vil que eu já tive de julgar. Nestas condições, devo tornar a sentença a mais severa que me permite a lei que é ainda muito indulgente para os crimes da natureza dos vossos. Eu vos condeno, pois, a 2 anos de prisão, com trabalhos forçados".

Em vez de castigo, tratamento

Quer se adote a teoria psicogenética do homossexualismo, quer se aceite a razão endocrínica, em qualquer das hipóteses teremos que modificar a nossa atitude diante dessa classe de indivíduos, cada vez mais numerosa em todos os países civilizados, de tal modo que, na Alemanha, as estatísticas afirmam a existência de um invertido para cada trinta indivíduos normais. Os partidários de Freud e seus discípulos afirmam: "O castigo das perversões sexuais é injusto e não tem a menor razão de ser. É pela educação, e não pela penalidade, que se deve lutar contra elas. Os perversos sexuais são, como os criminosos neuróticos, entes hipermorais, pois suas perversões traduzem o horror ao incesto e o desejo de escapar ao conflito do Édipo".

Marañón, defensor da explicação constitucional da inversão sexual, declara textualmente: "Bloch diz que a Espanha foi das primeiras nações a suprimir dos Códigos a selvageria de punir homossexuais. Devemos nos orgulhar disso, já que se sabe que castigar um desses indivíduos não é somente uma insensatez, no campo científico, mas sobretudo uma tática inútil, sob o ponto de vista social, porque, além de desumana, é praticamente ineficaz dada a psicologia peculiar a esses infelizes. Haja vista a extraordinária recrudescência da homossexualidade na Inglaterra, depois do escandaloso processo movido contra Oscar Wilde. O invertido (acrescenta o mestre espanhol), é tão responsável pela sua anormalidade quanto um diabético de sua glicosúria".

Tem razão, pois, Afranio Peixoto, quando aconselha: "Em vez de anatematizar e fazer chover o enxofre e os raios sobre a Sodoma e a Gomorra dos vícios contra a natureza, mais inteligente será, compreendendo esse erro, tratar de corrigi-lo. Em vez da condenação, um diagnóstico e o devido tratamento".

Será mais justo e mais científico.

LEONIDIO RIBEIRO (1893-1976)
Foi médico – inicialmente cirurgião, posteriormente criminalista – professor de medicina legal, diretor do Gabinete de Identificação da Policia Civil do então Distrito Federal (década de 1930 – Rio de Janeiro) e criador, nesta mesma instituição, de um Laboratório de Antropologia Criminal.

