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sábado, 9 de janeiro de 2016

O que é um psicopata?

O termo “psicopata” caiu na boca do povo, embora na maioria das vezes seja usado de forma equivocada. Na verdade, poucos transtornos são tão incompreendidos quanto a personalidade psicopática.

Descrita pela primeira vez em 1941 pelo psiquiatra americano Hervey M. Cleckley, do Medical College da Geórgia, a psicopatia consiste num conjunto de comportamentos e traços de personalidade específicos. Encantadoras à primeira vista, essas pessoas geralmente causam boa impressão e são tidas como “normais” pelos que as conhecem superficialmente.

No entanto, costumam ser egocêntricas, desonestas e indignas de confiança. Com freqüência adotam comportamentos irresponsáveis sem razão aparente, exceto pelo fato de se divertirem com o sofrimento alheio. Os psicopatas não sentem culpa. Nos relacionamentos amorosos são insensíveis e detestam compromisso. Sempre têm desculpas para seus descuidos, em geral culpando outras pessoas. Raramente aprendem com seus erros ou conseguem frear impulsos.
Não é de surpreender, portanto, que haja um grande número de psicopatas nas prisões. Estudos indicam que cerca de 25% dos prisioneiros americanos se enquadram nos critérios diagnósticos para psicopatia. No entanto, as pesquisas sugerem também que uma quantidade considerável dessas pessoas está livre. Alguns pesquisadores acreditam que muitos sejam bem-sucedidos profissionalmente e ocupem posições de destaque na política, nos negócios ou nas artes. 
Especialistas garantem que a maioria dos psicopatas é homem, mas os motivos para esta desproporção entre os sexos são desconhecidos. A freqüência na população é aparentemente a mesma no Ocidente e no Oriente, inclusive em culturas menos expostas às mídias modernas. Em um estudo de 1976 a antropóloga americana Jane M. Murphy, na época na Universidade Harvard, analisou um grupo indígena, conhecido como inuíte, que vive no norte do Canadá, próximo ao estreito de Bering. Falantes do yupik, eles usam o termo kunlangeta para descrever “um homem que mente de forma contumaz, trapaceia e rouba coisas e (...) se aproveita sexualmente de muitas mulheres; alguém que não se presta a reprimendas e é sempre trazido aos anciãos para ser punido”. Quando Murphy perguntou a um inuit o que o grupo normalmente faria com um kunlangeta, ele respondeu: “Alguém o empurraria para a morte quando ninguém estivesse olhando”.

O instrumento mais usado entre os especialistas para diagnosticar a psicopatia é o teste Psychopathy checklist-revised (PCL-R), desenvolvido pelo psicólogo canadense Robert D. Hare, da Universidade da Colúmbia Britânica. O método inclui uma entrevista padronizada com os pacientes e o levantamento do seu histórico pessoal, inclusive dos antecedentes criminais. O PCL-R revela três grandes grupos de características que geralmente aparecem sobrepostas, mas podem ser analisadas separadamente: deficiências de caráter (como sentimento de superioridade e megalomania), ausência de culpa ou empatia e comportamentos impulsivos ou criminosos (incluindo promiscuidade sexual e prática de furtos).
Três mitos

Apesar das pesquisas realizadas nas últimas décadas, três grandes equívocos sobre o conceito de psicopatia persistem entre os leigos. O primeiro é a crença de que todos os psicopatas são violentos.

Estudos coordenados por diversos pesquisadores, entre eles o psicólogo americano Randall T. Salekin, da Universidade do Alabama, indicam que, de fato, é comum que essas pessoas recorram à violência física e sexual. Além disso, alguns serial killers já acompanhados manifestavam muitos traços psicopáticos, como a capacidade de encantar o interlocutor desprevenido e a total ausência de culpa e empatia. No entanto, a maioria dos psicopatas não é violenta e grande parte das pessoas violentas não é psicopata.

Dias depois do incidente da Universidade Virginia Tech, em 16 de abril de 2007, em que o estudante Seung-Hui Cho cometeu vários assassinatos e depois se suicidou, muitos jornalistas descreveram o assassino como “psicopata”. O rapaz, porém, exibia poucos traços de psicopatia. Quem o conheceu descreveu o jovem como extremamente tímido e retraído.
Infelizmente, a quarta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV-TR) reforça ainda mais a confusão entre psicopatia e violência. Nele o transtorno de personalidade anti-social (TPAS), caracterizado por longo histórico de comportamento criminoso e muitas vezes agressivo, é considerado sinônimo de psicopatia. Porém, comprovadamente há poucas coincidências entre as duas condições.
O segundo mito diz que todos os psicopatas sofrem de psicose. Ao contrário dos casos de pessoas com transtornos psicóticos, em que é freqüente a perda de contato com a realidade, os psicopatas são quase sempre muito racionais. Eles sabem muito bem que suas ações imprudentes ou ilegais são condenáveis pela sociedade, mas desconsideram tal fato com uma indiferença assustadora. Além disso, os psicóticos raramente são psicopatas.

O terceiro equívoco em relação ao conceito de psicopatia está na suposição de que é um problema sem tratamento. No seriado Família Soprano, dra. Melfi, a psiquiatra que acompanha o mafioso Tony Soprano, encerra o tratamento psicoterápico porque um colega a convence de que o paciente era um psicopata clássico e, portanto, intratável. Diversos comportamentos de Tony, entretanto, como a lealdade à família e o apego emocional a um grupo de patos que ocuparam a sua piscina, tornam a decisão da terapeuta injustificável.

Embora os psicopatas raramente se sintam motivados para buscar tratamento, uma pesquisa feita pela psicóloga Jennifer Skeem, da Universidade da Califórnia em Irvine, sugere que essas pessoas podem se beneficiar da psicoterapia como qualquer outra. Mesmo que seja muito difícil mudar comportamentos psicopatas, a terapia pode ajudar a pessoa a respeitar regras sociais e prevenir atos criminosos.

sexta-feira, 19 de junho de 2015

Impact of physical exercise on quality of life of older adults with depression or Alzheimer's disease: a systematic review

