Uso da Ciprofloxacina durante a Prenhez de Ratas: efeitos sobre a Mãe e Fetos

Use of Ciprofloxacin in Pregnant Rats: effects on Mother and Fetuses

Mário Silva Approbato, Racine Procópio Teixeira, Kátia Karina Verolli Moura, Cassiano Rodrigues Isaac, Klayvison Koslyk Alves, Fabiana Nunes de Carvalho, Mauri Felix de Souza

RESUMO

Objetivos: estudar os efeitos da ciprofloxacina sobre a taxa de abortos, ganho de peso durante a gravidez, morte materna e fetal, malformações fetais grosseiras, número de recém-nascidos, peso dos filhotes e análise dos reflexos neurológicos dos filhotes. Métodos: foram utilizadas 30 ratas da linhagem Wistar, divididas em três grupos. Os grupos tratados receberam ciprofloxacina e o grupo controle soro fisiológico, uma vez ao dia, durante os primeiros 7 dias após o cruzamento. As doses para os grupos D50 e D100 foram, respectivamente, de 50 e 100 mg de ciprofloxacina por kg de peso corporal por dia. Os parâmetros avaliados foram: o ganho de peso durante a prenhez, a prevalência de abortamentos, mortes fetal e materna e malformações fetais grosseiras. Nos 217 filhotes nascidos analisamos o número, o peso e reflexos neurológicos (postural, preensão e orientação) no 1^o, 3^o, 5^o e 10^o dia de vida por ninhada. Resultados: não houve diferenças estatisticamente significativas no número de ratas que ficaram prenhes, na média de ganho de peso materno ou número de filhotes. Os filhotes apresentaram diferenças significativas nos pesos das observações do 3^o, 5^o e 10^o dia (p = 0,006, 0,01 e 0,03, respectivamente), sendo a média menor no grupo D100. Observamos alteração significativa (p = 0,002) na positividade do reflexo de orientação no primeiro dia de vida, alteração que não se manteve nas outras observações. Não se observou caso de abortamento ou malformações grosseiras nos recém-nascidos. Conclusões: a ciprofloxacina alterou o peso ao nascimento e o reflexo dos filhotes nos primeiros dias de vida. Portanto, deve-se estudar a restrição ao seu uso durante a gravidez.

PALAVRAS-CHAVE: Antibióticos. Drogas na gravidez. Malformações fetais. Infecção urinária.

Introdução

A ciprofloxacina é uma fluorquinolona de segunda geração. As quinolonas são mais utilizadas nas infecções dos trato urinário (ITU), pois atingem maior concentração nos túbulos renais¹. Essas infecções ocorrem mais freqüentemente em mulheres, sendo mais comuns nas sexualmente ativas, pertencentes às classes sociais menos privilegiadas e na faixa dos 30 anos². A ITU é complicação médica comum da gestação³ e é devida às mudanças anatômicas e fisiológicas que ocorrem no sistema urinário durante este período.

A bacteriúria gestacional tende a ser persistente, tem um baixo índice de cura espontânea e se não tratada pode evoluir até pielonefrite aguda⁴. Vários autores relatam que, devido ao risco de bacteriúria assintomática, as gestantes devem ser rastreadas em sua primeira avaliação pré-natal⁴.

Esta bacteriúria geralmente aparece pela primeira vez antes da décima segunda semana de gestação⁵. Uma vez detectada, deve ser tratada, em decorrência do risco do desenvolvimento de pielonefrite.

Linseman et al.⁶ trataram camundongos com ciprofloxacina, 50 e 200 mg/kg/dia, e ácido pipemídico, 50, 400 e 3.150 mg/kg/dia. Os grupos tratados na dose de 200 mg/kg/dia durante 5 dias ou com ácido pipemídico (400 e 3.150 mg/kg/dia) durante 7 dias tiveram maior incidência de lesões articulares como perda dos condrócitos, degeneração da matriz e erosão da cartilagem articular que os camundongos tratados com ácido pipemídico (400 mg/kg/dia) durante 14 dias, sugerindo a possibilidade de uma reversibilidade das lesões à medida que o tempo de tratamento se prolonga.

Foi então realizado este estudo, em decorrência da possibilidade do uso da ciprofloxacina no período inicial de gravidez (quando a paciente ainda não percebe que está grávida) e dos relatos de seus efeitos sobre a gestação.

Material e Métodos

Esse foi um estudo experimental, prospectivo e controlado, sendo utilizadas 30 ratas, da linhagem Wistar, com idade inicial entre 4 a 6 meses, peso médio de 214,47 g, divididas em 3 grupos: 10 ratas (designado grupo tratado D50) receberam ciprofloxacina 50 mg/kg e 10 (grupo tratado D100) receberam ciprofloxacina 100 mg/kg, diluída em soro fisiológico. As doses utilizadas nesse trabalho foram semelhantes às utilizadas por Linseman et al.⁶. Dez ratas (grupo controle C) receberam soro fisiológico pela mesma via. O período de uso foi de sete dias, com início no 1^o dia após o fim do cruzamento, uma vez ao dia, por via oral por meio de sonda. As ratas foram mantidas em ciclo de luz de 12 horas, em caixas separadas. A ração fornecida foi de 15-20 g/rata/dia e água ad libitum.

Os parâmetros estudados foram: porcentagem de abortos, ganho de peso durante a gravidez (as ratas foram pesadas semanalmente no 1^o, 7^o, 14^o e 21^o dia até o parto em balança Micronal com precisão de 0,01 g), morte materna e fetal, malformações fetais grosseiras, número de recém-nascidos, peso dos filhotes no 1^o, 3^o, 5^o e 10^odia de vida e nos mesmos dias análise dos reflexos neurológicos dos filhotes: postural (os filhotes foram colocados em decúbito dorsal, sendo considerado reflexo positivo quando reassumiam a posição de decúbito ventral), preensão (um instrumento de ponta foi encostado na planta das patas, sendo considerado positivo quando havia preensão do instrumento) e orientação (o filhote era suspenso pela cauda no espaço, próximo a uma mesa). Foram considerados positivos aqueles que se orientavam para alcançar a mesa.

Para o ganho de peso materno e dos filhotes, foi utilizada análise de variância. Para a análise dos reflexos neurológicos foi utilizado o teste do c^{2 7}. Para as malformações foram utilizados métodos descritivos. Para os cálculos foi utilizado o pacote de estatística SPSS versão 7.5.

