Varizes - Principais Informações

Profa. Dra. Merisa Garrido

Varizes - que doença é esta?

Varizes, veias varicosas, doença varicosa são os termos tanto populares como científicos, pelos quais se conhece esta modalidade de doença venosa crônica, considerada a 7ª doença crônica do mundo ocidental.

Como varizes entende-se a deformação das veias superficiais localizadas nos membros inferiores que se tornam tortuosas, dilatadas, palpáveis e com diâmetro superior a 4 mm, conferindo aparência desagradável às pernas.

Pelo acanhamento de exibí-las, muitas vezes privam seu portador do prazer de determinados tipos de lazer tão comuns e agradáveis num país de clima tropical como o nosso.

Onde se localizam as varizes?

As varizes podem ocorrer em diversas partes do corpo, mas com muito maior freqüência nos membros inferiores.

A grande safena (que percorre a parte interna da perna e a face anterior da coxa), a mais longa das veias de nosso corpo e cujo trajeto é todo ele superficial, é a veia mais afeta à transformação varicosa. Cerca de 90% das varizes estão localizadas nela ou em seus ramos. Esta veia se popularizou devido à sua utilização nas revascularizações do coração, as pontes- safenas.

Também podem ocorrer na face posterior da perna (varizes da pequena safena), em alguns casos dizem respeito às duas safenas e, mais raramente, envolvem outras veias (varizes não safenianas). As veias superficiais são as que se tornam varicosas.

Por que as varizes dos membros inferiores são as mais freqüentes?

Devido à posição erecta do homem, o sangue que retorna das pernas para alcançar o coração através das veias, correndo de baixo para cima, tem que vencer a ação da gravidade e outros obstáculos a este retorno, tornando as veias dos membros inferiores mais suscetíveis às varizes.

É um dos tributos que o homem paga por ser bípede.

Porque somente as veias superficiais se tornam varicosas?

O sangue circula pelas veias que correm tanto superficialmente, como em partes mais profundas, partindo do pé e dirigindo-se para cima. As veias superficiais acabam desembocando nas profundas, tanto por sua terminacão como através de comunicações que se fazem ao longo de seu trajeto. As veias profundas, que são as mais importantes, correm pela parte interior da perna e da coxa, em meio à musculatura e, mais ainda, protegidas pela bainha aponeurótica (espécie de manguito de tecido fibroso, de pouca elasticidade) que, como uma meia, cobre a camada muscular.

Devido a essas condições, habitualmente, as veias profundas não se tornam varicosas. Já as superficiais, situadas acima da bainha aponeurótica, em meio ao frouxo tecido gorduroso sub-cutâneo, necessitam de boas paredes para suportar a ação das forças que se opõem ao retorno sanguíneo.

Se a parede da veia for fraca, se as válvulas não permitirem boa oclusão da luz (cavidade) da veia, ela não suporta a pressão e se dilata. Cria-se assim um círculo vicioso em que, dilatada a veia, mais curtas e ineficientes tornam-se as válvulas, as veias tornam-se mais dilatadas e tortuosas, suas paredes ficam ora adelgaçadas, ora espessas e portanto doentes - VARICOSAS .

Quais as causas para o surgimento das varizes?

A causa precisa para o surgimento das varizes não é conhecida mas deve-se provavelmente ao enfraquecimento das paredes das veias por um fator genético, determinante.

Existem também os chamados fatores desencadeantes ou fatores de risco: gestação, obesidade, condições de trabalho (longas horas de pé ou sentado), uso de anti-concepcionais, tabagismo, certas doenças, como a insuficiência respiratória crônica, etc. Isto diz respeito às chamadas varizes essenciais ou primárias.

As varizes também podem surgir logo após uma doença ou uma operação cirúrgica, ou pós-parto (varizes secundárias), em decorrência de trombose (obstrução por trombos) das veias profundas. São, por esta razão, chamadas de pós-trombóticas. O único caminho que o sangue encontra para retorno é através das veias superficiais, as quais dilatam-se a fim de conseguirem transportar este aumento considerável de fluxo.

Ainda mais raramente, as varizes podem ser secundárias a um trauma que produza lesão conjunta de artéria e veia, ocasionando comunicação arteriovenosa. Sendo a pressão arterial maior que a venosa, o sangue passa diretamente para a veia lesada produzindo sua dilatação

As varizes primárias aparecem discretamente, evoluem lentamente e são as mais comuns. As secundárias, no entanto, aparecem de modo súbito, ou melhor, têm seu início determinado por um episódio patológico bem definido.

Há ainda as varizes congênitas, ainda mais raras, em que o indivíduo já nasce com elas. Decorrem de defeitos no desenvolvimento intra-uterino. Têm disposição anárquica e geralmente estão associadas a deformidades do membro.

O que sente o portador de varizes?

O paciente sente desconforto que pode ser traduzido tanto pela aparência anti-estética que as varizes conferem às pernas (desconforto psicológico), como pelo incômodo que determinam o inchaço dos tornozelos, a sensação, de peso, o formigamento ou o prurido (coceira) e a dor nos finais de dia, sobretudo quando calorentos. Este desconforto aumenta nas mulheres durante o período menstrual ou durante as gestações.

É interessante lembrar que a dor nem sempre decorre do estado varicoso, mas de outras doenças associadas, ou do simples cansaço muscular.

As varizes só aparecem em mulheres?

As varizes também aparecem em homens, embora menos comumente. Esta diferença quanto ao sexo, praticamente desaparece com a idade, sendo a incidência de varizes maior nos idosos. Aos 70 anos cerca de 70% dos indivíduos apresentam algum tipo de varizes.

E quais as complicações das varizes?

As complicações mais freqüentes das varizes primárias são a trombose das veias varicosas (tromboflebite ou varicotrombose) devido à coagulação do sangue dentro das varizes pela lentidão da circulação e, a ruptura das varizes, com sangramento abundante (varicorragia) em conseqüência da pressão exercida sobre a parede da veia varicosa adelgaçada, muito superficial e sem a proteção do coxim adiposo, praticamente à flor da pele.