O impacto do exercício físico na qualidade de vida de idosos com depressão ou com doença de Alzheimer: uma revisão sistemática
Bianca Boscarino Tavares1, Helena Moraes2, Andrea Camaz Deslandes2, Jerson Laks3
1Exercise Neuroscience Laboratory, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brazil
2Exercise Neuroscience Laboratory, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brazil. Center for Alzheimer's Disease and Related Disorders, Institute of Psychiatry, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
3Center for Alzheimer's Disease and Related Disorders, Institute of Psychiatry, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brazil. Researcher 2, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brazil. Centro de Estudos e Pesquisa do Envelhecimento - Instituto Vital Brasil (CEPE/IVB), Rio de Janeiro, RJ, Brazil
INTRODUCTION:
Physical exercise has been associated with improvement of quality of live (QoL), but its effect among the elderly with depression and Alzheimer's disease (AD) is still unclear. This systematic review evaluated randomized and controlled studies about the effect of physical exercise on QoL of older individuals with a clinical diagnosis of depression and AD.
METHODS:
We searched PubMed, ISI, SciELO and Scopus from December 2011 to June 2013 using the following keywords: physical exercise, quality of life, elderly, depression, Alzheimer's disease. Only six studies met inclusion criteria: two examined patients with AD and four, patients with depression.
RESULTS:
The studies used different methods to prescribe exercise and evaluate QoL, but all had high quality methods. Findings of most studies with individuals with depression suggested that exercise training improved QoL, but studies with patients with AD had divergent results.
CONCLUSIONS:
Although different methods were used, results suggested that physical exercise is an effective non-pharmacological intervention to improve the QoL of elderly individuals with depression and AD. Future studies should investigate the effect of other factors, such as the use of specific scales for the elderly, controlled exercise prescriptions and type of control groups.
Key words: Quality of life; elderly; depression; Alzheimer's disease
INTRODUÇÃO:
O exercício físico parece estar relacionado à melhora na qualidade de vida (QdV), mas seus efeitos em populações de indivíduos idosos com depressão ou Doença de Alzheimer (DA) ainda não foram estabelecidos. Esta revisão sistemática avaliou estudos controlados randomizados sobre os efeitos do exercício físico sobre a QdV em idosos com diagnóstico clínico de depressão e DA.
MÉTODOS:
Foi feita uma busca nas bases de dados PubMed, ISI, SciELO e Scopus de dezembro de 2011 a junho de 2013 usando os seguintes descritores: exercício físico, qualidade de vida, idosos, depressão, doença de Alzheimer. Apenas seis estudos satisfizeram os critérios de inclusão: Dois com pacientes com DA e quatro com pacientes com depressão.
RESULTADOS:
Os estudos adotaram metodologias diferentes de prescrição de exercícios e avaliação de QdV, mas todos preencheram os requisitos de alta qualidade metodológica. Os resultados da maioria dos estudos com idosos com depressão sugerem que a QdV melhora com o treinamento físico, mas os estudos com pacientes com DA tiveram resultados divergentes.
CONCLUSÕES:
Apesar de os estudos usarem metodologias diferentes, seus resultados sugerem que os exercícios físicos são uma intervenção não-farmacológica efetiva para melhorar a QdV entre idosos com depressão e DA. Estudos futuros devem investigar os efeitos de outros fatores, tais como o uso de questionários específicos para idosos, a prescrição controlada de exercícios, e o tipo de grupo controle.
Palavras-Chave: qualidade de vida; idosos; depressão; doença de Alzheimer
INTRODUCTION
Epidemiological data have shown a significant increase of the aging population around the world, especially in developing countries.1 It is expected that within the next fifty years there will be 58 million older individuals, accounting for 23.6% of the total population.2 According to the Brazilian Public Health System, public spending with hospitalizations of older individuals was US$ 659 million in 1996.3 Chronic diseases associated with aging, such as depression and Alzheimer's disease (AD), have already become a growing demand in public health services.4 However, epidemiological studies about dementia and depression in elderly populations should take into consideration the limits between depression and depressive symptoms, as well as the cognitive decline of healthy aging.5
A common feature of depression and AD is low quality of life (QoL).4 , 6 According to the World Health Organization, QoL is defined as an individual's perception of their position in life, in the context of the culture and value systems in which they live, and in relation to their goals, expectations, standards and concerns.7 QoL evaluation is extremely important for public health, and some economic indexes have been developed for that purpose. Among them, the quality-adjusted life years (QALY) index estimates quality years earned, whereas the disability-adjusted life years (DALY) index calculates years lost due to disability.8 , 9 QoL, a ubiquitous concept, is associated with social, psychological, and functional factors. Therefore, an increased prevalence of depression and AD among the elderly may lead to lower QoL. Especially in AD, cognitive and motor changes may increase dependency on others for the performance of activities of daily living, which may limit QoL.10 , 11 Moreover, impaired awareness of disease may affect the subjective evaluation of QoL.12 However, the association of QoL with depression and AD remains unclear.13
Some studies have pointed out that physical exercise is a low-cost intervention to improve QoL among older populations.14 - 16 In addition to cardiovascular and musculoskeletal benefits, exercise promotes an increase in cognitive performance, self-effectiveness and motor control, which leads to improved functional capacity and QoL.14 , 16 , 17 However, current evidence applies to healthy individuals18 , 19 and individuals with depressive symptoms.15 , 20 Few studies have included older individuals with a clinical diagnosis of major depression and AD.21 - 26 Although data about this association are scarce, previous reviews concluded that the differences in exercise type and QoL evaluations might have affected comparisons between studies.27 , 28 Moreover, some of those reviews included adults in general and analyzed other variables, in addition to QoL.
The effect of physical exercise on QoL should be assessed in groups of older patients with depression and AD. This study reviewed randomized controlled trials that included patients with a clinical diagnosis of depression or AD and analyzed type of exercise and QoL measurement.
METHODS
This systematic review, conducted from December 2011 to June 2013, followed the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement.
Criteria for eligibility
We reviewed randomized controlled trials that investigated the effect of exercise on QoL using different exercise types and intensities, written in English or Portuguese. Studies were included only if they used specific scales to assess QoL and included individuals older than 60 years who had a clinical diagnosis of depression or AD.
Information sources
We searched PubMed, ISI, SciELO and Scopus using the following keywords: (physical exercise) AND (elderly) AND (quality of life) AND (depression) AND (Alzheimer disease). Additionally, the references of published studies were reviewed. Full-text versions of all potentially relevant articles were downloaded from the electronic databases or requested directly from the authors.
Search
The following criteria and limits were used to search PubMed for studies about the effect of exercise on QOL in elderly patients with depression: (("exercise"[MeSH Terms] OR "exercise"[All Fields]) OR ("physical"[All Fields] AND "exercise"[All Fields] OR "physical exercise"[All Fields]) AND ("quality of life"[MeSH Terms]) OR ("quality"[All Fields] AND "life"[All Fields]) OR ("quality of life"[All Fields]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR "aged"[All Fields] OR "elderly"[All Fields]) AND ("depressive disorder"[MeSH Terms]) OR ("depressive"[All Fields] AND "disorder"[All Fields]) OR "depressive disorder"[All Fields] OR "depression"[All Fields] OR "depression"[MeSH Terms])) AND ("humans"[MeSH Terms] AND Randomized Controlled Trial[ptyp] AND English[lang] AND "aged"[MeSH Terms]). The same criteria and limits were used for studies that included patients with AD, but the terms used were: ("alzheimer" [All Fields] AND "disease" [All Fields]) OR "alzheimer disease" [All Fields])). In ISI, SciELO and Scopus, depression and Alzheimer's disease were included in specific searches with the following keywords: physical exercise AND quality of life AND elderly.
Data collection
After a first double screening of titles and abstracts, the studies were selected for full-text reading by two reviewers. In case of disagreement between them, the results were discussed with a third reviewer.
Selection of studies
We excluded studies that used physical exercise together with other interventions, as well as studies that did not include any clinical diagnosis. We also used the PEDro scale,29 an 11-criterion scale that assess methods and statistical quality of randomized controlled trial according to scores that range from zero to 10.
Risk of bias
Bias measurement was based on the type of exercise (supervised and non-supervised) and control group (with or without social contact), because these two factors may affect depressive symptoms, mood, and QoL. Moreover, randomization and blinding were evaluated in all studies.
RESULTS
Our literature search yielded 375 studies about elderly patients with depression and 47 about patients with AD. One more study was found in the references and added to this review. Figures 1 and 2 illustrate the steps taken to select the studies.
Figure 1 Flowchart of search and selection of studies that included older individuals with depression. 
Figure 2 Flowchart illustrating search and selection of studies that included older individuals with Alzheimer's disease. 
Two studies with individuals with AD, selected according to the inclusion criteria, had contradictory results of QoL scales. In one of them, there was a significant improvement of QoL measured using the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36(r)),26 a multidimensional questionnaire that covers eight domains: physical functioning, role physical, mental health, role-emotional, social functioning, vitality, pain and general health.30 However, only results in the physical functioning item were significant. In contrast, Steinberg et al.25 found a non-significant improvement of QoL measured using the Alzheimer's Disease-Related Quality of Life (ADQRL) scale. The control group in one study was a home-safety assessment group25 and in the other, a group of patients that received routine medical care and no intervention.26
The evaluation of depression, also using the SF-36(r), revealed that all studies had significant results. There was significant improvement in all domains, except in general health.21 - 24 Exercises were different, especially in type, intensity, and duration of the intervention. Control groups were also different: three studies used social contact and health education21 - 23 and one, no intervention.24
Only two studies were blinded to group allocations and follow-up evaluations.18 , 24 The assessment of study quality using the PEDro scale showed that all six selected studies had scores greater than or equal to six and were classified as high-quality studies. Table 1 summarizes the characteristics and results of these studies.
Table 1 Characteristics of studies assessing quality of life in elderly with depression and Alzheimer's disease 
StudiesPEDro scaleSampleDesignExerciseQoL measureResults
Lavretsky et al.218E: 69.1±7.0 y (n = 33) C: 72.0±7.4 (n = 35) MDLongitudinal (10 weeks) supervisedTai Chi Chin 2 hours/weekSF-36E > C: physical function
Kerse et al.22881.1±4.4 y E (n = 94) C (n = 87) MD or depressive symptomsLongitudinal (12 months) unsupervisedStrength, balance and aerobic 3 days/weekSF-36↑ E: mental health ↑ C: mental health
Singh et al.2410E (20%): 69±5 y (n = 17) E (80%): 70±7 y (n = 18) C: 69±7 y (n = 19) MD or minor depressionLongitudinal (8 weeks) supervisedStrength 3 days/week3 sets of 8 RM 60 minutesSF-36E > C: physical function, role physical, vitality, social, emotional e mental health
Singh et al.231071.3±1.2 E: (n = 17) C: (n = 15) MD, minor depression or dysthymiaLongitudinal (10 weeks) supervisedStrength 3 days/week 3 sets de 8 RM 50 minutesSF-36E > C: aspects pain, vitality, social and emotional
Steinberg et al.256E: 76.5±3.9 y (n = 14) C: 74.0±8.1 y (n = 13) ADLongitudinal (12 weeks) unsupervisedStrength, balance, aerobic and flexibilityDailyADQRLE: ⇔ C: ⇔
Teri et al.266E: 78±6 y (n = 44) C: 78±8 y (n = 45) ADLongitudinal(24 months)UnsupervisedStrength, balance, aerobic and flexibility2 days / week 30 minutesSF-36E > C: physical function
AD = Alzheimer's disease; ADQRL = Alzheimer's Disease-Related Quality of Life; C = control; E = exercise; MD = major depression; SF-36 = Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey; PEDro = Physical Therapy Evidence Database.
DISCUSSION
This study reviewed studies that investigated the effect of physical exercise on QoL in older individuals with depression or AD. Although some studies found significant improvement of QoL, findings were different for specific aspects of QoL and type of exercise.
Studies have used different exercise types, such as strength training,23 , 24 tai chi chih,21 and combined exercise (strength, aerobic, balance, and flexibility).22 , 25 , 26 Results on QoL were positive, especially in studies that included elderly individuals with depression. However, these studies used different exercise types and intensities, and it is, therefore, unclear what effect these variables have on QoL. The practice of tai chi chih resulted in physical improvement only, whereas strength training alone and together with other exercises promoted significant improvement in some physical and mental aspects assessed using the SF-36(r).22 - 24According to Singh et al.,23 , 24 high intensity exercises may improve QoL. Different exercise types and intensity, together with psychological and physical symptoms of depression, may also affect the perception of QoL, because these evaluations are subjective.31
Only two studies about AD met the inclusion criteria for this review. In one of them, there was significant improvement of the physical aspect measured using the SF-36(r).26 However, the type of exercise was not described, and the scale used was not specifically designed for individuals with AD. In contrast, the results of another study using a QoL scale specific for individuals with AD, the Alzheimer's Disease-Related Quality of Life (ADQRL) scale, were not significant.25 Some factors were identified as biases, such as the difference in QoL scores between groups at baseline and higher scores in the depression scale after the intervention. Despite the association between depression and AD, mean depression score was not above the cut-off point. Moreover, although these studies investigated the same type of exercise, they used different QoL scales, which may affect their comparison.
The most frequent scale in the studies included in this review was the SF-36(r), a frequently used instrument validated for the general population.30 However, QoL concepts may be different for young people, adults, and the elderly. The elderly usually rate their QoL according to material and social factors and their independence in activities of daily living,32 whereas younger individuals assign greater importance to work than to health.33Therefore, to improve result reliability, future studies should use scales specifically designed for older populations.
Some experimental procedures of the studies included in this review should also be discussed. Lavretsky et al.21 investigated the role of physical exercises associated with meditation practices and compared results with those of a control group of individuals who participated in a health education program. Both the lack of a control group that received no interventions and the small size of the sample may have been limitations of this study. In another intervention study, Kerse et al.22 used a variety of non-supervised exercises and did not describe the method used to prescribe exercises. Therefore, it is not clear whether the type of control condition and the intensity of exercises might have played a role in the effect of exercise on QoL among elderly individuals with depression.
Although all studies included in this review were classified as high quality according to the evaluation of their methods, they had differences in their definition of clinical diagnoses of depression and type of exercises. One study included only individuals with major depression,21 but most investigated other types of depression, such as dysthymia and minor depression.22 - 24 Moreover, the use of drugs and the small size of the samples complicated the comparison of findings. Cognitive and functional aspects of AD associated with the subjective evaluations of patients and caregivers may also affect QoL measures.34 The assessment of risk of bias revealed that different types of control groups, as well as the lack of blinding for allocations and follow-up evaluations, were important limitations of most studies. Future studies should include specific exercise prescriptions and QoL scales that assess cost-effectiveness, such as QALY and DALY.
CONCLUSIONS
Few studies met the inclusion criteria of this review, and no conclusion could be drawn about intensity and type of exercises to improve QoL of older individuals with depression. However, different types of exercise resulted in significant improvement of QoL among older individuals with depression, which suggests that physical exercise may be used as an additional non-pharmacological intervention in those cases. In addition, QoL assessments may be viewed as an outcome for physical exercise interventions in elderly individuals with depression or AD.
ACKNOWLEDGEMENTS
Helena Moraes (E-26/100.274/2013), Andrea Deslandes (E-26/102.174/2013), and Jerson Laks (E-26/112.631/2012) have received grants from Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio de Janeiro (FAPERJ) and Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
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Financial support: none.
Suggested citation: Tavares BB, Moraes H, Deslandes AC, Laks J. Impact of physical exercise on quality of life of older adults with depression or Alzheimer's disease: a systematic review. Trends Psychiatry Psychother. 2014;36(3):134-139

