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terça-feira, 16 de junho de 2015

Qualidade de vida versus condições de vida: um binômio dissociado



Quality of life versus living conditions: a disassociated binomial


Rosemeire Aparecida Scopinho1



RESUMO
Neste artigo, defendo que as políticas de promoção da qualidade de vida no trabalho atualmente adotadas pelas empresas podem servir como um paliativo para aliviar os sintomas provocados pela intensificação do trabalho, mas não logram resolver as causas estruturais dos problemas enfrentados pelos trabalhadores. Reforço esta idéia argumentando que a necessidade de 'humanizar' o trabalho tem tradição na preocupação gerencial e, reafirmando a polissemia, a não materialidade e a relatividade do conceito de 'qualidade de vida no trabalho', demonstro que ele é um modismo gerencial que assume sentidos distintos nas representações de gestores e de trabalhadores e que, atualmente, o trabalho não oferece condições para que os trabalhadores realizem o processo de adaptação biopsicossocial necessário para garantir a vida. Defendo a adoção da noção de 'condições de vida' porque ela remete ao controle dos trabalhadores sobre as relações e condições de trabalho como uma possibilidade, o que requer entender o processo de produção de conhecimento sobre o trabalho como representações socialmente construídas e partilhadas.
Palavras chave: trabalho e condições de vida; gestão do trabalho; qualidade de vida no trabalho.

ABSTRACT
In this paper, I argue that policies to promote quality of life at work currently adopted by enterprises can serve as a stopgap measure to relieve symptoms caused by the intensification of work, but failed to address the structural causes of the problems faced by workers. I reinforce this idea by arguing that the need to "humanize" work has a tradition of managerial concern. I demonstrate by reaffirming polysemy, the non-materiality and the relativity of the concept of 'quality of work life', that the latter is a management fad that has different meanings in managers and workers representations and that work currently does not provide conditions for workers to carry out the process of biopsychosocial adaptation necessary to guarantee life. I support the adoption of the concept of 'living conditions' because it refers to workers' control over working relations and working conditions as a possibility, which requires the understanding of the process of work knowledge production as socially constructed and shared representations.
Keywords: work and living conditions, work management, quality of work life.