A ruptura de varizes pode ocorrer expontaneamente ou após um traumatismo.

Com o decorrer do tempo agrava-se o processo varicoso, pela persistência da dificuldade de retorno do sangue que fica estagnado na parte inferior da perna e no tornozelo (estase sanguínea).

Dá-se então, o extravasamento de elementos do sangue para os tecidos e o acúmulo de produtos da digestão celular, causando sérios distúrbios de nutrição na pele e na camada de gordura sub-cutânea, com intensa reação inflamatória. Daí resultam as complicações na parte distal da perna e no tornozelo: edema, manchas ocres, eczema, dermatoesclerose e úlcera de estase.

O edema (inchação) é a primeira a acontecer e a ele sucedem-se uma cadeia de conseqüências. Os pigmentos sangüíneos extravasados escurecem a pele- manchas ocres. A reação inflamatória desperta prurido intenso. Há exsudação e aparece o eczema. A pele descama e se espessa; endurecem pele e tecidos sub-cutâneos - dermatoesclerose. A pior de todas as complicações encontra então campo propício para o seu aparecimento; é a úlcera de estase (ferida na pele), geralmente no nível do tornozelo e que surge ao menor traumatismo. Aberta a úlcera, podem ocorrer outras complicações como a erisipela ou a infecção da própria úlcera com cronificação da mesma.

Todos os portadores de varizes acabam apresentando complicações?

A evolução do processo varicoso é variável. Não há correspondência entre o calibre, nem a quantidade de veias varicosas e as complicações, ou mesmo as queixas, pois, ambas podem existir com varizes pouco exuberantes. Ao contrário, pacientes portadores de varizes volumosas, às vezes, não têm queixas ou as têm escassas; isto está ligado à sensibilidade individual, extremamente variável, bem como à capacidade da bomba muscular da panturrilha (barriga da perna). Uma boa musculatura ajuda muito o retorno do sangue, mesmo em varicosos.

Varizes - Diagnóstico Profa. Dra. Merisa Garrido

Como detectar a doença?

"Le malade atteint de varices des membres inférieurs n'a pas eu besoin de médecin pour connaître le nom de sa maladie." - Olivier (O doente portador de varizes dos membros inferiores não precisa de médico para saber o nome de sua doença).

Há necessidade de exames para o diagnóstico?

Os exames são úteis à orientação do tratamento e não ao diagnóstico que, como vimos, é evidente. Com a dilatação das veias e a incapacidade das válvulas de evitar o refluxo do sangue é preciso detectar o ponto exato deste refluxo para agir.

O exame clínico é soberano e deve ser conduzido com apuro principalmente quando já instaladas as complicações. Dele depende o diagnóstico da natureza das varizes , se primária ou secundária e a conduta terapêutica. O especialista usa um aparelho - o Doppler, que aumenta o som e lhe permite ouvir o refluxo do sangue, localizando sua procedência.

Que exames complementares podem ser pedidos?

Exames complementares somente são necessários para a instituição do tratamento. Existe um método, o Duplex-scan ou Eco-Doppler, que associa a medida do refluxo à imagem do mesmo; pode ser colorido, o que melhora a sua qualidade. É um exame detalhado que faz o mapeamento das varizes e permite a marcação, com tinta piloto especial, na perna a ser operada, dos pontos onde deve agir o cirurgião para efetuar o tratamento. Fornece, outrossim, informações precisas sobre as veias profundas, contraindicando operações, no caso de estarem obstruídas, ou assinalando defeito valvular com refluxo intenso. Nesta última condição, a informação é de valia, porquanto indica que o tratamento operatório trará algum benefício ao paciente, mas não o que se verifica quando o sistema profundo está perfeito.

Corrigem-se as varizes, mas persiste a hipertensão venosa. Este exame tem a grande vantagem de ser não invasivo, isto é, não utilizar agulhas, nem injetar líquidos, como nos exames radiológicos, que hoje têm indicações excepcionais. Contudo, a preocupação fundamental na realização do Duplex é que seja feito por profissional especializado, pois trata-se de exame operador-dependente, isto é exige competência de quem o executa, além da boa qualidade do aparelho.

Úlceras Venosas (úlcera de estase, úlcera varicosa)

As úlceras venosas são feridas crônicas dos membros inferiores. Por ficarem abertas estão sujeitas a infecções e complicações. Devido às secreções, mal cheiro e aparência, as pessoas que sofrem dessa efermidade passam a se isolar do convivio social, de modo que além de um problema de saúde, é um problema social grave. Devido ao isolamento e necessidade de repouso, não conseguem trabalhar, passando a ser um problema também econômico. 

Existem diversas causas de úlcera de membros inferiores, dentre elas, a úlcera venosa é frequente e a comentada nesse artigo, sendo causada pelo aumento da pressão venosa. A úlcera de origem venosa representa 70% de todas as úlceras dos membros inferiores entre pacientes adultos. Pode acontecer como conseuquencia de uma síndrome pós trombótica, ou seja, anos após uma trombose venosa profunda, a constante pressão venosa não tratada determina a formação da úlcera; ou pode ocorrer após anos e anos de varizes descompensadas não tratadas. Outras causas menos frequentes também existem.

Somente o tratamento local da úlcera não é suficiente, pois a ferida está aberta por causa da hipertensão venosa. Essa pressão venosa aumentada deve ser tratada também, caso contrário, mesmo fechando a úlcera, logo ela abrirá novamente. Não adianta tratar somente a consequencia da doença, a causa dela também deve ser eliminada. Muitos tratamentos foram propostos e cada um com a sua indicação: repouso com membros elevados, medicamentos hemorreolíticos, terapia compressiva com faixas elásticas e meias elásticas próprias, cirurgia de ligadura das perfurantes insuficientes, ligadura de croça da safena, bota de Unna, laser, endolaser, tratamento das varizes tronculares, radiofrequencia e outras. Recentemente, a espuma de polidocanol associada a ligadura cirúrgica de croça de safena tem se mostrado efetiva no tratamento das úlceras venosas, eliminando o refluxo venoso do sistema superficial em casos selecionados. Certamente que os cuidados locais devem ser mantidos e incentivados e a associação de tratamentos é mais efetiva.