quinta-feira, 16 de abril de 2015

Depressão e o suícido


Depression and suicide


Fabiana de Oliveira Barbosa1,I; Paula Costa Mosca Macedo2,II; Rosa Maria Carvalho da Silveira3,I
I Curso de Psicologia, Universidade Nove de Julho
II UNIFESP
 


RESUMO
O objetivo geral deste trabalho é revisar as contribuições recentes acerca das características clínicas da depressão que se encontram vinculadas ao desfecho suicídio; as dificuldades de detecção por parte dos médicos de quadros depressivos; falta de suporte social que dificulta o tratamento adequado; a discussão e análise deste fenômeno considerado complexo e multidimensional; bem como, medidas de prevenção e adoção de estratégias para a abordagem das populações de risco para o comportamento suicida. Método: Foram selecionados artigos na base de dados Scielo, nos últimos dez anos, segundo os critérios de multidimensionalidade do conteúdo (aspectos biológicos, psicológicos conscientes e inconscientes, interpessoais, sociológicos, culturais e existenciais). Também foram utilizadas as leituras de alguns livros especializados no assunto. Discussão: Suicídio é uma das maiores causas de mortalidade no mundo todo, em sua maioria acometendo adultos jovens. No Brasil, 24 pessoas cometem suicídio por dia. A literatura mostra que a associação entre suicídio e transtornos mentais é de mais de 90%. Aponta também que há uma relação estreita entre quadros psicopatológicos e o suicídio, com prevalência dos quadros de Depressão Maior (cerca de 43,2% dos casos). Também são relatadas que características de personalidade como agressividade e impulsividade têm papel relevante no desencadeamento de atos suicidas. Diante deste panorama, onde o suicídio ainda é tratado como tabu, surge à necessidade de desmistificar o tema, levando em consideração o trauma que o suicídio acarreta ao meio social. Conclusão: A falta de informação e esclarecimento sobre os riscos dos comportamentos autodestrutivos, por parte dos familiares e dos próprios profissionais de saúde, acarreta grande descompasso entre as necessidades daquele que apresenta a ideação suicida e a tomada de atitudes das pessoas de seu convívio, ampliando possibilidades de evitar o ato suicida. Detectar e tratar adequadamente a depressão reduz as taxas de suicídio.
Palavras-chave: Depressão; Suicídio; Comportamento impulsivo; Prevenção; Psicopatologia.

ABSTRACT
The aim of this paper is to review recent contributions about the clinical features of depression that are linked to the suicide outcome, the difficulties of detection by physicians of depression, lack of social support that hinders the proper treatment, the discussion and analysis of this complex and multidimensional phenomenon considered, as well as preventive measures and adoption of strategies for addressing populations at risk for suicidal behavior. Method: We selected articles in the Scielo database in the last ten years, according to the criteria of multidimensionality of the content (biological, psychological, conscious and unconscious, interpersonal, sociological, cultural and existential). Readings were also used in some specialized books on the subject. Discussion: Suicide is a major cause of mortality worldwide, mostly affecting young adults. In Brazil, 24 people commit suicide daily. The literature shows that the association between suicide and mental disorders is more than 90%. He further points out that there is a close relationship between psychopathology and suicide, with a prevalence of major depression (about 43.2% of cases). They also reported that personality traits such as aggressiveness and impulsiveness have an important role in triggering suicidal acts. Faced with this panorama, where suicide is still treated as taboo, there is the need to demystify the subject, taking into consideration the trauma that leads to social suicide. Conclusion: The lack of information and clarification about the risks of self-destructive behavior on the part of relatives and health professionals themselves, leads to wide gap between the needs of those who have suicidal ideation and attitudes of people making their living, expanding possibilities to prevent the suicide. Detect and properly treat depression reduces suicide rates.
Keywords: Depression, Suicide, Impulsive behavior; Prevention; Psychopathology.



Introdução
"Preocupamo-nos com a destruição provocada pelos outros, mas evitamos falar sobre autodestruição".
Edwin Schneidman
Suicídio (do latim sui, "próprio", e caedere, "matar") é o ato intencional de matar a si mesmo. Pensar em Suicídio é se entregar a uma busca incansável dos porquês. É refletir sobre quais sentimentos, faltas, lacunas ou mistérios rondavam aquela existência. Muitos questionamentos surgem, como por exemplo, por que as pessoas se matam, o que aconteceu com aquela pessoa para desistir de viver e se matar, etc. Isto consequentemente nos leva a uma busca por respostas no sentido de aliviar o sofrimento e a sensação de indignação e inconformismo, por alguém ter decidido acabar com sua própria vida.
Refletir sobre Suicídio é também analisar por que este fenômeno tem sido silenciado ao longo dos anos pela sociedade, autoridades responsáveis, profissionais de saúde e familiares, camuflando assim um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo (Botega, 2002). O fato é que este silêncio não ajuda, é preciso abordar o suicídio de forma responsável e realística, para ajudar na prevenção.
A literatura mostra que a associação entre suicídio e transtornos mentais é de mais de 90%. Entre os transtornos mentais associados ao suicídio, a Depressão Maior se destaca (McGirr, A. et al, 2007). Os outros transtornos mentais que aparecem na literatura associados ao suicídio são os transtornos bipolares do humor, abuso de álcool, esquizofrenia e transtornos de personalidade (Meleiro, 2004).
A ideia do suicídio como um aparente desfecho para uma história de muito sofrimento, de um quadro depressivo, um ato de desespero ou insanidade, reacende uma discussão sobre a dificuldade que é a compreensão e a abordagem destas pessoas no desenrolar de suas tramas pessoais, além das dificuldades de detecção de sinais de desesperança, dos pedidos de ajuda, verbais e não verbais comuns frente ao surgimento do desejo de morte e da própria ideação suicida. Lidar com a morte nos remete a nossa própria finitude, que atormenta e ameaça. A morte voluntária (suicídio) assusta ainda mais, pois contraria, inquieta e deixa um incômodo no ambiente onde é revelada, suscitando ideias, sentimentos e fantasias de conteúdo terrorífico. Para a psicanálise freudiana, nenhum de nós acredita na própria morte; ou, o que venha a significar o mesmo, e que no inconsciente, cada um de nós está convencido de sua imortalidade (Freud, 1915).
A falta de informação e esclarecimento sobre os riscos dos comportamentos autodestrutivos, por parte dos familiares e dos próprios profissionais de saúde, acarreta grande descompasso entre as necessidades daquele que apresenta a ideação suicida e a tomada de atitudes das pessoas de seu convívio, fator que ampliaria as possibilidades de se evitar o ato suicida. Alterações de comportamento, isolamento social, ideias de autopunição, verbalizações de conteúdo pessimista ou de desistência da vida, e comportamentos de risco podem sinalizar um pedido de ajuda. O comportamento suicida está frequentemente associado com a impossibilidade do indivíduo de identificar alternativas viáveis para a solução de seus conflitos, optando pela morte como resposta de fuga da situação estressante. Detectar e tratar adequadamente a depressão reduz as taxas de suicídio.
Ainda quanto à prevenção do suicídio, outro aspecto a ser discutido são os serviços de saúde e seus profissionais, que atendem pessoas por tentativa de suicídio, e que não costumam acompanhar estes pacientes pós-evento, negligenciando a importância vital do encaminhamento para serviços de atenção em saúde mental para tratamento e orientação dos familiares. Cerca de 15 a 25% das pessoas que tentam suicídio, tentarão se matar no ano seguinte e 10% efetivamente conseguem se matar nos próximos 10 anos (Botega, 2002). Certamente falta capacitação técnica e profissional dos profissionais, pois a detecção de sinais e sintomas de depressão pode ser feita através de uma investigação mais cuidadosa do histórico daquela pessoa, inclusive com a adoção de instrumentos de rastreamento para depressão e risco suicida facilmente aplicável nas rotinas de avaliações em saúde, inclusive por enfermeiros.
Diante deste panorama, onde o suicídio ainda é tratado como tabu, surge à necessidade de desmistificar o tema, levando em consideração o trauma que o suicídio acarreta ao meio social. Como se trata de um assunto polêmico, gerador de muita angústia e disparador de fantasias, é preciso sensibilizar a sociedade para a importância de um olhar menos amedrontado e mais acolhedor, onde o sofrimento do outro possa ser mais escutado, possibilitando intervenções. Segundo Schneidman (1996), educação é o item mais importante na diminuição nos índices de suicídio.