Uma perspectiva crítica quanto ao viver e suas transformações possíveis
O artigo de Valquíria Padilha, "Qualidade de vida no trabalho num cenário de precarização: a panacéia delirante", trata de uma questão central, tanto para os trabalhadores quanto para os gestores, ou seja, a relação entre introdução de novas formas de organização do trabalho e as estratégias empresariais para obter a adesão dos trabalhadores aos objetivos de produção estabelecidos. A autora defende que as políticas de promoção da qualidade de vida no trabalho atualmente adotadas pelas empresas podem servir como um paliativo para aliviar os sintomas provocados pela intensificação do trabalho, mas não logram resolver as causas estruturais dos problemas enfrentados pelos trabalhadores.
O meu comentário sobre o artigo reforça esta tese ao tomar quatro questões que, a meu ver, podem contribuir com esta discussão.
Primeiramente, é importante lembrar que a necessidade de 'humanizar' o trabalho tem tradição na preocupação gerencial. Especialmente desde que Elton Mayo investigou os fatores relacionados à produtividade na Western Eletric Company, introduzindo no ideário gerencial palavras e conceitos tais como ênfase nas pessoas, motivação, liderança, dinâmica de grupo, comunicação, entre outros, até os dias de hoje, quando entram em cena as novas tecnologias de gestão, tais como os Regimes de Trabalho de Alto Desempenho e os Kanbans Emocionais, o fato é que as políticas de gestão dos trabalhadores, entendidas aqui como mediadoras de relações sociais complementares e antagônicas (Fleury, 1994), esforçam-se para resgatar o que o trabalhador pode perder quando o sentido do seu trabalho é incorporado nas engrenagens e/ou nos circuitos eletrônicos componentes das máquinas do nosso tempo.
Seja qual for o nome que se dê para o que se perde - motivação (Maslow, 1973; MacGregor, 1979), satisfação (Siever, 1990; Coda, 1990), desejo (Dejours et al., 1994) - acontece o que já tem sido amplamente demonstrado: o envolvimento do sujeito com o trabalho diminui e este é um problema central para os que organizam e administram a produção porque isto pode contribuir, decisivamente, para diminuir a produtividade e a qualidade dos produtos e aumentar os custos de produção. Iniciada nos tempos de Mayo, intensifica-se, cada vez mais, a corrida gerencial em busca de uma fórmula organizativa que procure abarcar a dimensão do conhecimento e dos sentimentos dos trabalhadores que possam estar envolvidos na realização do trabalho para que, estando essas dimensões também sob o controle do gestor, o trabalho aconteça tal como foi prescrito para atingir as metas de produtividade, qualidade e redução de custos impostas pelo mercado.
Os estudos de caso que eu realizei nos setores sucroalcooleiro e de energia elétrica sobre as consequências da introdução das 'novas'2 estratégias de gestão para os trabalhadores atestam essas afirmações. Ambos os setores foram estudados no momento em que deixaram de ser regulados diretamente pelo Estado e passaram a funcionar de acordo com as regras da economia de mercado. No setor sucroalcooleiro, a desregulamentação ocorreu nos anos 1990, com a extinção do Instituto do Açúcar e do Álcool (IAA) (Scopinho, 2000; 2003), e o setor de energia elétrica, nos anos de 2000, foi privatizado (Scopinho, 2002; 2009). A partir da análise desses casos foi possível constatar que, no contexto da reestruturação das empresas, pioraram os agravos à saúde e a qualificação dos trabalhadores. Renovaram-se os discursos gerenciais e as políticas de gestão, mas no sentido de realizar o marketing social das empresas e de construir imagens de responsabilidade e de utilidade social. A principal preocupação estava voltada para a qualidade dos produtos e serviços, mas o mesmo não se verificava em relação à qualidade de vida dos trabalhadores, cujos índices de desemprego, acidentários ou de adoecimento e os depoimentos sobre a ausência de condições para obter a qualificação necessária para continuar trabalhando denunciavam a falácia dos discursos.
Resulta da constatação da mencionada histórica corrida gerencial em busca dos sentidos e conteúdos que o trabalho humano vem perdendo ao ser objeto do crescente e acelerado processo de inovações tecno-organizacionais a segunda questão a comentar: a polissemia, a não materialidade e a relatividade do conceito de qualidade de vida, atributos já apontados por Minayo, Hartz e Buss (2000). A idéia de qualidade de vida perde-se ainda mais nos meandros dos modismos gerenciais do nosso tempo e se transforma em qualidade de vida no trabalho (QVT), conceito este que, por sua vez, segundo Lacaz (2000), tem sido largamente difundido hoje, mas cuja trajetória inclui vários enfoques, desde o da preocupação gerencial com a produtividade e a qualidade do processo produtivo até o da preocupação com as condições e o ambiente de trabalho incorporando demandas e requisitando a participação dos trabalhadores.
Quanto a esta questão, penso que, primeiro, temos uma qualidade de vida e uma qualidade de vida no trabalho, como se trabalho fosse da vida coisa separada; segundo, temos receitas universais como se todas as empresas e todos os trabalhadores fizessem parte de um universo único, homogêneo e estático; terceiro, cada qual inventa e vende a sua receita como se ela fosse a primeira, a única e a melhor.
Assim, qualidade de vida e qualidade de vida no trabalho tornaram-se jargões vazios e receitas são veiculadas e vendidas criando um mercado específico: o mercado dos modismos gerenciais (Fiamengui, 2002) onde, via de regra, se criam novos nomes para os mesmos problemas e receitas. E, por mais que se esforcem os gestores bem-intencionados, parece que nada - livros e revistas especializadas e de autoajuda, cursos, treinamentos e congressos - pode ser suficiente e capaz de interromper a incessante busca por fórmulas mágicas que resolvam os problemas relacionados ao não envolvimento dos trabalhadores com o trabalho; e também por mais que os trabalhadores trabalhem, o esforço nunca é suficiente para garantir condições de estabilidade no emprego, o que, de fato, poderia ser um elemento importante na preservação da qualidade de vida, dentro e fora do trabalho. A questão é que as regras do jogo estão fora do controle dos sujeitos, estão no mercado, abstração que toma forma concreta no imaginário gerencial e social que lhe atribui características tipicamente humanas: nervoso, calmo, exigente, entre outras, tornando-o entidade que controla o curso da vida das pessoas.
A terceira questão diz respeito às diferenças de concepções e representações existentes entre gestores e trabalhadores, quando se trata de entender o que é qualidade de vida, saúde-doença, liberdade, entre outros conceitos. O exame dessas diferenças coloca em xeque a existência de denominadores comuns que se pretende alcançar com as políticas de QVT. A força da mão invisível impõe ao capital a necessidade de rever estratégias para sobreviver; este requer liberdade para organizar e realizar a produção de acordo com os imperativos impostos pela dinâmica do mercado. Se, como diz Vasapollo (2006), flexibilizar é dar a liberdade que o capital necessita para empregar/desempregar, reduzir, ampliar ou rearranjar as jornadas de trabalho, modificar o regime de contratação e os salários, terceirizar ou quarteirizar atividades meios, entre outras estratégias para reduzir custos de produção, como forma de manter a 'saúde' da empresa, por sua vez, a saúde dos trabalhadores, como diz Dejours, também depende da liberdade:
(...) a saúde, para cada homem, mulher ou criança é ter meios de traçar um caminho pessoal e original, em direção ao bem-estar físico, psíquico e social. (...) para o bem-estar físico é preciso ter liberdade para regular as variações que aparecem no estado do organismo (...) A saúde é a liberdade de dar a esse corpo a possibilidade de repousar, é a liberdade de lhe dar de comer quando ele tem fome, de fazê-lo dormir quando ele tem sono, de fornecer-lhe açúcar quando baixa a glicemia. É, portanto, a liberdade de adaptação (Dejours, 1986, p. 11).
A qualidade de vida no trabalho, cuja expressão maior poderia ser aquilatada pelo estado geral de saúde dos trabalhadores, não depende apenas da oferta de serviços assistenciais públicos ou empresariais e nem tampouco de políticas e programas de gestão que ofereçam ginástica laboral, massagens, salas de descanso e outros recursos de relaxamento antes e/ou depois da jornada de trabalho. Depende, essencialmente, de um pacto que se faça no planejamento do trabalho e que se cumpra ao realizá-lo, que também leve em conta as necessidades de adaptação dos trabalhadores. No artigo, Valquíria Padilha toca na questão central ao mencionar que política de QVT "(...) se configura em 'meio' quando deveria ser 'fim'" (Padilha, 2009, p. 555).
As contribuições de Vasapollo e Dejours bastam para nos levar à quarta questão a ser comentada: como ter qualidade de vida no trabalho se, ao trabalhar, não se tem as condições para realizar o processo de adaptação biopsicossocial necessário para garantir a vida? A liberdade que se oferece ao capital retira a que o trabalhador deveria ter para realizar o processo de adaptação. É neste sentido que QVT é um jargão vazio, como diz Padilha "(...) 'meio' para maquiar problemas de ordem estrutural (...)" (Padilha, 2009, p. 555).
Por isto, eu opto pelo uso da noção de condições de vida em vez de qualidade de vida ou qualidade de vida no trabalho porque me parece que a primeira traz uma referência mais clara à questão do controle, como uma possibilidade para o sujeito. Vazia, porque não leva em conta a assimetria de poderes existente no mundo da produção, a idéia de QVT parece desconsiderar as lutas históricas dos trabalhadores pelo controle do trabalho por meio da conquista de direitos trabalhistas e sociais e coloca nas 'novas' estratégias de gestão todos os esforços para melhorar as condições de trabalho. Negam-se os direitos historicamente adquiridos, naturaliza-se a precarização do trabalho como fato inexorável e inerente a uma sociedade que se 'moderniza' e, como diz Dejours (2000), banalizam-se as injustiças sociais cometidas nos ambientes de trabalho e, ao mesmo tempo, produzem-se as receitas de QVT. A precariedade do trabalho não diz respeito apenas à falta de vínculos formais, mas também ao descumprimento generalizado das normas e direitos sociais que definem como o trabalho deve se realizar dentro dos padrões socialmente aceitáveis de saúde e segurança para os que trabalham. Naturalizar a precariedade, de um lado, e criar receitas de bem viver para disfarçar a insalubridade, a periculosidade e a penosidade do trabalho, do outro, não é uma forma mais sutil de ter o controle sobre os trabalhadores?
Um dos importantes elementos presentes nas atuais políticas de gestão são, justamente, as formas de controle que tendem a ser mais simbólicas do que coercitivas e punitivas. Assim, cresce a importância de desenvolver estudos sobre a relação trabalho-subjetividade porque tais políticas funcionam como um molde, forma dentro do qual se constrói a subjetividade, a história e a identidade coletiva e singular do sujeito, e se fixam as regras de convivência social. O "sujeito trabalhador" define-se (...) "a partir das vivências e experiências adquiridas no mundo do trabalho" (...) e está (...) "atado às normas sociais e construído nas tramas que definem tais normas" (...) (Nardi, Tittoni, Bernardes, 1999, p. 240).
Não me parece possível distinguir, analiticamente, condições de trabalho e condições de vida, porque ambas formam entre si um conjunto, configurado pela parcela do valor produzido que cabe aos trabalhadores, na forma de salário ou renda e nos bens coletivos disponíveis na sociedade, e pelas condições do próprio processo de trabalho.
Condições de trabalho são as circunstâncias do ambiente - de natureza física, química, biológica, mecânica, ergonômica, psíquica - que desafiam e mobilizam as capacidades biopsicossociais e culturais dos trabalhadores para atingir os objetivos da produção. Da interação dos trabalhadores com estas condições, tanto pode resultar em desgaste ou adoecimento quanto em desenvolvimento de potencialidades psicofísicas, a depender da lógica de organização do trabalho e do grau de controle que eles possam exerce sobre ele (Laurell e Noriega, 1989; Dejours et al., 1994). Assim, a qualidade de vida no trabalho não diz respeito apenas à ausência de adoecimento ou possibilidade de ter qualificação. Trabalho não é apenas um espaço de realização da mais-valia e de dominação do capital, mas também é espaço de produção de criação e difusão de valores coletivistas, de resistências e de lutas históricas dos trabalhadores pelo controle das relações e condições de trabalho, na tentativa de saneá-las. O trabalho pode ser espaço de construção da saúde ou de formação humana quando o modo de organização possibilita um campo de desafios e de liberdades para responder a demandas complexas e imprevistas, expressar emoções, desenvolver habilidades e reafirmar a autoestima. Como dizem Dejours et al. (1994), nas situações de trabalho, conscientemente ou não, se constrói a saúde através da mobilização das potencialidades de adaptação próprias do ser humano, que tanto permitem enfrentar os desafios e gerar prazer quanto o evitar o sofrimento.
A noção de condições de vida refere-se à reprodução social, no seu sentido objetivo como possibilidade de acesso, por meio do trabalho, aos bens de consumo coletivo - moradia, infraestruturas sociais e de saneamento, educação, saúde, transporte, lazer etc. - e subjetivo, referente à possibilidade de ter controle sobre as relações sociais e políticas no trabalho, ao poder de decisão e de autogestão. No entanto, a relação entre condições materiais e subjetivas de vida (incluindo a cultura e as experiências vividas) não é unívoca e evidente. É necessário recorrer à noção de modo de vida para entender como as condições objetivas são vivenciadas pelos trabalhadores, que podem ter maior eficácia explicativa ao se remeter aos valores, tradições e códigos morais presentes nos seus universos simbólicos (Telles, 1992; Lobo, 1992). Podem-se destacar várias dimensões da vida humana como recorte e forma de operacionalizar o conceito, entre elas, a saúde, a qualificação e formação profissional, a relação trabalho e meio ambiente, a formação política dos sujeitos para se organizarem nos locais de trabalho.
Breilh (2003) e Istúriz (2003) apontam que no atual cenário político-econômico, fortemente marcado pela iniquidade e pelas inúmeras formas instituídas de deterioração dos direitos humanos, surgem padrões de morbidade, relacionados à impossibilidade concreta dos trabalhadores atenderem suas demandas e funções psicofisiológicas básicas. Tem sido amplamente debatido que a saúde não é uma questão essencialmente biológica, individual e curativa e o nosso corpo, de certo modo, expressa o que acontece na ordem social. Breilh (2003) entende que o perfil epidemiológico de um grupo é expresso pelo movimento contraditório entre os processos que protegem e os que destroem o seu estilo de vida característico que, por sua vez, limitam os modos de vida dos seus membros. Para o autor: "La vida y la salud de las (os) trabajadores (as) dependen de esse movimiento entre los procesos que nos protegen y los que nos deterioran, y el desarollo de todos ellos depende de la capacidad de disfrute de los derechos humanos" (Breilh, 2003, p. 940).
Decorre desta opção teórica uma questão metodológica que não pode ser desconsiderada, quando se trata de pensar as implicações das estratégias gerenciais na vida dos trabalhadores, e que passa por adotar uma perspectiva que trata o processo de produção do conhecimento como construção social possibilitada pelo diálogo travado entre sujeitos portadores de saberes distintos. Os trabalhadores constroem e partilham sentidos sobre a realidade vivida com a finalidade não apenas de interpretá-la, mas também de transformá-la, sentidos esses que expressam suas identidades sociais e culturais e não são abstrações puras, porque tanto são gerados quanto se integram às suas experiências e práticas cotidianas, refletindo e constituindo reflexos da estrutura social, da ideologia e da cultura que as sustentam. Ou seja, pensar em análise das políticas de QVT traz como consequência conhecer as suas implicações concretas para os trabalhadores a partir de estudos de caso metodologicamente desenhados para compreender o cotidiano de vida e trabalho.
Esta opção metodológica é fundamental para a compreensão do objeto proposto, o que dificilmente pode ser feito a partir da escolha de procedimentos simplificados, tais como entrevistas padronizadas e pontuais. Para dialogar é preciso mergulhar no cotidiano,3 no convívio micropolítico, obviamente, sem deixar de reconhecer as diferenças existentes entre os mundos (do pesquisador e do pesquisado) que, ao mesmo tempo em que necessitam manter as suas identidades próprias e diferenças, criam espaços de articulação e de interface onde o conhecimento se constrói. E ainda sem perder de vista os condicionantes estruturais que permeiam as relações de trabalho e as diversas formas de luta social pela melhoria das condições de trabalho e de vida. Lembrando Bourdieu (1997), é feito um esforço para entender o sujeito desde onde ele se encontra na estrutura social.
Por último, vale dizer que a relação trabalho-condição de vida, seja pelo viés da saúde, da qualificação e formação profissional ou da participação política, vem sendo investigada, predominantemente, no mundo urbano e no âmbito do trabalho organizado sob o princípio da heterogestão. A recente proliferação das formas de trabalho cooperado e autogestionário na cidade e no campo, que acontece em meio às reformas econômicas e das políticas sociais e à reestruturação do mundo do trabalho, torna relevante a reflexão sobre questões tais como: essas experiências, realmente, situam-se no campo de uma 'outra economia' ou estão integradas na lógica econômica hegemônica? Como acontece a gestão do trabalho nesses espaços? As experiências contribuem para melhorar as condições de vida dos trabalhadores? Essas questões têm orientado, atualmente, as minhas pesquisas sobre o tema.

