Uso de drogas de abuso e evento sentinela: construindo uma proposta para avaliação de políticas públicas

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Use of drugs of abuse and sentinel event: constructing a proposition about assessing public policies

Uso de drogas de abuso y evento centinela: construcción de una propuesta para la evaluación de políticas públicas

Tanimária da Silva Lira Ballani^I; Magda Lúcia Félix de Oliveira^II

^IEnfermeira. Mestre em Enfermagem. Hospital Universitário Regional de Maringá - Centro de Controle de Intoxicações. Paraná, Brasil
^IIEnfermeira. Doutora em Saúde Coletiva. Docente do Departamento de Enfermagem na UEM. Paraná, Brasil

Endereço

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RESUMO

O presente trabalho objetivou operacionalizar o procedimento de vigilância epidemiológica de evento sentinela a partir da internação de jovens com diagnóstico de intoxicação aguda ou efeitos secundários decorrentes do uso de drogas de abuso. O estudo, do tipo retrospectivo, exploratório descritivo, foi desenvolvido no município de Maringá - PR, com jovens internados e cadastrados no Centro de Controle de Intoxicações, nos meses de fevereiro a julho de 2006. As fontes de dados foram a ficha de ocorrência toxicológica, o prontuários hospitalar de pacientes e um roteiro para entrevista domiciliar. A análise foi feita por meio de estudo de casos múltiplos, utilizando o modelo de investigação de eventos sentinela. Foram investigados 10 casos. Fatores de risco em várias áreas e a interface entre políticas de educação, segurança pública, assistência social, economia e saúde, inadequadas e deficientes, parecem determinar a ocorrência do uso de drogas de abuso nos casos investigados.

Palavras-chave: Vigilância de evento sentinela. Adolescente. Drogas ilícitas.

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ABSTRACT

This study aims to put into operation the procedure of epidemiological surveillance of sentinel events among young people admitted to hospital with diagnoses of acute intoxication or secondary effects resulting from drug abuse. This retrospective, descriptive, exploratory study was conducted in the city of Maringá, Paraná, Brazil with young people who were admitted as inpatients and who were registered in the Center for Intoxication Control (Centro de Controle de Intoxicações) between February and July of 2006. The data sources used were the toxicology case files, hospital records, and an itinerary for home interviews. The analysis was made by studying multiple cases, using the model of investigating sentinel events. Ten cases were investigated. Risk factors in several areas and the interface among inadequate and deficient education, public safety, social attendance, economic, and health care policies seems to determine the occurrence of drug use in these investigated cases.

Keywords: Sentinel surveillance. Adolescent. Street drugs.

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RESUMEN

El presente estudio tiene como objetivo poner en el funcionamiento el procedimiento de vigilancia epidemiológica de evento centinela a partir de la internación de jóvenes con diagnóstico de intoxicación aguda o efectos secundarios decurrentes del abuso del uso de drogas. El estudio, del tipo retrospectivo, exploratorio descriptivo, ha sido desarrollado en el municipio de Maringá - Paraná, con jóvenes internados y registrados en el Centro de Control de Intoxicaciones, en los meses de febrero a julio de 2006. Los datos fueron recolectados a partir del formulario de ocurrencia toxicológica, del prontuario de hospitalización de pacientes y de una guía para entrevista domiciliar. El análisis fue hecho por medio del estudio de casos múltiples, usando el modelo de la investigación de evento centinela. Fueron investigados (10) diez casos. Factores de riesgo en varias áreas, y la interfaz entre políticas de educación, de seguridad pública, de asistencia social, de economía y de salud, inadecuadas y deficientes, parece determinar la ocurrencia del uso de drogas de abuso en los casos investigados.

Palabras clave: Vigilancia de guardia. Adolescente. Drogas ilícitas.

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INTRODUÇÃO

O presente estudo refere-se à vigilância epidemiológica do uso de drogas de abuso na juventude por meio da investigação do evento sentinela internação hospitalar decorrente desse uso.

No Brasil, as pesquisas sobre comportamentos de saúde entre jovens ainda são escassas e se concentram em questões ligadas à gravidez precoce, ao uso de anticoncepcionais ou ao uso de drogas de abuso enquanto eventos isolados, com menos enfoque na sobreposição de diferentes comportamentos de risco entre jovens.¹Afirmam ainda que a maioria dos dados brasileiros sobre o tema provém de jovens que freqüentam escolas públicas, devido à tendência natural das autoridades de cederem espaços para pesquisa, implicando uma visão parcial da situação dos jovens.