Objetivo
O objetivo deste trabalho é revisar as contribuições nos últimos 10 anos acerca das características clínicas da depressão que se encontram vinculadas ao desfecho suicídio; as dificuldades de detecção por parte dos médicos de quadros depressivos; falta de suporte social que dificulta o tratamento adequado; a discussão e análise deste fenômeno considerado complexo e multidimensional; e as medidas de prevenção e adoção de estratégias para a abordagem das populações de risco para o comportamento suicida.

Método
Trata-se de um trabalho científico de conclusão de curso de graduação em Psicologia. O tema "Depressão e o Suicídio" foram escolhidos para elaboração deste trabalho. Foi realizado um levantamento bibliográfico sobre o tema, na base de dados Scielo nos últimos 10 anos, utilizando como descritores as palavras: Depressão; Suicídio; Comportamento impulsivo; Prevenção; Psicopatologia.
Foram selecionados artigos segundo os critérios de multidimensionalidade do conteúdo (aspectos biológicos, psicológicos conscientes e inconscientes, interpessoais e culturais).
Também foram utilizadas como base as leituras de alguns livros especializados no assunto na área de Psiquiatria: "Suicídio: Estudos Fundamentais" (Meleiro, Teng, Wang 2004); "Comportamento Suicida" (Botega, 2004); "Prática Psiquiátrica no Hospital Geral: interconsulta e emergência" (Botega, 2002); além das obras: "Suicídio - O Futuro Interrompido: Guia para Sobreviventes" (Fontenelle, 2008); "As Obras Completas de Sigmund Freud - Vol. 12" (1914-1916); e "O Demônio do Meio-Dia: uma anatomia da depressão" (Solomon, 2002).

Discussão
Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que em 2020, aproximadamente 1,53 milhão de pessoas no mundo morrerão por suicídio. Um número dez a vinte vezes maior de pessoas tentará suicídio. Isso representa um caso de morte por suicídio a cada 20 segundos e uma tentativa de suicídio a cada 1 a 2 segundos (Bertolote e Fleishnann, 2002).
A mortalidade em termos globais por suicídio aumentou em 60% nos últimos 45 anos, especialmente entre adultos jovens. Hoje o suicídio já ocupa a terceira causa de morte entre pessoas de 15 a 44 anos (McGirr A, et als, 2007). Ressalta-se que para cada caso de suicídio consumado existam entre 10 e 20 tentativas, o que reforça a tese da importância da detecção precoce dos riscos presentes nos casos dos deprimidos suicidas. Os dados oficiais relativos a tentativas de suicídio são mais falhos do que os de mortalidade por suicídio. As informações disponibilizadas pela OMS estão subestimadas, pois nem todos os países enviam seus dados de atualização (Meleiro, 2004).
No Brasil, 24 pessoas morrem diariamente por suicídio, sendo que esta informação acaba por não ser divulgada. Assim, o impacto do suicídio é obscurecido pelos homicídios e pelos acidentes de trânsito, que excedem em 6 e 4 vezes, em média, e respectivamente, o número de suicídios (Brasil. Ministério da Saúde, 2008). O suicídio é classificado como morte por causas externas, que também incluem mortes decorrentes de violência e acidentes, o que dificulta a precisão dos números. O Instituto de Medicina Legal (IML) é o órgão responsável pelo envio das informações das declarações de óbito ao Ministério da Saúde, porém nem todas as regiões do país preenchem corretamente os dados. A OMS desta forma consegue rastrear apenas 80% das mortes no país (Barros, 2003).
Um estudo realizado na UNICAMP revelou taxa de 150 tentativas de suicídio para cada 100.000 habitantes. Em 75% dos casos a tentativa ocorreu em menores de 27 anos, principalmente do sexo feminino (Chachamovich, 2009).
A Depressão é apontada nos dias de hoje como a quarta doença mais presente no mundo. Estima-se que a doença afete 121 milhões de pessoas, e menos de 25% dos deprimidos tem acesso ao tratamento. Calcula-se que 5 a 10% da população mundial sofrerão ao menos um episódio de depressão ao longo da vida. As mulheres apresentam chances maiores de deprimir (10 a 20%) do que os homens (5 a 12%). Cerca de 15% dos deprimidos graves se suicidam (OMS, 2002). Segundo o DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4° edição), a característica essencial de um episódio depressivo maior é um período mínimo de duas semanas durante as quais há um humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades. Em crianças e adolescentes o humor pode ser irritável ao invés de triste. O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que incluí: alterações no apetite ou peso, sono e atividade psicomotora; diminuição da energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldades para pensar, concentrar-se ou tomar decisões; pensamentos recorrentes sobre morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio. A Depressão é classificada segundo os critérios: leve, moderada e grave. Nos quadros moderados e graves sempre há necessidade de se mapear se há presença de ideias de morte ou ideação suicida (planejamento).
O conceito de Depressão implica necessariamente uma análise da relação entre os conceitos de depressão e melancolia ao longo do tempo. O termo "Depressão" já era usado em dicionários médicos em 1860, referindo-se ao fenômeno de diminuição de ânimo que acometia pessoas sofrendo de uma doença. No final do século passado, depressão tornou-se sinônimo de Melancolia, porém o significado do termo "melancolia" na antiguidade clássica é nebuloso e tem pouca relação com o uso psiquiátrico no século XX. A melancolia era atribuída ao rompimento da harmonia entre os quatro humores do organismo (bile negra, bile amarela, catarro e sangue) que em seu equilíbrio no organismo indicavam o estado de saúde, com predomínio da bílis negra (melanio chole). Para Freud a melancolia se caracteriza, em termos psíquicos por um abatimento doloroso, uma cessação do interesse pelo mundo exterior, perda da capacidade de amar, inibição de toda a atividade e principalmente a diminuição da autoestima que se expressa em auto recriminações e ofensas a própria pessoa e pode chegar a uma delirante expectativa de punição (Freud, 1914-1916).
"A tendência suicida que resulta da melancolia é uma doença e não um pecado satânico"
Robert Burton
Em geral o sofrimento emocional em nosso meio é carregado de estigma. As pessoas têm vergonha de admitir suas angústias e aflições; admitir e expressar que passam pelos seus pensamentos uma forte ideia de que a morte seria um alívio para o sofrimento, uma forma de saída mágica dos conflitos costuma ser escondida ou camuflada, dificultando ainda mais o acesso a esta pessoa e oferecimento de ajuda ou suporte especializado. A sociedade, apesar dos avanços da medicina em diagnosticar com mais precisão os transtornos mentais e serem várias as possibilidades de intervenções psicoterápicas e farmacológicas, manifesta seu preconceito. Segundo pesquisas, apenas 30% dos deprimidos procuram ajuda (Fontenelle, 2008).
O acesso a informações sobre saúde mental, o alto custo dos medicamentos e das terapias, os tabus sociais que rondam a morte e o suicida, falhas na formação dos médicos quanto aos aspectos relacionados a saúde mental, e falta de especialistas em saúde mental no serviço público representam as principais dificuldades para aqueles que apresentam transtornos mentais receberem tratamento adequado.
Em termos de prevenção do suicídio, destacam-se algumas possibilidades como o tratamento de pessoas com transtornos mentais; a apresentação apropriada de notícias e informações sobre depressão e suicídio na mídia e uma necessária articulação de fatores clínicos e educacionais para populações de risco e em geral.
Quanto aos aspectos psicossociais discutem-se os mitos, a desinformação, e o preconceito em torno do termo depressão; a interferência de fatores ambientais no curso da doença e as dificuldades nas relações interpessoais, prejuízos no trabalho e demais atividades sociais e na qualidade de vida do paciente deprimido.
O comportamento suicida deveria ser abordado pelos profissionais de saúde de acordo com a presença de determinadas características de personalidade como agressividade, impulsividade ambivalência e retraimento; a relevância da presença de antecedentes familiares, indicação de sinais de alerta e presença de ideação suicida. Nos aspectos interpessoais e vinculares levantamse, aspectos destrutivos presentes nas relações, funcionamento da dinâmica familiar muitas vezes conturbada, as dificuldades de comunicação durante uma crise depressiva e finalmente os tipos de despedidas utilizadas mais comumente pelos suicidas. No âmbito social, ressalta-se o medo da hereditariedade que assombra os familiares do suicida, por representar um conflito de difícil elaboração, experiência esta geradora de sentimentos ambivalentes, ora por culpa e ora por raiva; as fases do luto e a importância da criação de serviços de assistência psicológica aos enlutados e a disseminação das orientações aos sobreviventes.
A prevenção do suicídio é de suma importância no enfrentamento desta problemática na sociedade moderna, pois sabe-se da importância da avaliação dos fatores de risco (impulsividade, agressividade, retraimento, falta de suporte social) e dos fatores de proteção (presença de suporte social, mecanismos de coping) para um melhor manejo do paciente suicida, o que exige uma abordagem ao mesmo tempo diretiva, complexa e multidisciplinar. São apontadas as formas de tratamento mais eficazes, que dependem de uma combinação de medicações e psicoterapia, como também, a adoção de estratégias para intervenções preventivas na área de saúde pública, educação em saúde e o papel de divulgação por parte das mídias, que atentem para a identificação das pessoas com risco de suicídio e encaminhamentos possíveis.