Notas
1 Professora adjunta do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de São Carlos, (UFSCar), São Paulo, Brasil. Doutora em Sociologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp). <scopinho@ufscar.br>
2 Digo 'novas' com a ressalva das aspas porque, apesar do discurso dos gestores, que, à primeira vista, parece inovador, os aprofundamentos dos estudos de caso realizados a partir do confronto entre os discursos de gerentes, técnicos, trabalhadores e sindicalistas, as observações realizadas nos locais de trabalho e as informações retiradas de documentos mostraram que as atuais estratégias, na prática, formam um combinado de princípios e técnicas do modelo tayloristas-fordistas, passando pelo humanismo da Escola de Relações Humanas até chegar às técnicas típicas do ohnismo.
3 Para Spink (1991, p. 27, grifos do autor), o cotidiano "(...) não é um vazio de restos aleatoriamente espalhados pelo chão. Ao contrário, é o lugar onde a gente se conhece como gente - comendo, amando, brigando, andando e trabalhando". Quer dizer, é no cotidiano micropolítico que a vida do grupo se manifesta mais intensamente em toda a sua riqueza de significados. No entanto, o cotidiano é mais do que um conjunto de ações diárias e corriqueiras, é também reflexo e antecipação da história, como lembrou Whitaker (2002, p. 45): "(...) é no cotidiano que se podem colher os dados da transformação cultural e realizar a observação das práticas culturais - sua desestruturação e reconstrução - e é em meio às práticas culturais e ao trabalho que se tecem as representações que organizam os homens no processo dinâmico em que constroem a História."

Referências
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segunda-feira, 16 de junho de 2014

Morbidade hospitalar por ingestão de esteroides anabólico-androgênicos (EAA) no Brasil




Sérgio Henrique Almeida da Silva Junior
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – ENSP/FIOCRUZ



RESUMO
INTRODUÇÃO: Os esteroides anabólico-androgênicos (EAA) são hormônios sexuais masculinos, promotores e mantenedores das características sexuais associadas à masculinidade e do status anabólico dos tecidos somáticos. Os efeitos físicos e mentais do uso abusivo de EAA são raros e é praticamente impossível afirmar com certeza quais os efeitos adversos que poderão tornar-se evidentes após a autoadministração, mas os mesmos constituem risco de morte para os indivíduos.
OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi descrever as principais características da morbidade por ingestão de EAA no Brasil, no período de 2000/2010.
MÉTODOS: As informações sobre as internações hospitalares foram obtidas dos bancos de dados informatizados do Ministério da Saúde. Na análise da ingestão de EAA como diagnóstico principal e secundário de hospitalização, partiu-se das causas de internação sob os códigos E28.1 (excesso de andrógenos), E34.5 (síndrome de resistência a andrógenos), T38.7 (intoxicação por andrógenos e anabolizantes congêneres) e Y42.7 (efeitos adversos de andrógenos e anabolizantes congêneres) do CID-10.
RESULTADOS: As hospitalizações por EAA foram responsáveis por 0,001% do total de internações do País. Foram contabilizadas 1.319 internações (média = 119,9, DP = 99,01). A síndrome de resistência a andrógenos foi a principal causa, correspondendo a 55,8% do total de internações. Do total de internações, 1% dos pacientes evoluiu para óbito e o tempo máximo de permanência foi de 47 dias (média = 3,8 e DP = 4,7). Minas Gerais, Maranhão e Espírito Santo possuíram as maiores taxas de internações por 1.000.000 de habitantes, nos anos de 2002 a 2007. As mulheres e a faixa etária de 15-29 tiveram maiores taxas, 82,5% e 37,7%, respectivamente.
CONCLUSÃO: Os resultados do presente estudo mostraram uma hospitalização por ingestão de EAA relativamente baixa, as mulheres e indivíduos na faixa etária de 15-29 anos possuíram as maiores taxas no período estudado.
Palavras-chave: anabolizantes, efeitos adversos, hospitalização.