O conceito de jovem é definido como pessoas dentro de um grupo específico de idade. São pessoas com idade entre 10 a 24 anos, que passam por estados de transição: uma fase prévia (entre 10 e 14 anos), uma fase intermediária (entre 15 e 20 anos) e uma fase posterior (entre 21 e 24 anos).²

O uso de drogas de abuso, considerado um problema de saúde pública no Brasil, ocasiona intercorrências indesejáveis como crises familiares, atos violentos e internações hospitalares, aumentando a taxa de ocupação de leitos hospitalares. Assim, tem contribuído para a sobrecarga do Sistema Único de Saúde (SUS), o que requer atenção sistematizada.¹

A investigação dessas ocorrências enquanto evento sentinela poderia contribuir para determinar aspectos das condições de vida e da assistência sócio-sanitária que esses jovens recebem, visando compreender a vulnerabilidade ao uso de drogas nessa fase da vida.³

Evento sentinela aplica-se à detecção de doença prevenível, incapacidade ou morte inesperada,³ cuja ocorrência serve como um sinal de alerta de que a qualidade das ações terapêuticas ou peventivas deve ser questionada. Assim, toda vez que se detecta evento dessa natureza o sistema de vigilância deve ser acionado para que medidas indicadas possam ser rapidamente utilizadas. A partir do conhecimento desses eventos torna-se importante a investigação para determinar como prevenir eventos similares no futuro.

O estudo de agravo evitável como evento sentinela, tem um caráter exploratório, pois se entende que o resultado é uma medida indireta da qualidade.⁴ A análise das causas evitáveis,³ é proposta como "uma maneira de se aproximar das inadequações [...] a partir dessas análises de tendência poder-se-iam buscar explicações mais localizadas, principalmente em relação aos fracassos".^4:40

A formação de sistemas de vigilância de eventos sentinela tem como objetivo monitorar indicadores-chaves na população geral ou em grupos especiais, que sirvam como alerta precoce para o sistema, não tendo a preocupação com estimativas precisas de incidência ou prevalência na população geral. Esses indicadores são gerados pela capacidade de se formar juízo sobre a situação que permita tomar decisões quanto a medidas corretivas a serem implementadas.^3-4

Não obstante, alguns autores defendem a ampliação conceitual de evento sentinela, usada para designar a incorporação de novos conceitos ao processo de análise. Sua utilização abre novas veredas para a compreensão e análise da ocorrência dos agravos e permite chegar a entendimento bastante diferente daquele obtido sem o seu uso.^4-5

Diante dessas considerações, este trabalho teve como objetivo operacionalizar o procedimento de vigilância epidemiológica de eventos sentinela a partir da internação hospitalar de jovens com diagnóstico de intoxicação aguda ou efeitos secundários decorrentes do uso de drogas de abuso, ampliando seu escopo conceitual. A internação hospitalar foi escolhida como evento sentinela, porque se entende que intercorrências e doenças secundárias ao uso de drogas de abuso funcionam como indicadores de maior gravidade dos casos e a maioria das internações poderia ser evitada se houvesse prevenção adequada.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi do tipo retrospectivo, exploratório-descritivo, com análise quanti-qualitativa dos dados. Foi realizado por meio de estudo de casos múltiplos ou série de casos, utilizando o modelo de investigação de eventos sentinela.⁴

Foi realizado em Maringá, PR, município sede da 15ª Regional de Saúde, que conta com uma população de 318.953 habitantes, sendo 59.063 (18,5%) na faixa etária de 10 a 19 anos.

Os casos investigados foram originários do Hospital Universitário Regional de Maringá (HUM) e do Hospital Municipal de Maringá (HMM), após serem cadastrados no Centro de Controle de Intoxicações de Maringá.

O Centro de Controle de Intoxicações (CCI) funciona no HUM. Uma de suas atividades a vigilância epidemiológica das intoxicações, visto que a investigação dos casos possibilita o levantamento das relações causais da ocorrência e a formulação de ações de prevenção e controle das mesmas.

O HMM possui a Unidade de Pronto Atendimento (PA), que é uma unidade para atenção às urgências médicas do município e região.

A população do estudo compreendeu dez jovens intoxicados por drogas de abuso, com idade entre 10 e 24 anos,² e nove famílias, pois, uma delas contava com dois jovens. Foram elegíveis os residentes no município de Maringá, internados no HUM e no HMM e cadastrados no CCI no período de fevereiro a julho de 2006. Foram excluídos do estudo os casos em que o jovem não tinha vínculo familiar ou moradia definitiva, ou quando sua família não tivesse conhecimento do uso de drogas de abuso ou não aceitasse falar sobre o assunto.

As fontes de dados foram a listagem de pacientes internados, a ficha de notificação de busca ativa do PA/HMM e um roteiro de investigação, com base no procedimento de evento sentinela.^3,5

A listagem de pacientes internados é um impresso próprio do CCI, utilizado para registrar todos os casos notificados no serviço em que o paciente tenha permanecido 12 horas ou mais no serviço de saúde notificador; a ficha de notificação de busca ativa do PA/HMM foi criada especificamente para notificação de dados de jovens atendidos nesse serviço; o roteiro de investigação dos casos, também desenvolvido pela pesquisadora, segue as etapas de investigação de eventos sentinela: dados pessoais do investigado, dados da ficha de ocorrência toxicológica, dados do prontuário de paciente, dados de investigação no domicílio/entrevista domiciliar e conclusão da investigação.

Os documentos analisados foram a ficha de ocorrência toxicológica, que é um instrumento de notificação de casos, e o prontuário de paciente que foram acessados no Serviço de Prontuário de Pacientes do HUM e no Serviço de Arquivo Medico e Estatística do HMM. A coleta de dados foi realizada por meio de análise documental e a aplicação do roteiro de investigação de casos, incluindo a entrevista familiar.