* Conferência realizada na Sociedade Brasileira de Criminologia.
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1. Trata-se de uma das seções da Revista Brasileira: síntese do momento internacional, uma publicação na qual se lê, em suas primeiras páginas, um texto que, bem ao sabor da época, permite ao leitor de hoje a apreensão da linha editorial da revista, e também, pelo estilo da redação, dos ilusórios ou verdadeiros êxitos, abrangência e importância de que se vangloriam os editores. Note-se, também, as estratégias de marketing que, cremos, registra algo da história da publicidade no Brasil:
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Resumo claro, imparcial e detalhado.
Dos principais acontecimentos da vida contemporânea nacional e estrangeira.
Política estrangeira. Brasil. Economia. Finanças. História. Ciência. Variedades. Teatro. Cinema. Arte. Letras. Sociologia.
Colaborações inéditas de grandes escritores, sociólogos, políticos etc." (Nota do revisor técnico, Guilherme Gutman, doravante, NRT).
2. Fonte primária: "Homossexualismo e Endocrinologia" em Revista Brasileira – Síntese do Momento Internacional, n. 9, p. 155-168, jul-ago de 1935b. (NRT)
3. Como foi visto em nosso texto introdutório, Leonídio reapresentou este tema em muitas de suas publicações. Vale citar aqui duas delas, próximas no tempo a "Homossexualismo e Endocrinologia", que são: "O problema médico-legal do homossexualismo", publicado na Revista Jurídica – Órgão Cultural da Faculdade de Direito da Universidade do Rio de Janeiro, v. 3, p. 185-203, 1º semestre de 1935, e o livro Homossexualismo e Endocrinologia, Rio de Janeiro, Francisco Alves, 1938 – obra esta que supera em atualização, abrangência e extensão as outras duas publicações (NRT).
4. Desta primeira geração, na perspectiva de Ribeiro, de investigadores científicos do homossexualismo, o único que não é representado por alguma obra nas referências bibliográficas do livro Homossexualismo e Endocrinologia (1938) é o russo Tarnowsky. Alguns alemães são citados em traduções francesas e alguns autores, tal é o caso de Cesare Lombroso, comparecem em uma certa abundância bibliográfica. Em seu Ensaios e perfis (1954), Ribeiro presta homenagem a Lombroso, reconhecendo mais uma vez a influência deste sobre o seu trabalho teórico e institucional. Escreve ele: "Graças à influência das novas ideias lombrosianas foram criados, nas penitenciárias modernas, laboratórios e clínicas especiais para o estudo da personalidade dos delinquentes (...). Surgiram os anexos psiquiátricos das prisões e os manicômios judiciários, para observar a vida íntima dos delinquentes e explicar as suas reações antissociais pelo estudo integral da personalidade do indivíduo, do ponto de vista físico e psíquico (...). No Brasil, fui eu um dos primeiros a realizar pesquisas científicas, nos domínios da Antropologia Criminal, quando dirigi o Instituto de Identificação da Polícia Civil do Distrito Federal"; p. 153-154. (NRT)
5. Esta segunda geração de autores é toda representada bibliograficamente em Homossexualismo e Endocrinologia(1938), com evidente destaque para Gregório Marañón, de quem constam oito obras e que, independentemente deste número de referências bibliográfica, fez o prefácio do livro e, ao longo deste, recebe inúmeras citações, nas quais Leonídio reconhece a sua filiação teórica (NRT). Novamente, em seu Ensaios e perfis (1954), Ribeiro presta seu reconhecimento a Marañón, em especial à sua "teoria da interssexualidade" (NRT).
6. Pende comparece com muitas obras em Homossexualismo e Endocrinologia (1938), e ocupa, no corpo do livro, lugar e função similares a Marañón. Assim, e como se nota no presente texto, Ribeiro se coloca na ponta contemporânea de uma sequência cronológica de pesquisadores – feita, sobretudo, daqueles que apostam em causalidades fisicalistas para o homossexualismo – ocupando, no Brasil, o lugar de relevância que cada um deles ocupa em seus respectivos países. (NRT)
7. Esta secção do artigo é repetida ipsis litteris, assim como a introdução que o precede, em "O problema médico-legal do homossexualismo" (1935), salvo pela omissão, aqui, de duas citações – uma de Marañón e outra de Kretschmer – versando, respectivamente, sobre a perspectiva de que todo sujeito carrega biologicamente características dos dois sexos e, na segunda citação suprimida, sobre a indistinção entre "perversões" de natureza endógena ou psicogênica. (NRT)
8. Após separar as "duas correntes opostas" (grosso modo, uma representando causalidades de teor sociológico ou psicogênico, e a outra, etiologia de fundo organicista) Leonídio deixa às claras a sua adesão à segunda delas. Melhor, talvez, seria notar que Leonídio se conforma a um modelo etiológico tipo "estresse-diátese", no qual a "diátese é representada principalmente pelos distúrbios de natureza endócrina e, o "estresse", por fatores de vida tais como "filhos muito acariciados pelas mães" (sic). Leonídio, em algumas obras, insiste na importância causal da atuação mãe em relação ao filho, em especial ao filho único. Por exemplo, no contexto do que chama "tratamento médico-pedagógico" do homossexualismo – capítulo de seu Homossexualismo e Endocrinologia (1938) – pode-se ler: "Em muitos casos, sobretudo quando está em jogo o filho único, em que é predominante a influência materna, a solução será o afastamento do ambiente familiar (...). É preciso suprimir os carinhos e facilidades do ambiente familiar quando se trata do 'enfant gaté' (...). Em tais casos, é inútil a internação em colégios onde haja dormitórios coletivos, sem fiscalização rigorosa, na convivência exclusiva com crianças do mesmo sexo", p. 177. (NRT)
9. L'evoluzioni della sessualita e gli intersessuali, Bologna, 1934, p. 158.
10. Glandulas endocrinas y prostitución. Buenos Aires, 1935, p. 55.
11. Nesta Secção do texto, mais uma vez, temos a repetição verbatim da seção de mesmo nome em "O problema médico-legal do homossexualismo" (1935), salvo pela omissão de uma outra passagem de Marañón, na qual este disserta sobre a importância das suprarrenais na produção de um efeito "virilizante." Como se pode depreender a partir do conteúdo deste artigo, esta subtração da citação de Marañón (bem como as outras subtrações), não corresponde em absoluto a uma menor adesão de Leonídio às ideias desses autores. (NRT)
12. Em "O problema médico-legal do homossexualismo" (1935), o número salta para 184 "homosexuais por nós estudados", e em Homossexualismo e Endocrinologia (1938) o número chega a 195. Isto, naturalmente, modifica os números parciais que se seguem ao total de sujeitos pesquisados; as conclusões, contudo, permanecem rigorosamente as mesmas. (NRT)
13. Lembramos ao leitor que este texto é a versão escrita de uma conferência, a qual, tudo indica, foi complementada por imagens dos pesquisados – talvez algumas das muitas fotos que estão presentes em Homossexualismo e Endocrinologia (1938). (NRT)
14. Tudo indica tratar-se de uma referência ao que viria a ser o já citado Homossexualismo e Endocrinologia(1938).
15. Em "O problema médico-legal do homossexualismo" (1935), este parágrafo começa com um "Iniciaremos...", o que parece contraditório com o fato de que já haveria, então, um número maior de indivíduos pesquisados do que no presente artigo. (NRT)
16. Esta seção do texto, assim como as duas outras que a sucedem, são exatamente iguais às de "O problema médico-legal do homossexualismo" (1935). (NRT)

Raquitismo e Osteomalacia

José B. Mechica

Serviço de Endocrinologia, Unidade de
Doenças Ósteo-Metabólicas e
Laboratório de Investigação Médica -
25 (LIM /25) do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
(HC/FMUSP), SP