Resultados

Nasceram 217 filhotes dos três grupos, que foram avaliados até o 10^o dia pós-parto. Houve gestação em 90% do grupo controle, 70% do grupo tratado D50 e 80% do grupo tratado D100, diferença que não foi significativa (p = ns).

Em relação ao peso materno, observamos na primeira avaliação após o início do tratamento (7^o dia de gravidez) que as médias dos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 202,6 g, 222,3 g e 202,3 g, diferença estatisticamente não-significante. Na segunda avaliação após o início do tratamento (14^o dia de gravidez), as médias de peso materno dos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 221,3 g, 232,6 g e 212,0 g, diferença também estatisticamente não-significativa (p = ns). Na terceira avaliação após o início do tratamento (21^o dia de gravidez), as médias de peso materno dos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 249,1 g, 266,4 g e 260,5 g (p = ns).

Quanto ao número de recém-nascidos por rata, obtivemos as seguintes medianas: no grupo tratado D100, 9,5, no grupo D50, 9,0 e no grupo controle, 10 (p = ns).

Quanto ao peso dos recém-nascidos no primeiro dia de vida, as médias nos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 5,4 g, 5,7 g e 5,5 g (p = ns). No terceiro dia de vida, a média de peso nos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 6,5 g, 6,9 g e 6,6 g, diferença significante (p = 0,006). No quinto dia de vida, a média de peso nos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 8,2 g, 8,9 g e 8,3 g, diferença estatisticamente significativa (p = 0,01). No décimo dia de vida, a média do peso nos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 13,1 g, 14,3 g e 13,7 g, diferença estatisticamente significativa (p = 0,03), Figura 1.

A respeito dos reflexos neurológicos dos recém-nascidos, observamos que no primeiro dia de vida houve positividade do reflexo postural no grupo tratado D100 em 96,2%, no grupo tratado D50 em 100% e no grupo controle em 100%, não sendo essa diferença significante. No terceiro dia de vida houve positividade no grupo tratado D100 em 96,1%, no grupo tratado D50 em 98,2% e no grupo controle em 92% (p = ns). No quinto dia de vida, houve positividade no grupo tratado D100 em 100%, no grupo tratado D50 em 100% e no grupo controle em 98,7% (p = ns). No décimo dia de vida, houve positividade no grupo tratado D100 em 100%, no grupo tratado D50 em 100% e no grupo controle em 98,6% (p = ns). Não observamos alteração do reflexo de preensão dos animais tratados com ciprofloxacina e animais controle nos dias de avaliação (1^o, 3^o, 5^o e 10^o dia de vida). Com relação ao reflexo de orientação (Figura 2) encontramos no primeiro dia de vida uma positividade de 64,5% no grupo tratado D100, 54,3% no grupo tratado D50 e 37,1% no grupo controle, diferença estatisticamente significativa (p = 0,002). No terceiro dia de vida, a positividade foi de 70,3% no grupo tratado D100, 56,1% no grupo tratado D50 e 68% no grupo controle, (p = ns). No quinto dia de vida, a positividade foi de 71,4% no grupo tratado D100, 61,4% no grupo tratado D50 e 64,9% no grupo controle (p = ns). No décimo dia de vida, a positividade foi de 43,2% no grupo tratado D100, 72,7% no grupo tratado D50 e 56,6% no grupo controle (p = ns).

Não foram observados abortos ou malformações grosseiras nos filhotes.

Discussão

Não houve diferenças significativas em relação ao número de recém nascidos entre os grupos avaliados, mostrando que a fertilidade e a gestação das ratas não foram influenciadas pelo tratamento. Resultado semelhante foi encontrado por Watanabe et al.⁸ que estudaram estes efeitos usando respectivamente a lomefloxacina e a levofloxacina.

Os filhotes nasceram sem diferenças significativas com relação ao peso, apresentando entretanto, diferenças no ganho ponderal até o 10^o dia. Foi observado que os filhotes do grupo tratado D50 apresentaram o maior ganho ponderal até o 10^o dia, ao passo que os do grupo D100 apresentaram o menor. Estes resultados indicam que o aumento da dose de ciprofloxacina administrada às ratas durante a prenhez pode influenciar os primeiros dias do desenvolvimento dos filhotes. Estes resultados foram semelhantes aos encontrados no estudo desenvolvido por Watanabe et al.⁸, no qual não foram encontrados efeitos adversos no grupo tratado com levofloxacina na dose de 360 mg/kg e foram encontrados redução do peso dos filhotes e retardo da ossificação (este último parâmetro não foi analisado em nosso estudo) no grupo tratado com a dose de 810 mg/kg.

Quanto ao reflexo de orientação, foi observado, no primeiro dia de vida dos filhotes, que os grupos tratados (principalmente D100) apresentaram maior positividade ao teste que o grupo controle. Esta alteração não permaneceu nas observações do 3^o, 5^o e 10^o dia, indicando que a ciprofloxacina, na metodologia por nós utilizada, pode influenciar de maneira temporária o desenvolvimento neurológico dos filhotes. Tarantal et al.⁹ não encontraram alterações no desenvolvimento emocional e habilidade motora dos filhotes em seu estudo com prulifloxacina.

Não foram observados abortos nas gestações das ratas ou malformações grosseiras nos filhotes. Apesar de resultados em animais não poderem ser aplicados em seres humanos, efeitos similares foram encontrados por Berkovitch et al.¹⁰ em seu estudo com 38 mulheres tratadas com ciprofloxacina ou norfloxacina durante o primeiro trimestre de gestação.

Estudos feitos na Universidade de Toronto testando uma quinolona criada recentemente e que ainda não está sendo usada no Brasil, a prulifloxacina, mostraram que essa droga não tem aparente efeito na função reprodutiva dos pais e no desenvolvimento dos fetos. Ela não influi no número dos nascidos vivos e na diferenciação, desenvolvimento funcional, emocional, habilidade motora e performance reprodutiva dos filhotes^11,12. Outros estudos feitos em coelhas mostraram que aquelas que receberam doses mais elevadas de prulifloxacina tiveram maior quantidade de fetos mortos^13,14. Entretanto, estudando os efeitos da nova quinolona temafloxacina em macacas, não foram observadas diferenças significativas no crescimento dos fetos e embriões quando comparadas com o grupo controle⁹.