Após a seleção dos casos, foi desenvolvido o procedimento de investigação do evento sentinela seguindo as seguintes etapas: investigação dos casos, avaliação dos casos e conclusão da investigação. A investigação dos casos foi realizada através da compilação dos dados, tanto da ficha de ocorrência toxicológica; como do prontuário do paciente e da visita domiciliar.

Das fichas de ocorrência toxicológica foram extraídos os dados pessoais e da ocorrência toxicológica, sendo preenchidos os campos específicos no roteiro de investigação. A partir dos prontuários dos casos selecionados, foi preenchido o campo de dados do prontuário hospitalar do roteiro de investigação, enfocando os sintomas apresentados durante a internação, tratamento registrado, diagnósticos médico e evolução clinica. Em seguida, procedeu-se à entrevista com a família.

A entrevista com a família foi realizada no prazo médio de 48 dias, pois, considerou-se neste estudo, o atendimento em unidade de urgência e emergência e a internação hospitalar como eventos marcantes. Assim, esse prazo poderia ser estendido para até 90 dias. Foi confeccionado um diário de campo imediatamente após cada visita realizada e a avaliação final de cada caso, foi realizada no prazo máximo de uma semana após a visita.

No período de fevereiro a julho de 2006, foram cadastradas no Centro de Controle de Intoxicações de Maringá, 68 internações de jovens na faixa etária de 10 a 24 anos; 16 internados tinham drogas de abuso como agentes principais da intoxicação (23,5%).

Para fazer parte do estudo foram selecionados 14 casos: 7 provenientes do HUM e 8 do HMM. Na continuidade do processo investigativo, aconteceram três perdas e uma recusa sendo, efetivamente, investigados 10 casos.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (UEM), parecer Nº 154/2006 – CAAE Nº 0053.0.093.000-06. Todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Em alguns casos, solicitaram a presença de outros familiares ou do próprio jovem, para participar da entrevista e discutir com estes a assinatura do TCLE.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A faixa etária dos 10 jovens investigados variou entre 11 e 23 anos, sendo seis na faixa etária entre 20 e 23 anos. Tal dado, porém, não reflete a idade de iniciação ao uso da droga, pois a maioria já havia iniciado o uso havia vários anos.

Para o mais jovem, de 11 anos, não havia relato anterior de uso de droga de abuso e para a jovem de 23 anos a família relatou uso da droga há mais de oito anos. Um dos jovens, de 21 anos, no entanto, teve sua iniciação ao uso de drogas há 11 anos.

Apenas dois jovens, do sexo masculino, continuavam estudando e tinham o nível de escolaridade compatível com a idade; os demais já haviam abandonado a escola. Resultados similares foram encontrados em estudo realizado no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP), a partir da análise de prontuários de 105 adolescentes usuários de drogas de abuso cadastrados entre os anos 1993 e 2000: 78% de jovens do sexo masculino e 52% do sexo feminino já haviam abandonado a escola.⁶

Outro problema observado nos jovens estudados foi a gravidez precoce. As três jovens que fizeram parte deste estudo, começaram a ter filhos nas idades entre 15 e 17 anos. Uma delas, aos 23 anos já tinha cinco filhos. O convívio grupal que contribui para a iniciação e continuidade do uso de drogas, parece facilitar também, o despertar precoce da sexualidade tendo como resultado, alto índice de gravidez precoce e doenças sexualmente transmissíveis.⁷

Foi verificado que as drogas de abuso são utilizadas de forma geralmente associada, não apresentando diferença significativa no padrão de uso entre as idades. Encontrou-se como agente das intoxicações um número variado de drogas de abuso: maconha, crack, álcool, thinner, cola, ecstasy e saia branca (planta alucinógena).

Quanto ao local de uso da droga, a maioria acontece em festas e bares. Em dois casos foi a própria residência, e em um dos casos, registrado como local ignorado, nem mesmo o jovem soube dizer onde e como havia acontecido.

Aceitar o familiar utilizando qualquer tipo de droga dentro de casa, geralmente para evitar as complicações legais, estimula os múltiplos comportamentos relacionados à intensificação do consumo, aceleração do desenvolvimento da dependência, dificuldade de trazer o indivíduo para o tratamento e ocorrência de complicações precoces (médicas, psicológicas e sociais).⁸

A maioria dos casos apresentava diagnóstico médico inicial para internação decorrente de alguma violência, como trauma por acidente de trânsito, tentativa de suicídio por agente químico, coma a esclarecer e trauma por lesão ocasionado por arma de fogo.

É difícil determinar com precisão o nexo causal entre drogas e atos violentos, o status legal das drogas e as complicações envolvendo tráfico e leis que o reprimem, as influências do meio e as características individuais dos usuários das substâncias, a prevalência e as correlações precisas entre violência e uso de drogas.⁹

Em relação à ocupação de leitos hospitalares, a média de internação para os casos investigados foi de 4,1 dias. Estudo realizado na região Sul, apontou que a maioria das vítimas de acidentes e violências (89,1%) foi internada por um período de 1 a 4 dias. Embora a média de internação não exceda a uma semana, estas autoras ressaltaram a importância da prevenção desses eventos, o que resultaria na redução de gastos hospitalares e do desgaste emocional vivenciado pelo jovem e pela família durante a permanência hospitalar.¹⁰

O número de pessoas que trabalham em cada família variou de um a três. A renda das famílias variou de um e meio a sete salários mínimos. Duas famílias utilizavam o Serviço de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Paraná, e destas uma utilizava ainda os serviços da Caixa de Assistência, Aposentadoria e Pensão dos Servidores Municipais de Maringá. Entretanto, todos os entrevistados informaram que para o atendimento aos filhos utilizavam o SUS, porque os planos de saúde não os incluíam. Apenas uma das famílias utilizava, também, um plano de saúde privado.