O curativo deve ser realizado por profissional e ensinado ao paciente ou cuidador de modo que possa ser reproduzido em casa e que a úlcera mantenha-se sempre limpa.

O especialista indicado para indicar o melhor tratamento é o cirurgião vascular. Converse com seu médico.    

Video: Técnica para criar a espuma de polidocanol

_{*Relato de caso: Relato de caso é um tipo de estudo epidemiológico onde não há comparação entre métodos e não é considerado evidência científica. Tem seu valor para ilustrar possibilidades evolutivas ou demonstrar casos infrequentes.}

Varizes - Tratamento Profa. Dra. Merisa Garrido

De que modo devem ser tratadas as varizes?

O tratamento das varizes é operatório. Fica claro que não se incluem aqui as telangiectasias que são consideradas outra modalidade da doença venosa crônica. O tratamento clínico é reservado às pessoas que não têm condição física para se submeter ao tratamento cirúrgico, ou às gestantes.

Atualmente as contra-indicações ao tratamento operatório são poucas devido ao aperfeiçoamento das técnicas e à simplificação dos procedimentos. Deste modo, também o retorno ao trabalho não demanda muito tempo, sobretudo se for utilizada anestesia local. Tudo depende da extensão do processo varicoso e muitas vezes é possível operar ambas as pernas no mesmo ato cirúrgico.

Em que consiste o tratamento operatório?

Consiste na interrupção dos pontos de refluxo do sangue e que comumente se situam na virilha, na curva do joelho, ou em vários outros locais da perna ou da coxa, isto é, nos pontos de desembocadura das veias superficiais nas profundas, ou aonde existam veias comunicando o sistema superficial com o profundo e cujas válvulas estejam defeituosas.

A extração das veias varicosas é feita através de pequenos cortes, utilizando-se agulha de "crochet" para "pescar" as veias de modo a obter-se excelentes cicatrizes, indeléveis e que, não raro, desaparecem por completo.

A preocupação que deve ter o cirurgião é a de preservar as safenas, pela importância que estas têm para operações do coração ou de salvação de membros. Somente se procede à sua retirada nos casos em que estas veias estejam muito comprometidas, com dilatações volumosas e irreversíveis, quando não se prestam a uma futura utilização.

Dias após, o tratamento cirúrgico pode ser complementado com escleroterapia, se houver concomitância de telangiectasias.

Como saber da eficiência do tratamento?

Do mesmo modo que o paciente é capaz de saber-se portador de varizes, ele também pode avaliar o seu tratamento. Como não existe ainda uma terapêutica dirigida à causa, porque esta, até então, permanece no terreno das hipóteses, o tratamento elimina as varizes que existem no momento, mas não impede o aparecimento de novas. Retarda-se a evolução do processo varicoso de maneira significativa, restitui-se a tão desejada beleza das pernas, mas não se consegue a cura definitiva. O paciente deve retornar periodicamente a seu médico para reavaliação anual, ou sempre que se fizer necessário.

Quais os riscos que corre um paciente em uma operação de varizes?

O risco é praticamente zero quando o operador é um especialista. A anestesia pode ser local e somente no caso de varizes muito volumosas e extensas usa-se a peridural. Discretos distúrbios transitórios de sensibilidade, limitados a pequena área da parte inferior da perna, constituem complicação raríssima e decorrente da retirada da safena na perna, procedimento este de exceção pelas razões acima expostas. A infecção é eventualidade ainda mais rara, pois a temida infecção hospitalar não ocorre, porquanto o paciente tem alta logo após a operação, ou no dia subseqüente.

As cicatrizes são praticamente imperceptíveis, a menos que o paciente tenha propensão a queloides (cicatrizes exuberantes, como cordões fibrosos). Alguma demora na cicatrização pode ocorrer, também de modo raro, quando involuntariamente são lesados os linfáticos.

E o que são linfáticos?

São estruturas que correm paralelamente às veias e servem para o transporte da linfa - substância contendo leucócitos (glóbulos brancos do sangue), elementos de maior tamanho que os glóbulos sangüíneos, ou gorduras, terminando sempre em nódulos de dimensões e forma semelhantes a grãos de feijão - os linfonodos. No membro inferior eles estão localizados na virilha. Os linfonodos desempenham papel importante na defesa de nosso organismo e neles se travam batalhas contra as inflamações e as infecções, quando então, aumentam de volume e são percebidos pelo leigo que os conhece pelo nome de ínguas. Em caso de lesão, a linfa pode escorrer pela cicatriz (linforréia) durante alguns dias, para em seguida espontaneamente cessar seu fluxo; outras vezes pode não se exteriorizar e acumular-se no tecido subcutâneo (linfocele), que também involui, de maneira lenta e completa, sem necessidade de medicação.

Quando não for possível o tratamento cirúrgico, como se procede?

São poucas as contra-indicações para o tratamento cirúrgico. Faz-se o tratamento clínico em pessoas portadoras de doenças graves e nas gestantes. Nessas últimas, é prudente aguardar o fim do puerpério e da fase de amamentação para proceder-se a operação. Em muitos casos, as varizes da gravidez desaparecem quase por completo após o parto; outras vezes isso não acontece, mas é sempre aconselhável respeitar o concepto (o bebê no ventre materno). Há também pacientes que, embora não apresentando condições que contra-indiquem a operação, não desejam a ela submeter-se.

Em que consiste o tratamento clínico?

Basicamente no uso de meias elásticas que devem ser renovadas a cada 6 ou 8 meses pois perdem a elasticidade. Alguns medicamentos podem ser receitados pois aliviam o desconforto e a dor, previnem certas complicações, mas não diminuem o tamanho nem a quantidade das veias doentes. Aconselham-se certos cuidados, tanto dietéticos quanto posturais.

Como evitar a doença varicosa?