Este estudo mostrou que a ciprofloxacina tem efeitos na gravidez e portanto o seu uso deve ser restrito a situações em que, por ausência de outro medicamento eficaz e seguro, os riscos potenciais ao desenvolvimento do feto sejam menores que os benefícios do tratamento.

SUMMARY

Purpose: to study the effects of ciprofloxacin on abortion percentage, maternal weight gain during pregnancy, fetal and maternal death, gross fetal malformation, newborn number, weight and neurological reflexes. Methods: we used 30 Wistar rats, divided into three groups: D50-treated (ciprofloxacin, 50 mg/kg); D100-treated (ciprofloxacin 100 mg/kg) and control group which received physiological saline per os, from the 1st to the 7th day after mating. We studied abortion percentage, maternal weight gain during pregnancy, fetal and maternal death, gross fetal malformation, newborn number and weight at 1st, 3rd, 5th and 10th day of life and newborn neurological reflexes at 1st, 3rd, 5th and 10th day of life. Results: there was no difference between groups in the number of rats that became pregnant. The same was found for maternal weight gain and newborn number. There was a difference in newborn mean weight on day 3rd, 5th and 10th (p = 0.006, 0.01 and 0.03, respectively). The D100 newborn group was the one with less weight gain up to the 10th day of life. We found a significant difference (p = 0.002) in the newborn orientation reflex on the 1st day of life, that disappeared afterwards. No abortion or gross malformation was found in this study. Conclusions: ciprofloxacin modified the newborn weight and reflex on the first days of life. In conclusion, we consider that the use of ciprofloxacin should be restricted during the pregnancy.

KEY WORDS: Antibiotics. Drugs in pregnancy. Fetal malformation. Urinary infection.

Referências

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Laboratório de Reprodução - Hospital das Clínicas - FM - Universidade Federal de Goiás
Correspondência: Mário Silva Approbato
Av. 5^a Radial, 131/103 - Setor Pedro Ludovico
74823-030 -Goiânia -GO
email: approbat@medicina.ufg.br

Comparação entre a azitromicina e a amoxicilina no tratamento da exacerbação infecciosa da doença pulmonar obstrutiva crônica

Mara Rúbia Andre-Alves^I; José Roberto Jardim^II; Rodney Frare e Silva^III; Elie Fiss^IV; Denison Noronha Freire^V; Paulo José Zimermann Teixeira^VI

^IProfessora Adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS) Brasil
^IIProfessor Associado de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) Brasil
^IIIProfessor Adjunto de Pneumologia do Departmento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR) Brasil
^IVProfessor Titular de Pneumologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP) Brasil
^VProfessor Adjunto de Pneumologia do Departmento de Clínica Médica do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina - UEL - Londrina (PR) Brasil
^VIPneumologista do Pavilhão Pereira Filho da Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre (RS) Brasil

Endereço para correspondência

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RESUMO

OBJETIVO: Comparar a eficácia, segurança e tolerabilidade da azitromicina e da amoxicilina no tratamento de pacientes com quadro clínico de exacerbação infecciosa da doença pulmonar obstrutiva crônica.
MÉTODOS: Seis centros brasileiros incluíram 109 pacientes com idades entre 33 e 82 anos. Desses pacientes, 102 foram randomizados para receber azitromicina (500 mg por dia por três dias, n = 49) ou amoxicilina (500 mg a cada oito horas por dez dias, n = 53). Os pacientes foram avaliados no início do estudo, após dez dias e depois de um mês. A avaliação clínica, de acordo com os sinais e sintomas presentes após dez dias e após um mês, consistiu na classificação dos casos nas categorias cura, melhora ou falha terapêutica. A avaliação microbiológica foi feita pela cultura de amostras de escarro consideradas adequadas após contagem de leucócitos e coloração de Gram. Avaliações secundárias de eficácia foram feitas com relação aos sintomas (tosse, dispnéia e expectoração) e à função pulmonar.
RESULTADOS: Não houve diferenças entre as proporções de casos classificados como cura ou melhora entre os grupos tratados com a azitromicina ou a amoxicilina. Essas proporções foram, respectivamente, de 85% vs. 78% (p = 0,368) após dez dias, e de 83% vs. 78% (p = 0,571) após um mês. Também não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos quando comparadas as variáveis secundárias de eficácia e a incidência de eventos adversos.
CONCLUSÃO: A azitromicina tem eficácia e tolerabilidade semelhantes às da amoxicilina para o tratamento da exacerbação aguda da Doença pulmonar obstrutiva crônica.

Descritores: Amoxicilina/uso terapeutico; Azitromicina/uso terapêutico; Bronquite crônica/quimioterapia; Doença pulmonar obstrutiva crônica/qumioterapia; Estudo comparativo.

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Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição causada por limitação progressiva ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível.⁽¹⁾ A grande maioria dos casos ocorre em pacientes que foram ou são fumantes, sendo a DPOC caracterizada por um declínio acelerado do volume expiratório forçado no primeiro segundo.⁽²⁾ A DPOC apresenta um espectro de alterações patológicas e manifestações clínicas. Dentro desse espectro, define-se a bronquite crônica como a presença de tosse produtiva por pelo menos três meses, em dois anos consecutivos.⁽³⁾ A bronquite crônica caracteriza-se por obstrução de vias aéreas de pequeno calibre e produção aumentada de muco. Muitos pacientes com bronquite crônica também apresentam graus variados de enfisema, caracterizado pela destruição de espaços aéreos e perda da elasticidade pulmonar.⁽³⁾ Assim, é por vezes difícil discernir a contribuição desses dois processos patológicos, bronquite crônica e enfisema, para as manifestações clínicas num paciente individualmente. Embora ainda não seja bem conhecida a epidemiologia da DPOC no Brasil, um estudo de base populacional conduzido na área metropolitana da Cidade de São Paulo demonstrou que cerca de 15,8% dos indivíduos com mais de 40 anos de idade preenchem critérios para DPOC.⁽⁵⁾ Além disso, a DPOC foi a quarta maior causa de internação hospitalar no Brasil em 2002.⁽⁶⁾

