Temperatura corporal, índice Aldrete e Kroulik e alta do paciente da Unidade de Recuperação Pós-Anestésica

Temperatura corporal, índice Aldrete y Kroulik y alta del paciente de la Unidad de Recuperación Post-Anestésica

Fernanda Salim Ferreira de Castro^I; Aparecida de Cássia Giani Peniche^II; Isabel Yovana Quispe Mendoza^III; Andréa Tamancoldi Couto^IV

^IEnfermeira Graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. fefesalim@yahoo.com.br
^IIProfessora Associada da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. ggphe@usp.br
^IIIEnfermeira. Doutora pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. yovana@usp.br
^IVEnfermeira Responsável pelo Centro Cirúrgico do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. andreatcouto@hu.usp.br

Correspondência

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RESUMO

A alta do paciente da recuperação pós-anestésica (RPA) depende, dentre outros fatores, do retorno à normotermia e do escore alcançado pelo Índice de Aldrete e Kroulik. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi verificar a relação entre o Índice de Aldrete e Kroulik e a temperatura corporal dos pacientes. O local de pesquisa foi o Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. O cálculo amostral foi determinado por conveniência e foi constituído por 60 pacientes, entre 18 e 60 anos, submetidos à anestesia geral. Foram verificados a temperatura corporal na região timpânica e o Índice de Aldrete e Kroulik do paciente na recepção e alta da recuperação pós-anestésica. Os dados obtidos foram processados pelo pacote estatístico SPSS, com um nível de 5% de significância, e aplicaram-se o teste de Spearman e o teste de Wilcoxon. Conclui-se que não houve correlação significativa entre os dois parâmetros indicativos de alta.

Descritores: Hipotermia; Sala de Recuperação; Alta do paciente; Enfermagem perioperatória

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RESUMEN

El alta del paciente de la recuperación post-anestésica (RPA) depende, entre otros factores, del retorno a la normotermia y del puntaje alcanzado por el Índice de Aldrete y Kroulik. Así, se objetivó verificar relación entre el Índice de Aldrete y Kroulik y la temperatura corporal de los pacientes. Estudio realizado en el Hospital Universitario de la Universidad de São Paulo. El cálculo de la muestra se determinó por conveniencia y se constituyó de 60 pacientes, edad entre 18 y 60 años, sometidos a anestesia general. Se verificó temperatura corporal en región timpánica e Índice de Aldrete y Kroulik del paciente en recepción y alta de recuperación post-anestésica. Los datos se procesaron con software estadístico SPSS, con nivel de 5% de significatividad, se aplicaron las pruebas de Spearman y el test Wilcoxon. Se concluyó en que no existió correlación significativa entre los dos parámetros indicadores del alta.

Descriptores: Hipotermia; Sala de Recuperación; Alta del paciente; Enfermería perioperatoria

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INTRODUÇÃO

A temperatura corporal é um dos parâmetros fisiológicos mais rigorosamente controlados pelo organismo. O sistema que faz esta função permite variações de 0,2° a 0,4° Celsius (°C) ao redor de 37°C para manutenção de suas funções metabólicas⁽¹⁾. Sendo assim, a medida da temperatura deve ser a mais fidedigna possível. Vários são os locais para se aferir esta medida, sendo a medição timpânica, aquela que se mostra mais próxima à temperatura central⁽²⁾.

Durante a cirurgia e a anestesia, é comum a ocorrência de hipotermia não-intencional, devido a inibição direta da termorregulação pelos anestésicos, a diminuição do metabolismo, a exposição do paciente ao ambiente frio da sala cirúrgica, além da infusão de líquidos frios⁽³⁾. A hipotermia pode ser classificada em leve (34°C a 36°C); moderada (30°C a 34°C) e grave (menor que 30°C).

Após a cirurgia, o paciente geralmente é transferido para recuperação pós-anestésica (RPA) com hipotermia leve, com instabilidade dos sinais vitais, atividade motora e reflexos protetores diminuídos e com alteração do nível de consciência, permanecendo nesta unidade até o retorno destas funções, o que lhe garante a prevenção de possíveis complicações pós-operatórias⁽⁴⁾.

Diversas complicações podem decorrer da hipotermia que persiste ao procedimento anestésico cirúrgico em RPA como as metabólicas, respiratórias e cardiovasculares, principalmente quando associada a fatores de risco e aos tremores compensatórios^(5-6).

Em um estudo de identificação de diagnósticos de enfermagem mais freqüentes neste período, a temperatura corporal desequilibrada (hipotermia leve) ocupou posição de destaque com uma frequência de 100%⁽³⁾.

A hipotermia não intencional é frequente em RPA, e geralmente não é uma situação impeditiva de alta quando os parâmetros clínicos avaliados pelo Índice de Aldrete e Kroulik apontam para a transferência do paciente para a unidade de origem, isto é, quando atingem o total de 8 a 10 pontos.

O Índice de Aldrete e Kroulik foi criado e validado em 1970. Em 1995 foi submetido a uma revisão pelos próprios autores. É utilizado, desde sua criação, na avaliação e evolução dos pacientes no período pós-anestésico pela análise da atividade muscular, da respiração, da circulação, da consciência e da saturação de oxigênio. A pontuação varia de 0 a 2 pontos para cada parâmetro, na qual o zero (0) indica condições de maior gravidade, a pontuação um (1) corresponde a um nível intermediário e, a dois (2) representa as funções restabelecidas. Desde sua criação, este índice de avaliação tem sido utilizado nos Estados Unidos, México, Colômbia, Panamá, Argentina, Brasil e Espanha, além de ter sido implantado em muitos hospitais de outros países.

Segundo este índice, a maioria dos pacientes em RPA, atinge pontuação máxima na avaliação dos parâmetros clínicos após duas horas de permanência na unidade, porém a temperatura não é incluída nesta avaliação proposta por Aldrete e Kroulik.

No dia a dia na RPA, observa-se empiricamente que, mesmo o paciente tendo recebido alta com 10 de pontuação, conferido pelo índice de Aldrete e Kroulik, é possível que a hipotermia ainda esteja presente e persista durante o transporte do paciente, podendo se agravar até sua chegada na unidade de origem e aumentar a possibilidade de intercorrências decorrentes deste quadro.

Sendo assim, questiona-se a relação entre a temperatura corporal do paciente ao indicativo de alta determinado pelo Índice de Aldrete e Kroulik.

OBJETIVO

Verificar a relação entre o Índice de Aldrete e Kroulik e a temperatura corporal dos pacientes em RPA; verificar a temperatura corporal dos pacientes em RPA e verificar o Índice de Aldrete e Kroulik dos pacientes em RPA.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal prospectivo, realizado na unidade de recuperação anestésica do Hospital Universitário da cidade de São Paulo, SP, Brasil, localizada no 2º andar do Hospital, onde possui sete leitos. A equipe de enfermagem é composta por um técnico de enfermagem e uma enfermeira a cada turno. O período do estudo foi de outubro a novembro de 2007.

A amostra por conveniência foi composta por 60 pacientes admitidos na RPA de ambos os sexos, com idade entre 18 a 60 anos, submetidos à cirurgia eletiva, com duração mínima de duas horas, à anestesia geral e sem patologias prévias que interferissem na temperatura corporal. A temperatura corporal foi aferida pelo termômetro timpânico de radiação infravermelho no momento de chegada à unidade (recepção) e no momento da alta. Nenhum paciente foi excluído durante a realização deste estudo.