RESUMO

Raquitismo e osteomalacia são defeitos da mineralização óssea. O raquitismo é caracterizado por anormalidades na formação na placa epifisária de crescimento, com áreas não mineralizadas, desorganização da arquitetura celular e retardo na maturação óssea. A osteomalacia é caracterizada pela deficiente mineralização da matriz osteóide do osso cortical e trabecular com acúmulo do tecido osteóide pouco mineralizado. São processos que, em geral, ocorrem associados. Após o final do crescimento, com o fechamento da cartilagem epifisária, apenas a osteomalacia permanece. A falha do processo de mineralização tem como uma das principais causas a inadequada concentração extracelular de cálcio e fósforo, os dois principais componentes minerais do osso, e a falta ou comprometimento da ação dos elementos responsáveis pela sua absorção, particularmente a vitamina D. As principais manifestações clínicas como as deformidades ósseas e o atraso no crescimento, são semelhantes nos diferentes tipos de raquitismo e osteomalacia existem características que são específicas. As causas são adquiridas ou hereditárias e os recentes avanços em biologia molecular permitem a identificação dos genes envolvidos e das mutações. Essa discussão inclui os principais tipos da patologia. (Arq Bras Endocrinol Metab 1999; 43/6: 457-466)

Unitermos: Raquitismo; Osteomalacia; Vitamina D; Hipofosfatemia

ABSTRACT

Rickets and osteomalacia are bone mineralization disorders. Rickets in children occurs due to abnormalities in bone formation at the epiphyseal growth plate and results in defective bone modelling. The growth plate is involved in a process characterized by defective calcification of cartilage, delayed maturation and disorganization of the architecture of the cartilage cells. In osteomalacia there is a failure to mineralize the osteoid organic matrix of bone. This defect results in excessive accumulation of osteoid throughout the skeleton. There is usually some decrease in bone density. Therefore, rickets occurs during growth in children and osteomalacia presents in adults. The mineralization of bone depends on availability and appropriate regulation of inorganic phosphate and calcium, that is made by vitamin D. The two components form a major part of hydroxyapatite, the mineral part of bone. Depletion of phosphate or calcium with abnormally low concentrations in extracellular fluid, results in rickets and osteomalacia. Although the clinical manifestations vary to some extend depending upon the underlying disorder, they are mainly related to skeletal deformity, and disturbances in growth. A number of different hereditary or acquired disorders are associated with the mechanism of defective mineralization. Recent advances in molecular genetics are permitting the identification of genes involved in human diseases from their chromossomal location. The ensuing discussion includes major types of rickets and osteomalacia. (Arq Bras Endocrinol Metab 1999; 43/6: 457-466)

Keywords: Rickets; Osteomalacia; Vitamin D; Hypophosphatemia

O RAQUITISMO É UMA DOENÇA ÓSSEA caracterizada pela diminuição da mineralização da placa epifisária de crescimento e a osteomalacia é caracterizada pela diminuição da mineralização do osso cortical e trabecular, com acúmulo de tecido osteóide não mineralizado ou pouco mineralizado. São processos que, em geral, ocorrem associados. Após o fechamento da cartilagem epifisária, ao término do crescimento, apenas a osteomalacia permanece (1,2).

A formação e o crescimento ósseo dependem da produção da matriz óssea, composta principalmente por colágeno, e de sua mineralização através da deposição dos cristais de hidroxiapatita, compostos basicamente de cálcio e fósforo. A falha do processo de mineralização tem como uma das principais causas, a inadequada concentração extracelular desses íons, e a falta ou comprometimento da ação dos elementos responsáveis por sua absorção, particularmente a vitamina D (3,4).

A vitamina D no organismo é proveniente da dieta e, principalmente, da sua síntese na pele a partir da conversão do 7-dihidrocolesterol, sob a ação do calor e dos raios ultravioleta. Circula ligada à proteína (DBP) e 2 enzimas citocromo P450 mitocondriais participam de sua bioativação. No fígado, a 25 hidroxilase, cataliza a hidroxilação do C₂₅, produzindo a 25 hidroxi-vitamina D (25OHD), que é a forma mais abundante na circulação. Transportada ao rim, é convertida em 1,25 dihidroxi-vitamina D [1,25(OH)₂D] pela ação da 1a-hidroxilase. Apesar de vários metabólitos serem formados com a participação de outras enzimas, a 1,25(OH)2D, ou calcitriol, é o principal metabólito ativo. A atividade da 1a-hidroxilase renal é regulada pelo paratormônio (PTH), Ca, P e pelo próprio calcitriol (4,5). Ainda no rim, uma 3^a enzima, a P450 citocromo mitocondrial-24 hidroxilase, cataliza a 24 hidroxilação da 25OHD e da 1,25(OH)₂D, produzindo os metabolites 24,25(OH)₂D e 1,24,25(OH)₂D, respectivamente (3,6,7). A 1,25(OH)₂D liga-se a receptores específicos e ativa a transcrição de vários genes nos órgãos alvo (8-11). O receptor para 1,25(OH)₂D (VDR) pertence à superfamília dos receptores nucleares e, normalmente, forma homodímeros, ou heterodímeros principalmente com os receptores do ácido retinóico (RAR) e do ácido 9-cis-retinóico (RXR) (10,12,13). Ações não genômicas da 1,25(OH)₂D são realizadas através de receptores de membrana com propriedades de ligação hormonal diferentes dos receptores nucleares e citosólicos. Esses receptores são responsáveis pelo estímulo hormonal rápido da absorção intestinal de Ca, denominado transcaltáquia (14). A 1,25(OH)₂D promove a absorção de Ca e P no intestino e a reabsorção de P no túbulo proximal renal. Através do aumento da concentração de Ca extracelular controla, indiretamente, a secreção de (PTH) e tem ação inibitória direta sobre a sua transcrição gênica nas paratiróides (8,10,15). A redução da calcemia determina o aumento da secreção de PTH, que estimula a reabsorção tubular de Ca, promove a sua mobilização a partir do osso e estimula a formação de 1,25(OH)₂D. A cartilagem de crescimento contém receptores intracelulares para 1,25(OH)₂D e 24,25(OH)₂D nos condrócitos das zonas proliferativa e hipertrófica, onde promove o aumento da concentração de Ca, estimula a produção das interleucinas 1a e 1b e promovem a proliferação celular (16,17). Vários órgãos possuem receptores para a vitamina D, (linfócitos, monócitos, adipócitos, hipófise, ovários, testículos, mamas, próstata, timo, músculo cardíaco) indicando a sua participação em outros processos fisiológicos além da formação óssea (12,18).