INTRODUÇÃO
Os esteroides anabolizantes ou esteroides anabólico-androgênicos (EAA) são hormônios sexuais masculinos, promotores e mantenedores das características sexuais associadas à masculinidade e do status anabólico dos tecidos somáticos1. Eles incluem a testosterona e seus derivados, que são substâncias "construtoras" de tecido muscular.
O uso dessas substâncias com objetivo ergogênico iniciou-se em 1889, quando o investigador Brown-Séquard2injetou em si mesmo um extrato que tinha preparado a partir dos testículos de cães e cobaias; ele imaginou que dessa forma aumentaria sua vitalidade. Em 1930, a testosterona foi finalmente isolada e caracterizada na Alemanha3,4. Nos anos seguintes, numerosos derivados de testosterona foram sintetizados e finalmente foram criados os hormônios chamados de EAA5.
Logo após a introdução de EAA como possíveis agentes terapêuticos, os atletas descobriram que estas drogas poderiam permitir maiores níveis de massa muscular, além dos obtidos naturalmente6. Essas substâncias se espalharam rapidamente pela comunidade de elite atlética e, em 1954, a equipe russa foi flagrada no campeonato de levantamento de peso de Viena7.
Os efeitos físicos e mentais do uso abusivo de esteroides anabolizantes são raros e é praticamente impossível afirmar com certeza quais os efeitos adversos que poderão tornar-se evidentes após a autoadministração, por um longo período, de doses maciças de várias combinações de diferentes EAA, mas os mesmos constituem risco de morte para os indivíduos8.
A maior parte das informações disponíveis sobre os efeitos adversos dessas substâncias existe sob a forma de estudos dos casos de pacientes. Thiblin e Petersson, afirmam que os EAA podem ser letais ou trazer complicações físicas, como doenças coronarianas, cardiomiopatia, embolia pulmonar ou derrame9. Estudos recentes usando modernas técnicas de imagens encontraram associação entre uso de EAAs e disfunção diastólica e diminuição subclínica do ventrículo esquerdo10,12.
Outras evidências indicam que os EAAs podem causar complicações psiquiátricas associadas com um maior risco de morte prematura. No estudo de Pope e Katz, 23% dos usuários de EAA relataram problemas de humor e depressão, Teuber et al. encontraram problemas de psicose paranoica aguda, Perry e Hughes, transtorno afetivo e episódios esquizofrênicos.13-15
Os EAAs têm efeitos profundos nos sistemas endócrinos e reprodutivos. Alén et al. e Yesalis relataram que essas substâncias induziram baixa fertilidade nos homens e seu abuso prolongado pode produzir insuficiência testicular transitória.16-18
Além dos efeitos apresentados, estudos clínicos têm demonstrado uma associação entre o uso de EAA e uso de opiáceos e/ou outras substâncias psicoativas, como maconha, cocaína, anfetaminas ou de LSD (Dietilamida do Ácido Lisérgico)19-23.
Autorização de Internação Hospitalar (AIH) é um instrumento preenchido nos hospitais, obrigatório para a internação dos pacientes, pago pelo sistema público de saúde. Esse documento contém todas as informações relativas às internações, como dados demográficos, diagnósticos, procedimentos realizados e custos, o que permite o conhecimento do perfil da morbidade atendida por essa parcela do sistema e, de maneira importante, o cálculo dos custos das diferentes causas de internação. O sistema AIH, atualmente, é responsável por 80% da assistência médico-hospitalar prestada à população brasileira, representando cerca de 1.000.000 de internações por mês (aproximadamente 12.000.000 de internações/ano), em 6.380 unidades hospitalares24.
O objetivo do presente estudo é descrever as principais características da morbidade por ingestão de esteroides anabólico-androgênicos no Brasil, no período de 2000 a 2010, através do exame das AIH.

MÉTODOS
As informações sobre as internações hospitalares por ingestão de esteroides anabólico-androgênicos ocorridas no Brasil, no período de 2000 a 2010, foram obtidas de bancos de dados informatizados, disponibilizados pelo Ministério da Saúde, que contêm informações de todas as internações realizadas através das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) do Sistema Único de Saúde (SUS)1.
Na análise da ingestão de anabolizantes como diagnóstico principal e secundário de hospitalização, partiu-se das causas de internação sob os códigos E28.1 (excesso de andrógenos), E34.5 (síndrome de resistência a andrógenos), T38.7 (intoxicação por andrógenos e anabolizantes congêneres) e Y42.7 (efeitos adversos de andrógenos e anabolizantes congêneres) da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 10a revisão (CID-10)25.
As taxas de internações foram calculadas como número de internações em uma área em determinado ano, dividido pela população residente na área no mesmo ano e multiplicado por 1.000.000. Os dados populacionais para os anos em estudo foram provenientes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)*2.

RESULTADOS
As hospitalizações por EAA no Brasil, nos últimos 11 anos, foram responsáveis por cerca de 0,001% do total de internações do País. Nesse período, foram contabilizadas 1.319 internações (média = 119,9, DP = 99,01), sendo o ano 2002 com o maior número (tabela 1).


A síndrome de resistência a andrógenos foi a principal causa, correspondendo a 55,8% do total de internações no período estudado. Intoxicação por andrógenos e anabolizantes congêneres e excesso de andrógenos participaram com, respectivamente, 41,35% e 2,6% do total de internações.
Dos pacientes internados, 1% evoluiu para óbito, o tempo máximo de permanência foi de 47 dias (média = 3,8 e DP = 4,7). A média de idade foi de 27,7 anos (DP = 19,5 anos).
De maneira geral, Minas Gerais, Maranhão e Espírito Santo possuíram as maiores taxas de internações por 1.000.000 de habitantes, nos anos de 2002 a 2007. O estado do Tocantins, em 2002, chegou a uma taxa de 8,3 por 1.000.000 de habitantes (tabela 2).


figura 1 apresenta a tendência ao longo do tempo e o número da morbidade hospitalar por ingestão de esteroides anabólico-androgênicos. Os casos se concentraram no período de 2002 a 2007, tendo uma leve queda no ano de 2006.


As mulheres e a faixa etária de 15-29 tiveram maior taxa de internação, 82,5% e 37,7%, respectivamente (tabela 3). As circunstâncias relativas às condições do modo de vida foram a principal causa associada de morbidade por ingestão de andrógenos (11,9%). Queda (3,3%) e estreitamento e atresia da vagina1,4, também foram causas importantes.