Das nove famílias, sete relataram que conheciam e/ou já haviam utilizado algum serviço de mútua ajuda. Em relação à rede assistencial do SUS, o Centro de Atenção Psicossocial para Álcool e Outras Drogas foi citado por três famílias.

Seguindo a matriz de análise dos eventos sentinela, foi possível, a partir da técnica dos "por quês", a aproximação da causa iniciadora e das causas subjacentes do evento.

Como fatores de risco do uso de drogas entendem-se aqueles que ocorrem antes do uso indevido de drogas e que estão associados, estatisticamente, a um aumento da probabilidade do abuso de drogas. São aqueles que poderão levar o indivíduo a colocar-se diante de agressões. Esse enfoque procura prevenir o uso indevido de drogas, eliminando, reduzindo ou mitigando esses fatores.¹¹

No presente estudo, foi possível observar que a visão das famílias para a iniciação ao uso de drogas pelos jovens pode ser muitas vezes atribuída a um fator singular ou até passar despercebida. A exposição dos jovens a determinados fatores combinados, que poderiam contribuir para o uso de drogas de abuso, não é reconhecida pelas famílias.

As famílias dos jovens investigados indicaram vários fatores de risco para o início do uso de drogas de abuso: o contexto familiar como fator desencadeante para o uso de drogas foi citado por duas famílias; os amigos, referidos como "más companhias", foram citados por quatro famílias; a escola foi apontada por três famílias como desencadeante do uso de drogas, visto que o primeiro contato com as drogas de abuso foi na escola ou "por causa da escola"; em um dos casos percebeu-se a discriminação da própria família e da comunidade na qual o jovem vivia, atribuído ao fato de ser "adotivo"; e uma família expôs que a falta de serviços de saúde adequados para o tratamento do filho, portador de doença mental, foi que desencadeou nele o uso das drogas.

Na perspectiva da investigadora, os fatores de risco tomam uma dimensão mais ampliada porque a investigação dirigida para a trajetória da ocorrência do evento possibilitou a identificação de vários fatores associados ou causas subjacentes. Na continuidade da análise, objetivou-se, então, compreender por que os jovens continuaram a usar drogas de abuso, tendo como base as histórias contidas no roteiro de investigação e a codificação das informações.

Nessa aproximação, foram observadas famílias que negam a situação da continuidade do uso de drogas, famílias que se acostumaram com o problema, famílias que negligenciam o problema, famílias que sentem falta de apoio dos serviços de saúde e famílias que sentem falta de políticas de atendimento ao jovem na fase da adolescência.

Como medida indireta da qualidade, a análise da tendência de eventos sentinela aproxima os serviços de saúde das inadequações mais localizadas, principalmente em relação aos fracassos.⁶ No item conclusivo do estudo, pretendeu-se apresentar fracassos na prevenção do agravo de drogas de abuso por jovens a partir de um fator negativo que deixou o sistema de saúde em alerta – a internação hospitalar desses jovens em unidades de urgência, na perspectiva da investigadora.

Para a síntese dos antecedentes e fatores de risco foi utilizado o item de conclusão do roteiro de investigação dos eventos sentinela, que aponta evidências ou indícios de desvios das normas de prevenção no domicílio ou contexto familiar, no trabalho, na escola e nos serviços de saúde, terminando com a determinação de falhas e de oportunidades.

Na investigação procurou-se contribuir, nessa fase, para determinar aspectos das condições de vida e da assistência sócio-sanitária que esses jovens estão recebendo, para que o processo fosse interrompido, ou seja, interromper a continuidade do uso de drogas de abuso que levou os jovens ao "abismo" na vida.

Complementarmente, os agravos escolhidos como eventos sentinela podem ser evitados em três diferentes níveis: pela organização social, com o acesso adequado a bens e serviços essenciais para toda a população; pelas medidas voltadas a eliminar ou diminuir fatores de risco específicos; e pelo acesso e utilização adequada de assistência à saúde de boa qualidade.¹²

O reconhecimento dos fatores de risco e o conhecimento precoce de problemas advindos do uso de drogas de abuso reforçam a cadeia de intervenção, podendo evitar seu agravamento, o que se observou nesta pesquisa.

Trabalhando com as características e os contextos de vida dos jovens e das famílias, foi constatado, vários elementos comuns entre os jovens, como a iniciação precoce ao uso de drogas (100%); o uso associado e concomitante de várias drogas de abuso (60%); a evasão escolar (60%) e expulsão da escola (20%); a gravidez precoce em todas as jovens e o elevado número de filhos para a idade em uma delas; as "fugas" constantes do lar (40%); a falta de laços de união nas famílias (50%); e a violência como fator desencadeante do evento sentinela (80%).