Apesar dos progressos nas pesquisas sobre engenharia genética, é difícil afirmar que existam meios de evitar uma doença constitucional, mas sem dúvida pode-se aconselhar maneiras de retardar seu aparecimento ou de evitar o desconforto que ocasionam e, principalmente, suas complicações: dieta, cuidados com a postura, e exercícios.

Qual o valor da dieta, dos exercícios e das modificações de outros hábitos de vida?

A dieta é importante objetivando o controle do peso, porquanto a obesidade é um fator de risco.

A permanência longas horas de pé ou sentado induz à estase venosa e, por isto, deve ser evitada. Sempre que possível, interromper as atividades e elevar as pernas; na impossibilidade de fazê-lo usar meias elásticas, receitadas por especialista. Aconselha-se, outrossim, o seu uso em viagens longas.

Os exercícios, sobretudo a natação, a hidroginástica, passeios de bicicleta e as caminhadas são aconselháveis para estimular a ação da musculatura, porém não se recomenda a musculação.

A exposição exagerada ao sol, tanto quanto ao calor intenso é nociva devido à dilatação que produzem nas veias.

Sapatos de saltos excessivamente altos ou os chamados "Anabela" devem ser abandonados, uma vez que impedem a movimentação de dorsiflexão dos pés e tornam impossível o esvaziamento perfeito das veias da sola plantar.

Contra-indicado também é o uso de roupas apertadas em demasia como tudo o mais que dificulte o retorno sangüíneo.

Que outros conselhos devem ser dados aos pacientes portadores de varizes?

Aumentar sua auto-estima, procurar seguir um tratamento adequado para obter melhor aparência e evitar as temíveis complicações que a doença, sem os cuidados médicos, pode desencadear.

Não se deixar seduzir por informações de curas milagrosas, nem por palpites de comadres. As pessoas não são iguais, por isto as doenças se manifestam de maneira diferente em cada uma e o tratamento das varizes é hoje um tratamento personalizado; cada caso é um caso diferente, daí a necessidade de se consultar um especialista.

Em relação às varizes aplica-se bem o ditado francês: "En médecine et en amour ... ni jamais ni tourjours." Em medicina e no amor, nem sempre nem nunca".

BIBLIOGRÁFICAS Profa. Dra. Merisa Garrido

1. Bassi G. Les varices des membres inférieurs. 2ème. édition. Éd. Doin, Paris, 1967.
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4. Fonseca FP, Evangelista SSM, Sarquis AL. O tratamento cirúrgico ambulatorial e com anestesia local das varizes primárias dos membros inferiores, com preservação das safenas. Avaliação pré e pós-operatória com duplex-scan e com a fotopletismografia. Cir. Vasc. Angiol. 12: 19-22, 1996.
5. Garrido MBMG, Fonseca Fº VL. Exame do paciente varicoso. In Maffei FHA Doenças Vasculares Periféricas, 2ª ed. MEDSI ed.. Rio de Janeiro, 1995.
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7. Maffei FHA. Varizes dos membros inferiores: Epidemiologia, etiopatogenia e fisiopatologia In Maffei FHA. Doenças Vasculares Periféricas. 2ª ed. MEDSI ed. , Rio de Janeiro, 1995
8. May R. Surgery of the veins of the legs and pelvis. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1979.
9. Mellière D. Le traitement personalisé des varices, en fonction de la clinique, de l'échodoppler et de la necessité de preserver les veines grandes saphènes chaque fois que possible. Cir. Vasc. Angiol. 12: 15-18, 1996.
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11. Perrin M. L'insufissance veineuse chronique des membres inférieurs. Arnette, Paris, 2e tirage, 1994.
12. Picard JD. La Veine. Son imagerie. Ed. Médicales Pierre Fabre, Lavaur, 1996.
13. Vayssairat M. Insuffissance veineuse chronique et maladie variqueuse, in Devulder B. Médecine vasculaire. Masson, Paris, 1998.

Avaliação da eficácia clínica e da tolerabilidade do Hirudoid® pós-escleroterapia de microvarizes e telangiectasias dos membros inferiores

Clinical efficacy and tolerability evaluation of Hirudoid® post-sclerotherapy of microvarices and telangiectasis of lower limbs

Henrique Jorge Guedes Neto

Professor assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular.

Walkiria Ciapina Hueb

Pós-graduanda de Cirurgia Vascular - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

© Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados.

Unitermos: microvarizes, telangiectasias, escleroterapia, Hirudoid®.

Unterms: microvarices, telangiectasis, sclerotherapy, Hirudoid®.

Sumário As síndromes varicosas das extremidades inferiores vêm sendo cada vez mais encontradas na população, especialmente feminina. No estágio inicial, os sinais clínicos podem necessitar de cuidados apenas estéticos, sendo a escleroterapia muito praticada na clínica diária. Após a realização da mesma é recomendável a utilização de tratamento medicamentoso tópico para evitar a ocorrência de queixas e sintomas referentes ao procedimento. O uso de agentes tópicos com atividades antiflogísticas, antitrombóticas e analgésicas parece uma alternativa racional, principalmente porque o processo inflamatório se apresenta localizado e a tolerabilidade do paciente a medicações de uso externo é alta. Evita-se assim, em grande medida, os efeitos adversos sistêmicos indesejáveis resultantes da ação de medicamentos de administração oral ou intramuscular, principalmente aqueles ocorridos sobre a mucosa do trato gastrointestinal.