DISCUSSÃO
A motivação ao uso dos EAAs é, na maioria das vezes, de natureza estética. De acordo com Freitas26, preocupamo-nos em "perder a barriga", "aumentar o bíceps", "diminuir o nariz", como se as partes do nosso corpo estivessem fora de nós mesmos e como se as modificações sofridas por uma delas não fossem, na verdade, modificações do todo e, portanto, com implicações de tal abrangência.
A literatura científica há bastante tempo vem associando essas substâncias a uma série de malefícios que acometem seus usuários, porém, é difícil predizer com exatidão os efeitos colaterais promovidos pelo seu uso clínico e, além disso, a natureza da associação entre EAA, e aos desfechos hospitalares ou óbitos que necessitam ser melhores esclarecidos, uma vez que existem poucos dados sobre o efeito dessas substâncias ao longo da vida dos indivíduos.
A taxa de hospitalização por ingestão de EAA no Brasil foi relativamente baixa, isso pode ser explicado pelo sub-registro de casos, uma vez que não existe o preenchimento de AIH nos atendimentos de pronto-socorro e esse agravo não é de notificação compulsória.
Outro fator importante a ser investigado é a qualidade dos diagnósticos das internações, pois, segundo Pinheiro27, sistemas de informações padronizadas e confiáveis são essenciais para o monitoramento de qualidade e cobertura de serviços de saúde.
A subnotificação, o sub-registro, a falta de completitude dos campos e a cobertura do sistema são elementos que comprometem as estimativas de parâmetros clínico-epidemiológicos distorcendo muitas vezes a interpretação por parte de gestores e profissionais de saúde sobre a relevância e magnitude das doenças.
As circunstâncias relativas do modo de vida, quedas e estreitamento e atresia da vagina foram os diagnósticos mais associados à ingestão de EAA. Petersson et al.28, em um estudo de coorte com 1.463 suecos, encontraram que indivíduos usuários de EAA possuem 2,2 mais risco de hospitalização por consumo abusivo (IC95% = 1,2-4,2), 2,1 risco por desordens psiquiátricas (IC95% = 1,4-3,2) e 3,5 por dor torácica (IC95% = 1,1-10,9). As razões de mortalidade padronizada (RMP) nesse estudo em pacientes positivos e negativos foram 20,43 (IC95% = 10,56-35,70) e 6,02 (IC 95% = 3,77-9,12), respectivamente.
Pärssinen et al.29, em indivíduos finlandeses suspeitos de consumo de EAAs, encontraram um risco de morte de 4,6 (IC95% = 2,04-1,45). Os casos prematuros de morte foram associados a suicídios, infarto agudo do miocárdio, coma hepático e linfoma de Hodgkin's.

CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo mostraram uma hospitalização por ingestão de EAA relativamente baixa, as mulheres e indivíduos na faixa etária de 15-29 anos possuíram as maiores taxas no período estudado

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sábado, 7 de junho de 2014

Sífilis congênita: evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal



Congenital syphilis: a sentinel event in antenatal care quality

Sífilis congénita: evento centinela de la calidad de la asistencia pre-natal


Rosa Maria Soares Madeira DominguesI; Valeria SaracenII; Zulmira Maria De Araújo HartzIII; Maria Do Carmo LealIV
IInstituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IICoordenação de Análise de Situação da Saúde. Superintendência de Vigilância em Saúde. Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIIInstituto de Higiene e Medicina tropical. Universidade Nova de Lisboa. Lisboa, Portugal
IVDepartamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil



RESUMO
OBJETIVO: Analisar a assistência pré-natal na prevenção da transmissão vertical da sífilis.
MÉTODOS: Estudo transversal representativo para as gestantes de baixo risco atendidas em unidades de saúde do município do Rio de Janeiro, RJ, período de 2007 a 2008. A identificação de gestantes com diagnóstico de sífilis na gestação foi feita por meio de entrevistas, verificação do cartão de pré-natal e busca de casos notificados em sistemas públicos de informação em saúde. Os casos de sífilis congênita foram identificados por meio de busca nos sistemas de informação em saúde: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS.
RESULTADOS: Foram identificados 46 casos de sífilis na gestação e 16 casos de sífilis congênita com uma prevalência estimada de 1,9% (IC95% 1,3;2,6) de sífilis na gestação e de 6/1.000 (IC95% 3;12/1.000) de sífilis congênita. A taxa de transmissão vertical foi de 34,8% e três casos foram fatais, um abortamento, um óbito fetal e um óbito neonatal, com proporções elevadas de baixo peso e prematuridade. A trajetória assistencial das gestantes mostrou falhas na assistência, como início tardio do pré-natal, ausência de diagnóstico na gravidez e ausência de tratamento dos parceiros.
CONCLUSÕES: Estratégias inovadoras, que incorporem melhorias na rede de apoio diagnóstico, são necessárias para enfrentamento da sífilis na gestação, no manejo clínico da doença na gestante e seus parceiros e na investigação dos casos como evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal.
Descritores: Sífilis Congênita, epidemiologia. Sorodiagnóstico da Sífilis, utilização. Transmissão Vertical de Doença Infecciosa, prevenção & controle. Cuidado Pré-Natal. Qualidade da Assistência à Saúde.

ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate antenatal care in reducing the vertical transmission of syphilis.
METHODS: A cross-sectional study was designed to be representative of low-risk pregnancies in women cared for at the Brazilian Unified Health System (SUS) network in the city of Rio de Janeiro, from November 2007 to July 2008. Pregnant women diagnosed with syphilis were identified through interviews, checking their antenatal care card and searching for reported cases in the public health information systems. Cases of congenital syphilis were sought at the disease reporting system (Sinan), the Mortality Information System (SIM) and the SUS's Hospital Information System (SIH).
RESULTS: Syphilis was identified in 46 of the pregnancies, and 16 cases of congenital syphilis were identified, resulting in a prevalence of 1.9% (95%CI 1.3;2.6) of syphilis in pregnancy and an incidence of 6/1,000 (95%CI 3;12/1,000) of congenital syphilis. The vertical transmission rate was 34.8% with three cases resulting in death (1 abortion, 1 stillborn and 1 neonatal death) and high proportions of prematurity and low birth weight. The healthcare pathway of those women revealed flaws in the care they received, such as late entry to antenatal care, syphilis remaining undiagnosed during pregnancy and lack of treatment for the partner.
CONCLUSIONS: Innovative strategies are needed to improve the outcomes of syphilis in pregnancy, including improving the laboratory network, the quality of care delivered to the pregnant women and their sexual partners and, most important of all, investigating every case of congenital syphilis as a sentinel event in the quality of antenatal care.
Descriptors: Syphilis, Congenital, epidemiology. Syphilis Serodiagnosis, utilization.Infectious Disease Transmission, Vertical, prevention & control. Prenatal Care. Quality of Health Care.