Diante da caracterização das causas iniciadoras e das causas subjacentes, foi elaborado um modelo de síntese das causas, codificadas por contexto familiar, cultura/estilo de vida, educação, religião, atenção à saúde, assistência social, economia, e segurança pública.

A análise de cada caso e a síntese dos dez casos, parece apontar que a visão restrita do problema ao contexto familiar ou às características individuais dos jovens é limitada. A maioria das causas subjacentes às causas proximais referidas pelas famílias relaciona-se à ausência ou à precariedade de políticas públicas.

Quanto ao contexto familiar, é importante reafirmar dois aspectos: o processo de uso abusivo de drogas não se instala de um dia para outro, é freqüentemente um sinal de uma dificuldade na relação familiar; e os pais não estão preparados para enfrentá-lo, sendo comum o uso de álcool e de tabaco nos integrantes das famílias.

Nesse caso, políticas públicas de apoio às famílias em risco psicossocial e de apoio para mudanças de hábitos e estilo de vida prejudicial à saúde devem ser implementadas.

A educação é vivenciada pelo jovem e sua família por meio da escola. A síntese dos dez casos aponta a escola como fator de risco pela influência de grupos, acesso facilitado às drogas e o bullying, e fator de proteção, pois a evasão escolar e a baixa escolaridade dos jovens foram determinantes na continuidade do uso de drogas.¹³

Algumas medidas poderiam ser adotadas na escola como estratégia de prevenção, como: educação com treino de habilidades para melhor lidar com o estresse, detecção precoce do uso de drogas, fornecimento de informação científica, programas de professores/tutores que seriam instruídos e treinados para detectar problemas dessa ordem e maior carga horária para as disciplinas que abordam o uso de drogas.

De acordo com a Política para Atenção Integral a Usuários de Álcool e Outras Drogas, é a rede de profissionais, de familiares, de organizações governamentais e não-governamentais em interação constante, cada um com seu núcleo específico de ação, apoiando-se mutuamente, que cria acessos variados, acolhe, encaminha, previne, trata, reconstrói existências, cria efetivas alternativas de combate ao que, no uso das drogas, destrói a vida.¹⁴

Fatores econômicos adversos, aliados a uma política insuficiente de Assistência Social, principalmente de apoio a famílias cujas mães de adolescentes trabalham em período integral fora do lar, e de falta de uma política de reinserção social e emprego para os jovens usuários de drogas também influenciam na iniciação ou na continuidade da ocorrência.

A prisão de jovens usuários que transportam a droga para sobreviver o vício muitas vezes, ocasiona o estigma da "passagem" pela polícia, levando o jovem ao cotidiano da violência carcerária. Políticas de segurança pública inclusivas e de redução de oferta da droga voltada ao verdadeiro tráfico são necessárias.

Embora os serviços de saúde tenham impacto limitado na prevenção do uso de drogas de abuso, as famílias estudadas poderiam ser consideradas de alto risco epidemiológico no território em que habitavam e viviam, porém utilizavam os serviços de saúde de forma inadequada e nenhuma delas referiu vínculo com serviços ou equipes de saúde. A presença do Programa de Saúde da Família e do agente comunitário de saúde não foi percebida e citada em nenhum dos domicílios.

O índice de gravidez precoce e o número de filhos das jovens estudadas reafirmam a ausência do componente preventivo dos serviços de saúde nessas famílias, propiciando reflexão de que o acesso daqueles que mais precisa aos serviços de saúde é desigual e de baixa eqüidade.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A utilização do evento sentinela, por tratar-se de um método de investigação epidemiológica que foge aos padrões tradicionais, permitiu obter muitas informações a partir de um número reduzido de dados, possibilitando incluir questões que a princípio estariam descobertas pela análise tradicional e contribuir para o reconhecimento de fatores de risco em várias áreas e para a definição de prioridades para ações preventivas do uso de drogas de abuso, envolvendo respostas de diversas políticas públicas.

A vigilância epidemiológica do uso de drogas de abuso é considerada como pouco influenciável pela intervenção dos serviços de saúde, pois se relaciona a fatores mais diretamente ligados a outros aspectos sociais, proporciona uma nova abordagem na compreensão do fenômeno uso de drogas de abuso e pode servir como contraponto à avaliação de outros agravos mais susceptíveis à intervenção.

Foi constatado, elementos comuns e divergentes quanto à relação jovem/droga de abuso e suas conseqüências, tipo de família, condições socioeconômicas, modalidade de assistência à saúde, relações familiares e sociais, convivência com drogas de abuso na família, influência das drogas no cotidiano familiar e a responsabilidade e os limites impostos pela família.

Em todas as famílias foi possível observar que havia antecedentes de risco para o uso de drogas de abuso, na família (80%), na escola (60%), no meio social (80%) e na assistência à saúde (50%).