Para avaliar o risco anestésico dos pacientes do estudo, foi utilizada a Classificação proposta pela American Society of Anesthesiology (ASA), realizada pelo anestesiologista, que se baseia na avaliação do exame clinico do paciente e na presença de comorbidades⁽⁷⁾. Para avaliar a condição fisiológica do paciente na RPA foi utilizado o Índice de Aldrete e Kroulik devido à aceitabilidade, desde sua criação em 1970, e pela finalidade a que se propõe, isto é, sistematizar a avaliação das condições fisiológicas dos pacientes em RPA de forma simples e objetiva⁽⁸⁾.

A coleta de dados ocorreu de segunda à sexta-feira, no turno da tarde, período caracterizado como de maior número de admissões de pacientes nessa unidade. O instrumento utilizado foi elaborado pela pesquisadora e composto de duas partes. Parte I: dados de caracterização da amostra (idade, sexo, tipo de anestesia, tipo de cirurgia e estado físico do paciente, segundo ASA. Parte II - Parâmetros: temperatura corporal de recepção e alta do paciente em RPA e o Índice Aldrete e Kroulik atribuído ao paciente nos mesmos momentos da verificação da temperatura timpânica.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP) (Registro CEP-HU/USP: 824/08 A - SISNEP-CAAE: 0028.0.198.196-09) cumprindo as exigências regulamentadas na Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e outras complementares.

Os dados foram analisados com auxílio do programa Statistical Package for Social Sciences 14.0. As variáveis contínuas foram apresentadas com valores mínimo, máximo, média, desvio padrão. Os dados categóricos foram apresentados pelas frequências absolutas e relativas. Foram aplicados os testes Kolmogorov-Smirnov, teste T e Wilcoxon. Foi utilizado para os testes um nível de 5% de significância.

RESULTADOS

Na Tabela 1 os dados apresentam as características sociodemográficas e clínicas dos pacientes. Verifica-se que a maioria 37 (61,7%) dos pacientes pertence ao sexo feminino, 31 (51,7%) não apresentam patologias de base pré-existentes (ASA1) e as cirurgias gastrointestinais foram as predominantes 31 (52,7%).

A Tabela 2 apresenta, comparativamente, a aferição da temperatura na recepção e alta do paciente com os respectivos valores mínimo, máximo e de média. Pode-se constatar que houve variação de 1,2°C entre a temperatura mínima no momento da recepção e alta do paciente na RPA. Da mesma forma, houve variação de 0,2°C entre a temperatura máxima no momento da recepção e alta do paciente. Os valores da média mostram uma variação 0,2°C.

Ao se comparar as médias das temperaturas verificadas nos pacientes no momento da recepção e alta da RPA, obteve-se uma diferença significativa (p=0,023) entre elas, isto é, as medidas de temperatura dos pacientes obtidas pelo método timpânico no momento da alta foram menores quando comparados com o momento da recepção.

Os resultados apresentados na Tabela 3 indicam que, no momento da recepção na RPA, a maioria 44 (73,4%) dos pacientes recebeu a pontuação 8, uma pontuação que, pelo Índice Aldrete e Kroulik é indicativa de possibilidade de alta da RPA, porém pela instabilidade dos pacientes nesta primeira hora é recomendado que se retenha estes pacientes até que se obtenha um escore de 9 ou 10.

A Tabela 4 apresenta a associação entre o Índice Aldrete e Kroulik e a temperatura aferida aos pacientes na RPA nos dois momentos propostos pelo estudo. Pode-se evidenciar que não houve correlação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas.

DISCUSSÃO

A literatura refere que a hipotermia não intencional é uma consequência do procedimento anestésico cirúrgico, é um estado clínico no qual o organismo não tem a capacidade de regular a temperatura corporal, uma vez que os elementos envolvidos neste mecanismo estão comprometidos pelos fármacos depressores dos centro regulador da temperatura corporal⁽⁹⁾.

Assim, os pacientes submetidos a procedimentos anestésico cirúrgicos estão expostos a múltiplos fatores que podem alterar o mecanismo de termorregulação e em decorrência disto, há instalação da hipotermia no paciente no período pós-operatório. Dentre esses fatores pode-se citar a temperatura da sala de operações (SO), infusão de soluções frias em vaidades ou por via venosa, idade dos pacientes, o relaxamento muscular, exposição de cavidades tempo de cirurgia, tipo de cirurgia e ventilação com gases não aquecidos^(9-10).

Entretanto, é importante a identificação dos fatores de risco nos períodos pré e intra-operatório que, isoladamente ou em conjunto, possam ser controlados para amenizar a morbi-mortalidade dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.

Pelos resultados da Tabela 2, a média da temperatura corporal no momento da recepção foi de 35,9°C. Em outro estudo realizado foram encontrados resultados de temperaturas superiores, onde após avaliar 284 pacientes, 27 (9,5%) deles apresentaram hipotermia, isto é, temperatura abaixo de 35,5°C. Este resultado foi atribuído aos efeitos do processo anestésico cirúrgico o qual está bem documentado na literatura. Além disso, observaram uma variação do período pré-operatório (37°C) para RPA (36,4°C). Estes mesmos autores consideraram que existiu uma pequena variação de 0,6° C, atribuída ao uso de aparelhos de aquecimento na sala de operação⁽¹¹⁾.

Por outro lado, a média da temperatura corporal no momento da alta da RPA foi de 36,1°C, com valor mínimo de 33,3°C e máximo de 37°C. Estes resultados permitem inferir que durante a permanência na RPA a temperatura corporal dos pacientes não se estabilizou, acentuando os achados em literatura sobre a influência dos agentes anestésicos, da baixa temperatura ambiente e falha de protocolos de aquecimentos para o paciente cirúrgico⁽¹¹⁾.

Na instituição sede do estudo, o aquecimento do paciente durante a cirurgia, no transporte e na permanência em RPA cumpre um protocolo estabelecido e seguido rigorosamente com a utilização do insuflador de ar quente (manta térmica), manutenção do paciente seco e protegido durante todo o procedimento anestésico cirúrgico até o período pós-operatório. Entretanto, mesmo assim, observou-se que pacientes com temperaturas inferiores a 36°C receberam alta da RPA. Isto sugere uma revisão dos procedimentos aplicados e um treinamento contínuo dos envolvidos neste processo de cuidar.

Sabe-se que, os parâmetros clínicos como pressão arterial, respiração, atividade muscular, saturação de O₂ e consciência foram eleitos para compor o Índice Aldrete e Kroulik, uma vez que os autores os reconheceram como representantes dos sistemas fisiológicos alterados pelo procedimento anestésico. Desde então, é muito utilizado em RPA, sendo que a soma dos mesmos, ao atingir 10 pontos, indica o momento da alta do paciente desta unidade. Esta pontuação é traduzida pela estabilidade dos sinais vitais, retorno da consciência, dos reflexos protetores e da atividade muscular. Entretanto, ressalta-se que nesta avaliação não se inclui a medida de temperatura corpórea, mesmo sendo constatada a importância da normotermia aos pacientes para neste momento e a influência da hipotermia não induzida nas possíveis complicações pós-operatórias. Dentre estas possibilidades citam-se a infecção do sitio cirúrgico, diminuição do colágeno e da função plaquetária, além do retardo no metabolismo das drogas^(12-13). Outros estudos relatam a presença de eventos adversos na RPA de origem cardiovascular (disrritmias, hipertensão, hipotensão) respiratória (broncoespasmo, hipóxia), provocados pela hipotermia^(14-15).