RESUMEN
OBJETIVO: Analizar la asistencia pre-natal en la prevención de la transmisión vertical de la sífilis.
MÉTODOS: Estudio transversal representativo para las gestantes de bajo riesgo atendidas en unidades de salud del municipio de Rio de Janeiro, Sureste de Brasil, período de 2007 a 2008. La identificación de gestantes con diagnóstica de sífilis en la gestación fue realizada por medio de entrevistas, verificación de la tarjeta de pre-natal y búsqueda de casos notificados en sistemas públicos de información en salud. Los casos de sífilis congénita se identificaron por medio de búsqueda en los sistemas de información en salud: Sistema de Información de Agravios de Notificación (SINAN), Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM) y Sistema de Informaciones Hospitalarios (SIH) del SUS.
RESULTADOS: Se identificaron 46 casos de sífilis en la gestación y 16 casos de sífilis congénita con una prevalencia estimada de 1,9% (IC95% 1,3;2,6) de sífilis en la gestación y de 6/1.000 (IC95% 3;12/1.000) de sífilis congénita. La tasa de transmisión vertical fue de 34,8% y tres casos fueron fatales, un aborto, un óbito fetal y un óbito neonatal, con proporciones elevadas de bajo peso y prematuridad. La trayectoria asistencial de las gestantes mostró fallas en la asistencia, como inicio tardío del pre-natal, ausencia de diagnóstico en el embarazo y ausencia de tratamiento de las parejas.
CONCLUSIONES: Estrategias innovadoras son necesarias para enfrentar la sífilis en la gestación, que incorporen mejorías en la red de apoyo diagnóstico, en el manejo clínico de la enfermedad en la gestante y sus parejas y en la investigación de los casos como evento centinela de la calidad de la asistencia pre-natal.
Descriptores: Sífilis Congénita, epidemiología. Serodiagnóstico de la Sífilis, utilización. Transmisión Vertical de la Enfermedad Infecciosa, prevención & control. Cuidado Pre-natal. Calidad de la Asistencia a la Salud.



INTRODUÇÃO
A sífilis congênita é uma doença que pode ser evitada. Práticas realizadas rotineiramente na assistência pré-natal são efetivas para a prevenção de casos.1,2,4 Óbitos por sífilis congênita em menores de cinco anos são considerados evitáveis com os recursos assistenciais disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS).7 É um evento sentinela,9 já que pode ser evitado por ações de saúde eficazes e obriga a investigação retrospectiva dos casos para obter informações sobre a assistência prestada e propor medidas pertinentes.5
No município do Rio de Janeiro, RJ, apesar dos esforços desenvolvidos para o controle da sífilis congênita desde o final da década de 1990, persiste quadro epidemiológico de elevada incidência de casos e formas graves da doença.ª Dados da vigilância de sífilis na gravidez de 1999 a 2004 mostram falhas na assistência pré-natal, como problemas na realização do exame de triagem (VDRL), no tratamento adequado da gestante e principalmente no tratamento do parceiro.13
O objetivo deste estudo foi avaliar a assistência pré-natal na prevenção da transmissão vertical da sífilis.

MÉTODOS
Estudo transversal com 2.422 gestantes em acompanhamento pré-natal em unidades de saúde da rede SUS do município do Rio de Janeiro nos anos 2007 e 2008. Trata-se de um projeto interinstitucional, coordenado pelo Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/Fiocruz.
Foi realizada amostragem por conglomerado em dois estágios. Foram selecionados os estabelecimentos de saúde com atendimento pré-natal de baixo risco no primeiro estágio e as gestantes atendidas em cada um dos serviços selecionados, no segundo.
As unidades primárias de seleção foram estratificadas, segundo tipo de unidade, em: unidades básicas de saúde (UBS), hospitais/maternidades, casa de parto (CP) e unidades de saúde da família (USF).
Foi feita seleção aleatória simples das unidades elegíveis dos estratos hospitais/maternidades (H/M) e UBS nas dez áreas programáticas (AP) da cidade. Manteve-se na amostra a mesma distribuição proporcional por AP observada na cidade na época do estudo. A única unidade existente de CP no município foi incluída no estudo.
As USF foram selecionadas seguindo um plano de amostragem distinto, e foram escolhidas as unidades que melhor atendessem aos critérios estabelecidos pela pesquisa (não estar localizada em área de elevado risco de violência, dispor do maior número de equipes e ter maior tempo de funcionamento) nas áreas de maior expansão da estratégia de saúde da família.
O tamanho da amostra foi estabelecido considerando o desfecho "adequação do pré-natal", estimado em 50,0%, e nível de significância de 5,0%. Foi definida margem de erro bilateral de 2,5% para UBS, H/M e CP e de 5,2% para as USF. Foi feita correção para população finita e para efeito de desenho, estimado em 1,5, com amostra final de 2.187 mulheres no estrato UBS, H/M e CP e 230 entrevistas nas USF. Como as poucas recusas (inferior a 5,0%) foram repostas, foi obtido o tamanho estimado e entrevistadas 2.422 gestantes.
Foram elegíveis todas as gestantes atendidas nas unidades selecionadas, independentemente da idade, local de residência e época da gestação.
Foi realizada entrevista com as gestantes e extração de dados do cartão de pré-natal. Utilizou-se um questionário padronizado e a coleta de dados foi realizada por profissionais e estudantes da área de saúde previamente treinados, sob a supervisão dos pesquisadores, na própria unidade de saúde. Fez-se cópia manual ou reprográfica dos cartões, com posterior extração das informações relevantes por um grupo de profissionais de nível superior com experiência na assistência pré-natal.
Os instrumentos foram avaliados e pré-testados no estudo piloto. O trabalho de campo foi realizado de novembro de 2007 a julho de 2008.
Os questionários foram revisados e codificados por membros da equipe e o armazenamento dos dados foi realizado por meio do programa Access, com digitação com dupla entrada dos questionários e correção de erros até obtenção de 100% de concordância.
A avaliação da qualidade da assistência pré-natal, para a redução da transmissão vertical da sífilis, foi feita por meio de busca de casos de sífilis na gestação e de sífilis congênita nos sistemas oficiais de informação: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS. A busca nos sistemas de informação permitiu avaliar sua cobertura em relação aos agravos "sífilis na gestação" e "sífilis congênita".
A busca para casos de sífilis na gestação foi feita no Sinan a partir da seleção dos casos notificados de 2007 a 2009.
Foram feitas buscas no Sinan, SIM e SIH para os casos de sífilis congênita. Os casos notificados como sífilis congênita precoce de 2007 a 2009 foram selecionados no Sinan. Os óbitos fetais ou não fetais classificados com causa básica e/ou causas associadas, cujos códigos variaram de A50.0 a A50.9 da CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde) de 2007 a 2009, foram selecionados no SIM. Internações classificadas com diagnóstico principal e/ou secundário e/ou CID-10 de morte associados a códigos entre A50.0 e A50.9 da CID-10 e as internações por abortamento foram selecionadas no SIH. A busca nesse sistema restringiu-se aos anos 2008 e 2009, por não ter sido possível obter o banco nominal para 2007.
A busca dos casos de "sífilis na gestação" e de "sífilis congênita" no sistema de informação foi realizada por meio do programa Reclink,3 e a variável chave foi o nome da gestante entrevistada.
As seguintes informações foram utilizadas para auxiliar na identificação correta dos casos: data de nascimento e/ou idade, endereço, data prevista do parto, data do desfecho (parto ou aborto) e data da notificação (nos casos de sífilis na gestação). Foram excluídos casos em que houve dúvida na identificação da gestante, seja por diferenças no nome, na idade e/ou no endereço, seja pela incompatibilidade entre a data do desfecho e/ou da notificação e a data da participação da gestante no estudo.
Foram considerados caso de sífilis na gestação: a) gestantes com registro de resultado do exame VDRL "reagente" no cartão de pré-natal no momento da entrevista, com qualquer titulação, exceto nos casos em que houvesse registro de que esse exame fosse decorrente de sífilis anterior, adequadamente tratada; b) gestantes que durante a entrevista relatassem diagnóstico de sífilis na gestação e o cartão de pré-natal não apresentasse registro do resultado do exame; c) gestantes identificadas no Sinan com diagnóstico de "sífilis na gestação"; e d) gestantes cujo desfecho da gestação tenha sido um caso de "sífilis congênita", identificado em qualquer dos sistemas de informação consultados.
Foram definidos como caso de sífilis congênita todos os produtos da gestação (aborto, natimorto ou nascido vivo) identificados em algum dos sistemas de informação (SIM, Sinan ou SIH) como "sífilis congênita precoce".
Realizou-se busca nominal no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) de todos os casos de "sífilis congênita precoce" nascidos vivos, a fim de obter informações referentes ao peso e idade gestacional ao nascer, uma vez que esses dados não estão disponíveis na ficha do Sinan. Nos casos de natimorto, essa informação foi obtida no próprio SIM.
Os casos identificados na entrevista e em cada sistema de informação foram comparados e a cobertura do Sinan foi calculada para os casos de "sífilis na gestação" e dos sistemas Sinan, SIM e SIH para os casos de "sífilis congênita".
A prevalência da sífilis na gestação, a incidência da sífilis congênita e a taxa de transmissão vertical foram calculados a partir dos casos identificados.
Foi calculada a prevalência de sífilis na gestação e a razão de prevalência segundo características demográficas, socioeconômicas, reprodutivas e de acesso aos serviços das mulheres entrevistadas. Mulheres com diagnóstico ignorado foram excluídas dessa análise.
Cada elemento da amostra recebeu ponderação pelo inverso de sua probabilidade de seleção e calibração para restituir a distribuição conhecida das consultas de pré-natal na análise estatística. A Casa de Parto foi incluída no estrato das USF por suas características semelhantes e para permitir a inclusão do efeito de desenho.14
A partir das informações obtidas na entrevista e nos diversos sistemas de informação, foram descritas as trajetórias das gestantes que apresentaram como desfecho da gestação um caso identificado como "sífilis congênita precoce", identificando-se as falhas assistenciais em cada um dos procedimentos recomendados pelo Ministério da Saúde para prevenção da transmissão vertical da sífilis.b
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP/Fiocruz (Parecer nº 142/06). Os dados foram colhidos mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Todos os cuidados foram adotados visando garantir o sigilo e a confidencialidade das informações.