Classificação relacionada à concentração de Ca, P e vitamina D:

• Vitamina D

Redução dos metabólitos circulantes
Exposição insuficiente à luz ultra-violeta

Vitamina D insuficiente na dieta Síndromes de má absorção

Metabolismo anormal Hepatopatias crônicas
Insuficiência renal crônica
Acidose sistêmica
Uso de Anticonvulsivantes

Genéticas Dependente de vitamina D tipo I: mutações no gene da enzima 1a hidroxilase (12q 13), autossômica recessiva (19-27).

Dependente de vitamina D tipo II ou Resistente à vitamina D: mutações no gene do receptor da vitamina D (12q 14), autossômica recessiva (28-31). Defeitos da proteína transportadora da vitamina D - DBP (4q) ou do seu receptor (megalina) (32,33).

• Fosfato

Perda renal: tubulopatias, S. Fanconi, oncogênica (fator humoral fosfatúrico - fosfatonina) (34-36). Síndromes de má absorção
Medicamentos: antiácidos (hidróxido de alumínio)

Genéticas Hipofosfatêmico ligado ao cromossomo X (Xp 22): mutações no gene PEX (37-39). Hipofosfatemia autossômica recessiva, ou dominante (12p 13) (36,41).
Hipofosfatemia com hipercalciúria (3,36)

• Cálcio

Baixa ingestão (1,42)
Síndromes de má absorção

• Defeitos primários da mineralização

Hereditários: hipofosfatasia autossômica recessiva ou dominante (1p 36) (43-45).

Adquiridos: uso de medicamentos como fluoretos, etidronatos, alumínio, chumbo.

QUADRO CLÍNICO

Apesar da existência de características específicas, as principais manifestações clínicas são semelhantes nos diferentes tipos de raquitismo e osteomalacia, sendo mais precoces nos casos hereditários. Os primeiros sinais e sintomas podem surgir desde o 1° ano de vida e progredir com a idade, principalmente nas regiões de desenvolvimento mais rápido. Há atraso no fechamento das fontanelas cranianas, no crescimento, e no desenvolvimento motor; fronte olímpica, craniotabes, retardo na erupção dos dentes, que apresentam estrias, maior propensão às infecções e hipoplasia do esmalte. O abaulamento da junção costo-condral determina o aparecimento do sinal conhecido como rosário raquítico. Os ossos longos apresentam extremidades alargadas, encurvamentos, genu varo ou valgo, coxa vara. A coluna vertebral pode apresentar deformidades em "S", cifose, escoliose e acentuação da lordose lombar. As fraturas não são freqüentes. Outros sintomas são hipotonia, fraqueza muscular e dores. Convulsões decorrentes de hipocalcemia, assim como os sinais de Chvostek e Trousseau, são características dos raquitismos dependentes de vitamina D. A alopecia parcial ou total está presente em 2/3 dos pacientes com raquitismo dependente de vitamina D tipo II. As infecções respiratórias são freqüentes, principalmente quando a deformidade torácica é acentuada. Os casos adquiridos ocorrem em qualquer faixa etária, e os adultos apresentam osteomalacia com fraqueza muscular, dores e deformidades progressivas em coluna vertebral e nos membros inferiores (1-3,5).

QUADRO RADIOLÓGICO

O raquitismo é caracterizado por epífises e inetáfises alargadas, "em taça", com linhas de mineralização irregulares, sem contornos definidos e atraso na maturação. Nas demais regiões observam-se os sinais de osteomalacia, com osteopenia generalizada, encurvamento dos ossos longos, varismo ou valgismo em membros inferiores, pseudo-fraturas (zonas de Looser) que são mais freqüentes em colo de fêmur, omoplata e púbis, fraturas, deformidades na caixa torácica e coluna vertebral: vértebras bicôncavas, cifoescoliose, lordose acentuada. Flutuações na severidade da doença durante o crescimento, resultam no aparecimento de linhas radiodensas, paralelas à metáfise. Nos casos dependentes de vitamin D, com hiperparatiroidismo secundário, há áreas de reabsorção subperiosteal e cistos (1-3,5).

QUADRO HISTOLÓGICO

O raquitismo é caracterizado por alterações na placa epifisária de crescimento, onde a zona de hipertrofia está alongada e com desorganização da arquitetura das colunas celulares. A calcificação é retardada ou ausente, a vascularização é irregular através de canais defeituosos. A camada esponjosa das metáfises mostra barras de cartilagem não calcificada. O quadro histológico da osteomalacia mostra alterações da mineralização no osso cortical e trabecular, com aumento da espessura osteóide (superior a 15mm), deficiente marcação da frente de mineralização com tetraciclina, diminuição da velocidade de mineralização (MLT - intervalo de tempo de mineralização - superior a 100 dias). Nos quadros dependentes de vitamina D há áreas com sinais de ação osteoclástica aumentada (16,46).