Em uma pesquisa identificaram uma pequena porcentagem de complicações durante a permanência na RPA, entretanto, os autores referem que, este resultado pode ser questionado e sugerem uma melhor elucidação da palavra complicação para toda a equipe de enfermagem⁽¹⁰⁾.

Frequentemente cita-se como complicação a presença de tremores e, portanto uma maior necessidade do consumo de oxigênio, esta alteração é confrontada pelos resultados de um estudo com 300 pacientes, onde 08 (2,7%) apresentaram tremores e temperatura entre 35,2°C e 37°C, enquanto os pacientes com temperaturas abaixo de 35,2°C não apresentaram este sinal. Os autores fazem referência da importância da presença ou ausência dos tremores como indicativo de hipotermia, pois os tremores nem sempre estão associados somente a uma baixa temperatura, podem também ser decorrentes da anestesia realizada (anestesia subaracnóidea), uma vez que reaquecem mais lentamente quando comparados aqueles que receberam anestesia geral, uma vez que persiste a flacidez muscular e a vasodilatação^(9-10).

Apesar da média de temperatura na alta do paciente ser de 36,1°C obteve-se uma variação de significativa (p= 0,023) entre os valores mínimo na alta (33,3°C) e máximo (37°C).

Diante do exposto, observa-se respectivamente nos resultados da Tabela 2 e 3 que, mesmo os pacientes não atingindo a normotermia (36,7°C) e a pontuação 10 , oito (8) pacientes (13,3%) obtiveram alta da RPA, embora não tenha se encontrado relação estatisticamente significante ao se associar o Índice de Aldrete e Kroulik com a temperatura corporal do paciente (Tabela 4).

Este resultado pode estar relacionado à maioria dos pacientes ser sadios ou com doença sistêmica leve, apresentar a estabilidade de pulso, pressão arterial, atividade motora, consciência e saturação de oxigênio dentro da normalidade exigida pelo índice utilizado e que norteia a alta da RPA⁽¹¹⁾.

Apesar da não existência da associação entre a temperatura e o Índice de Aldrete e Kroulik, destaca-se que a manutenção da normotermia é importante não só para o conforto do paciente, mas também na prevenção de complicações decorrentes da hipotermia, como citado anteriormente.

Sendo assim, tem-se que, embora o índice Aldrete e Kroulik seja um instrumento muito utilizado e respeitado ao que se propõe, ele não deve substituir a avaliação critica do profissional principalmente no que se refere a aferição da temperatura corporal para uma alta segura da RPA.

CONCLUSÃO

Pelos resultados obtidos, observou-se que não existe associação entre a temperatura corporal e o Índice de Aldrete e Kroulik dos pacientes nos dois momentos avaliados na recuperação pós-anestésica.

A temperatura corporal média obtida pelo método timpânico nos pacientes foram inferiores no momento da recepção quando comparados com o momento da alta da recuperação pós-anestésica, assim como a maioria dos pacientes obteve um escore 8 pelo Índice de Aldrete e Kroulik no momento de recepção e um escore 10 pelo Índice de Aldrete e Kroulik no momento de alta.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Sugere-se que este estudo seja realizado com um número maior de pacientes, embora tenha sido possível a aplicação dos testes estatísticos propostos e posterior análise aos 60 pacientes que compuseram a amostra.

Recomenda-se um controle das variáveis que possam interferir na temperatura obtida em Sala de Recuperação Anestésica, como por exemplo, o aquecimento do paciente desde a unidade de internação até a unidade de centro cirúrgico.

REFERÊNCIAS

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 Correspondência: Aparecida de Cássia Giani Peniche
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - Cerqueira César
CEP 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil

Complicações da sedação e realização da colonoscopia

Complications of sedation and colonoscopy performance

Juvenal da Rocha Torres Neto^I; Cristiane Jesus Silvino^II; Ana Carolina Lisboa Prudente^III; Fábio Ramos Teixeira^IV; Felipe Augusto do Prado Torres^V; Júlio Augusto do Prado Torres^VI

^IProf. Dr. adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
^IIConcludente do curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
^IIIMédica Residente do 3ºano de Coloproctologia do Hospital Universitário de Sergipe
^IVConcludente do curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
^VAcadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe
^VIAcadêmico do curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe

Endereço para correspondência

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RESUMO

A realização da colonoscopia pode acarretar complicações decorrentes do preparo, sedação e dos procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos. Esses eventos, relativamente comuns, possuem taxa de morbidade em torno de 1% e, em geral, são transitórios e subnotificados. Objetivo: Avaliar a incidência de complicações da sedação e realização da colonoscopia, durante e imediatamente após a mesma; relacioná-las às variáveis: gênero, idade, co-morbidades, dose das drogas para sedação/analgesia, hipertensão, hipotensão, hipóxia, taquicardia, bradicardia. Método: Estudo observacional, prospectivo e descritivo, acompanhando-se a colonoscopia de 90 pacientes em clínica privada. Utilizou-se midazolan e meperidina para a sedação. Foi aferida pressão arterial, saturação de oxigênio e freqüência cardíaca durante e imediatamente antes e após o exame. Resultados: Dos pacientes examinados, 53,3% (n=48) eram homens. A média de idade foi 48,4 anos. Para sedação utilizaram-se 2,95mg de midazolan e 29,5mg de meperidina em média. Dos inicialmente hipertensos, 11 (40,7%) permaneceram hipertensos ao final do exame. Observou-se saturação de oxigênio menor que 90% em 16 (17,8%) pacientes; bradicardia em 19 (21,1%) e taquicardia em 13 (14,4%). Náuseas, vômitos e dor abdominal foram alterações presentes em 11 (12,2%) pacientes e foram devido ao preparo do cólon para a colonoscopia. Nenhuma complicação importante foi verificada.

Descritores: Colonoscopia, complicações, sedação, realização, preparo.

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ABSTRACT

The accomplishment of the colonoscopy can cause decurrent complications of the preparation, sedation and of the disgnostic and/or therapeutical procedures. These events, relatively common, around possess tax of morbidity of 1% e, in general, transitory and are subnotificados. Objective: To evaluate the incidence of complications of the sedation and accomplishment of the colonoscopy, during and immediately after the same one; to relate them it the 0 variable: sort, age, comorbid, amount of the drugs for sedation/analgesic, hypertension, hypotension, hypoxia, tachycardia, bradycardia. Method: Observational, prospective and descriptive study, being accompanied by it colonoscopy of 90 patients in private clinic. One used midazolan and meperidina for the sedation. It was surveyed arterial pressure, saturation of oxygen and cardiac frequency during and immediately before and after the examination. Results: Of the examined patients, 53.3% (n=48) were men. The age average was 48,4 years. For sedation they had on average used 2,95mg of midazolan and 29,5mg of meperidina. Of the initially hypertensive ones, 11 (40.7%) had remained hypertensive to the end of the examination. Saturation of lesser oxygen was observed that 90% in 16 (17.8%) patient ones; bradycardia in 19 (21.1%) and tachycardia in 13 (14.4%). Nauseas, vomits and abdominal pain had been alterations gifts in 11 (12.2%) patient ones and had had to the preparation of the large bowel for the colonoscopy. No important complication was verified.