Pacientes com DPOC apresentam episódios freqüentes de exacerbação infecciosa. Durante esses episódios, ocorre piora rápida da função pulmonar, piora da obstrução das vias aéreas e produção ainda maior de muco. Estima-se que os pacientes com DPOC tenham, em média, até três episódios anuais de exacerbação infecciosa.⁽⁴⁾Embora a exacerbação tenha causa multifatorial a infecção é a principal, sendo responsável por 50 a 80% dos casos.^(4,6,7) Entre essas infecções, as mais freqüentes são as bacterianas, sendo os patógenos mais comumente encontrados Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae.⁽⁶⁾ Em comparação com placebo, o tratamento com antibióticos é considerado eficaz, encurtando o período de duração da exacerbação infecciosa.^(8,9) Assim, pacientes com exacerbação infecciosa da DPOC freqüentemente necessitam de tratamento com antibióticos de amplo espectro, que sejam ativos por via oral e que possam ser administrados de forma racional com segurança e expectativa de eficácia na maior parte dos casos. Diversas classes de antibióticos atualmente disponíveis se prestam a essa finalidade. O presente estudo teve por objetivo comparar a eficácia, segurança e tolerabilidade de dois antibióticos orais, a azitromicina e a amoxicilina, no tratamento ambulatorial de pacientes com exacerbação infecciosa da DPOC.

Métodos

Os pacientes candidatos ao estudo tinham idade entre 30 e 70 anos e diagnóstico clínico de exacerbação infecciosa da DPOC. O diagnóstico foi feito diante da presença de dois dos seguintes critérios: tosse aumentada, expectoração aumentada ou piora da dispnéia. Os pacientes deveriam estar em tratamento ambulatorial e apresentar radiografia simples de tórax, realizada nas 48 h precedentes à inclusão no estudo, que excluísse a presença de pneumonia. Pacientes do sexo feminino não poderiam estar amamentando, grávidas ou planejando engravidar durante o estudo ou até um mês após seu término. Além disso, mulheres em idade fértil deveriam praticar método contraceptivo eficaz. Foram definidos como critérios de exclusão: a hipersensibilidade conhecida à azitromicina ou à amoxicilina; o tratamento com antibióticos sistêmicos num período de catorze dias antes da inclusão no estudo; a previsão de uso de antibiótico para outra condição clínica ou de uso de alopurinol, probenecida, digoxina, varfarina ou ergotamina durante o estudo; história conhecida de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, bronquite aguda ou bronquiectasia, suspeita de abscesso pulmonar ou empiema, ou a história ou suspeita de tuberculose ativa, fibrose cística ou câncer primário ou metastático para o pulmão; a presença de qualquer condição clínica ou psicológica que, a critério do investigador, devesse impedir o paciente de participar do estudo; o histórico de abuso de álcool ou drogas; o tratamento com medicamentos imunossupressores, incluindo doses de corticosteróides superiores ao equivalente a 10 mg/dia de prednisona; a presença de qualquer uma das alterações laboratoriais contagem de leucócitos inferior a 2.500/mm³, contagem de neutrófilos inferior a 1.000/mm³ ou elevação de transaminases acima de duas vezes o limite superior do normal, ou de fosfatase alcalina ou bilirrubinas acima de 1,5 vezes o limite superior do normal; a doação de sangue durante ou por até um mês após a conclusão do estudo; e a participação em estudos clínicos, inclusive neste, no período de um mês antes da inclusão no presente estudo.

Todos os pacientes incluídos no estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa de cada um dos seis centros participantes do estudo, que foi conduzido segundo os princípios éticos da Declaração de Helsinque, as normas de Boas Práticas de Pesquisa Clínica e as resoluções federais referentes à pesquisa clínica no Brasil.

Os pacientes candidatos ao estudo foram avaliados numa consulta inicial, durante a qual foram interrogados a cerca da história clínica e submetidos ao exame físico completos, e na qual foram solicitados exames laboratoriais, radiografia simples de tórax, espirometria e exame microbiológico de escarro purulento expectorado recentemente. A avaliação do escarro foi feita por coloração de Gram e cultura de amostras consideradas adequadas, definidas como aquelas em que havia mais que 25 leucócitos e menos de dez células epiteliais escamosas por campo observado através de lente ótica de pequeno aumento (100 x).⁽¹⁰⁾ Os pacientes foram então aleatoriamente designados para tratamento com azitromicina, 500 mg por via oral por dia, por três dias consecutivos, ou amoxicilina, 500 mg por via oral a cada oito horas, por dez dias consecutivos. Depois de dez dias, os pacientes compareceram à segunda consulta e foram reavaliados por meio de história, exame de sinais vitais, espirometria e exame microbiológico de escarro. A terceira e última consulta foi realizada cerca de um mês após o início do tratamento e incluiu os mesmos procedimentos da segunda consulta. Todo medicamento usado durante o estudo deveria ser informado pelos pacientes, e as quantidades de azitromicina e amoxicilina utilizadas pelos pacientes foram contabilizadas para avaliar a adesão ao tratamento.

Para efeito das avaliações de eficácia e segurança, foram consideradas duas amostras de pacientes. A avaliação de segurança foi feita na amostra de pacientes com intenção de tratamento (ITT, do inglês intention to treat), formada por todos os pacientes que tomaram pelo menos uma dose de um dos medicamentos do estudo. A amostra de pacientes avaliáveis por protocolo (amostra PP) foi constituída pelos pacientes que tomaram quantidade adequada dos medicamentos, definida como entre 80 e 100% do total de comprimidos que haviam sido prescritos, e que não violaram o protocolo por quaisquer motivos.

A resposta clínica dos pacientes foi classificada, na segunda e na terceira consulta, como cura, melhora ou falha. A cura foi definida como a resolução dos sinais e sintomas de exacerbação aguda, com volta dos mesmos ao padrão habitual de cada paciente. A melhora foi definida pelo desaparecimento da febre, quando presente, e da resolução incompleta dos outros sinais ou sintomas, sem a necessidade adicional de outros antibióticos. A falha foi definida como a ausência de resolução dos sinais ou sintomas ou a necessidade de uso adicional de antibióticos. A avaliação primária da eficácia terapêutica foi dada pela proporção de pacientes que apresentou cura ou melhora. Os parâmetros secundários de eficácia foram as avaliações de sinais e sintomas e os resultados das análises microbiológicas.