O RAQUITISMO HIPOFOSFATÊMICO

Descrito por Albright em 1937, como uma forma de raquitismo resistente à vitamina D, por esta ser necessária em doses elevadas para o tratamento (1-3,5). No entanto, atualmente, o termo resistente caracteriza o raquitismo dependente de vitamina D tipo II. Formas autossômicas recessiva ou dominante (12p-13) foram descritas, mas o raquitismo hipofosfatêmico com transmissão dominante ligada ao cromossomo X é o mais comum. O gene responsável pela patologia está localizado em Xp22-1 e foi denominado gene PEX ou PHEX -gene regulador do fosfato, com homologia à família das endopeptidases neutras, localizado no cromossomo X. Sua estrutura consiste de 22 exons que codificam uma proteína com 749 aminoácidos. Os membros desta família possuem um domínio amino-terminal intracelular, um único domínio transmembrana e um domínio maior, extracelular, carboxi-terminal, com 10 resíduos de cisteína conservados. Cerca de 31 mutações (missense, nonsense ou deleção) foram descritas até o momento nesse gene, associadas ao raquitismo hipofosfatêmico e 6 casos de polimorfismo (37-40).

Vários genes participam da homeostase do P. Sua reabsorção, na borda em escova do túbulo contornado proximal renal, é feita pelo cotransportador de Na e P (NPT2) (47,48), cujo gene codificador está localizado no cromossomo 5 (5q35). O NPT2 sofre ação inativadora da fosfatonina, um hormônio peptídeo, produzido provavelmente pelos hepatócitos, cuja estrutura molecular não está totalmente identificada (34-36). O transplante de rins de ratos normais para ratos hipofos-fatêmicos e, também, a realização de parabiose entre eles, evidenciou a perda de fosfato pelos rins anteriormente normais, caracterizando a existência desse fator humoral fosfatúrico (49,50). A fosfatonina participa também do metabolismo renal da 1,25(OH)₂D através da inibição da enzima 1a-hidroxilase ou do aumento do seu catabolismo pela ação da enzima 24 hidroxilasc. Assim, apesar da hipofosfatemia, que é um estímulo importante para a síntese do calcitriol, este se mantém em concentrações "inapropriadamente" normais nesse tipo de raquitismo. O controle dos níveis circulantes de fosfatonina é feito pelo produto protéico do gene PEX, através de inativação proteolítica. Dessa forma, mutações no gene PEX resultam na produção de uma proteína alterada, incapaz de degradar a fosfatonina, dando origem ao quadro clínico e bioquímico do raquitismo hipofosfatêmico (34-36). Há também evidências da associação de anormalidades intrínsicas dos osteoblastos, colaborando com a formação óssea anormal (36,40). Não está definido se a stanniocalcina (51-53) (8p21), hormônio glicoprotéico com capacidade de inibir a absorção intestinal de Ca e estimular a reabsorção tubular proximal renal de P, participa desse processo ou tem sua função comprometida.

Quadro bioquímico: pela redução da reabsorção tubular de P (RTP) verifica-se aumento da fosfataria e hipofosfatemia. As concentrações séricas de Ca, PTH e 25OHD são normais. A 1,25 (OH)₂D está "inapropriadamente" normal. Os níveis séricos de fosfatase alcalina e osteocalcina, enzimas produzidas pelos osteoblastos, estão elevadas. A calciúria está diminuída ou normal. Mais raros são os casos de hipofosfatemia com hipecalciúria. A concentração urinária de hidroxiprolina, produto do catabolismo do colágeno, está aumentada. O AMPc urinado, reflexo da atividade do PTH, está normal.

Raquitismo dependente de vitamina D tipo I

Chamado por alguns autores de raquitismo pseudodeficiente em vitamina D (19,20), é determinado por mutações no gene que codifica a enzima 1a hiroxilase, responsável pela conversão da 25(OH)D em 1,25(OH)₂D no rim. Transmitindo através de herança autossômica recessiva, o gene está no cromossomo 12 (12ql4) e sua estrutura consiste de 9 exons que codificam uma proteína com 508 aminoácidos. A análise funcional da proteína 1a hidroxilase mutante revelou que a atividade enzimática está reduzida. Manifesta-se, em geral, no primeiro ano de vida com retardo no desenvolvimento pôndero-estatural, deformidades ósseas e algumas vezes convulsões devido a hipocal-cemia. Os familiares heterozigóticos são fenotipicamente normais (21-27).

Quadro bioquímico: pela redução da síntese de 1,25(OH)₂D, a absorção intestinal de Ca está diminuída, com conseqüente hipocalcemia, hipocalciúria e hiperparatiroidismo secundário, o qual determina redução da RTP e hipofosfatemia. A 25OHD está normal. Os telepeptídcos resultantes do metabolismo do colágeno estão elevados na urina (28).

Raquitismo dependente de vitamina D tipo II

Também chamado raquitismo hereditário resistente à vitamina D, é uma doença rara autossômica recessiva, decorrente da resistência tecidual à forma ativa da vitamina D [1,25(OH)₂D] (28-31,55) e causada, em geral, por pontos de mutação no gene do receptor da vitamina D (VDR) (56-73). O VDR é uma proteína de aproximadamente 50 kDa, pertencente à superfamília dos receptores nucleares que inclui os receptores para os hormônios esteróides, tireoideos, retinóides e receptores órfãos. Têm uma organização estrutural comum, compreendendo 2 domínios funcionais principais: um de ligação ao hormônio e outro de ligação ao DNA. O domínio de ligação ao DNA apresenta o maior grau de homologia entre os receptores nucleares e tem a conformação de 2 alças ou dedos de zinco, essenciais para a interação com o DNA. O gene que codifica o VDR humano está no cromossomo 12 (12q 14), e sua estrutura consiste da seqüência de 9 exons codificadores (74). A maioria das mutações encontradas no gene do VDR humano foi verificada nos exons 2 e 3 que codificam o domínio de ligação ao DNA. Clinicamente os pacientes apresentam as deformidades ósseas anteriormente referidas, convulsões e alopecia.