Key words: Colonoscopy, complications, sedation, accomplishment, preparation.

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INTRODUÇÃO

Com o surgimento das fibras ópticas na área médica, houve grande avanço tecnológico na observação do aparelho digestivo. Atualmente a videocolonoscopia destaca-se como um dos métodos mais completos de investigação das doenças colorretais, com vantagens sobre outros métodos de investigação por proporcionar a observação da mucosa colônica e muitas vezes do íleo terminal, em tempo único e de forma direta ^{(1, 2, 3, 4)}. Porém, o exame apresenta morbidades decorrentes do preparo, sedação, realização do exame e/ou de procedimentos terapêuticos.

Entre as complicações relacionadas às drogas utilizadas para a sedação destacam-se as reações locais, como flebites superficiais no local da injeção de diazepínicos e o prurido localizado devido ao uso de meperidina. As reações sistêmicas provocadas pelas drogas são mais significantes e potencialmente mais perigosas, a maioria delas de natureza cardiorrespiratória. As mais comuns são: hipoventilação, hipertensão, hipotensão, hipóxia, taquicardia, bradicardia. Algumas podem ser potencializadas pela dor e desconforto dos pacientes, exigindo maiores doses de sedativos. Doses adicionais podem, eventualmente, levar ao agravamento da hipóxia levando à arritmias ^{(5, 6)}, podendo mesmo determinar parada cardíaca. Esses eventos, relativamente comuns e com taxa de morbidade ao redor de 1%, justificam o uso de um monitor de oxigenação sangüínea e de controle da freqüência cardíaca em todos os procedimentos colonoscópicos.

O índice de complicações das colonoscopias diagnósticas varia entre 0,1 a 0,5%, com mortalidade de 0,02 a 0,15%. Já a colonoscopia terapêutica apresenta mortalidade de 1 a 6% e morbidade de 1 a 2%, atingindo até 35% ^{(7, 8)}. A hemorragia pós-polipectomia transcolonoscópica tem índice de complicação de 1 a 4%, e a perfuração pode ocorrer entre 0,34 e 2,14% ^{(7, 9, 10, 11)}. Essas complicações são relatadas na maioria dos trabalhos científicos, porém complicações menores, por serem transitórias e geralmente limitadas ao período de realização do exame e de recuperação pós-anestésica, são subnotificadas.

Objetivamos, portanto, avaliar a incidência das complicações decorrentes da sedação e da realização da colonoscopia, durante e imediatamente após a mesma.

PACIENTES E MÉTODOS

Foi realizado trabalho prospectivo, observacional e descritivo, acompanhando-se 90 pacientes da Unidade de Proctologia, Endoscopia, Cirurgia e Pediatria (UPEP) durante o exame colonoscópico. O período da observação foi entre abril e agosto de 2007. As variáveis foram: gênero, idade, tempo de realização do exame, volume das drogas utilizadas para sedação/analgesia, co-morbidades, hipertensão, hipotensão, hipóxia, taquicardia, bradicardia.

Todos os pacientes receberam a mesma instrução quanto ao preparo do cólon. Na véspera do exame a dieta recomendada foi pastosa, sem resíduos e sem leite. Às 19hs todos tomaram lactulose (4 colheres das de sopa) ou bisacodil (2 drágeas). Seis horas e trinta minutos antes do exame foi feito uso de 35 gotas, via oral, de cloridrato de metoclopramida (9mg). E, seis horas antes foi iniciada a ingestão da solução de Manitol a 10% (2 frascos de manitol a 20% diluído em 500 ml de água de coco), tomandos fracionadamente (150ml de cinco em cinco minutos). Recomendou-se maior deambulação e dieta zero após a ingestão do manitol, sendo permitido apenas ingestão de água até quatros horas antes do exame. A qualidade de cada preparo foi avaliada a partir dos dados referidos pelo examinador em um relatório, sendo considerados como referência os parâmetros estabelecidos por Vanner et al. (1990) ⁽¹²⁾ e graduados em excelente (ausência ou pequeno volume de líquido claro no interior do cólon), bom (grande volume de líquido claro, sem resíduos), regular (resíduos fecais com possibilidade de aspiração) e ruim (resíduos fecais semi-sólidos, impossíveis de aspiração adequada).

O trabalho foi aprovado pela comissão de ética do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe.

Antes da realização do exame, foi explicada ao paciente a natureza da pesquisa, sendo solicitada a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, preenchendo-se o protocolo da pesquisa junto ao paciente.

A sedação foi feita com midazolam e meperidina. Embora a dose para adultos recomendada na literatura seja de 5 a 15mg do midazolam e de 25 a 100mg da meperidina por via endovenosa ^{(13, 14)}, na amostra estudada fez-se uso de 5mg de Midazolam (5ml) + 50mg de Meperidina (1ml) diluídos em 14ml de água destilada. Três minutos antes do exame, foi administrada metade da dose em "bolus"; reduzindo-se a um quarto a dose em pacientes acima dos 70 anos e/ou que possuiam co-morbidades. Estes últimos foram acompanhados por anestesiologista durante o período de realização do exame. Doses adicionais foram administradas, conforme a necessidade de cada paciente, objetivando não ultrapassar 5mg de midazolan e 50mg de meperidina. Ao final do exame foi medida a dose total em mg de cada droga recebida por cada paciente.

Foram aferidos os valores da pressão arterial (PA), da saturação de oxigênio e da freqüência cardíaca (FC) a cada dois minutos durante o procedimento e, dois minutos antes do início e após o término do mesmo. Foram consideradas as intercorrências até uma hora após o exame e no momento da sua detecção foram novamente aferidos os mesmos parâmetros.

Os dados foram colocados em planilhas no Excel® 2003 para análise descritiva das variáveis estudadas bem como para a confecção de gráficos e tabelas.

Os pacientes foram classificados, segundo os valores encontrados da PA em hipertensos (PA sistólica maior que 140mmHg e diastólica maior que 90), normotensos (PA sistólica entre 90 e 140mmHg e diastólica entre 60 e 90mmHg) e, hipotensos (PA sistólica menor que 90mmHg e diastólica menor que 60mmHg) ⁽¹⁵⁾.

Segundo valores da saturação de oxigênio, os pacientes foram classificados em hipoxêmicos leves (saturação entre 80 e 89%), hipoxêmicos moderados (saturação entre 70 e 79%) e hipoxêmicos graves (saturação menor que 70%). Conforme valores da FC, foram classificados em taquicárdicos (FC > 100bpm), FC normal (FC entre 60 e 100bpm) e bradicárdicos (FC < 60bpm).

RESULTADOS

Foram examinados 90 pacientes, sendo 48 (53,3%) homens e 42 (46,7%) mulheres. A idade variou de 24 a 76 anos, com média de 48,4 anos. A maioria dos pacientes (n=54; 60,0%) encontravam-se entre 41 e 60 anos de idade.