Fatores de risco e proteção podem ser identificados em todos os domínios da vida: nos próprios indivíduos, em suas famílias, em seus pares, em suas escolas e nas comunidades e em qualquer outro nível de convivência socioambiental. É importante frisarmos que tais fatores não se apresentam de forma estanque, havendo entre eles considerável transversalidade e conseqüente variabilidade de influência. Ainda assim podemos afirmar que o risco é maior em indivíduos que estão insatisfeitos com a qualidade de vida, apresentam saúde deficiente, não detêm informações minimamente adequadas sobre a questão de drogas, têm fácil acesso às substâncias e integração comunitária deficiente.

Foi possível, com a investigação dirigida para a trajetória da ocorrência do evento, identificarmos os pontos críticos do processo da atenção à saúde, além da possibilidade do fornecimento de visibilidade do processo, permitindo a crítica sobre o desempenho das políticas públicas.

A interface entre políticas de educação, segurança pública, assistência social, economia e saúde, inadequadas e deficientes, parecem determinar a ocorrência do uso de drogas de abuso nos casos investigados.

Entretanto, a ausência de suporte social para a melhora das condições de vida do jovem usuário e suas famílias – suporte social aqui entendido como emprego, estabilidade do núcleo familiar e disponibilidade de rede de tratamento adequado – e a deficiência no acesso e vínculo aos serviços de saúde, pouco acessíveis àquelas pessoas que mais necessitam, agravam essa situação.

Reconhecer o consumidor, suas características e necessidades, exige a busca de novas estratégias de contato e de vínculo com ele e seus familiares, para que se possa desenhar e implantar múltiplos programas de prevenção, educação, tratamento e promoção adaptados às diferentes necessidades.¹⁴

REFERÊNCIAS

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11 Instituto de Medicina Social e de Criminologia de São Paulo. Fatores de risco e fatores de proteção: IMESC/INFOdrogas 1999-2003 [acesso em 2006 Nov 17]. Disponível em:http://www.imesc.sp.gov.br/infodrogas/fatores.htm        [ Links ]

12 Magluta C. Identificação de mortes evitáveis em um hospital materno-infantil [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Escola Nacional de Saúde Pública; 1992.        [ Links ]

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 Endereço:
Tanimária da Silva Lira Ballani
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Fatores desencadeantes do uso de drogas de abuso em mulheres

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Factores desencadenantes del uso de drogas en mujeres

Sônia Regina Marangoni^I; Magda Lúcia Félix de Oliveira^II

^IMestre em Enfermagem. Enfermeira do Hospital Universitário Regional de Maringá. Maringá, Paraná, Brasil. E-mail: sonia.marangoni@yahoo.com.br
^IIDoutora em Saúde Coletiva. Docente do Departamento de Enfermagem e do PSE/UEM. Maringá, Paraná, Brasil. E-mail: mlfoliveira@uem.br

Correspondência

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RESUMO

O objetivo deste estudo foi identificar e discutir fatores desencadeantes do uso de drogas em mulheres. Estudo qualitativo de caráter descritivo com 12 mulheres provenientes de três municípios do Paraná, notificadas a um centro de assistência toxicológica nos anos 2008 a 2010. Os dados foram coletados da ficha de Ocorrência Toxicológica dos prontuários, e do roteiro para entrevista semiestruturado aplicado durante visita domiciliar e analisados por conteúdo temático. A maioria era da raça/cor parda, estava entre 17 e 33 anos e convivia em união estável. Os fatores desencadeantes do uso de drogas estavam relacionados às características individuais das mulheres e aspectos socioculturais. Destacaram-se a faixa etária precoce, baixa escolaridade, baixa inserção no mercado de trabalho, conflitos intrafamiliares e o uso e tráfico de drogas pelos companheiros e parentes. Verificaram-se vínculo afetivo fraco, com dinâmica familiar inadequada. Amigos, familiares e companheiros favoreceram o comportamento aditivo.

Descritores: Causalidade. Comportamento aditivo. Drogas ilícitas. Transtornos relacionados ao uso de substâncias. Saúde da mulher.

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RESUMEN

El objetivo fue identificar y discutir factores desencadenantes del uso de drogas en mujeres. Estudio cualitativo de carácter descriptivo con 12 mujeres provenientes de tres municipios de Paraná, notificadas a un centro de asistencia toxicológica en los años 2008 a 2010. Los datos fueron colectados de la ficha de Incidencia Toxicológica, de los expedientes, y del itinerario para entrevista semi-estructurado aplicada durante visita domiciliar y analizados por contenido temático. La mayoría era de la raza/color pardo, estaba entre 17 y 33 años y convivía en unión estable. Los factores desencadenantes del uso de drogas estaban relacionados a las características individuales de las mujeres y aspectos socio-culturales. Se destacaron la edad precoz, baja escolaridad, baja inserción en el mercado de laboral, conflictos intrafamiliares y el uso y tráfico de drogas por los compañeros y familiares. Se verificaron vínculo afectivo débil, con dinámica familiar inadecuada. Amigos, familiares y compañeros favorecieron el comportamiento adictivo.

Descriptores: Causalidad. Comportamiento adictivo. Drogas ilícitas. Trastornos Relacionados con sustancias. Salud de la mujer.