Foram registrados todos os eventos adversos relatados pelos pacientes ou observados pelos investigadores ao longo do estudo. Também foi analisada a incidência de eventos adversos sérios, definidos como quaisquer ocorrências que resultassem em morte, hospitalização ou prolongamento de hospitalização, incapacidade persistente, ou significativa, ou eventos que colocassem a vida do paciente em risco. Foram avaliados os casos de interrupção do tratamento devida à sua ineficácia ou a eventos adversos a ele relacionados.

As variáveis demográficas e características basais dos pacientes foram comparadas por meio do cálculo de medidas descritivas e teste de análise de variância (ANOVA), no caso de variáveis quantitativas, e pelos testes do qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme o caso, para as variáveis qualitativas. As diferenças entre as proporções de pacientes com cura ou melhora em cada grupo foram comparadas por testes de proporção e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Na avaliação microbiológica, foi aplicada a mesma técnica estatística. Os resultados dos testes de função pulmonar foram analisados pela técnica de ANOVA para medidas repetidas. As análises estatísticas foram feitas com auxílio do sistema SAS (Statistical Analysis System, Cary, North Carolina). Todos os testes de hipóteses foram bicaudais, e o nível de significância considerado foi de 5%.

Resultados

Dos 109 pacientes incluídos no estudo, 102 tomaram pelo menos uma dose de um dos antibióticos e constituíram a amostra com intenção de tratamento. Destes 102 pacientes, 19 tiveram seu tratamento interrompido pelos seguintes motivos: eventos adversos (n = 11), falta de eficácia terapêutica (n = 4), retirada de consentimento informado (n = 2), e violação de protocolo (n = 2). Assim, 83 pacientes completaram o estudo, tendo 41 deles sido tratados com azitromicina, e 42 com amoxicilina. A mediana da idade dos 102 participantes do estudo foi de 60 anos (intervalo de 33 a 82), e 59 pacientes eram do sexo masculino (58%). Estas e outras características demográficas e clínicas são mostradas na Tabela 1. Não houve diferenças significativas entre essas características, quando foram comparados os pacientes randomizados para os dois grupos.

Após dez dias de tratamento, 97 pacientes eram avaliáveis quanto à resposta clínica. Dos 5 pacientes na amostra com intenção de tratamento que não foram avaliáveis, 2 haviam sido tratados com azitromicina, e 3 com amoxicilina. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos quando foram comparadas as proporções de pacientes com cura ou melhora. Conforme mostra a Tabela 2, essas proporções foram de 85% no grupo tratado com azitromicina, e de 78% no grupo tratado com amoxicilina (p = 0,368). Um mês após o término do tratamento, foi possível avaliar a resposta clínica em 96 casos. Dos 6 pacientes não avaliáveis, 3 haviam recebido azitromicina, e 3 haviam recebido amoxicilina. Mais uma vez, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos quando foram comparadas as proporções de pacientes com cura ou melhora. Estas proporções foram de 83% e 78% nos grupos tratados com azitromicina e amoxicilina, respectivamente (p = 0,571). Resultados semelhantes foram encontrados quando a análise de eficácia foi realizada na população de pacientes avaliáveis por protocolo (dados não mostrados).

A resposta microbiológica pôde ser avaliada após dez dias em 97 pacientes, e após um mês em 86 pacientes. Os patógenos mais freqüentemente isolados em culturas, independentemente da fase do tratamento, foram bactérias dos gêneros Moraxella catharralis, Streptococcus alfa hemolítico, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae (Tabela 3). Não houve diferenças entre os dois grupos, quando foram comparadas as diversas categorias de respostas microbiológicas (dados não mostrados). Da mesma forma, também não houve diferenças quando foram avaliados os sintomas tosse, expectoração e dispnéia (Tabela 4) ou a função pulmonar dos pacientes nos dois grupos depois de dez dias ou depois de um mês após o início do tratamento (Tabela 5).

No grupo tratado com azitromicina, 96% dos pacientes tomaram as três doses do medicamento prescrito. No grupo tratado com amoxicilina, 92% dos pacientes tomaram pelo menos 90% dos comprimidos prescritos. Trinta e três pacientes tratados com azitromicina tiveram pelo menos um evento adverso, e 27 pacientes tratados com amoxicilina tiveram pelo menos um evento adverso. Os principais eventos adversos atribuídos ao tratamento foram de natureza gastrintestinal (náusea, dor epigástrica e diarréia). Esses eventos ocorreram em 5 pacientes tratados com azitromicina e em 9 tratados com amoxicilina. Cinco pacientes tratados com azitromicina e 2 tratados com amoxicilina apresentaram eventos adversos considerados sérios segundo o protocolo. Esses eventos foram piora do quadro respiratório e do broncoespasmo em 4 pacientes, 1 caso de crise convulsiva e 1 de fratura vertebral. Nenhum desses eventos foi considerado como secundário ao uso dos antibióticos do estudo.

Discussão

O presente estudo demonstrou que a azitromicina e a amoxicilina produzem resultados comparáveis, em termos de eficácia e tolerabilidade, em pacientes com exacerbação infecciosa da DPOC. A taxa de resposta clínica, definida como a proporção de pacientes que atingiu cura ou melhora dos sinais e sintomas do quadro de exacerbação infecciosa, foi semelhante nos dois grupos e comparável aos resultados obtidos em outros estudos com delineamento semelhante. Da mesma forma, não houve diferenças significativas em outros parâmetros de eficácia ou na toxicidade atribuída ao tratamento.

Diversos fatores devem ser considerados na escolha de um antibiótico para tratar pacientes com exacerbação infecciosa da DPOC.⁽¹¹⁾ Entre esses fatores, destacam-se o espectro de ação, a taxa esperada de resistência bacteriana, a conveniência posológica e a penetração adequada em secreções respiratórias. Diversos antibióticos usados no tratamento da exacerbação infecciosa da DPOC reúnem várias destas características. A azitromicina é um antibiótico macrolídeo com amplo espectro de ação, incluindo os patógenos mais comumente encontrados em infecções respiratórias comunitárias.⁽¹²⁾ Num estudo internacional, em que foram comparadas taxas de resistênciain vitro de patógenos respiratórios a diversos antibióticos, os resultados de amostras oriundas do Brasil revelaram que S. pneumoniae e H. influenzae apresentam, respectivamente, 95% e 100% de sensibilidade à azitromicina.⁽¹³⁾A administração da azitromicina por três dias garante níveis adequados do antibiótico por até dez dias. Esta propriedade farmacocinética torna a azitromicina um antibiótico com posologia bastante satisfatória. Além disso, a azitromicina apresenta excelente penetração em secreções respiratórias.⁽¹⁴⁾