A Alopecia - Aproximadamente 2/3 desses casos apresentam alopecia parcial ou total. É um dos primeiros sintomas e, algumas vezes, há queda dos cílios e supercílios. Está presente em indivíduos com diferentes tipos de mutação no VDR, diferentes graus de alteração bioquímica e não se restabelece com o tratamento. A causa não está esclarecida. Através de auto-radiografia, foi demonstrada alta afinidade de captação da [³H]1,25 (OH)₂D no núcleo da bainha externa da raiz do folículo piloso de roedores, além do que, a epiderme e o folículo piloso contêm a proteína ligadora de Ca que é parcialmente dependente da vitamina D (75,76). Tanto a 1,25(OH)₂D quanto o ácido retinóico, cujos receptores dimerizam, participam do crescimento e diferenciação das células epidérmicas, dos pêlos e cabelos. Estudo imunohistoquímico demonstrou que os queratinócitos da bainha externa da raiz do pêlo e os fibroblastos da papila dérmica expressam fortemente o VDR e o RXR-a, com grau de imunorreatividade maior nas fases anagônica e catagênica (9,76). O sistema intacto do VDR é, portanto, importante para a diferenciação do folículo piloso, de maneira independente da homeostase mineral, embora não se conheça exatamente o seu mecanismo efetor.

O exame histológico do couro cabeludo realizado em 3 dos pacientes com alopecia total, acompanhados em nosso serviço, demonstrou ausência de pelos, e rarefação e hipoplasia dos folículos pilosos. A derme, os seus componentes colagênico e elástico e as glândulas sebáceas e sudoríparas estavam normais. A presença de fibrose perifolicular e de infiltrado linfomononuclear não foi significante. Não foram verificadas outras características específicas, cicatriciais ou inflamatórias.

Quadro bioquímico: a concentração sérica de 1,25(OH)₂D está bastante elevada, enquanto a calcemia está diminuída, caracterizando o quadro de resistência hormonal. Os níveis séricos de PTH, fosfatase alcalina e osteocalcina estão elevados; a RTP e calciúria estão reduzidas. Os pais, heterozigóticos, podem apresentar níveis séricos de 1,25(OH)₂D pouco elevados, indicando um quadro de resistência parcial (72).

OSTEOMALACIA ONCOGÊNICA

É uma síndrome rara, caracterizada pela presença de um tumor, associado à RTP diminuída e à osteomalacia. As alterações bioquímicas e os quadros clínico e histológico revertem com a retirada do tumor, o qual secreta um fator humoral fosfatúrico e inibidor da atividade da enzima 1a-hidroxilase, com redução da síntese de 1,25(OH)₂D. Esse fator humoral seria a fosfatonina, ou seja, o mesmo que participa da patogênese do raquitismo hipofosfatêmico, que envolve o gene PEX, previamente analisado. Larga variedade de tumores em ossos e tecidos moles foi encontrada associada à patologia: mesenquimais, angiosarcomas, hemangiomas, condrosarcomas, carcinoma de próstata, schwanoma, osteoblastoma, tumores neuroendócrinos e mistos (1-3,34-36). Muitas vezes o diagnóstico é difícil, pois são pequenos e de crescimento lento, não podendo ser localizados ou totalmente removidos. Determinam o aparecimento da osteomalacia, em geral, como doença óssea adquirida na fase adulta, sendo menos freqüente na infância. Além do exame físico, a pesquisa envolve todos os exames diagnósticos por imagem: ultrassonográficos, radiológicos e cintilográficos (particularmente com octreotídeo).

Quadro bioquímico: as alterações laboratoriais são semelhantes às do raquitismo hipofosfatêmico, exceto pela concentração sérica muito reduzida de 1,25(OH)₂D. A RTP está diminuída com conseqüente hiperfosfatúria e hipofosfatemia. A concentração sérica de Ca, PTH e 25OHD está normal e a da fosfatase alcalina está elevada. Glicosúria e aminoacidúria, particularmente glicinúria, podem estar presentes.

HIPOFOSFATASIA

É um tipo raro de raquitismo e osteomalacia, caracterizado pela redução da atividade da fosfatase alcalina tecidual não específica, principalmente em fígado, osso e rim. É determinada por mutações no gene que codifica a enzima fosfatase alcalina localizado em 1p36 (43-45). Pode se expressar em qualquer fase da vida, inclusive no período intrauterino e perinatal, quando causa redução da mineralização óssea, polihidrâmnio, membros curtos e deformados, podendo ser letal. A forma infantil é transmitida através de herança autossômica recessiva e pode estar associada à hipercalcemia, insuficiência renal e aumento da pressão intracraniana. A forma que se expressa no adulto pode ter transmissão autossômica dominante e os níveis séricos de Ca e P são normais. Não é claro se a doença óssea é devida a um defeito qualitativo na molécula da fosfatase alcalina, somente, ou se há um defeito generalizado na função do osteoblasto. O gene humano da fosfatase alcalina consiste de 12 exons, sendo a proteína codificada pelos exons 2 a 12. Cerca de 20 mutações (missense ou deleções) foram identificadas, comprometendo exons distintos, não sendo possível relacionar o ponto de mutação com a forma da doença. Há 3 hipóteses para explicar o comprometimento da mineralização: incapacidade de concentrar o fosfato inorgânico, acúmulo de pirofosfato inorgânico e a perda das pontes entre as fibras de colágeno e as vesículas da matriz.