RESULTADOS
Quarenta e seis gestantes foram identificadas como tendo sífilis na gestação e 16 apresentaram um caso de sífilis congênita como desfecho da gestação.
Das 46 gestantes com sífilis, 34 foram identificadas no momento da entrevista (29 por meio de dados do cartão de pré-natal e cinco por relato da gestante) e 12 por busca nos sistemas de informação.
Todos os casos de sífilis congênita foram identificados nos sistemas de informação: 14 no Sinan, dois no SIM e sete no SIH. Dois casos identificados no Sinan foram descartados pela Coordenação Municipal de Vigilância Epidemiológica pela insuficiência de dados que permitisse classificá-lo como caso de sífilis congênita e foram excluídos da amostra. Uma gestante identificada no SIH, internada por abortamento, foi classificada como caso de sífilis congênita, embora não apresentasse registro de CID para sífilis, pois o início do tratamento da gestante foi realizado menos de 30 dias antes do desfecho (Tabelas 1 e 2).b




A cobertura do Sinan para os casos de sífilis na gestação foi de 23,9% e para sífilis congênita de 75,0%. Um caso grave de óbito fetal não foi localizado no Sinan, além de três internações por sífilis congênita, localizadas no SIH, uma por abortamento. Os dois casos de sífilis congênita que evoluíram para óbito estavam registrados no SIM. Foram identificados oito casos no SIH (53,3%), considerando-se o caso de aborto que não apresentava registro para sífilis e excluindo-se o caso de óbito fetal, para o qual não há emissão de Autorização de Internação Hospitalar (AIH), formulário utilizado no SIH.
A prevalência de sífilis na gestação foi de 1,9% (IC95% 1,3;2,6).
Observou-se maior prevalência de sífilis na gestação em mulheres de cor preta, de menor classe econômica e escolaridade, que apresentavam antecedentes obstétricos de risco, com assistência pré-natal realizada em UBS, com início mais tardio do pré-natal e número inadequado de consultas (Tabela 3).
A incidência de sífilis congênita foi de seis por 1.000 (IC95% 3;12/1.000) com taxa de transmissão vertical de 34,8%.
Dos 16 casos de sífilis congênita, três foram formas graves da doença: um abortamento, um natimorto e um neomorto precoce. Quatro recém-natos eram assintomáticos ao nascimento e não havia registro do diagnóstico clínico ou de sinais e sintomas da doença na ficha de investigação ou na AIH em sete casos.
A idade gestacional estava disponível no Sinasc e no SIM para 14 casos: 14,3% de prematuridade e 20,0% de baixo peso ao nascer.
Não foi possível reconstituir a trajetória assistencial de uma gestante que não apresentava diagnóstico de sífilis no momento da entrevista e cujo bebê foi identificado no SIH, que não contém informações sobre a assistência pré-natal.
Das 15 trajetórias analisadas, cinco gestantes haviam iniciado o pré-natal tardiamente e cinco haviam mudado de unidade de saúde durante o acompanhamento pré-natal.
Quatro gestantes não haviam recebido o número adequado de consultas até o momento da entrevista, todas tendo iniciado o pré-natal tardiamente.
Treze gestantes referiram a solicitação do primeiro exame VDRL e, das nove que se encontravam no terceiro trimestre gestacional, quatro referiram a solicitação do segundo exame.
Nove gestantes apresentaram diagnóstico de sífilis na gestação, quatro receberam esse diagnóstico na admissão para o parto e essa informação não estava disponível para duas gestantes.
Foram observadas discrepâncias entre o relato da gestante e o registro do cartão: quatro gestantes que não sabiam informar o resultado do exame ou que referiram resultado não reator apresentavam registro de VDRL "reator" no cartão; uma gestante que referiu exame positivo não apresentava registro do resultado no cartão.
Das nove gestantes com diagnóstico de sífilis na gravidez, havia informação sobre a forma clínica da doença de uma delas. Quatro gestantes com notificação de sífilis na gravidez no Sinan (que contém campo para essa informação) apresentavam a forma clínica registrada como ignorada.
Havia informação sobre prescrição de tratamento para seis gestantes. No único caso em que a forma clínica estava informada, o tratamento prescrito foi inadequado por posologia incorreta. Em outros dois casos, a instituição do tratamento foi feita menos de 30 dias antes do parto ou abortamento. Foram identificadas discordâncias em relação ao tratamento da gestante em três casos, geralmente com a investigação da sífilis congênita sinalizando falhas na sua realização.
Das três gestantes que sabiam do diagnóstico da sífilis na gestação no momento da entrevista, duas referiram ter recebido orientação sobre riscos da doença para o bebê e sobre uso de preservativos, e uma referiu solicitação do exame VDRL para o parceiro.
Não foi encontrado registro de tratamento do parceiro na gestação ou no parto. Três gestantes não vivam mais com o parceiro, havia registro de que o tratamento não fora realizado em sete casos e não havia registro dessa informação em cinco casos.
Tabela 4 e a Figura apresentam o resumo da trajetória dessas 15 mulheres, cuja gestação resultou em um caso de sífilis congênita, e as oportunidades perdidas por falhas no seguimento do protocolo assistencial recomendado.