Outros estudos randomizados compararam a azitromicina e a amoxicilina no tratamento de pacientes com exacerbação aguda de bronquite crônica. Em alguns estudos a amoxicilina foi administrada em associação com o ácido clavulânico, um inibidor de algumas das beta-lactamases produzidas por patógenos respiratórios. Uma metanálise de catorze estudos randomizados que compararam azitromicina e amoxicilina mostrou que a azitromicina apresenta eficácia comparável à da amoxicilina, esta última com ou sem o ácido clavulânico, mas com menor incidência de eventos adversos.⁽¹⁵⁾ Quando comparada a antibióticos de outras classes, a eficácia da azitromicina foi considerada equivalente à da moxifloxacina,⁽¹⁶⁾ da levofloxacina⁽¹⁷⁾ e da pivampicilina.⁽¹⁸⁾ Em comparação com outros macrolídeos, a azitromicina também foi considerada equivalente à roxitromicina,⁽¹⁹⁾ à claritromicina⁽²⁰⁾ e à diritromicina.^{(21, 22)}

Diante da eficácia comparável entre os diversos antibióticos empregados no tratamento da exacerbação aguda da bronquite crônica, é de interesse avaliar qual das drogas empregadas estaria associada a um perfil farmacoeconômico mais satisfatório. Num estudo latino-americano, estimou-se que os antibióticos respondem por apenas 19,7% do custo direto do tratamento da exacerbação infecciosa.⁽²³⁾ Apesar deste percentual relativamente baixo, em comparação com o custo global do tratamento, é possível que existam antibióticos com relações de custo-efetividade mais favoráveis. Em outras palavras, é possível que uma eventual diferença de custos entre diferentes antibióticos seja minimizada, ou mesmo invertida, quando são levados em conta outros custos associados ao tratamento, como sua eficácia e sua toxicidade. Nesse sentido, existem poucos estudos com resultados aplicáveis em grande escala.⁽²⁴⁾ Num estudo retrospectivo, o uso de antibióticos de terceira geração (azitromicina, ciprofloxacina e amoxicilina/ácido clavulânico) esteve associado a menores taxas de falha terapêutica e internação, maior intervalo entre episódios de exacerbação e tendência a menor custo global do tratamento, em comparação com drogas de primeira geração (amoxicilina, sulfametoxazol/trimetoprima, eritromicina e tetraciclina).⁽²⁵⁾

Os resultados do presente estudo confirmam a eficácia e a tolerabilidade da azitromicina para o tratamento ambulatorial de episódios de exacerbação infecciosa da DPOC. Nessa situação, pode-se esperar que o tratamento com azitromicina promova cura ou melhora clínica na grande maioria dos pacientes, com perfil de toxicidade e custo aceitáveis. Levando-se em conta tais características e a grande comodidade posológica oferecida pela azitromicina, esta droga pode ser considerada como uma das alternativas de escolha em pacientes com exacerbação infecciosa da DPOC.

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 Endereço para correspondência:
Dra. Mara Rúbia André-Alves
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Estudo comparativo entre manitol e polietilenoglicol no preparo intestinal para colonoscopia

Manitol versus polyethylene glycol in bowel preparation for colonoscopy

Marcelo Alexandre Pinto de Britto^I; Lúcio Sarubbi Fillmann^II; Marcela Krug Seabra^IV; Henrique Sarubbi Fillmann^III; Érico Ernesto Pretzel Fillmann^III; José Francisco Benedetti Parizotto^I

^IResidentes do Serviço de Coloproctologia do Hospital São Lucas da PUCRS
^IIChefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital São Lucas da PUCRS
^IIIMembros do Serviço de Coloproctologia do Hospital São Lucas da PUCRS
^IVAcadêmica de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

Endereço para correspondência

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RESUMO

OBJETIVOS: O estudo visa comparar o preparo intestinal para colonoscopia com manitol a 10%, com o uso de polietilenoglicol (PEG). Levou-se em conta o custo de cada preparo, tolerabilidade, eficácia, e alterações bioquímicas causadas pela administração.
MÉTODOS: Desenvolveu-se um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, unicêntrico. Pacientes que já haviam feito o exame foram excluídos. Fez-se a dosagem de hematócrito, sódio, potássio e cloretos antes e depois do preparo. Escalas de sintomatologia e eficácia foram utilizadas. O custo foi calculado pelo volume médio necessário para obter-se evacuação com líquido claro sem resíduos.
RESULTADOS: Foi necessário um litro a mais de solução de PEG para o preparo. Apesar disso, a tolerabilidade desta solução foi melhor. Na avaliação do colonoscopista sobre a qualidade do preparo, o manitol obteve vantagem. Não houveram alterações bioquímicas significativas, e o custo foi comparável.
CONCLUSÃO: O manitol, apesar de parecer provocar mais sintomatologia nos pacientes, é mais eficaz na limpeza do cólon. Apesar de não ter seu uso endossado pelos últimos consensos internacionais, mostra-se seguro e eficaz. O PEG torna-se de custo vantajoso quando comprado pelo paciente, porém o manitol é mais barato em ambiente hospitalar.

Descritores: Manitol, polietilenoglicól, colonoscopia, custo e análise de custo, preparo de cólon.

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ABSTRACT

OBJECTIVES: The present study aims to analyze bowel preparation for colonoscopy with mannitol compared to polyethylene glycol (PEG). Variables were the cost of preparation, patient acceptance, efficacy, and biochemical imbalances due to the use.
METHODS: A randomized, double-blind, unicentric clinical trial was designed. Patients already submitted to colonoscopies were excluded. Haematocrit, sodium, potassium, and chloride were evaluated before and after the administration. Symptom and efficacy scores were determined, and the cost was calculated by the average volume of solution necessary to produce a clear-liquid passage.
RESULTS: It took one liter more of PEG solution to obtain an acceptable preparation. Yet, the compliance to that medication was better. The evaluation of quality by the endoscopist was superior in the mannitol group. Biochemical alterations were not significant, and a comparable cost was observed.
CONCLUSION: Mannitol, despite causing more symptoms in patients, is more effective to clean the bowel lumen. Recent international consensus statements do not endorse the use of manitol, but it proves to be safe and efficient. PEG becomes cost-effective when bought over-the-counter by patients, but in hospital environment, mannitol is less expensive.