Considerações Finais
O Suicídio é um fenômeno complexo e multidimensional, com a presença de elementos biológicos, psicológicos conscientes e inconscientes, interpessoais, sociológicos, culturais e existenciais. Uma série de fatores estão associados com o risco de suicídio, incluindo a doença mental, o uso de drogas e álcool, bem como fatores sócioeconômicos. Circunstâncias externas, tais como eventos traumáticos de perda, separação, luto, falência financeira, podem desencadear o suicídio, porém não parece ser uma causa independente, significam uma crise individual de difícil elaboração.
No Brasil, os dados epidemiológicos indicam um importante avanço para mapear a gravidade do problema, através de inúmeras pesquisas que indicam as populações com maior risco suicida, avaliadas segundo gênero, idade, sexo, presença de transtornos mentais, características psicopatológicas e modalidades dos atos suicidas.
Porém a produção de conhecimento e a discussão a respeito do tema ainda são escassas, a sociedade apresenta grande resistência em trazer o assunto à tona. Os profissionais de saúde no geral têm pouca informação sobre formas de detecção de casos de depressão com risco suicida e da própria abordagem feita no atendimento às pessoas com tentativas de suicídio.
Quanto maior o conhecimento acerca do tema depressão e dos riscos de suicídio, maiores as chances de prevenção. Este trabalho propôs-se a trazer informações relevantes sobre esta complexidade que o assunto merece.

Referências
Botega NJ. Prática Psiquiátrica no Hospital Geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed; 2002.
Werlang BG, Botega NJ. Comportamento Suicida. Porto Alegre: Artmed; 2004.
Fontenelle P. Suicídio - O Futuro Interrompido: Guia para Sobreviventes. São Paulo: Geração; 2008.
Chachamovich E, Stefanello S, Botega N, Turecki G. Quais são os recentes achados clínicos sobre a associação entre depressão e suicídio. Rev Bras Psiquiatr. 2009; 31(Supl I): S18-25.
Durkheim E. O Suicídio. São Paulo: Martin Claret; 2002.
Freud S. Introdução ao narcisismo: ensaios de metapsicologia e outros textos [1914-1916]. São Paulo: Schwarcz; 2010. (Coleção Obras Completas, v.12)
Meleiro A, Teng CT, Wang YP. Suicídio: estudos fundamentais. São Paulo: Segmento Farma; 2004.
Solomon A. O demônio do meio-dia: uma anatomia da depressão. Rio de Janeiro: Objetiva; 2002.
Ministério da Saúde. Prevenção do Suicídio: manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental. Campinas: Unicamp; 2006.
Organização Mundial da Saúde. Prevenção do Suicido: um manual para profissionais da saúde em atenção primária. Genebra: 2000.


1 Acadêmica do 10º Semestre do Curso de Psicologia da Universidade Nove de Julho / São Paulo.
2 Psicóloga do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP; Especialista em Psicologia da Saúde e Mestre em Ciências da Saúde, ambos pela UNIFESP; Coordenadora do Núcleo de Capacitação e Assessoria ao Profissional da Saúde do Hospital São Paulo.
3 Doutora em Ciências e Mestre em Psicologia Clínica, ambos pelo Instituto de Psicologia da USP. Professora Orientadora de TCC da Universidade Nove de Julho / São Paulo.

terça-feira, 4 de novembro de 2014

Temos medo de quê?

1

What do we fear?


Alain Vanier
Ex-psiquiatra de hospitais. Professor da Universidade Paris VII – Denis Diderot. alainvanier@noss.fr



RESUMO
O enfraquecimento contemporâneo das figuras tutelares tem como correlato certa escalada do medo. Contudo, a psicanálise apostará em outra via que não a da restauração do pai do patriarcado. A fim de pensar tal via, articula-se, aqui, as diferentes categorias do medo, considerando-se as formas tomadas por este termo no curso da História, bem como suas inflexões contemporâneas na relação com o laço social.
Palavras-chave: Medo, angústia, pai, gozo, ciência.

ABSTRACT
The contemporary weakning of the tutelaring figures holds a corrilation to a fear scale. However, the psychoanalysis will bet on other means that not the one of the restauration of the patriarchate father. In order to think such a mean, it is here argued the different categories of fear, considering the forms taken by this term in the course of History, as well as its contemporary inflections in the relation with social bonds.
Keywords: Fear, anguish, father, joy, science.