A duração média do exame foi de 10,8 minutos, variando de 4 a 22 minutos. Utilizaram-se 2,9mg de midazolan e 29mg de meperidina, em média, sendo as doses máximas administradas de 5mg e 50mg, e mínimas, de 1,3mg e 13mg, respectivamente (Tabela 1).

Dentre as co-morbidades, 8 (8,9%) pacientes apresentavam hipertensão arterial sistêmica (HAS), 4 (4,4%) HAS associada à Diabetes Mellitus (DM), 1 (1,1%) DM, 1 (1,1%) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e 1 (1,1%) Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) (Gráfico 1). A maior parte (n=75; 83,3%) dos pacientes não apresentava co-morbidades.

Como indicação para o exame observou-se que 31 pacientes (34,4%) apresentavam dor abdominal, 22 (24,4%) constipação, 18 (20,0%) sangramento pelo ânus, 13 (14,4%) dor anorretal, 9 (10,0%) diarréia, 7 (7,8%) seguimento de doença diverticular, 7 (7,8%) doença inflamatória intestinal, 6 (6,7%) seguimento de pólipo, 5 (5,6%) massa abdominal, 4 (4,4%) sangue oculto nas fezes, 2 (2,2%) alternância do hábito intestinal, 2 (2,2%) tumoração anal e um (1,1%) incontinência fecal (Tabela 2).

Quanto ao preparo do cólon, pudemos classificar em: excelente (n=75; 83,3%), bom (n=9; 10,0%), regular (n=4; 4,4%) e, ruim (n=2; 2,2%). Os pacientes com preparo ruim foram aqueles portadores de neoplasia de sigmóide (1; 1,1% ) e reto (1; 1,1%), sendo o exame interrompido tão logo feito o diagnóstico. Um caso de neoplasia de sigmóide foi classificado como regular.

O exame teve como limite superior o ceco em 86 (95,6%) pacientes, o cólon descendente em 2 (2,2%), o sigmóide em 1 (1,1%) e o reto em 1 (1,1%). Nos elementos em que se atingiu o ceco, o íleo terminal foi examinado em 81 (94,2%) casos.

Três (3,3%) pacientes apresentaram vômitos após o exame e 8 (8,9%), dor abdominal em cólica. Em ambas as situações, após administração de medicações, houve melhora dos sintomas.

Em 34 (37,8%) pacientes o exame foi normal. O diagnóstico mais freqüente foi doença diverticular, com 19 (21,1%) casos, seguida de pólipo em 12 (13,3%), colite em 6 (6,7%), angiectasia em 4 (4,4%), ileíte em 4 (4,4%), neoplasia em 3 (3,3%). Além desses, detectou-se hiperplasia linfóide de íleo terminal (1 caso), suspeita de megacólon (1 caso), oxiuríase (1 caso), proctite (1 caso), úlceras colônicas (1 caso); além de que houve interrupção do exame interrompido em 1 caso, com distribuição percentual de 1,1% em cada uma dessas situações.

Vinte e sete (30,0%) pacientes encontravam-se hipertensos, 62 (68,9%) normotensos e 1 (1,1%) hipotenso no início do exame.

Dos hipertensos, 11 (40,7%) mantiveram-se na mesma condição até o final do exame, 15 (55,6%) ficaram normotensos e 1 (3,7%) ficou hipotenso. Dos que se mantiveram hipertensos, 3 (27,3%) tiveram aumento da pressão e 8 (72,7%) diminuição da mesma. Nos que elevaram a pressão, houve um aumento médio de 23mmHg na PAS e de 11mmHg na PAD. Nos que reduziram a pressão, houve uma diminuição média da PAS de 12mmHg e da PAD de 8mmHg.

Dos que se encontravam normotensos antes do exame, 52 (83,9%) mantiveram-se na mesma condição até o final do exame, 8 (12,9%) ficaram hipertensos e 2 (3,2%) hipotensos. Dos que se mantiveram normotensos, 20 (38,5%) tiveram aumento da pressão e 32 (61,5%) diminuição da mesma. Nos que elevaram a pressão, houve um aumento médio de 11mmHg na PAS e 6mmHg, na PAD. Nos que reduziram a pressão, houve diminuição na PAS de 12mmHg e na PAD de 6mmHg.

O paciente que se encontrava hipotenso antes do exame tornou-se normotenso durante o mesmo.

Na Figura 1 estão relacionadas as classificações quanto à PA no início e no final do exame colonoscópico, e sua respectiva variação média nos valores da PAS e PAD.

Dos pacientes portadores de HAS, 7 (58,3%) encontravam-se hipertensos no começo do exame, e 5 (41,7%) normotensos. Ao final do exame, 9 (75,0%) estavam normotensos e 3 (25,0%) permaneceram hipertensos. Todos os pacientes portadores de hipertensão não fizeram uso do antihipertensivo no dia do exame.

De todos os pacientes examinados, 88 (97,8%) se encontravam com saturação de oxigênio entre 90 e 99% e 2 (2,2%) com saturação entre 80 e 89% no início do exame.

Daqueles com saturação entre 90 e 99%, 72 (81,8%) mantiveram-se na mesma condição até o final do exame, 14 (15,9%) tiveram ao menos uma medida da saturação entre 80 e 89% e 2 (2,3%), abaixo de 80% (Gráfico 2).

Os dois elementos que iniciaram com saturação entre 80 e 89%, terminaram o exame com saturação de 98%, sendo que a mínina saturação observada entre eles foi de 84%.

Dos 16 (18,2%) pacientes que tiveram ao menos uma medida da saturação menor que 90% durante o procedimento, 10 (62,5%) encontravam-se entre 41 e 60 anos. Não houve diferença na dose das drogas utilizadas. Seis (37,5%) pacientes possuíam alguma co-morbidade: 4 (66,6%) HAS, 1 (16,7%) DM e 1 (16,7%) DPOC. Em apenas um caso houve necessidade de usar oxigênio com máscara de Venturi a 50%. Este já iniciou o exame com saturação de 89%.

Em relação à FC durante a colonoscopia, 1 (1,1%) encontrava-se com FC acima de 100bpm no início do exame, 87 (96,7%) entre 60 e 100bpm e 2 (2,2%) abaixo de 60.

O paciente que apresentou taquicardia regularizou a FC até o final do exame.

Dos elementos que estavam inicialmente com FC entre 60 e 100bpm, 55 (63,2%) mantiveram-se na mesma condição até o final do exame, 10 (11,5%) tiveram freqüência entre 101 e 120bpm, 2 (2,3%) entre 121 e 140bpm e 1 (1,2%) 144bpm. Já 17 (19,5%) tiveram valores entre 40 e 59bpm e 2 (2,3%) FC menor que 40bpm (Gráfico 3)

Os pacientes bradicárdicos no começo da colonoscopia ficaram com freqüência cardíaca normal durante o exame, pórem ao final do mesmo 1 (50%) estava com FC de 52bpm.

No término do exame 3 (3,3%) pacientes encontravam-se taquicárdicos e 6 (6,7%) bradicárdicos. Oitenta e um (90,0%) estavam com FC entre 60 e 100bpm.

A Figura 5 mostra a variação da FC nos pacientes que apresentaram bradicardia e taquicardia durante a colonoscopia.

DISCUSSÃO

A colonoscopia é exame de suma importância para a coloproctologia e especialidades correlatas. Várias são as indicações para realizar a colonoscopia. As contra-indicações são cada vez mais restritas e em sua maioria apenas relativas.