Key words: Mannitol, polyethylene glycol, colonoscopy, cost and cost analysis, bowel preparation.

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1. INTRODUÇÃO

A endoscopia do intestino grosso tornou-se, nas últimas décadas, procedimento padrão para a investigação de várias afecções do cólon, inclusive o rastreamento do câncer do intestino, assim como de suas formas pré-malignas¹. Ainda, é exame capaz, através da remoção de lesões pré-malignas, de reduzir a mortalidade por câncer colo-retal^2,3,4. Para o exame ter seu rendimento ótimo, é necessária a limpeza dos resíduos fecais naturalmente presentes no órgão, e vários procedimentos para tal têm sido testados durante a evolução do procedimento. Atualmente, os métodos mais utilizados na prática médica têm sido as lavagens ortógradas com soluções de polietilenoglicol (PEG), manitol ou Fosfato de Sódio⁵.

São escassos os estudos comparativos entre os três métodos na literatura, e em sua maioria não levam em conta alterações bioquímicas causadas pela ingestão das soluções, nem o custo relacionado a cada tipo de preparo^6,7. Ainda há nos Estados Unidos um consenso atual em não utilizar manitol para preparo intestinal, tendo preferência as soluções de PEG⁸, e estudos de metanálise incluem poucos trabalhos com o manitol⁹. Dito isto, chama a atenção a larga utilização da solução de manitol no Brasil, com estudos reportando segurança e eficácia^5,10,11.

Dessa forma, julgou-se necessário estudo prospectivo que determine qual dos métodos deva ser utilizado em nosso meio, levando em conta a qualidade, segurança, e o custo-benefício de cada método.

2. PACIENTES E MÉTODOS

Os pacientes estudados eram provenientes do ambulatório de Coloproctologia do Sistema Único de Saúde do Hospital São Lucas da PUCRS, seguindo as indicações habituais de colonoscopia, durante o período da realização do estudo. Foram excluídos pacientes com suspeita de obstrução intestinal, por terem contra-indicação ao preparo anterógrado; ostomizados, pela possível alteração no volume necessário para o preparo, e por experimentarem diferentes sintomas durante a evacuação; operados com ressecções intestinais prévias, pela menor área de cólon a ser limpa e aqueles que já fizeram o exame anteriormente, pois poderiam ter sua avaliação alterada pela memória do preparo anterior. Ainda, foram incluídos somente pacientes acima de 12 anos de idade. Não houve exclusão quanto à presença de doenças sistêmicas, exceto em casos de descompensação impedindo a realização do exame em si, ou do procedimento anestésico.

O estudo foi conduzido como um ensaio clínico randomizado, duplo cego, unicêntrico, sem grupo controle. O médico solicitante do exame de colonoscopia não sabia em qual grupo o paciente seria alocado. Enquanto que, o colonoscopista que avaliou a qualidade final do preparo, não sabia com qual solução o paciente foi submetido. Ao paciente, não foi dito qual solução estava tomando em nenhuma etapa da preparação.

Os exames laboratoriais estudados foram: Hematócrito, sódio plasmático, potássio plasmático, cloretos, aceitação do método de preparo, adequação do método, volume e tempo necessários para o preparo, e custo .

Os exames e o preparo foram realizados no Setor de Endoscopia do Hospital. As colonoscopias foram feitas sob sedação profunda, com assistência de anestesista do serviço. O aparelho utilizado foi o colonoscópio da marca Olympus CFQ145L.

O preparo para a colonoscopia no Hospital São Lucas da PUCRS foi feito em duas etapas distintas, sendo a primeira na casa do paciente (pré-preparo), compreendendo medicação laxativa - Bisacodil 2 comprimidos - e dieta sem resíduos padronizada, a serem observadas no dia anterior ao exame. Esta etapa da preparação foi mantida e controlada durante o estudo.

As soluções testadas foram: Solução de PEG (Muvinlax - Libbs), e solução de manitol a 10%. O Muvinlax é preparado com água, e possui sabor artificial de limão. A diluição do manitol foi, para minimizar vieses na avaliação de satisfação do paciente, em água com aromatizante artificial de limão, garantindo sabor e aspecto semelhantes à solução de PEG. Não foi estipulado volume padrão de ingesta. O preparo foi suspenso mediante avaliação do conteúdo eliminado via anal, sendo anotado o volume da solução que foi necessário até que se obtivesse diarreia límpida, portanto, preparo adequado.

No dia do exame, o paciente era recebido pelo pessoal de enfermagem do setor de endoscopia, que alocava aleatoriamente o paciente para o preparo com uma das soluções testadas. Estipulamos a ordem PEG depois manitol.

Antes de iniciar a ingesta, os pacientes foram submetidos à coleta de sangue venoso por veia periférica, ficando com acesso heparinizado, para nova coleta após o preparo, e para sedação intravenosa no exame. A seguir, o preparo propriamente dito era iniciado, ficando à disposição do paciente uma jarra com a solução, previamente refrigerada. Durante a ingesta, mediante definição padronizada (anexo 1 - página 231), o pessoal de enfermagem anotava o aspecto de cada evacuação.

Quando julgado adequado, o preparo intestinal era interrompido, e anotado o volume necessário até então. Antes do exame, o paciente respondia questionário padrão acerca da satisfação e tolerabilidade do método (anexo 2 - página 231). A seguir, coletaram-se novamente sangue e urina, sendo o paciente encaminhado para a sala de exame a seguir.

Ao final do exame, o colonoscopista julgava a qualidade do preparo, conforme escala pré-determinada (anexo 3 - página 232).

Para as comparações entre os grupos estudados, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Para a aferição de diferenças dentro de um mesmo grupo, como os valores de parâmetros bioquímicos pré e pós-preparo, utilizou-se o teste de Wilcoxon. Foram considerados estatisticamente significativos valores de p<0,05^{12, 13, 14}.

3. RESULTADOS

Foram incluídos 33 pacientes no estudo, sendo 17 randomizados para o preparo com PEG e 16 para manitol. A média de idade dos diferentes grupos não foi estatisticamente significativa: 62,3 anos no grupo PEG e 54,9 anos no grupo manitol (p=0,13).