Quadro bioquímico: apesar de apresentar quadro clínico, radiológico e histológico semelhante aos demais tipos de raquitismo e osteomalacia, difere quanto as alterações laboratoriais. A concentração sérica da fosfatase alcalina e isoenzimas está reduzida. Os níveis séricos de Ca, P, 25OHD, 1,25(OH)₂D e PTH, em geral, encontram-se normais nas formas juvenil e adulta. Hipercalciúria e hipercalcemia podem estar presentes no período perinatal. Os níveis de 3 fosfocomponentes estão aumentados: o piridoxalfosfato sérico e a fosfoetanolamina e pirofosfato inorgânico urinários.

RAQUITISMO E OSTEOMALACIA INDUZIDOS POR ANTICONVULSIVANTES

Os anticonvulsivantes, principalmente o fenobarbital e a difenil-hidantoina, são potentes indutores da atividade das enzimas oxidascs microssomais hepáticas estimulando a produção de metabolites inativos da vitamina D. Em animais, a administração crônica de fenobarbital, aumenta a captação microssomal hepática, o metabolismo da vitamina D e a excreção biliar dos seus metabólitos. In vitro, também é observado o aumento do catabolismo microssomal hepático da vitamina D e de 1,25(OH)₂D em produtos inativos. Há também efeitos diretos sobre o metabolismo mineral ósseo ao nível celular. A difenil-hidantoina inibe o transporte de Ca através das membranas celulares e aumenta o efeito supressivo da calcitonina na mobilização de Ca ósseo. In vitro,inibe a síntese de colágeno pela célula óssea e tem efeito supressivo sobre a atividade osteoblástica e osteoclástica. Histologicamente, observa-se aumento da atividade osteoclástica (1-3,77,78).

Quadro bioquímico: os pacientes em uso de anticonvulsivantes por tempo prolongado podem apresentar hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundário, redução das concentrações de 25OHD e de 24,25(OH)₂D. Os níveis de 1,25(OH)₂D são normais, ou pouco reduzidos.

ACIDOSE

A mineralização óssea está comprometida na acidose tubular renal e síndrome de Fanconi pela perda tubular de bicarbonato, P, Ca, Mg, Na, K, glicose, aminoácidos e proteínas, retenção de íons H⁺ e conseqüente acidose metabólica, além da interferência química direta da acidose. A acidose tubular renal de origem genética, pode ter transmissão autossômica dominante ou recessiva ou ligada ao cromossomo X. Na anastomose uretero-sigmóide, a reabsorção intestinal dos íons cloreto e hidrogênio da urina é responsável pela acidose. A síntese de 1,25(OH)₂D pode estar comprometida apesar da hipofosfatemia e da tendência à hipocalcemia (79-81).

ENVELHECIMENTO

As alterações no metabolismo da vitamina D verificadas com o avanço da idade são atribuídas à redução da capacidade de síntese cutânea, redução da hidroxilação hepática e renal, redução da concentração e função dos receptores intestinais e da absorção intestinal, associada à menor exposição solar e menor ingestão de vitamina D (5,11,81). Em nosso serviço, o estudo histomorfométrico ósseo através de biópsia de crista ilíaca em pacientes idosos com fratura de colo de femur, revelou a presença de osteomalacia em 2 dos 8 indivíduos analizados (82). Salientamos a importância do diagnóstico diferencial com a osteoporose.

Quadro Bioquímico: há redução da concentração sérica de 25OHD e 1,25(OH)₂ D, com tendência à hipocalcemia, hipocalciúria, hiperparatiroidismo secundário, aumento dos níveis séricos de fosfatase alcalina e redução da fosfatemia.

ANTIÁCIDOS

A osteomalacia antiácido induzida, particularmente pelo uso prolongado de hidróxido de alumínio, resulta da formação de complexos com o P da dieta na luz intestinal, comprometendo a absorção de P (1-3). O alumínio, em si, não se deposita na frente de mineralização em quantidade significante, desde que a função renal esteja normal.

RAQUITISMO E OSTEOMALACIA NUTRICIONAIS

Não é comum o diagnóstico de raquitismo nutricional por simples deficiência de vitamina D ou de Ca em nosso meio. Os casos podem ser subclínicos, com comprometimento apenas do crescimento, limitados a alterações histológicas ou não pesquisados. Todavia, a principal fonte de vitamina D no organismo é a síntese cutânea pelos raios solares, e não a alimentar. Assemelha-se ao raquitismo dependente de vitamina D tipo I, embora menos acentuado. Pode se instalar em qualquer faixa etária e responde facilmente ao tratamento com doses baixas de vitamina D (1-3). O nível sérico de 25OHD está reduzido, embora o nível de 1,25(OH)₂D esteja mantido devido a estimulação da enzima 1a-hidroxilase pelo PTH.