O fato de as Faculdades Universitárias Saint-Louis e sua Escola de Ciências Filosóficas e Religiosas terem solicitado a um psicanalista que inaugurasse o ciclo de aulas públicas deste ano me sensibiliza muito. Agradeço ao senhor reitor das faculdades, e à Comissão Diretora da Escola, na pessoa de sua presidente, senhora professora Anne-Marie Dillens, com uma lembrança especial ao professor Jean Florence, ele próprio psicanalista, cuja amizade tanto me honra. Seus trabalhos sobre identificação constituem referência, e não estão distantes de nosso tema, porquanto a identificação — como modalidade de relação com o semelhante — articula-se com a questão do medo, do qual é uma das saídas.
Que é que um psicanalista pode dizer a propósito do medo? Não considero que seja fortuito o aparecimento de um tema como este hoje em dia. De fato, uma questão como "temos medo de quê?" se divide entre a intemporalidade do medo como afeto fundamental, e a atualidade dessa questão.
Alarme, acovardamento, angústia, ansiedade, apavoramento, apreensão, assombro, aversão, cagaço, azar no jogo, covardia, desassossego, desbrio, enlouquecimento, fobia, ódio, raiva, horror, inquietação, inquietude, medo, pânico, paúra, pavor, pusilanimidade, receio, repulsa, sobressalto, susto, temor, terror, tremor, etc. O vocabulário do medo é imenso, e o campo semântico que constitui é muito rico e, curiosamente, discrimina muito pouco. O termo central que Freud promove é o de angústia (Angst) — do qual Kierkegaard fizera um conceito alguns decênios antes — e sem dúvida não é indiferente observar o reaparecimento desse termo, caído em desuso no século XVIII, nesse momento particular da História do Ocidente (REY, 1992). Propõe-se para nós, então, a questão da articulação possível entre as diversas categorias do medo, assim como suas formas no curso da História e as inflexões contemporâneas desse mesmo termo na sua relação com o laço social. Aristóteles e a tragédia, Agostinho e a Revelação, Hobbes, Kierkegaard, Heidegger, depois Hannah Arendt e o terror totalitário, Hans Jonas, tantas figuras que marcam várias etapas da problemática, articulando a singularidade do medo e sua universalidade, sua particularidade e o tratamento que dá e recebe da coletividade.
O que é a angústia para a psicanálise? Freud foi o primeiro a fazer a angústia entrar para o vocabulário da psicopatologia. Os alienistas do século XIX não desconheciam o medo como signo, mas o incluíam em quadros diversos. Freud deu à angústia um estatuto novo, ao descrever em 1895 a neurose de angústia (FREUD, 1895). Ele desenvolve sucessivamente pelo menos duas teorias da angústia, assim como um recorte desse abundante vocabulário do medo.
A angústia tem com o nosso corpo a mais estreita vinculação, como nos é mostrado pela etimologia (do latimangustia): designa um mal-estar psíquico, mas também físico — sensação de aperto na região epigástrica, de bolo na garganta, com palpitações, palidez, impressão de que as pernas vacilam, dificuldade para respirar, em suma, a angústia afeta o corpo. Se para a psicanálise é o "afeto principal", "fundamental", "aquele a cuja volta tudo se ordena", para os psicanalistas a angústia não é um reliquat, um ressurgimento de nossa animalidade, uma reação de nosso ser biológico cioso de preservar-se como vivo — o que o termo fobia (phobos: a fuga) dá a entender. Em conseqüência de sua captura na linguagem, o homem faz de suas necessidades naturais, desejos. Talvez daí provenha a escolha feita pelos tradutores franceses de Freud, de traduzir Angst por angoisse[angústia], uma vez que em alemão aquele termo recobre também o medo: para dizer que alguém tem medo, utiliza-se Angst.
Desde os anos 1890, a angústia para Freud corresponde a uma tensão física que não pode ser elaborada psiquicamente, e essa tensão é sexual. Depois de ter sido referida a causas a propósito das dificuldades atuais da vida genital, em seguida é articulada à teoria do recalcamento. Este separa representação e afeto: a representação é recalcada no inconsciente, e o afeto é deslocado, destacado dessa representação à qual estava ligado. O afeto então não pode ser reconhecido e se transforma em angústia que parece não ter objeto.
Freud vai propor uma divisão de medos e angústias, à qual será levado pelos efeitos clínicos da Primeira Guerra Mundial (FREUD, 1916-1917; 1920). Ele distingue três categorias em função de "sua relação com o perigo". Em primeiro lugar, a angústia — Angst — que se refere a um estado e "abstrai do objeto". O perigo pode ser desconhecido e provoca um estado de espera e de preparação. Em seguida, o medo (Furcht) exige um objeto determinado e dirige sua atenção para este. Por fim, o terceiro termo, Schreck, para o qual [em francês] a tradução por effroi [pavor] é preferível a frayeur [susto], porque frayeur deve sua forma e seu sentido atual a uma aproximação com effrayer [assustar], de onde vem effroi [pavor], nesse caso a etimologia é distinta. O pavor é efeito de um perigo que não é preparado por alguma forma de alerta, não é preparado pela angústia, é marcado pela surpresa. Isso faz Freud dizer que o ser humano se protege do pavor por meio da angústia. As neuroses traumáticas — neuroses de guerra — fornecem o modo explícito de uma manifestação de pavor, e a articulação da angústia e do medo é particularmente nítida na fobia.
Ao longo dos anos 1920, Freud vai propor uma segunda teoria da angústia (FREUD, 1926). Nesta, ele inverte sua proposição inicial: não é o recalcamento que faz a angústia, mas sim "a angústia é que faz o recalcamento". Porque a angústia sobrevém inicialmente diante de um perigo extremo e ameaçador. Freud a denomina Realangst, que podemos traduzir por angoisse réaliste [angústia ante um perigo real], ou melhor, [em francês] por angoisse de ou du Réel. Trata-se daquilo que se apodera do menininho diante do amor que sente por sua mãe. Ainda que apareça como perigo interno, esse amor remete a um perigo externo que é o temor imaginário da castração. Não é tanto que a castração possa efetivamente ser praticada, Freud escreve, mas "esse é um perigo que ameaça do exterior, e a criança acredita nele". Essa crença é determinante. Para as meninas, Freud prossegue, trata-se da angústia ante a perda do amor, "visivelmente um prolongamento da angústia do lactente quando experiencia a ausência da mãe"; remete a uma angústia originária, a angústia do nascimento, que já significa separação da mãe. A angústia é um sinal no eu, sinal de perigo quando sobrevém uma exigência pulsional. A angústia é um sinal no eu, ela adverte o sujeito de um perigo que é o de um desejo enigmático que envolve seu ser como perdido e passível de anulação, seu ser como objeto que pode ser, sem saber qual, para o desejo do Outro. Só então o recalcamento intervém.
Toda a teoria do infantil tinha sido desenvolvida por Freud a partir dos tratamentos de adultos. Para responder aos seus detratores, Freud estimulou pessoas que andavam à sua volta a observarem crianças, a fim de verificar suas hipóteses. Dessas observações, nada chegou até nós, a não ser o início do artigo sobre o pequeno Hans, publicado em 1909 (FREUD, 1909; ver também comentário de Lacan em LACAN, 1956-1957/1994). Porém, quando tinha 4 anos e meio, o Hans dispara uma fobia que vai ser tratada por uma psicanálise conduzida por seu pai. Paradoxalmente, Freud vai declarar que o tratamento de Hans não lhe ensinou nada que ele já não soubesse.
Muito cedo, Hans surge preocupado com seu pênis, que ele chama de seu Wiwimacher — seu faz-pipi. Ele atribui um faz-pipi daqueles também aos animais que existem à sua volta, mas não a todos, e se pergunta se sua mãe também teria um. Diante disso, ela responde que tem, e acrescenta: "Então você não sabia?" Essa ênfase no saber não é à toa, uma vez que a fobia tem isso de particular: ela manifesta, ao mesmo tempo, um saber que o sujeito possui sem poder fazer saber que possui, sem poder fazer com que seja reconhecido, e, além disso, uma zona de não-saber fundamental. Hans responde: "Não, eu achava que como você é tão grande, devia ter um faz-pipi como o de um cavalo." Esta é uma das primeiras ocorrências do cavalo, que será o objeto fóbico por onde Hans faz saber aquilo que sabe. Nessa época, as ruas viviam cheias de cavalos, o que permitia a observação de sua vida íntima, tão importante para as crianças. Hans não pode se apropriar desse saber, porque não pode fazê-lo reconhecer pelo Outro. Ele também adquiriu o hábito de se masturbar, o que lhe valeu uma ameaça de castração proferida pela mãe.
Lacan vai insistir na importância da descoberta do real do órgão nessa idade. A micção deixa de acontecer com ereção, e as ereções se produzem intempestivamente, dando sensações de tensão desconhecidas, incontroláveis e quase dolorosas. As crianças dessa idade muitas vezes fazem perguntas indiretas sobre essas sensações, que são solicitações de palavras para saber aquilo que irrompe violentamente em seu corpo. Porque a sexualidade irrompe violentamente e, ademais, é impossível dominá-la: isso já impunha a dúvida aos gregos, uma vez que a sexualidade é o lugar por excelência do fracasso do ideal de domínio de si mesmo.
A sexualidade é sempre traumática porque vem do Outro, é heterogênea ao corpo. Para Freud, ela de início apareceu como ligada à sedução dos pais abusadores, construção que visava simbolizar esse algo que escapa à simbolização, isto é, ao saber — outra fórmula de Freud, que mais tarde constata que não há representante da diferença dos sexos no inconsciente, e de que nesse nível há uma falta de saber.
O nascimento de uma irmãzinha alimenta o questionamento de Hans sobre esse órgão, assim como sobre a diferença dos órgãos genitais entre meninas e meninos. Ele tem um sonho no qual sua mãe o abandona, e desenvolve pouco depois uma fobia a cavalos, lugar da transposição da angústia. Hans era um menininho particularmente amado pela mãe que o levava para toda parte: para sua cama, apesar dos tímidos protestos do pai; para seu banheiro, etc. O temor de ser devorado pela mãe que seu sintoma manifesta (medo de que um cavalo o morda) de fato é o temor de não saber o que a mãe quer dele nesse amor que tem por ele. O interesse pela irmãzinha que acabou de nascer torna mais aguda a questão. Trata-se de saber por que ele é amado, uma vez que seu órgão não parece estar à altura daquilo que a mãe poderia esperar. Então, o risco é de que seja ele inteiro o objeto do desejo da mãe. Hans é confrontado com aquilo que encontrou como falta no Outro, isto é, como desejo. Se não falta nada à mãe, ela não deseja. Sócrates já fazia Diotima dizer que o amor é filho do Expediente e da Pobreza, é pobre porque é falta e vive de expedientes.
Porém, uma vez que imagina a si mesmo como outro que não aquele que é desejado, Hans é jogado para fora do campo imaginário da mãe onde ela poderia achar de se satisfazer, em vista do lugar que ele ocupava aí. Nesse lugar da angústia, Hans vai substituir o medo pela produção de uma fobia. Esse medo, diferentemente da angústia, tem a vantagem de estar focalizado num objeto; de algum modo é um posto avançado da angústia. Paradoxalmente, esse medo tem uma função estruturante. Introduz uma ordem — exorbitante, é bem verdade — no mundo dessa criança: há, assim, lugares onde pode ir, onde ela não tem medo, e outros onde ela não pode ir. Lacan chegou a dizer: "O sentido da fobia é introduzir uma estrutura no mundo da criança. A fobia coloca precisamente no primeiro plano a função de um interior e de um exterior. Até aí a criança, no fim das contas, estava no interior de sua mãe", de onde acaba de ser expulsa. A confrontação ao enigma do desejo da mãe, ao enigma do desejo do Outro, faz surgir a angústia. Esta intervém quando o sujeito encontra a falta no Outro, que gera seu desejo, e que não sabe que objeto ele é para esse Outro e seu desejo. O medo do objeto fóbico que substitui a angústia vem então proteger o sujeito contra esse desejo. O objeto fóbico é um significante, um significante que serve para tudo, trata-se igualmente do pai que pune e da mãe que devora. Esses significantes muito freqüentemente têm um valor genérico para além de toda realidade presente. Assim, o medo do lobo está sempre presente, mesmo que não haja mais lobos nos nossos campos; está, porém, depositado na cultura, nos nossos mitos. A criança está desarmada como resultado de sua dependência absoluta ao desejo do Outro, que sempre lhe parece enigmático: "O que ele quer? O que ele quer de mim?" Essa pergunta não pára de ressurgir ao longo da vida inteira, ela colore, dá sabor às aflições da vida amorosa de todo mundo: o que é que eu sou para o Outro? Que é que ele ama em mim, se me ama? E isso a cada vez que esse outro me parece realmente outro. Assim, a angústia é, para o sujeito, uma espécie de marcador do aparecimento de uma relação com o Outro, em sua dimensão real, e destaca a dependência ao Outro de toda constituição de sujeito.