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INTRODUÇÃO

O consumo de drogas é uma prática humana milenar e universal. Nas diversas sociedades, as drogas eram utilizadas com fins religiosos, culturais e medicinais. Porém, a partir do século XX, o consumo se transformou em preocupação mundial, em função da alta frequência e dos danos sociais relacionados ao uso e ao comércio ilegal/tráfico. Poucos fenômenos sociais acarretam mais custos com justiça e saúde, dificuldades familiares e notícias na mídia mundial como o consumo abusivo de drogas.^1-2 Mas o que diferencia o uso das drogas no passado e no presente, é que elas deixaram de ser um elemento de integração, um fator de coesão em nível social e emocional, como eram vistas nas sociedades antigas. Atualmente, o consumo ocorre de forma individualizada e abusiva, devido a enorme quantidade de substâncias disponíveis no mercado e facilidade de aquisição, elementos que contribuem para a disseminação e iniciação ao consumo.^1-2

Em âmbito geral, as drogas de abuso são classificadas, quanto ao status legal das substâncias, em lícitas e ilícitas. As lícitas possuem permissão do Estado para produção e a comercialização e uso não são criminalizados, representadas principalmente pelo álcool, tabaco e medicamentos, enquanto as ilícitas não podem ser comercializadas e a produção e venda são passíveis de criminalização e repressão. As mais utilizadas são a maconha, a cocaína em pó ou alcalinizada e a heroína. As drogas também são classificadas conforme o mecanismo de ação ou efeito que causam no sistema nervoso central, em depressoras, estimulantes; e perturbadoras.³

Historicamente, problemas relacionados ao consumo de álcool e outras drogas eram mais comuns entre os homens, porém as mudanças no papel social da mulher têm determinado a diminuição dessa diferença. Atualmente, nota-se que a dependência acomete subgrupos com características heterogêneas.⁴ Outros aspectos relacionado ao aumento do consumo na população feminina são os estímulos dados às drogas lícitas como álcool, tabaco e anorexígenos pelos meios de comunicação que tendem a veicular o consumo associado à beleza, sedução, sucesso profissional e riqueza. Haja vista que o apelo psicológico da mídia acaba influenciando de forma negativa também as adolescentes.^1,5

Outro fator relevante é que em muitos casos, o uso de tabaco e de álcool inicia-se precocemente no ambiente familiar ou entre grupos de amigos. As representações sociais que levam à adesão ou à condenação do uso de drogas dependem do contexto sociocultural e familiar em que a mulher esteja inserida, pois os significados atribuídos ao uso diferem de um grupo para outro, dentro da sociedade, inclusive nas famílias.^2,6-7

Consequentemente, verifica-se que a morbimortabilidade associada ao uso de álcool encontra-se acentuada entre as mulheres, que apresentam taxas mais elevadas de cirrose hepática que os homens; provavelmente, ações hormonais contribuem de forma atenuante no dano hepático causado pelo álcool. Além disso, hipertensão arterial, anemia, desnutrição, úlceras gastrintestinais, cardiopatias e transtornos psiquiátricos avançam mais rápido entre as mulheres. Há hipóteses que drogas como a cocaína, a maconha, os tranquilizantes e estimulantes tenham efeitos mais prejudiciais em mulheres. No entanto, a maioria das pesquisas realizadas para estabelecer evidências clínicas se concentra no grupo de homens.⁴

Por outro lado, nos últimos anos tem-se observado o aumento substancial do número de mulheres usuárias de álcool e outras drogas de abuso admitidas em hospitais da rede pública, com intercorrências clínicas, cirúrgicas e obstétricas decorrentes do comportamento aditivo. As restrições legais existentes no Brasil fazem que, apenas durante a internação, a equipe de saúde seja informada da situação de dependência, principalmente por meio de crises de abstinência ou de atitudes características do uso de drogas - "fissura" e emagrecimento.

Considerando que o fenômeno das drogas de abuso em mulheres tem sido influenciado pelos processos econômico, social e cultural de diferentes sociedades, conhecer os fatores desencadeantes do uso abusivo de drogas por essas usuárias "escondidas"da sociedade, contribui para direcionar ações de saúde para o binômio mãe/filho, principalmente sob a ótica das políticas públicas que acolham e vinculem este subgrupo populacional.⁸

Como fatores desencadeantes para o uso de drogas entendem-se aqueles que ocorrem antes do uso indevido e estão associados, estatisticamente, a um aumento da probabilidade da iniciação e continuidade ao abuso de drogas. Esses fatores estão relacionados com diferentes contextos sociais, como a família, os pares, a escola, a comunidade de convivência e a mídia.⁹

Por outro lado, tem sido descrita mudança de comportamento de usuários de drogas nos denominados pontos de virada (turning points), eventos significativos de vida que tendem a favorecer a interrupção do consumo, como tendência entre indivíduos que passaram da fase compulsiva do uso de drogas para padrões controlados, como forma de auto-regulação do próprio usuário.¹⁰ A gravidez e a experiência da maternidade deveriam ser um ponto de virada, com consequente diminuição ou abstinência de drogas.

Neste contexto, delineou-se o presente estudo com o objetivo de identificar e discutir fatores desencadeantes do uso de drogas de abuso por mulheres.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo qualitativo, de caráter descritivo, a partir de dados retrospectivos de uma série de casos de mulheres usuárias de drogas de abuso, hospitalizadas durante a gestação.