As indicações mais freqüentes ocorreram na seguinte seqüência: 1º lugar dor abdominal (n=24; 27,0%); 2º lugar: constipação (n=19; 21,3%); 3º lugar: sangramento pelo ânus (n=14; 16%); 4º lugar: diarréia (n=8; 9,0%). SILVA et al ⁽¹⁶⁾ relatam incidências diferentes: em primeiro lugar as diarréias; em segundo os sangramentos anais; em terceiro, as dores abdominais e em quarto, a constipação

Apesar de ser um exame rotineiro, tem uma morbidade não desprezível, quer seja pelo preparo, sedação, realização do exame ou pela terapêutica. Muitas vezes a realização do exame é necessária em idosos e/ou portadores de co-morbidades, o que contribui para aumentar a referida morbidade.

A maioria dos trabalhos científicos relacionados a complicações inerentes à colonoscopia, visa estudar complicações "maiores"como perfuração e sangramento ^{(7, 9, 10, 11)}. O presente trabalho estudou principalmente as complicações "menores", em geral transitórias e subnotificadas.

As complicações relacionadas ao preparo são principalmente náuseas, vômitos, distúrbios eletrolíticos ou dor abdominal, quer pela ingestão de soluções hipertônicas com diarréia, quer pelo jejum mais prolongado ⁽¹⁷⁾. Na investigação atual, 11 (12,2%) pacientes apresentaram náuseas; vômitos ou dor abdominal. Apesar de incidir num número considerável de pacientes esses transtornos foram de curta duração, cedendo com medicação sintomática. Mesmo tendo havido morbidade relacionada ao preparo este foi classificado excelente e bom na maioria (n=84; 93,3%) dos pacientes, como relatado nos trabalhos de HABR-GAMA et al ⁽¹⁸⁾.

Geralmente realiza-se a colonoscopia sob sedação com benzodiazepínicos e analgésicos opióides. São utilizados concomitantemente para potencializar a sedação. O midazolan possui efeito limitado sobre os sistemas cardiovascular e respiratório, produzindo pouca modificação na PA e apenas uma depressão transitória do volume-minuto respiratório. Sua ação mais proeminente e facilmente quantificável é a depressão do sistema nervoso central (SNC). A meperidina causa depressão respiratória por diminuição da responsividade do SNC ao aumento da pCO2, sendo dose dependente. Às vezes causa leve bradicardia, já em altas doses pode levar a hipotensão arterial devido à liberação de histamina e depressão central dos mecanismos de estabilização vasomotora ^{(19, 20)}.

Além dos efeitos colaterais referentes ao preparo e sedação, a realização do exame tem também o potencial de acarretar complicações em função da insuflação de ar no tubo digestivo, tração sobre o mesocólon e dor no paciente, desencadeando ou agravando complicações como aumento ou diminuição da PA, bradicardia, assistolia^{(21, 22, 23)} ou levando à necessidade de maiores doses de hipnóticos e hipoanalgésicos.

Foram utilizados em média 2,9mg de midazolan e 29mg de meperidina, sendo a dose máxima administrada se cada droga, entre 5mg e 50mg, e mínima, entre 1,3mg e 13mg, respectivamente.

Houve, em função da sedação e mesmo da coexistência de hipertensão arterial, variações nos níveis de PA. Alguns pacientes com HAS e que chegaram ao exame hipertensos (todos haviam deixado de tomar o anti-hipertensivo de hábito), se beneficiaram com a sedação, tornando-se normotensos durante o exame. Porém, outros apresentaram aumento da PA, em detrimento da sedação utilizada e outros ainda diminuíram os níveis de pressão, pórem nenhum deles ficou hipotenso.

A maioria dos pacientes normotensos continuou normotensa apesar de 20 (38,5%) apresentarem um aumento relativo da pressão arterial durante o exame e 32 (61,5%) terem experimentado uma diminuição na referida pressão. Em função da sedação/exame três pacientes apresentaram hipotensão. A monitorização da PA durante todo o exame é fundamental para prevenir possíveis agravamentos desta morbidade. Essas alterações ocorreram numa minoria dos pacientes da amostra e foram facilmente contornáveis.

Para a realização do exame já está bem determinada a importância da utilização da oximetria de pulso com o objetivo de diagnosticar e corrigir prontamente a diminuição de saturação de oxigênio, taqui ou bradicardias, principalmente em idosos e/ou portadores de co-morbidades. A depressão do nível de consciência acarreta redução de saturação de oxigênio. Dos 90 pacientes submetidos ao exame 16 (17,8%) apresentaram queda na saturação de oxigênio abaixo dos 90%, servindo como primeiro alerta para correção, seja com a utilização de oxigênio ou simplesmente solicitando ao paciente que inspirasse mais profundamente. Destes, apenas 2 (12,5%) apresentaram saturação abaixo de 80%. Tais intercorrências foram prontamente corrigidas, ratificando a importância da monitoração.

Antes de iniciar a colonoscopia, apenas um paciente estava taquicárdico. No início do exame mais 13 (14,4%) apresentaram taquicardia, mas a sedação convencional foi suficiente para a correção. A bradicardia estava presente em 2 (2,2%) pacientes antes de iniciar a colonoscopia e com as manobras de realização do exame, 19 (21,1%) apresentaram queda na FC e um (1,1%) apresentou uma freqüência de 36 bpm, revertida apenas com a desinsuflação do cólon e retirada parcial do aparelho. Ao final do exame, 6 (6,7%) estavam com FC entre 52 e 59bpm, 3 (3,3%) entre 102 e 106bpm e 81 (90,0%) com FC normal.

Para grande parte dos exames o resultado foi normal (n=34; 37,8%), como relatado no trabalho de NAHAS et al⁽²⁴⁾. O diagnóstico mais freqüente foi o de doença diverticular dos cólons (n=19; 21,1%), comum na faixa etária examinada, segundo trabalho de SILVA et al ⁽¹⁷⁾.

Alguns pacientes apresentaram também sudorese fria associada à hipotensão que pode ter sido decorrente de hipercapnia, a capnometria não foi avaliada. Como já padronizado no serviço, pacientes com necessidade de maiores cuidados foram acompanhados desde o inicio do preparo e sistematicamente pelo anestesiologista com esquema de sedação e analgesia mais particularizado.

Apesar de as complicações "menores"parecerem pouco importantes, elas ocorrem numa freqüência razoável e se não houver monitorização adequada a morbidade poderá ser bem maior, podendo implicar em mortalidade do paciente.

CONCLUSÕES

A morbidade decorrente do preparo colônico consistiu em náuseas, vômitos e/ou dor abdominal transitórios e de pequena monta.

Apesar de ter havido variação dos níveis tensionais, da FC e da saturação de oxigênio em decorrência da sedação e realização do exame colonoscópico, nenhuma complicação importante foi verificada nos pacientes estudados. Todas as intercorrências foram prontamente corrigidas: três casos de hipotensão (3,3%), 19 de hipertensão (21,1%), 19 de bradicardia (21,1%), 13 de taquicardia (14,4%) e 16 de hipoxemia (17,8%) no decorrer do exame.

Ratifica-se a importância da monitorização com oximetria de pulso e medida da PA não invasiva durante todo o exame de colonoscopia.