Para Freud toda angústia é fundamentalmente angústia de separação. De fato, o que gera a angústia é menos a separação do que aquilo que aconteceria se essa separação não acontecesse: a angústia surge da experiência dessa ligação que desmente a separação. A angústia é, portanto, marca dessa separação, marca de um vestígio deixado pela simbolização dessa separação. A encarnação de um objeto (seja um bichinho de pelúcia, um paninho macio, um objeto eletivo que Winnicott chama de objeto transicional) é esse vestígio, esse reliquat que significa que essa separação não é totalmente simbolizável, que há um resto.
No final das contas, a suposta onipotência da mãe, a dependência suposta ao seu capricho, é que cria uma situação de perigo para o sujeito.
"O espanto se apossa de você mais facilmente ao sair de um estado de contemplação e de concentração profundas, quando você está numa meditação profunda, ou recolhido na música ou mergulhado no sono. Mais fácil e fortemente do que qualquer outra, uma percepção visual o fará mergulhar no espanto. Mas especialmente, se é a presença de uma pessoa feminina que você percebe por perto (e provavelmente é a mesma coisa tanto para os homens quanto para as mulheres). De modo que o aparecimento da mãe, despertando o homem da meditação na qual ele está profundamente absorto, seria o caso eidético ideal do espanto." (BENJAMIN, 1920-1922/2001)
O recolhimento de que Benjamin fala não é em Deus, explicita ele, nem em si mesmo: é um recolhimento incompleto que "desencarna a carne" e a desenraiza "do corpo estrangeiro", donde a prevalência do visual. E acrescenta: "O espanto é um fenômeno que só pode se instalar quando a sós", e põe em jogo a dimensão do duplo.
A angústia não é sem objeto, mas esse objeto é fundamentalmente perdido. Parece sem objeto porque o que a provoca é antes a iminência da presença do que a própria presença. A angústia introduz a função da falta, porque está ligada a esse momento separador de constituição do objeto. Desde então, a angústia é antes falta da falta que constitui o apoio do desejo para o sujeito. Deste ponto de vista, a fobia mostra como o medo trata a angústia. Os pacientes fóbicos apresentam novos surtos de angústia quando a fobia desaparece; na neurose obsessiva, quando o sujeito é impedido de entregar-se aos seus rituais. Essa relação com o desejo do Outro encontra sua resolução normativa no complexo de Édipo, isto é, no lugar que o pai pode tomar como sendo aquele que se ocupa do desejo da mãe. Nisso, a culpabilidade tem ligação com a angústia, o que Kierkegaard (1844/1935) desenvolveu magnificamente, sob um outro ângulo, e que é constatado pelo trabalho histórico de Jean Delumeau (1983) sobre o pecado e o medo. A fobia manifesta ao mesmo tempo uma realização e um fracasso; de certo modo a operação edipiana erra o alvo, uma vez que ao mesmo tempo manifesta e disfarça uma falha da separação.
Há algum tempo o tema do declínio do pai, do enfraquecimento de sua função, tem tomado ares de banalidade. E no entanto, esse enfraquecimento não é recente. O advento do cristianismo é um dos momentos decisivos para isso, e uma disputa como a do filioque é evidência disso. É certo, no entanto, que nossa época mostra um enfraquecimento de uma dimensão imaginária do pai — não sem relação com a promoção de figuras ideais para além da família. Há, entretanto, alguma coisa estrutural no fato de que, falando propriamente, nenhum pai está à altura de substituir por completo a dimensão simbólica de sua função. As inevitáveis fobias que balizam e escandem o desenvolvimento da criança manifestam isso. Quer se trate do medo da escuridão, do lobo, etc., essas fobias aparecem em idades determinadas: por volta de 3 a 5 anos, e a fobia de Hans provavelmente é uma dessas; depois por volta de 8-9 anos, quando a criança apreende que pode perder ou ser perdida por seus pais, que são mortais. É por isso que se pode dizer, ante essa incompletude, "só temos medo verdadeiramente daquilo que não podemos compreender" (MAUPASSANT, 1884/1979). Lacan diz a mesma coisa quando, ante a pergunta de uma jornalista quanto ao que "leva as pessoas a se submeterem à psicanálise", responde que é "o medo. Quando acontecem ao homem coisas que ele não compreende, mesmo que sejam coisas que ele quis, o homem tem medo. Ele sofre por não compreender e, pouco a pouco, entra num estado de pânico. É a neurose."
A nostalgia do pai é um tema da modernidade, e nossa época viu determinados retornos terríveis, porém, ainda que apenas possamos constatar que há aí algo que não funciona mais como outrora, a psicanálise é uma aposta razoável — uma vez que se apóia na clínica — numa outra via que não a da restauração do pai, que não a do salvamento do pai do patriarcado. Temos alguma idéia de outrora graças aos incomparáveis trabalhos de Jean Delumeau (1983). Ele mostrou como o acúmulo de agressões que atingiram as populações do Ocidente do século XIV ao século XVII provocou profundo abalo psicológico que "todas as linguagens do tempo evidenciam". "Constituiu-se 'um país do medo' em cujo interior uma civilização se sentiu 'pouco à vontade' e povoou de fantasias mórbidas". A angústia e o desespero ameaçavam a coerência social. "Os homens da Igreja", escreve Jean Delumeau,
"designaram e desmascararam esse inimigo dos homens. Prepararam o inventário dos males que ele é capaz de provocar, e o rol de seus agentes: os turcos, os judeus, os hereges, as mulheres (especialmente as feiticeiras) (...). Uma ameaça global de morte encontrou-se assim segmentada em medos, certamente temíveis, porém nomeados e explicados, porquanto refletidos e esclarecidos pelos homens da Igreja. Essa enunciação designava os perigos e os inimigos contra os quais o combate era pelo menos possível, se não fácil, com a ajuda da graça de Deus. (...) O discurso eclesiástico, reduzido à sua essência, era de fato o seguinte: os lobos, o mar e as estrelas, as pestes, as privações e as guerras não precisam ser tão temidos quanto o demônio e o pecado, e a morte do corpo, não tanto quanto a morte da alma. Desmascarar Satã e seus agentes e lutar contra o pecado, ademais, era diminuir a quantidade de infelicidades existentes sobre a Terra, das quais eles são a verdadeira causa. (Id., ibid.)
Jean Delumeau observa, por outro lado, que se introduz então um certo medo de si mesmo, porque "todo homem, se não tomar cuidado, [pode] se tornar um agente do demônio".
Isso que é descrito para nós dessa maneira é um notável tratamento do medo pelo medo. Essas agressões incompreensíveis remetem às fontes do medo. Explicá-las, nomeá-las, colocá-las num combate no qual cada um pode encontrar seu lugar, ainda que não mude nada nas agressões, modifica o valor e o próprio sentido do medo.
Relendo Athalie de Racine, em 1956, Lacan desenvolveu uma hipótese próxima a isso (LACAN, 1955-1956/1981). A primeira cena da exposição mostra o encontro de Abner, um oficial da rainha Athalie que reina pelo terror, com o grande sacerdote Joad, que conspira a fim de levar ao trono o seu filho, filho que deveria ter sido morto quando criança, e que ele escondera.
O medo é algo ambivalente. "É ao mesmo tempo alguma coisa que o impele a avançar e alguma coisa que o puxa para trás; é alguma coisa que faz de você um ser duplo e que, quando você o exprime diante de um personagem junto de quem você quer dar mostras de ter medo, põe você a cada instante na postura de reflexo. É o que Abner vai tentar fazer com Joad. O que se produz, porém, é a operação inversa. Tudo gira em volta de um termo: o temor a Deus. Lacan demarca essa báscula à volta da passagem do zelo para a fidelidade. De fato, Abner começa evocando a desafeição do Templo cheio de uns poucos "zelosos adoradores", vindos em busca de um Deus que não manifesta mais nada de seu poder diante do poder da rainha, que parece não ter limites. Zeloso vem do latim zelus, que quer dizer "ciúme", que por sua vez provém do grego zelos, "emulação", "rivalidade"; designa um vínculo imaginário, uma multidão de assemelhados (REY, 1992). Diante disso, Joad responde: "Eu temo a Deus, caro Abner, e não tenho nenhum outro temor."
Ao redor desse temor a Deus — e Lacan enfatiza a que ponto esse termo é fundamental numa certa tradição que é a nossa — gira a posição de Abner, zeloso, porém indeciso, um pouco deprimido, que fica firme e se junta ao grupo fiel. A eficácia desse temor a Deus é transformar o zelo inicial em fidelidade no final da cena, porquanto os "zelosos adoradores" se tornam a "tropa fiel", fidelidade que deriva de fides, a fé — fé nesse Deus terceiro que articula minha ligação ao meu semelhante. Essa passagem, parecida com aquela descrita por Delumeau, não é um embuste de prestidigitação.
Lacan pode dizer:
"o temor a Deus é um significante que não se encontra em toda parte. Foi preciso que alguém o inventasse, e o propusesse aos homens como remédio para um mundo feito de múltiplos terrores, temer um ser que, no final das contas, só pode exercer seus maus-tratos por meio dos males que estão aí, presentes de forma múltipla, na vida humana. Substituir os inumeráveis temores pelo temor a um ser único que não dispõe de outro meio para manifestar seu poder senão aquilo que é temido por trás desses numerosos temores, é um bocado difícil de admitir." (LACAN, 1955-1956/1981)
As culturas sempre propuseram esse tipo de tratamento do medo pelo medo. Um medo imaginário, difuso, que ameaça aparecer de surpresa, é substituído por um medo orientado, focalizado, como uma espécie de fobia generalizada, que serve de remédio para a solidão paralisante da angústia, ao coletivizar essa angústia. Tal intervenção, portanto, introduz uma dimensão suplementar com Deus como figura de Pai ideal. Põe em ação um efeito de simbolização daquilo que há de mais Real para cada um, por trás dessas múltiplas infelicidades: a morte, a morte incompreensível, a respeito qual nada podemos saber, porque remete a uma abertura no próprio saber. Todas as crianças da idade de Hans são pequenos metafísicos, preocupados com essa questão. O que encontram no Outro que interrogam é um ponto de não-saber, no qual está alojada uma crença. Nesse lugar, é preciso abster-se cuidadosamente de inscrever uma certeza que funcione como um tampão, que faça extinguir a curiosidade do pequeno perguntador que tenta limitar essa abertura no Outro.
Essa dimensão ideal de uma figura paterna é particularmente evidente na constituição dos grupos. Quem tenha assistido a um dia de aula numa seção de crianças pequenas de um maternal — crianças de mais ou menos 3 anos — terá guardado na lembrança a dificuldade que a professora pode ter para simplesmente arrumá-las em grupo. Alguns anos mais tarde, as crianças formam uma fila sem maiores dificuldades, elas se organizam sob a tutela da professora, ou do líder que tenha surgido de dentro de suas próprias fileiras.
O reagrupamento sob uma figura tutelar sempre constituiu uma das maneiras mais comuns de tratar o medo. O pai, ou sua figura, protege do medo. Esse reagrupamento se faz à custa de uma regressão que mantém o sujeito em determinada posição, aquela que Freud qualificava como infantil, mas que pode tomar corpo e constituir uma proteção eficaz contra a neurose. É o que a religião realizava ("Não tenhais medo!") num tempo em que seu lugar no campo cultural permitia isso. O relativo declínio do discurso religioso, a modificação de seu lugar no nosso mundo tem ligação com a emergência da psicanálise como sintoma revelador do mal-estar em nossa civilização.