TRATAMENTO

A prevenção do raquitismo e osteomalacia, é feita com a ingestão de alimentos que contenham Ca, P e vitamina D e com a exposição à luz solar. Para pacientes cujo quadro se instalou pela falta desses fatores, a correção da dieta e a exposição diária à luz solar, em geral, são suficientes, podendo o tratamento ser auxiliado com lâmpadas de raios ultra-violeta. As quantidades diárias recomendadas na dieta são: vitamina D 400 UI (10mg), Ca 1000 a 1500 mg e P 400 a 1000 mg (1-5).

Para pacientes com terapia anti-úlcera ou gastrite por tempo prolongado, recomenda-se a substituição de medicações que contenham hidróxidos de alumínio por omeprazol, ranitidina ou cimetidina.

Nas síndromes de má absorção de gorduras, com deficiência de vitamina D, é indicado o tratamento parenteral com 25OHD, 20 a 30 mg ou 1,25(OH)₂D, na dose de 0,15 a 0,5 mg/d, intramuscular (IM) (1-3). Também pode ser utilizado calciferol 100 U/d IM ou 1.500 a 2.000/d via oral (v.o.) associado ao Ca 1,0 g, v.o. (1-3).

A osteomalacia induzida por anticonvulsivantes pode ser previnida com o aumento da exposição ao sol e da ingestão de alimentos com vitamina D e cálcio, podendo ser associado calciferol 2.000 a 6.000 U/d e Ca 1,0g/dia,v.o. (1,78,79).

Nas acidoses, a administração de bicarbonato de sódio 5 a 10 g/d, v.o., muitas vezes é suficiente para a correção do quadro. Pode ser necessária a administração de calcitriol 0,25 a 1,0 mg/d, v.o. (1,3,80).

Não há uma terapia eficiente reconhecida para a hipofosfatasia (43-45).

O tratamento medicamentoso, nos casos hereditários, baseia-se na etiopatogenia do raquitismo e deve ser iniciado precocemente para evitar a progressão das deformidades ósseas. Está indicada a avaliação clínica e a análise laboratorial dos familiares, principalmente crianças. A dose e a freqüência de administração de medicações devem ser ajustadas para cada caso, dependendo dos níveis séricos de Ca, P e fosfatase alcalina e dos níveis urinários de Ca, basais e evolutivos. Quando são administrados derivados da vitamina D, a avaliação periódica da bioquímica urinária também é importante para previnir a hipercalciúria. O tratamento, em geral, não corrige satisfatoriamente o ritmo de crescimento, as deformidades ósseas e as alterações metabólicas.

Raquitismo e osteomalacia hipofosfatêmicos

O tratamento é feito com P e vitamina D, a qual promove a absorção intestinal e a reabsorção tubular renal de P, além de previnir a ocorrência do hiperparatiroidismo, secundário à hipocalcemia decorrente da administração de P. A dose de P indicada é 30 a 60 mg/kg/d (1 a 3 g de P elemento), v.o., fracionada em 4 vezes. A dose de calcitriol é 0,02 a 0,06 mg/kg/d e de alfacalcidol (1aOHD) 0,03 a 0,1 mg/kg/d, v.o., fracionados em 2 vezes (1-3). De forma alternativa, utiliza-se o calciferol, 20.000 UI/d, v.o. (1-3). O hormônio de crescimento (GH) pode ser associado ao tratamento na dose de 0,05 a 0,08 mg/kg/d, via subcutânea. O GH promove a RTP e a síntese de 1,25(OH)₂D e, a longo prazo, tem efeito positivo sobre o crescimento (84-86).

Na hipofosfatemia oncogênica é necessária a exérese do tumor. Nos casos em que não foi possível a sua localização ou foi feita apenas a exérese parcial, deve-se utilizar o esquema terapêutico com P e calcitriol, ou alfacalcidol, exposto anteriormente, ou calcitriol 1,5 a 3,0 mg/d, v.o. associado ao P 2,0 a 4,0 g/d, v.o. (3).

Raquitismo dependente de vitamina D tipo l

O objetivo do tratamento é a normalização dos níveis séricos de Ca, PTH e fosfatase alcalina, com a administração, preferencialmente, do calcitriol cuja síntese está diminuída. A dose é 0,02 a 0,06 mg/kg/d, v.o., fracionada em 2 vezes. Associa-se o Ca para complementar a dieta em l,5g ao dia para crianças e l,0g ao dia para adultos. Outra forma de vitamina D utilizada é o alfacalcidol na dose de 0,03 a 0,1 mg/kg/d, v.o., fracionada em 2 vezes e, menos freqüentemente, o calciferol 1.000 mg (40.000 UI) a 3.000 mg/d, v.o. (1-3).

Raquitismo dependente de vitamina D tipo II

É uma das formas mais graves da patologia, necessitando doses elevadas de calcitriol, aproximadamente 10mg/d, v.o., fracionadas em 3 ou 4 vezes, associado a calciferol oral em dose de até 600.000 UI/d e Ca 2,0 a 3,0g/d, v.o. (3-5). Nas crises convulsivas de causa hipocalcêmica administra-se gluconato de Ca 10%, endovenoso. A infusão endovenosa contínua de Ca, por tempo prolongado, já foi utilizada em alguns casos e, apesar do desconforto e da necessidade de internação, foi eficiente, determinando a remissão raquitismo (87-89). Remissão da doença também foi verificada em um caso tratado com 1aOHD (90,91).

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Endereço para correspondência:

José B Mechica
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 155 8^o Andar - Bloco 03