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 Endereço para correspondência:
Cristiane Jesus Silvino
Alameda B, 155; Cond. Spring Village
Edf. Camélia; Apt 702
Bairro Grageru
CEP: 49.027-390
Aracaju – SE
E-mail: crisfest@ibest.com.br

Avaliação pré-operatória: triagem por meio de questionário

Florentino Fernandes Mendes^I; Eduardo Lopes Machado^II; Maurício de Oliveira^II; Fernando Rudem Brasil^III; Gibrahn Eizerik^III; Patrick Telöken^IV

^IPhD, Professor Adjunto, Departamento de Cirurgia, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil; Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Porto Alegre, RS, Brasil
^IIAnestesiologista, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS, Brasil
^IIIMédico Residente, UFCSPA, Porto Alegre, RS, Brasil
^IVMD, Departamento de Cirurgia, Royal Perth Hospital, Perth, Austrália

Correspondência para

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Antes de cirurgia eletiva é indispensável conhecer com antecedência as condições clínicas do paciente. O objetivo deste estudo foi comparar a avaliação pré-operatória (APO) por meio do preenchimento de um questionário com a consulta realizada pelo anestesiologista.
MÉTODO: Antes da consulta pré-operatória, os pacientes responderam a um questionário com informações sobre idade, peso, altura, cirurgia planejada, história médica e cirúrgica pregressa, alergias, medicamentos e doses usadas, história social (drogas ilícitas, álcool, tabagismo), capacidade funcional e tolerância ao exercício. A consulta pré-operatória foi realizada por anestesiologista que não tinha acesso aos dados do questionário nem conhecimento da pesquisa. Os dados obtidos por meio do questionário foram comparados com a consulta pré-operatória por dois pesquisadores independentes, com a finalidade de responder às perguntas: 1) A avaliação pelo questionário foi suficiente - o paciente poderia ser conduzido à cirurgia sem necessidade da avaliação presencial? 2) Houve alguma informação relevante - capaz de mudar a conduta anestésica - que o questionário não aferiu, mas que a consulta presencial avaliou? 3) Houve alguma informação acrescentada pelo questionário de saúde que a consulta presencial não obteve? Para análise estatística usou-se o teste t de Student pareado para dados paramétricos e o teste Qui-quadrado para dados categóricos com P < 0,05.
RESULTADOS: Dentre os 269 pacientes elegíveis houve uma recusa, quatro aceitaram participar mas não preencheram o questionário e houve 52 perdas, totalizando 212 participantes. O questionário acrescentou dados à consulta em 109 casos (51,4%). A triagem apenas pelo questionário foi suficiente - não necessitou de consulta presencial - em 144 pacientes (67,93%). A avaliação realizada pelo anestesiologista liberou para a cirurgia na primeira consulta em 178 oportunidades (84%). Na identificação dos casos de não liberação para cirurgia, o questionário apresentou valor preditivo negativo de 94,4%, valor preditivo positivo de 38,2%, sensibilidade de 76,5% e especificidade de 76,4%. Houve fatores clínicos estatisticamente significativos (P < 0,05) associados com não liberação para a cirurgia: idade acima de 65 anos, IMC > 30, baixa capacidade funcional, hipertensão arterial, diabetes mellitus, asma, insuficiência renal, hepatite e cardiopatia isquêmica.
CONCLUSÕES: O uso do questionário foi efetivo para triagem de pacientes que necessitam de avaliação complementar e/ou alteração de regime terapêutico previamente ao procedimento eletivo. Além disso, o questionário acrescentou dados não contemplados pela avaliação clínica.

Unitermos: AVALIAÇÃO, Pré-anestésica; ANESTESIOLOGIA, Consultório; Fatores de Risco; Questionários.

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Introdução

A avaliação pré-operatória (APO) é realizada para assegurar conforto e segurança ao paciente e para melhorar o desempenho do centro cirúrgico^1-3. É obrigatória antes de qualquer anestesia eletiva^4-6, uma vez que é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente⁷. Um estudo de incidentes intraoperatórios demonstrou que 11% dos incidentes graves ocorrem por causa da avaliação pré-operatória deficiente. Digno de nota, metade desses incidentes poderia ter sido evitada⁸.

O desconhecimento das condições clínicas dos pacientes é responsável pelo cancelamento de muitos procedimentos momentos antes do horário agendado, fato que gera custos desnecessários e inconveniência para médicos e pacientes. A estrutura organizacional de uma clínica de avaliação pré-operatória varia de acordo com a instituição hospitalar. Considerando que questões logísticas e econômicas podem impedir uma avaliação pré-operatória presencial e minuciosa, vários autores sustentam que uma avaliação efetiva pode ser facilitada pelo preenchimento de um questionário estruturado^9,10. Esse serviria como instrumento de triagem para identificar pacientes com alto risco de desenvolver complicações perioperatórias e daria oportunidade ao encaminhamento desses pacientes para clínica de avaliação pré-operatória e/ou para consulta especializada¹⁰.

A identificação de condições que impõem risco e a busca da melhor condição clínica dos pacientes no pré-operatório reduzem a mortalidade e a morbidade pós-operatória^4-6,8-10. Contudo, a feitura indiscriminada de testes diagnósticos pode ter consequências negativas^11,12. Como exemplos, podemos citar aumento de custos do sistema de saúde, atraso nos procedimentos e, mais importante, exposição dos pacientes a riscos potenciais desnecessários. Esse conhecimento tem motivado a busca de um processo de avaliação mais eficiente, com minimização de custos, redução de testes complementares e melhora do cuidado de saúde¹⁰.

O presente estudo objetivou avaliar a efetividade do uso de um questionário para identificar pacientes de risco, que necessitam avaliação pré-operatória presencial, bem como identificar o perfil dos pacientes atendidos na nossa instituição.

Método

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento Informado, foram selecionados para participar do estudo todos os pacientes que fizeram a primeira consulta para APO no ambulatório de avaliação pré-operatória (APOA) do Serviço de Anestesia da Santa Casa de Porto Alegre (SASC) entre 1º de agosto a 1º de setembro de 2011. Antes da consulta pré-operatória, os pacientes, de forma voluntária, responderam a um questionário com informações sobre idade, peso, altura, cirurgia planejada, história médica e cirúrgica pregressa, alergias, medicamentos e doses usadas, história social (drogas ilícitas, álcool, tabagismo), capacidade funcional e tolerância ao exercício. A consulta pré-operatória foi realizada por anestesiologista, que não tinha acesso aos dados do questionário nem conhecimento da pesquisa. Os dados obtidos por meio do questionário foram comparados com a consulta pré-operatória por dois pesquisadores independentes, com a finalidade de responder às perguntas: 1) A avaliação por meio do questionário foi suficiente - o paciente poderia ser conduzido a cirurgia sem necessidade da avaliação presencial? 2) Houve alguma informação relevante - capaz de mudar a conduta anestésica - que o questionário não aferiu e que a consulta presencial avaliou? 3) Houve alguma informação acrescentada pelo questionário de saúde que a consulta presencial não obteve? Nos casos de discordância entre os avaliadores na resposta das perguntas, um terceiro pesquisador foi chamado para opinar e a decisão foi tomada por consenso.