ENTÃO, TEMOS MEDO DE QUÊ?
De nosso corpo, respondia Lacan. Esse medo de si mesmo se chama angústia. Os outros registros do medo se articulam aí, ou procedem daí. O que é o corpo? Em francês, pelo menos, não se diz "eu sou", mas sim "eu tenho" um corpo. O corpo é um haver, uma posse que também nos possui; é algo de que gozamos — entendam gozo no seu sentido jurídico. O gozo que é gozo do corpo é aquilo que está além do prazer, que funciona como barreira. O gozo é aquilo que se pode experienciar, por exemplo, na dor. Ora, as proteções funcionam e, na maioria das vezes, nos põem ao abrigo de experienciar essa dimensão de nosso corpo.
O corpo é um haver que "se introduz na economia de nosso gozo pela imagem do corpo". O estádio do espelho é paradigmático. A criança se reconhece numa imagem que lhe dá sua unidade antes mesmo que seu amadurecimento neurofisiológico o permitisse. Para que ela assuma essa imagem, para que se identifique, é necessária uma mediação: a mediação da mãe, desse Outro que a carrega nos braços, e que nomeia essa forma que a criança encontra. No olhar da mãe e em suas palavras, a criança capta que representa alguma coisa para seu desejo, mesmo assim, sem saber o quê. A mediação simbólica do Outro me confere a imagem do meu corpo, e meu eu se constitui a partir daí como um alter ego. Assim é o corpo da linguagem que faz o corpo do espelho, conferindo-o ao sujeito. A linguagem — isto é, o saber — afeta o corpo, desmembra seu gozo, recorta-o para produzir as quedas desses objetos — perdas de gozo oral por ocasião do desmame, do gozo anal por ocasião da educação dos hábitos higiênicos, etc., mas também escópica e vocal — objetos que o sujeito não reencontra em seu reflexo. As zonas recortadas pela perda desses objetos são os lugares onde se realizaram as trocas com o Outro através dos cuidados, da maternagem, etc., lugares de gozo comemorativos de um gozo primeiro, perdido para sempre.
Essa imagem, portanto, é furada; o sujeito não reencontra aí os seus objetos, eles estão faltando. Não o seio, mas o furo da boca, não o olhar, uma vez que, diante do espelho, eu não me vejo ver. O que retém a imagem são essas faltas, embora a imagem como unificada as oculte.
Se existem medos do corpo ligados a perigos que o ameaçam diretamente, a angústia é esse momento em que pressentimos que nosso próprio corpo poderia não ser senão um desses objetos próprios ao gozo do Outro, próprios para não ser senão um desses resíduos. A angústia é, assim, um medo do medo, medo de alguma coisa que escapa à compreensão, ao saber, medo desse gozo enigmático para o sujeito.
Portanto, o que fixa minha imagem no espelho são esses objetos que faltam, fragmentos, facetas dessa perda primordial que o sujeito incansavelmente vai buscar, na esperança de uma feliz redescoberta. Ora, nosso mundo pôs-se a produzir esses objetos que visam a preencher-nos — e que não param de nos deixar insatisfeitos. Cada uma dessas felizes redescobertas é marcada de uma impossibilidade — "não é isso!" — e o sujeito é lançado novamente nessa busca sem fim. Hannah Arendt tinha observado a ligação dessa produção com a morte, a ligação do circuito da produção com a destruição, que ela via em ação mesmo num fenômeno como a moda, com a produção de objetos cuja finalidade é a destruição, porque saem de moda (ARENDT, 1958/1961-1983). A ciência nos dá numerosas bugigangas próprias como engodo para o nosso desejo. Elas vêm no lugar daquilo que nos falta: televisão, walkman, telefone celular, etc. Mas nós provavelmente não gozamos melhor do que antes. Esse gozo, outrora remetido ao além como recompensa de uma vida de merecimentos, hoje em dia nos é prometida, mostrada como possível. Não obstante, somos separados desse gozo, em posição de espectador que o espetáculo designa sempre mais próximo, uma vez que é meu semelhante, em nome de uma opção aleatória, que ocupa a tela da tele-realidade. Se essa organização é a mola propulsora do consumo moderno, é também provedora de angústia ante esse real que a ciência produz. A chama contemporânea de exigências de segurança não é a promoção de um medo novo como remédio contra essa angústia? Será que também vamos terminar no retalhamento objetal, com nossos corpos aparelhados, remodelados, entrando sempre um pouco mais nessa circulação? O outro e seu corpo se apresentam ante nós, hoje em dia, regulados pelo consumo. Os pacientes psicóticos, que são atravessados pela verdade de uma época, muitas vezes nos fazem saber aquilo que preferiríamos ignorar. Assim, uma mulher jovem me relatava, por ocasião de sua última hospitalização, um encontro amoroso que acabava de ocorrer. Tratava-se de um amor maravilhoso com um homem que lhe "corresponde" perfeitamente: "A gente se entende bem intelectualmente, sentimentalmente e...", fiquei esperando que dissesse "sexualmente", mas ela acrescentou "... financeiramente".
Certa dimensão do Outro, que permitia o tratamento da angústia canalizando-a como medo contra o qual esse Outro se fazia protetor, encontra-se remanejada hoje em dia. A organização de um poder aurático2 permitia outrora essa gestão: o príncipe exercia o poder em nome de um princípio divino que o distinguia da multidão; e se tinha o poder, a autoridade procedia de um outro lugar que lhe conferia, ao mesmo tempo, a sua unicidade (cf. BENJAMIN, 1935-1939/2000). Os progressos científicos seduziram esse esquema — tudo o que é vivo vale tudo o que é vivo, cada organismo vale tanto quanto um outro — mas o organismo da ciência é o homem-máquina da medicina, porque da própria vida nada sabemos. Essa vida, enigmática, adquiriu hoje em dia um caráter sagrado no qual Benjamin via "o derradeiro extravio da tradição ocidental enfraquecida que busca no cosmologicamente impenetrável o sagrado que perdeu" (idem, 1921). Esse desmoronamento das figuras tutelares tem como correlato uma certa subida do medo, resgate dessa emancipação do sujeito moderno agora ante um mundo que lhe é explicado, mas que permanece insensato para ele, e cada vez mais incompreensível.
Em seu estudo sobre o totalitarismo, Hannah Arendt enfatiza a função do terror nesse regime, inédito até o século passado (ARENDT, 1951-1968/1972). Ela lembra a dimensão cientista que funda essas ideologias baseadas em Darwin ou Marx. O que vai prevalecer sobre as leis positivas do direito fundado sobre o desvio que não pode ser reabsorvido entre legalidade e justiça, serão as leis da Natureza ou da História, baseadas num 'discurso cientista',3 numa ideologia que não pertence à ciência propriamente dita, mas deriva dela. A Lei se torna a lei científica. São leis, no sentido científico do termo, ao qual o regime em questão não tem mais apenas que se submeter, mas cuja realização tem que garantir, realização tornada instrumento da vontade do Outro — a Natureza, a História. Assim, não basta a constatação de uma raça "inapta a viver", trata-se de efetuar seu extermínio em nome de um processo lógico que caracteriza esse terror moderno. Terror moderno que é apenas a conseqüência dessa nova versão da lei que se confunde com o movimento da Natureza ou da História. Esse regime de terror realiza o isolamento de cada um em relação a cada um, "o isolamento (loneliness) é o capital do terror moderno".
Vivíamos num mundo em que nosso gozo se situava, se regulava a partir do Outro (cf. LACAN, 1973). Hoje em dia, na esperança de recuperar um pouco desse gozo perdido, somente nos situamos a partir do objeto. Assim é possível compreender a passagem de uma chefia que procedia de um direito divino para essa que se funda apenas em designar um objeto no outro, um fragmento de gozo, do qual somos espoliados e que é preciso recuperar destruindo-o, o que é evidenciado pela moderna promoção do discurso da vítima — os grandes líderes sanguinários do século XX se legitimavam assim: vítimas dos gozadores que eram os judeus, os burgueses, etc. (cf. VANIER, 2003).
Porque se a ciência está em vias de substituir a religião — Benjamin situava o capitalismo como uma religião não expiatória mas culpabilizante — se, por exemplo ela fornece mandamentos de preservação do vivo — não fumarás, não beberás, etc. — e gera dessa maneira uma espécie de hipocondria generalizada, por isso mesmo deixa o sujeito na angústia, à falta de uma ética do desejo, enguiçado quanto a um sentido que sustente sua vida, em busca de um balizamento que regule o seu gozo. Como conduzir sua vida? Executar determinadas escolhas em função de quê?
Se a ciência, como nova religião, só imperfeitamente substitui as necessidades da antiga ordem, vai ser preciso por isso nos deixarmos fascinar pelo bom tempo antigo, por essa nostalgia do pai de que Novalis já falava? Uma certa desilusão da modernidade não deve encontrar seu abonador nos tempos antigos repentinamente idealizados e igualmente ilusórios. A psicanálise também é filha da modernidade. Não é uma religião nem uma ciência, mesmo que deva sua emergência ao progresso do discurso da ciência, uma vez que se encarrega de rejeitá-la. Conseqüentemente, comporta uma jogada ética. O tratamento analítico permite que o sujeito saiba alguma coisa de seu gozo, permite apreender esse Real — e se contrapor a ele — e suportar essa parte que incessantemente escapa ao sujeito, parte que, no entanto, é estrutural, embora retorne ao sujeito como aquilo que lhe é o mais estrangeiro. O tratamento analítico pode então permitir não interpretar ilusoriamente esse Real como espoliação de um gozo que o captura e que ele quer recuperar no Outro, por conta de quem, à sua revelia, ele o descartou.
A psicanálise não promete o fim da angústia. Apenas um por um, sem solução global — mas Kierkegaard não dizia que "a todo instante o indivíduo é ele próprio e o gênero humano"? — ela pode permitir viver com a angústia que é a marca da nossa condição, da nossa finitude e da nossa paradoxal liberdade.

REFERÊNCIAS
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Tradução: Pedro Henrique Bernardes Rondon
1 Publicado originalmente em Dillens, Anne-Marie (dir.) La peur: émotion, passion, raison. Bruxelas: Facultés Universitaires Saint-Louis, 2006, p.15-30. Por ser fruto de uma conferência, este ensaio não apresenta referências bibliográficas completas das citações literais; o autor se responsabiliza pelas mesmas.
2 No original, auratique. Neologismo do autor: um adjetivo referente a "aura" (cf. BENJAMIN, 1935-1939/2000). (N. do T.).
3 No original: discours cientiste. (N. do T.)