Sumary Varicose syndromes of lower limbs have been seen more frequently in the population, especially in women. At beginning stage, clinical signs can only need esthetics measures, being sclerotherapy a very common procedure in the daily clinical practice. The use of topical treatment is advisable after performing a sclerotherapy, to avoid the occurrence of complaints and symptoms. Use of topical agents with antiphlogistic, antithrombotic, and analgesic activities is a rational alternative, because the inflammatory process is restricted to a local and the patient tolerability to external therapy is high. Systemic adverse effects resulting from the action of an oral or intramuscularly administration of medicines can, thus, be avoided, mainly the ones that occur in the GI mucosa. Objective - Objective of this study was evaluate efficacy and tolerability of percutaneous application of mucopolysaccharide poliysulfuric acid in a 0,5% carbopol gel base - Hirudoid® - in improving or preventing symptoms in patients submitted to sclerotherapy of microvarices and telangiectasis and compare the data obtained with that of placebo, under daily clinical practice conditions. Methods - Adults patients of both gender submitted to sclerotherapy of microvarices and telangiectasis of both lower limbs were admitted to this double-blind, randomized, within-patient, controlled study. Randomization considers patients and limbs. Two centimeters of gel treatment, Hirudoid® or placebo, was applied gently in the sclerosis area, twice a day. Paracetamol 500 mg was allowed as rescue therapy. Patients were evaluated immediately before sclerotherapy and at the 3rd, 7th and 14th day during therapy, when spontaneous pain and at pressure, hematoma, edema, pruritus, burning, overall impression and adverse events were investigated. Patient Diary should be filled out every other day grading pain through a VAS. Results - Fifty patients were admitted to the study. Fifty limbs received treatment with Hirudoid® and 50 with placebo according to the randomized table. No demographic difference was seen due to the within-patient design of the study. Mean duration of disease was 4.3 ± 4.9 years (from 90 days to 15 years). Hirudoid® treatment lasted one week in 51% of the cases and two weeks in 44.9%, while placebo treatment lasted one week in 44.7% of the cases and two weeks in the remaining 55.3% (n.s.). Regarding evolution of clinical symptoms, overall final evaluation of investigator and patients was very favorable for all patients. However, investigator grade of "intense improvement" was statistically superior in the Hirudoid® group (72%) in comparison to the placebo group (378.5%) (p=0.002). Tolerability to treatments was outstanding, since no one case showed any adverse event. Conclusion - Clinical efficacy of Hirudoid® post-sclerotherapy of microvarices and telangiectasis was classified as intense by both investigator and patients, and credited to the antithrombotic, anti-inflammatory and fibrinolytic effect of treatment. Tolerability to treatment was excellent, since no one patient presented adverse event.