Os dados foram armazenados no programa Access e analisados com o uso do pacote estatístico SPSS v.18.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). As variáveis categóricas são descritas pelas frequências absoluta e relativa e associadas pelo teste de qui-quadrado com correção de Yates ou teste Exato de Fisher quando indicado. As variáveis quantitativas são descritas pela média e pelo desvio padrão e comparadas por meio do teste t de Student pareado. As medidas de desempenho dos testes foram calculadas com o seu respectivo intervalo de confiança de 95%. Foi considerado um nível de significância de 5%.

Resultados

Durante o período de coleta foram realizadas 315 consultas no APOA e 46 delas não satisfizeram critérios de inclusão. Entre as 269 elegíveis ocorreu uma recusa, quatro aceitaram participar mas não preencheram o questionário e houve 52 perdas por falha na coleta dos dados, totalizando 212 participantes. Os dados antropométricos, as principais comorbidades e a liberação durante a consulta presencial são apresentados nasTabelas 1 e 2.

O questionário acrescentou dados à consulta em 109 casos (51,4%). Foi obtido algum dado relevante - capaz de mudar a conduta anestésica - por meio da consulta que não foi avaliado por intermédio do questionário em 22 casos (10,4%). A triagem apenas pelo questionário foi suficiente - não necessitando de consulta presencial - em 144 pacientes (67,93%).

O APOA liberou para cirurgia na primeira consulta em 178 oportunidades (84%). Para identificar os casos de não liberação para cirurgia pelo APOA, o questionário de saúde apresentou valor preditivo negativo de 94,44% (136/144), valor preditivo positivo de 38,23% (26/68), sensibilidade de 76,47% (26/34) e especificidade de 76,40% (136/178) (Tabela 3).

Durante a consulta realizada pelo anestesiologista, houve fatores clínicos estatisticamente significantes associados com a não liberação para a cirurgia (P < 0,05): pacientes com mais de 65 anos, IMC > 30, baixa capacidade funcional, hipertensão arterial, diabetes mellitus, asma, insuficiência renal, hepatite e cardiopatia isquêmica.

Discussão

O questionário deste estudo, usado como método de triagem, foi suficientemente consistente para determinar quais pacientes necessitavam de avaliação presencial. Além disso, na metade dos casos o questionário acrescentou informação adicional à obtida pela avaliação presencial.

Durante a avaliação pré-operatória a maioria dos diagnósticos é feita com base na história e no exame físico¹³. Visando a aumentar a segurança e o conforto para médicos e pacientes, sem causar aumento significativo nos custos ou nas dificuldades logísticas, instituímos um questionário de triagem. O questionário apresentou valor preditivo negativo elevado (94,4%), o que o torna um método confiável para identificar em quais pacientes a consulta presencial pode ser dispensada, característica ideal para um teste de triagem. Desse modo, podemos triar com segurança os pacientes à distância e evitar deslocamentos desnecessários e dispendiosos, já que 60% da nossa amostra residem em outras cidades.

O uso da tecnologia da informação é uma ferramenta útil e pode ser empregada para coleta de informações e avaliação pré-operatória, considerando que muitos candidatos à cirurgia são relativamente saudáveis e não requerem avaliação completa em uma clínica de avaliação pré-operatória¹⁴.

Digner descreveu uma avaliação pré-operatória por telefone para pacientes candidatos a cirurgia ambulatorial e demonstrou que essa permitiu não somente a seleção e o preparo de pacientes para procedimentos ambulatoriais, mas também reduziu o numero de idas ao hospital e o tempo de internação¹⁵. Estudo similar foi realizado em pacientes estado físico ASA I e II submetidos à cirurgia ambulatorial de mama¹⁶.

Existe aumento de solicitações dos serviços prestados pelos anestesiologistas e uma necessidade clara de reavaliação e adequação desses serviços para poder suprir a demanda. A prioridade inicial deve ser o desenvolvimento de um mecanismo eficiente para obtenção de informações do paciente antes da cirurgia, sem que seja necessária a visita ao hospital ou centro de avaliação e dessa forma poder direcionar os recursos humanos para áreas onde são mais necessários¹⁰.

É importante destacar que a APO com uso de um questionário de saúde autoaplicável exige correta leitura, compreensão e preenchimento pelo paciente. Alguns pacientes poderiam ter dificuldade para preencher o questionário, ou fazê-lo de forma incompleta, principalmente aqueles com dificuldade visual e/ou baixa escolaridade. De fato, em nosso trabalho houve quatro pacientes que aceitaram participar do estudo e não preencheram o questionário, talvez por alguma dificuldade de compreensão, principalmente quando consideramos que a escolaridade média dos pacientes foi de 7,08 anos. A média encontrada situa-se próximo da média brasileira, que foi estimada pelo IBGE em 7,2 anos, e não parece ter influenciado a qualidade das respostas¹⁷. É importante destacar que entre os 212 casos somente oito pacientes não liberados pela consulta presencial não foram identificados pelo questionário - falha na triagem. Quatro por falta de exames complementares, três por falta de condições clínicas e um por problemas administrativos.

A ausência do exame físico feito com antecedência pelo anestesiologista é uma limitação da APO por métodos não presenciais. A avaliação da via aérea é questão relevante antes de qualquer anestesia, porém não precisa ser feita com muita antecedência. Os anestesiologistas estão preparados para avaliar e manejar a via aérea em um intervalo muito curto de tempo. Dessa forma, um plano prolongado nem sempre é necessário, desde que sejam fornecidos com agilidade os instrumentos de manejo de via aérea difícil¹⁰.

Outra limitação deste estudo é o curto período de coleta dos dados, que pode sofrer o efeito de variações sazonais na apresentação ou agudização de comorbidades.

O uso de um questionário para APO é considerado teste de triagem e deve apresentar elevado valor preditivo negativo e alta sensibilidade. Apesar do elevado valor preditivo negativo (94,4%) encontrado, a sensibilidade (76,5%) precisa melhorar. Portanto, além de explorar outros fatores de risco e história familiar de procedimentos cirúrgicos, o questionário deverá sofrer alterações com o objetivo de aumentar a sensibilidade.

Sandberg e col. notaram que sem uma comunicação efetiva o paciente pode não compreender o diagnóstico, entender o tratamento proposto ou efetivamente considerar as opções que são apresentadas¹⁸. Foi demonstrado aumento da satisfação com a melhora da comunicação proporcionada pela clínica de avaliação pré-operatória^19,20. Futuras clínicas deverão focar em novos métodos para se comunicar e educar o paciente.

Em suma, o uso de questionário parece ser eficaz na identificação de pacientes que necessitam de avaliação mais detalhada. A implementação desse tipo de sistema permite que a avaliação pré-operatória seja individualizada de acordo com as necessidades do paciente, sem aumento desnecessário de custos causado pela avaliação presencial de rotina realizada em consultório, e, mais importante, permite que situações de risco e/ou que requeiram manejo sejam conhecidas com a devida antecedência.

Referências

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 Correspondência para:
Florentino Fernandes Mendes
Departamento de Cirurgia Clínica
Rua Osmar Amaro de Freitas, 200
Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP: 91210-130
E-mail: men.men@terra.com.br

Submetido em 8 de maio de 2012.
Aprovado para publicação em 20 de julho de 2012.

Recebido da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

Anexo 1 - Clique para ampliar