DISCUSSÃO
A prevalência de sífilis na gestação (1,9%) foi menor que a relatada por Leal et al6 em pesquisa realizada em 1999-2000 com puérperas em maternidades do SUS do Rio de Janeiro (2,4%). Foi também inferior à encontrada nos dados de vigilância epidemiológica em 1999-2004, em que essa taxa apresentava queda de 4,7% para 2,8%.13 É semelhante, no entanto, à observada em estudo realizado em maternidades de referência cadastradas pelo Programa Nacional de DST/Aids em 1999-2000 (1,7%)8 e aos resultados do estudo sentinela realizado em 2004 (1,6%).c Os dados encontrados sugerem que a prevalência de sífilis na gestação no município do Rio de Janeiro está em declínio, aproximando-se dos valores observados em outros locais do País. A ampliação do trabalho de prevenção das DST/Aids e o maior acesso ao tratamento da sífilis podem ser explicações possíveis para os dados observados.
A incidência de sífilis congênita (6/1.000 nascidos) é elevada e seis vezes superior à meta de eliminação da doença proposta pelo Ministério da Saúde.d
A taxa de transmissão encontrada, superior a 30%; a forma grave dos casos de sífilis congênita, com três casos fatais e proporções elevadas de prematuridade e baixo peso ao nascer; aliada às falhas observadas na assistência, com início tardio do pré-natal, quebra na continuidade do cuidado com mudança de unidade de saúde durante a assistência, dificuldades no diagnóstico da sífilis durante a gestação (ausente em 25% dos casos de sífilis congênita), falhas no tratamento da gestante e, principalmente, do parceiro; além de falta de orientações sobre a doença e sobre uso de preservativos, indicam que a qualidade e efetividade da assistência para a redução da transmissão vertical foi baixa. Ressalta-se que a proporção de recém-natos prematuros e com baixo peso ao nascer foi muito superior à observada para o conjunto de nascidos vivos de residentes no município do Rio de Janeiro em 2007, cujos valores foram de 8,9% e 9,7%, respectivamente.e,f
A ausência de ações de aconselhamento resultou no desconhecimento da própria realização do exame, inclusive em gestantes com exames reagentes. A sífilis exige tratamento com medicação injetável, mudanças de comportamento e exames seriados para controle de cura, o que provavelmente culmina em baixa adesão pela gestante que sequer sabe a doença que tem.
Estudos realizados em outros contextos indicam falhas no manejo dos casos de sífilis na gestação, com predomínio daqueles de sífilis congênita considerados evitáveis.15 Entretanto, os não evitáveis por melhor atuação dos profissionais que prestavam a assistência pré-natal foram relatados nesses locais em decorrência de falha terapêutica, infecção tardia ou reinfecção,15 o que não se observou neste estudo.
Após a campanha de eliminação da sífilis congênita nos anos 1999 e 2000 no município do Rio de Janeiro, houve redução de 29% no número de óbitos por sífilis congênita entre 2000 e 2001, explicada pelos efeitos imediatos da campanha.11 Entretanto, observou-se retorno à situação anterior nos anos seguintes, com incidência anual superior a 10 casos/1.000 nascidos de 2004 a 2006 e mortalidade perinatal por sífilis estável, com taxas em tono de 1/1.000.ª Dados semelhantes foram encontrados neste estudo, mostrando que a situação epidemiológica da sífilis congênita na cidade mantém-se praticamente inalterada nos últimos anos.
Embora a sífilis seja uma doença para a qual existem recursos diagnósticos e terapêuticos simples e de baixo custo, seu controle na gestação mostra-se um desafio para profissionais de saúde e gestores. Isso em decorrência do curto intervalo da gestação para a realização do seu diagnóstico e tratamento; pela dificuldade de abordagem das doenças sexualmente transmissíveis, principalmente durante a gestação; e provavelmente pelo desconhecimento da magnitude desse agravo e dos danos que ele pode causar à saúde da mulher e do bebê pela população e pelos profissionais de saúde.
A maior prevalência de sífilis na gestação em mulheres de baixa condição socioeconômica, com antecedentes obstétricos de risco e pior acesso a serviços de saúde, indica a maior vulnerabilidade social e reprodutiva dessas mulheres, resultados encontrados em outros estudos8,10,11,15 e que tornam mais complexo o desafio de controle da sífilis nessa população.
A tentativa de reconstituir a trajetória assistencial das mulheres com diagnóstico de sífilis na gestação a partir de dados de um estudo transversal e da busca de dados nos sistemas de informação do SUS é uma limitação deste estudo. Pela sua própria natureza, o estudo transversal capta as informações disponíveis até o instante em que a pesquisa é realizada. Entrevistar mulheres no início da gestação pode ter acarretado na perda de informações importantes relacionadas à assistência pré-natal. Por outro lado, as fichas utilizadas nos sistemas de informação consultados não apresentam todas as informações que seriam relevantes para o objetivo deste estudo, além de apresentarem qualidade de preenchimento variável e muitas vezes incompleto, fato descrito em estudos anteriores.10,12
Os limites para o cálculo da prevalência da sífilis na gestação e da incidência da sífilis congênita estão relacionados a problemas na cobertura dos sistemas de informação, o SIH com pior desempenho para a sífilis congênita. Além disso, não foi possível obter informações do SIH para 2007, o que pode ter ocasionado a perda de casos de sífilis congênita nesse ano e que não tenham sido notificados em outros sistemas. O critério utilizado para identificação dos casos, com exclusão de todo aquele em que houvesse alguma dúvida, pode também ter resultado em menor sensibilidade da busca. Por essas razões, os resultados devem ser vistos como conservadores, existindo a possibilidade de que os números encontrados estejam subestimados, o que reforça a gravidade da situação, considerando-se a incidência, taxa de transmissão vertical e casos fatais encontrados.
Estratégias inovadoras são necessárias, visando: à captação precoce das gestantes para o início da assistência pré-natal no primeiro trimestre gestacional; à garantia do diagnóstico da doença durante a gestação no menor prazo possível, permitindo o tratamento antes da 24ª à 28ª semana gestacional, quando é mais efetivo para o feto;2 e ao manejo clínico adequado da gestante e seu(s) parceiro(s), incluindo o aconselhamento sobre a doença e formas de prevenção. Assim, poderá haver aumento da adesão ao tratamento e redução da vulnerabilidade das mulheres e seus parceiros às DST.
A ampliação da notificação dos casos de sífilis na gestação no Sinan, a busca sistemática de casos de sífilis congênita em todos os sistemas de informação e a melhoria do preenchimento das fichas de notificação e investigação são fundamentais para o melhor controle da doença. A investigação obrigatória da sífilis congênita como evento sentinela, previsto desde a primeira lista elaborada por Rutstein et al9 em 1976 e incorporada pelo Ministério da Saúde em 1986, parece-nos a recomendação inadiável para a vigilância epidemiológica.
A sífilis congênita é uma condição evitável desde que corretamente diagnosticada e tratada. A persistência de alta incidência da doença e de altas taxas de transmissão vertical, mesmo após o aumento considerável da cobertura de assistência pré-natal e do número médio de consultas com a instalação do SUS, indica que a qualidade da assistência é insatisfatória.
Este estudo apresenta dados úteis para orientar as iniciativas dos gestores e de profissionais da saúde visando à melhoria da qualidade e à eliminação da sífilis congênita.
A ocorrência de sífilis na gestação está associada à cor, ao baixo nível de escolaridade, às condições socioeconômicas piores, aos antecedentes de risco obstétrico, ao início tardio do acompanhamento pré-natal e ao número insuficiente de consultas.
A ocorrência de sífilis congênita está associada ao manejo inadequado dos casos com perda de oportunidade tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento, à ausência de aconselhamento, à falta tratamento do parceiro e ao tratamento incorreto dos casos diagnosticados.
O estudo mostra a necessidade urgente de revisão dos procedimentos adotados e maior responsabilização dos profissionais perante um problema evitável.

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