Para obter-se uma evacuação de líquido claro sem resíduos, foram necessários em média 2,5 litros de PEG, durante 160 minutos, e 1,5 litros de manitol em 140 minutos. O tempo dispendido no preparo não foi significativamente diferente (p=0,38).

Quando solicitou-se aos pacientes uma avaliação dos sintomas durante o preparo, os números foram os seguintes: 3,06 para o manitol versus 2,35 do PEG em relação a "vontade de vomitar"; 1,81 para o manitol versus 1,12 no grupo PEG em relação a "dor"; 3,13 para o manitol versus 1,94 para o PEG no sintoma "gases"; e 2,19 no grupo manitol contra 1,65 do grupo PEG para "desconforto no ânus" (Gráfico 1). A nota geral dada pelos pacientes para o preparo intestinal foi de 8,7 para o preparo com PEG e 8,5 para a solução de manitol. Um paciente em cada grupo disse que não estaria disposto a fazer novamente o preparo caso fosse necessário.

A avaliação subjetiva média do pesquisador, na qual era dada uma nota de zero a dez para a qualidade do preparo, foi de 8,69 para os pacientes preparados com manitol, e 6,94 para os que receberam PEG. Esta diferença foi estatisticamente significativa, com valor p<0,0001. Na utilização da escala pré-determinada de qualidade do preparo, a média dos pacientes nos quais se utilizou manitol também foi mais alta: 4,94 versus 3,88, com diferença estatisticamente significativa (p=0,002). (Gráfico 2).

A análise dos valores pré e pós-preparo de hematócrito, hemoglobina, e sódio, potássio e cloretos plasmáticos não mostrou diferenças estatisticamente significativas.

Por último, analisou-se o custo de cada preparo, de acordo com o Guia Farmacêutico de Preços - Brasíndice (www.brasindice.com.br), e com o valor pago pelo Hospital São Lucas por cada solução. De acordo com o Brasíndice, o custo do manitol é 27% maior que o do PEG (R$ 21,48 versus R$ 15,62, por paciente). Já para o Hospital citado, o custo da solução de PEG torna-se mais onerosa em 29% quando comprada ao manitol (R$ 11,38 versus R$ 8,10 por paciente).

4. DISCUSSÃO

No Hospital São Lucas, utiliza-se como padrão o preparo com 500 ml de manitol, diluídos em 500 ml de líquido claro (suco, água, chás) por paciente. No entanto, não é incomum a necessidade de complementação do preparo com mais manitol e, ou, com enema via retal, o que obviamente eleva o custo do preparo. Para o uso do PEG, há várias formas de preparo, variando entre 2 e 4 litros de solução¹⁵, o que dificulta a análise de custo do procedimento. Um dos objetivos deste estudo foi avaliar os parâmetros de qualidade e custo das soluções sem fixar o volume administrado. Este foi considerado mais uma variável, proporcionando uma análise de custo mais acurada.

Através do protocolo montado, verificou-se que o volume necessário de manitol para obter-se a limpeza intestinal adequada foi maior do que o padronizado. Ainda assim, a quantidade a ser ingerida é um litro a menos do que no preparo com PEG. Chama atenção o fato de que apesar disso os pacientes parecem tolerar melhor o preparo com o polietilenoglicol, e conseguem ingerir a solução em tempo comparável ao que ocorre com o manitol.

A qualidade do preparo foi considerada melhor nos pacientes em que se utilizou manitol, tornando-se um importante argumento em favor da solução, visto que o objetivo primordial do preparo é proporcionar a adequada visualização da mucosa. No entanto, em média, nenhuma das soluções foi considerada inadequada para o preparo. O manitol obteve, na escala objetiva, média de 4,94, próxima da nota 5, que qualifica o preparo como "cólon parcialmente preenchido por líquido, sem prejuízo ao exame". Já o PEG, aproximouse do nível 4 (3,88), que significa "cólon parcialmente preenchido por líquido, dificultando o exame".

Em uníssono com a literatura, está o fato de que as duas soluções não provocam alterações bioquímicas importantes, exceto em pacientes já considerados de alto risco para tal⁹. Mesmo quando isso ocorre, costuma não haver repercussão clínica¹⁶. No caso do atual estudo, as verificações feitas, além de não significativas estatisticamente, podem ser consideradas irrelevantes, visto que os parâmetros laboratoriais normais de hemoglobina, hematócrito, sódio, potássio e cloretos admitem variações para mais ou menos. Os números encontrados ficaram dentro da faixa de erro admitida. Estudos com número muito maior de pacientes seriam necessários para que se pudesse evidenciar alterações bioquímicas estatisticamente significativas e impacto clínico destas.

No que se refere ao custo, verifica-se que o Polietilenoglicol torna-se mais oneroso quando utilizado em ambiente hospitalar. É evidente que o valor de compra hospitalar varia entre as instituições, o que depende muito do volume de medicação comprado. Como o uso do manitol não se restringe ao preparo de cólon, verificou-se esta discrepância entre valor de varejo, determinado pelo Brasíndice, e o valor hospitalar. No caso de serviços de endoscopia nos quais o volume de compra da medicação é menor, torna-se mais acessível o uso do PEG. Já em hospitais maiores, o manitol tende a tornar-se mais barato.

No Brasil, o manitol ainda é utilizado em muitas instituições, sendo considerado eficaz. Existem, porém, relatos de intercorrências graves, como explosões cólicas, relacionadas a procedimentos como polipectomias com eletrocautério^{17, 18, 19}. Nestes casos, o PEG pode ser considerado alternativa eficaz para o preparo.

5. CONCLUSÕES

Concluímos que a solução de manitol, apesar de não ter preferência nos Estados Unidos e Europa, ainda é um bom método de preparo intestinal para exames de colonoscopia, sendo seguro e eficaz.

O polietilenoglicol, favorecido por uma boa tolerância do paciente, e custo acessível, principalmente quando o paciente é responsável pela compra do medicamento, deve ser considerado uma boa alternativa.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Nutricionista do Hospital São Lucas da PUCRS, Rochele Boneti pela atenção e consultoria prestadas. Da mesma forma, agradecemos a acadêmica de medicina da PUCRS, Gaile Iser pela participação no trabalho.

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 Endereço para correspondência:
MARCELO ALEXANDRE PINTO DE BRITTO
Rua Irmão Geraldo, 24 / 301
CEP: 91520-090 Porto Alegre-RS
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