Numeração de páginas na revista impressa: 665 à 670 Resumo As síndromes varicosas das extremidades inferiores vêm sendo cada vez mais encontradas na população, especialmente feminina. No estágio inicial, os sinais clínicos podem necessitar de cuidados apenas estéticos, sendo a escleroterapia muito praticada na clínica diária. Após a realização da mesma é recomendável a utilização de tratamento medicamentoso tópico para evitar a ocorrência de queixas e sintomas referentes ao procedimento. O uso de agentes tópicos com atividades antiflogísticas, antitrombóticas e analgésicas parece uma alternativa racional, principalmente porque o processo inflamatório se apresenta localizado e a tolerabilidade do paciente a medicações de uso externo é alta. Evita-se assim, em grande medida, os efeitos adversos sistêmicos indesejáveis resultantes da ação de medicamentos de administração oral ou intramuscular, principalmente aqueles ocorridos sobre a mucosa do trato gastrointestinal. Objetivo - O objetivo deste estudo foi o de avaliar a eficácia e a tolerabilidade da aplicação percutânea do ácido mucopolissacárido-polissulfúrico a 0,5% em base de gel de carbopol - Hirudoid® - na melhoria ou prevenção da sintomatologia em pacientes submetidos a escleroterapia de microvarizes e telangiectasias dos membros inferiores e comparar com os dados obtidos com placebo, sob condições da prática clínica do dia-a-dia. Metodologia - Foram avaliados pacientes adultos, de ambos os sexos, sem distinção de raça, submetidos a uma sessão de escleroterapia bilateral de microvarizes e telangiectasias de ambos os membros inferiores, em regime ambulatorial através de um desenho de estudo duplo-cego, randomizado, within-patient, comparativo com placebo. A randomização foi efetuada tanto entre os pacientes como entre os membros em que ocorreram a escleroterapia. Foram feitas duas aplicações diárias de cerca de 2 cm do gel espalhado com ligeira fricção na área onde se fez escleroterapia, uma pela manhã e outra à noite. A escleroterapia foi realizada pelo mesmo profissional, em ambas os membros inferiores, através de técnica padrão. O analgésico paracetamol 500 mg foi usado como terapia de resgate. Os pacientes foram avaliados pelo investigador imediatamente antes da realização da escleroterapia, no 3º, 7º e 14º dias após a mesma, sendo investigada a cada visita a sintomatologia dolorosa espontânea e à palpação, a presença de hematoma no local de escleroterapia, a presença de edema, prurido e ardor local, a impressão sobre o quadro clínico global e as experiências adversas. Os pacientes deveriam fazer anotações diárias no "Diário do Paciente", após a última aplicação de gel do dia, indicando a intensidade da dor no local da escleroterapia, utilizando-se uma escala analógica visual. Resultados - Foram estudados 50 pacientes, sendo que 50 membros inferiores receberam tratamento com o produto ativo Hirudoid® e 50 com o placebo de acordo com a tabela de randomização. Tendo em vista tratar-se de um estudo "within patient" não existiu diferença estatística em relação às características dos pacientes de cada grupo de tratamento. A duração média da doença foi de 4,3 anos (±4,9 anos), variando de 90 dias a 15 anos. A duração do tratamento com o produto ativo Hirudoid® foi de uma semana em 51% dos casos (25 casos) e de duas semanas em 44,9%. No grupo placebo, 44,7% (21 casos) foram medicados por uma semana e os demais 55,3% (26 casos), por duas semanas (n.s.). Considerando a evolução da sintomatologia clínica, a avaliação global final do investigador e dos pacientes foi favorável em todos os pacientes tratados, seja com o produto ativo ou com o placebo. Entretanto, a classificação de melhora intensa pelo investigador foi estatisticamente superior no grupo tratado com o Hirudoid® (72%) em comparação com grupo que recebeu placebo (37,5%) (p=0,002). A tolerabilidade ao tratamento foi excelente, uma vez nenhum caso apresentou qualquer evento adverso. Conclusão - A eficácia clínica do Hirudoid® pós-escleroterapia de microvarizes e telangiectasias foi caracterizada como intensa pelo investigador e pacientes e foi creditada ao efeito antitrombótico, antiinflamatório e fibrinolítico da medicação. A tolerabilidade ao tratamento foi excelente, dado que nenhum paciente apresentou reação adversa. Introdução As síndromes varicosas das extremidades inferiores vêm sendo cada vez mais encontradas na população, especialmente feminina, antes principalmente exposta a fatores hereditários e número de filhos, atualmente incrementando-se os fatos do uso de anticoncepcionais contendo progesterona e atividade profissional. No estágio inicial, os sinais clínicos podem necessitar de cuidados apenas estéticos. A progressão do processo conduz a sintomas como desconforto, fadiga, peso, edema, prurido, ardor e cãibras. A evolução natural das doenças pode levar a complicações do tipo inflamações graves, tromboflebite superficial, varicoflebites, alterações tróficas ou até ulcerações. Na fase inicial sintomatológica da doença é recomendado tratamento conservador como compressão ou escleroterapia. A escleroterapia vem sendo muito praticada na clínica diária, principalmente por motivos estéticos, sendo indicada, após a realização da mesma, a utilização de tratamento medicamentoso tópico facilmente aplicável pelo paciente e com um perfil de tolerabilidade adequado para evitar a ocorrência de queixas e sintomas referentes ao procedimento. Se por um lado, ao selecionar um fármaco para o tratamento das queixas pós-escleroterapia se deve considerar os parâmetros de eficácia e boa tolerabilidade da droga, por outro, a terapêutica para problemas localizados comumente enfatiza medidas locais ao invés de generalizadas. Após a escleroterapia das telangiectasias o uso de agentes tópicos com atividades antiflogísticas, antitrombóticas e analgésicas parece uma alternativa racional, principalmente porque o processo inflamatório se apresenta localizado e a tolerabilidade do paciente a medicações de uso externo é alta. Evita-se assim, em grande medida, os efeitos adversos sistêmicos indesejáveis resultantes da ação de medicamentos de administração oral ou intramuscular, principalmente aqueles ocorridos sobre a mucosa do trato gastrointestinal. Em vista destes fatos, idealizamos a realização de um estudo clínico com o objetivo de avaliar a eficácia e a tolerabilidade da aplicação percutânea do ácido mucopolissacárido-polissulfúrico a 0,5% em base de gel de carbopol na melhoria ou prevenção da sintomatologia em pacientes submetidos a escleroterapia de microvarizes e telangiectasias dos membros inferiores. Comparamos todos os dados obtidos com placebo, sob condições da prática clínica do dia-a-dia. Metodologia Foram avaliados 50 pacientes adultos, de ambos os sexos, sem distinção de raça, submetidos a uma sessão de escleroterapia de microvarizes e telangiectasias de ambos os membros inferiores, em regime ambulatorial. Após, os pacientes fizeram uso de gel composto por ácido mucopolissacárido-polissulfúrico e placebo em cada um dos membros, de acordo com uma lista de randomização. O paciente e o mesmo médico compararam a ação dos tratamentos. Foram incluídos no estudo pacientes que deram seu livre consentimento para sua realização e apresentaram aptidão para entendimento e adesão do mesmo. Os critérios de exclusão foram: estágios avançados da síndrome varicosa necessitando de medidas clínicas específicas (como uso de venoterápicos / corticóides / antiinflamatórios / analgésicos) ou intervenções cirúrgicas; alterações patológicas do sistema venoso profundo; discrasias sangüíneas/ uso de anticoagulantes; doenças sistêmicas graves concomitantes ou não controladas (câncer, diabetes, hipertensão etc.); psicose ou distúrbios da personalidade; história de alcoolismo ou de uso de drogas ilícitas; hipersensibilidade ao fármaco ou a substâncias heparinóides; feridas abertas, contusas ou lesões da pele no local da aplicação. O tratamento de patologias concomitantes ou intercorrentes foi permitido desde que não interferisse no estudo. Tendo em vista que a escleroterapia de microvarizes e telangiectasias dos membros inferiores foi realizada bilateralmente se optou por um desenho de estudo duplo-cego, randomizado, within-patient, comparativo com placebo. Assim, a randomização foi efetuada tanto entre os pacientes como entre os membros em que ocorreram a escleroterapia. A escleroterapia foi realizada pelo mesmo profissional, em ambas os membros inferiores, utilizando-se o material: agulha 27 G ½ , seringa de 3 ml, glicose 75% 2,5 ml, xylocaína 1% sem vasoconstritor 0,5 ml e compressão com micropore sobre área da escleroterapia por no máximo três horas. Não se utilizou bandagem ou meia compressiva após a escleroterapia. O analgésico paracetamol na dose de 500 mg poderia ser administrado como terapia de resgate. Foi fornecido para cada paciente duas bisnagas de alumínio com 40 g de gel para uso tópico, de igual aparência, contendo indicações claras para qual membro inferior eram destinadas. Uma delas era composta do ácido mucopolissacárido-polissulfúrico (Hirudoid® 500 da Sankyo Pharma Brasil Ltda.) e a outra de excipientes utilizados no produto em estudo. Não nos pareceu inadequado, do ponto de vista ético, a utilização de placebo sob a forma de gel como fármaco de comparação devido à ausência de um tratamento de referência, e o esperado efeito benéfico do mesmo. Duas aplicações do gel ao dia na área em que se fez escleroterapia, uma pela manhã e outra à noite, foram realizadas pelos pacientes, utilizando-se o produto indicado para cada membro inferior. Em cada aplicação, cerca de 2 cm do gel foi espalhado com ligeira fricção. Cada 2 cm do produto ativo continha cerca de 400 mg de ácido mucopolissacárido-polissulfúrico (Hirudoid®). A primeira aplicação do gel foi realizada na manhã do dia seguinte a escleroterapia. A duração do tratamento dependeu da sintomatologia, tendo sido o tempo máximo de duas semanas. Os pacientes foram orientados a devolver toda medicação não utilizada para que fosse avaliada a quantidade utilizada durante o tratamento. A evolução do tratamento foi avaliada através de: - Um exame físico completo realizado antes e ao final do tratamento; - As anotações diárias do paciente feitas no "Diário do Paciente", após a última aplicação de gel do dia, indicando a intensidade da dor no local da escleroterapia, utilizando-se uma escala analógica visual de 10 cm, horizontal e graduada, onde o 0 correspondia à ausência de dor e o 10 à dor máxima. Os pacientes foram também avaliados pelo investigador em quatro visitas: visita V0 - imediatamente antes da realização da escleroterapia; visita V1 - no terceiro dia após a escleroterapia; visita V2 - no sétimo dia após a escleroterapia; visita V3 - no décimo quarto dia após a escleroterapia. A cada visita era investigada a: · Sintomatologia dolorosa espontânea e à palpação através de uma Escala de Likert de quatro pontos, onde 0 = ausente; 1 = discreta; 2 = moderada; 3 = intensa; · Presença de hematoma no local de escleroterapia, classificado em uma escala de quatro pontos semelhante a anterior e quanto à sua extensão (verificada pela medida do comprimento e largura em milímetros) e duração; · Presença de edema, prurido e ardor local, utilizando-se uma escala semelhante à anterior; · Impressão sobre o quadro clínico global, relatada pelo investigador e pelo paciente, ao final da visita V2 e V3, levando em consideração a situação observada na visita V1, tendo sido usada uma escala de classificação de quatro pontos, onde: 0 = melhora acentuada; 1 = melhora discreta; 2 = inalterado; 3 = agravamento. Todas as experiências adversas relatadas espontaneamente pelos pacientes ou observadas pelo investigador foram registradas, independentemente de estarem ou não relacionadas à medicação em estudo. O início, a duração, a intensidade, a evolução de cada evento, assim como o tratamento requerido e a correlação com a medicação em estudo também foram anotados e classificados em relação à gravidade. O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes da Declaração de Helsinki e das Resoluções nº 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde/MS. Resultados Foram estudados 50 pacientes submetidos a escleroterapia de varizes em ambos os membros inferiores. Cinqüenta membros receberam tratamento com o produto ativo Hirudoid® e 50 com o placebo de acordo com uma tabela de randomização, tanto dos pacientes como dos membros a serem tratados. Houve uma predominância do sexo feminino, com apenas um caso do sexo masculino. Tendo em vista tratar-se de um estudo "within patient" não existiu diferença estatística em relação às características dos pacientes de cada grupo de tratamento (Tabela 1 e Figura 1). A duração média da doença foi de 4,3 anos (± 4,9 anos), variando de 90 dias a 15 anos, embora a maioria dos pacientes não soubesse precisar o período. Dez casos já haviam sido submetidos a tratamentos anteriores, sendo seis a escleroterapia e quatro a terapia medicamentosa. Nenhum paciente apresentou doenças concomitantes ou estava em uso de medicamento. Na visita V1, um caso tratado com placebo apresentou hematoma e outro edema; quatro casos tratados com produto ativo apresentaram dor de leve intensidade (na escala analógica visual = 3) ao repouso e à palpação, sem diferença estatisticamente significante. Neste período não foi relatado o uso do analgésico de resgate. Nenhum paciente apresentou queixa de prurido ou ardor local durante o uso da terapia tópica. Na visita V2, três casos tratados com produto ativo e dois com placebo apresentar sintomatologia dolorosa leve, não havendo diferença estatística entre os grupos. Hematoma estava presente em 23 casos do grupo do produto ativo e em 22 do placebo, não existindo significância estatística em relação à largura e ao comprimento das lesões. Na visita V3 nenhum paciente apresentou quadro doloroso, em repouso ou à palpação. Quatro casos em cada grupo apresentaram hematoma, com um aumento significativo nas medidas nos casos tratados com placebo (Tabela 2). A duração do tratamento com o produto ativo Hirudoid® foi de uma semana em 51% dos casos (25 casos) e de duas semanas em 44,9%; dois casos (4,1%) necessitaram de três semanas de tratamento. No grupo que recebeu placebo 44,7% (21 casos) foram medicados por uma semana e os demais, 55,3% (26 casos), por duas semanas (n.s.) (Tabela 3). A adesão ao tratamento foi excelente, uma vez que no grupo do Hirudoid® apenas um caso abandonou a terapia na segunda semana, por apresentar melhora intensa. No grupo do placebo três casos foram retirados do estudo por falta de adesão, sendo dois na visita V1 e um na visita V2. Considerando a evolução da sintomatologia clínica, a avaliação global final do investigador e dos pacientes foi favorável em todos os pacientes tratados, seja com o produto ativo ou com o placebo. Entretanto, a classificação de melhora intensa pelo investigador foi estatisticamente superior no grupo tratado com o Hirudoid® (72%) em comparação com grupo que recebeu placebo (37,5%) (p = 0,002) (Tabela 4 e Figura 2). A tolerabilidade ao tratamento foi excelente, uma vez nenhum caso apresentou qualquer evento adverso. Figura 1 - Curva de distribuição dos pacientes por sexo e faixa etária. Figura 2 - Avaliação global final do investigador e dos pacientes. Discussão O produto ativo Hirudoid®, utilizado neste estudo, tem como ingrediente ativo o ácido mucopolissacárido-polissulfúrico, obtido da extração do trato respiratório superior de bois. Este composto apresenta propriedades antitrombóticas, fibrinolíticas e antiflogísticas confirmadas por extensos estudos e pelo intenso uso clínico. Após aplicação tópica sobre a pele humana, foram alcançadas concentrações nos tecidos subcutâneos necessárias para a inibição de várias enzimas lisossomais. Sua eficácia, assim como a sua tolerabilidade, foi comprovada em vários estudos duplo-cegos e abertos em pacientes portadores de flebites/tromboflebites superficiais e hematomas. No presente estudo não foram observadas queixas inflamatórias como dor severa, edema moderado, prurido ou ardor, sugerindo tratar-se de procedimento que promove sintomatologia inflamatória discreta. Este fato, unido ao benefício dado pela administração do placebo (gel) e à eficácia antiinflamatória comprovadamente obtida pelo Hirudoid® podem justificar a diferença não estatisticamente significante observada. Num modelo experimental, desenvolvido por Raake e col.(6), observou-se eritema na pele do dorso de porcos através da exposição a lâmpadas de radiação ultravioleta. Imediatamente após, aplicou-se Hirudoid® ou compostos contendo heparinóides, ou não se realizou tratamento. Observou-se redução na intensidade do eritema quando se usou Hirudoid® e, em menor intensidade, quando os compostos continham heparinóides. Em experiências obtidas no tratamento das varizes gravídicas com Hirudoid®, observou-se alívio na sensação de peso nas pernas, diminuição de edemas, além da possibilidade de percorrer distâncias maiores. A resposta ao tratamento foi considerada muito boa e boa em 74 pacientes das 80 tratadas(8). Quanto à evolução dos hematomas, não se obteve diferença estatisticamente significante, comparando-se o uso de Hirudoid® e placebo em nosso trabalho. Apenas observou-se uma tendência para aumento nas medidas dos hematomas na visita V3 em alguns pacientes tratados com placebo. Zeiller e Sench(11) investigaram os efeitos do Hirudoid® gel sobre hematoma induzido através de injeção de sangue colhido no dorso da orelha de coelhos. A absorção foi estudada através de medidas planimétricas do hematoma e da intensidade da sua coloração por três dias, tendo sido significantemente mais rápida no grupo em que se utilizou Hirudoid® quando comparada com o grupo-controle. Fianu e col.(2) aplicaram nas orelhas de coelhos sangue autólogo, comparando o resultado da evolução do hematoma quando se utilizava Hirudoid® em uma delas e placebo ou não tratamento na orelha contralateral. Observou-se que a absorção completa do hematoma se fez em 5,2 dias após uso de Hirudoid®, 8,1 dias após uso de placebo e 10 dias quando não se usou medicação. Larsson e col.(4) estudaram o tratamento tópico com Hirudoid® de hematomas subcutâneos induzidos experimentalmente em homens. Mostraram que a absorção do hematoma induzido pela injeção de sangue autógeno misturado com 125-I fibrinogênio se deu pela metade do tempo quando se utilizou a medicação. Num estudo sobre eficácia da terapia percutânea na absorção de hematoma, realizado por Haussler(3) em pacientes submetidos a remoção cirúrgica bilateral de varizes, observou-se que áreas tratadas com Hirudoid® tinham melhora estatisticamente significante dos sinais e sintomas, quando comparadas com áreas em que se utilizou placebo. Não houve casos de tromboflebite no nosso trabalho. Pode-se creditar ao fato de se usar técnica escleroterápica adequada e ao possível efeito preventivo dado pelo Hirudoid®. Em trabalho desenvolvido por H. Weitgasser e col.(10) foram realizadas experiências clínicas com Hirudoid® gel. Durante seis meses foram tratados 126 pacientes com patologias venosas, entre as quais síndrome pré-varicosa, tromboflebite e síndrome pós-trombótica. Obtiveram-se relatos como fácil aplicabilidade, efeito refrescante, ausência de irritação da pele e boa tolerabilidade, ainda que fossem utilizadas meia elástica ou bandagens. Os resultados foram considerados excelentes ou bons por 83,3% dos pacientes. Rantakallio e col.(7) investigaram o efeito do Hirudoid® no tratamento da tromboflebite de orelhas de ratos induzida por glicose a 65% com pH ácido infundida por 24 horas. Aplicou-se Hirudoid® duas horas antes e seis horas depois da infusão. Ao final do experimento se analisou histologicamente os grupos, observando-se trombose em 12 de 18 casos tratados com placebo e 6 de 18 casos tratados com Hirudoid®. Likewise, Metha e col.(5) realizaram um estudo duplo-cego no qual se comparou tratamento com placebo e Hirudoid® em pacientes com tromboflebite após infusão medicamentosa. Dados qualitativos foram colhidos através de informações dos pacientes e análise do médico. Dados quantitativos da regressão foram mensurados através da administração de 125-I-fibrinogênio e medida da radioatividade a cada dia. A eliminação do fibrinogênio radioativo foi significantemente mais rápida quando se aplicou Hirudoid®. Sinais e sintomas locais foram resolvidos 58 horas após o uso do mesmo. Não se observou regressão no grupo placebo mesmo após 126 horas da análise. Bergqvist e col.(1) estudaram o tratamento clínico da tromboflebite superficial comparando o uso de placebo com Hirudoid® gel e piroxicam gel. O método utilizado foi análise de escala objetiva que dava número a uma informação subjetiva, similar ao estudo presente. Não se obteve significação estatística na comparação placebo com piroxicam e Hirudoid®. Walther e col.(9) desenvolveram modelo experimental em ratos, em que se produziu trombose na orelha dos mesmos através de eletrocoagulação. A progressão do trombo foi acompanhada por microscopia. Observou-se que no grupo do Hirudoid® houve um pronunciado decréscimo do trombo em apenas 24 horas, enquanto que no grupo do placebo houve moderado incremento no comprimento e duração do trombo após observação pelo período de quatro dias. A avaliação global final dada pelo investigador e pelo paciente no presente estudo, comparando-se o uso da medicação em análise e o placebo, foi favorável e estatisticamente significante quanto à melhora intensa quando foi usado o Hirudoid®, indo de encontro aos efeitos benéficos fibrinolítico, antitrombótico e antiinflamatório descritos anteriormente. Conclusão A eficácia clínica do Hirudoid® pós-escleroterapia de microvarizes e telangiectasias foi caracterizada como intensa pelo investigador e pacientes e foi creditada ao efeito antitrombótico, antiinflamatório e fibrinolítico da medicação. A tolerabilidade ao tratamento foi excelente, dado que nenhum paciente apresentou reação adversa.