Participaram do estudo 12 mulheres, com registro médico ou do enfermeiro de intoxicação aguda ou crônica por drogas de abuso durante a gestação. A escolha de mulheres grávidas, como sujeitos da pesquisa, deu-se por entender que a gravidez deveria funcionar como um turning point. Eram residentes em três municípios da região Noroeste do Paraná - Maringá, Sarandi e Paiçandu, e foram notificadas a um Centro de Controle e Assistência Toxicológica (CIAT) do Noroeste do Paraná, entre 2008 a 2010. Os dados foram coletados da ficha epidemiológica de Ocorrência Toxicológica (OT) do CIAT, dos prontuários hospitalares, e de um roteiro para entrevista semiestruturada, que foi aplicado entre maio e julho de 2011.

Da ficha OT - um instrumento de registro de todos os casos de intoxicação com modelo padronizado nacionalmente - foram coletados os dados de identificação do intoxicado, da ocorrência toxicológica, do tratamento realizado, da evolução clínica e do desfecho do caso. Nos prontuários hospitalares obtiveram-se as intercorrências clínico-obstétricas que desencadearam a internação e o tratamento recebido.

O roteiro para entrevista semiestruturada foi composto por quatro eixos temáticos - Caracterização da mulher, Caracterização familiar, Indicadores sociais e de saúde da família e Dados da internação. No presente estudo foi utilizado parte do roteiro, enfatizando os dados sociodemográficos da mulher e os fatores socioculturais ligados à família - as drogas utilizadas, o comportamento aditivo, as comorbidades diagnosticadas, as situações de conflitos familiares e com a Justiça.

A entrevista foi realizada durante a visita domiciliar, por meio de um único encontro com cada participante, quando se obteve a narrativa de fatos e acontecimentos relevantes no histórico de vida das mulheres que favoreceram ao uso das drogas de abuso. A entrevista teve duração de média de 60 minutos. As entrevistadas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e autorizaram a gravação em mídia digital, as quais foram descartadas após sua transcrição na íntegra.

Os casos foram identificados com as iniciais das entrevistadas e os depoimentos analisados por meio da análise de conteúdo,¹¹ e agrupados em duas categorias temáticas: fatores desencadeantes do uso de drogas de abuso e situações de vulnerabilidade vivenciadas ao longo da vida.

O estudo foi submetido à avaliação do Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá, e aprovado com o Parecer 065/2011.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Caracterização das mulheres e do uso de drogas

A idade das mulheres variou entre 17 e 33 anos, com média de 25,7 anos. Sete se declararam da raça/cor parda, cinco eram solteiras e sete conviviam com companheiros em união estável. Nenhuma tinha o nível de escolaridade compatível com a idade e a maioria estava quatro anos abaixo do nível de escolaridade esperado.

A análise da situação ocupacional apontou que nenhuma das entrevistadas exercia atividade econômica remunerada no momento da entrevista - dez se declararam como do lar e duas estavam "em situação de rua". Nove mulheres não tinham renda fixa e sobreviviam com a pensão alimentícia dos filhos ou auxílio governamental do Programa Bolsa Família.

O motivo principal da internação foi trabalho de parto e lesões originárias de violências. No decorrer da internação informaram à equipe médica ou de enfermagem sobre o comportamento aditivo, ou apresentaram sinais e sintomas compatíveis com abstinência de drogas, e foram diagnosticadas com intoxicação crônica por drogas de abuso.

Todas iniciaram o uso de drogas na adolescência, entre 12 e 18 anos; a maioria antes de completar 15 anos de idade. Quatro informaram a iniciação do uso de múltiplas drogas aos 12 anos (Tabela 1).

Em relação ao padrão de utilização das drogas de abuso, individualmente o tabaco foi a primeira droga utilizada por todas as mulheres. Tabaco e álcool foram as drogas de iniciação para oito casos, concomitantemente, na adolescência.

Quanto às drogas ilícitas, a maconha foi a primeira droga utilizada. Se a mulher não aderiu ao uso da bebida alcoólica, ela apareceu como a segunda droga de escolha por quatro delas, sendo que dez mulheres a utilizaram ao longo da vida. A cocaína em pó foi utilizada por três mulheres, que, na sequência, aderiram à forma fumada/crack.

Dez mulheres informaram utilizar crack durante toda a gestação, indicando que a gravidez não funcionou comoturning point, nesta população específica, A maioria delas "abriu mão" da maternidade, em detrimento do uso de drogas.

Aliado a isso, as mulheres apresentaram forte comportamento aditivo às drogas usadas ao longo da vida: o tabaco era utilizado por todas; o crack e a maconha por dez; a bebida alcoólica por nove; e a cocaína em pó, por três.

Quando questionado sobre comorbidades clínicas e psiquiátricas, as 12 mulheres indicaram problemas de saúde relacionados ao uso de drogas, individualmente e/ou associados. Embora nenhuma das mulheres que compunha a amostra tivesse aderido ao tratamento psiquiátrico, 11 delas presentaram ao longo da vida, sinais/sintomas de transtornos mentais leves, e sete informaram tratamento de problemas clínicos que acreditavam estar relacionados ao uso de drogas.

Entre as comorbidades psiquiátricas destacaram-se a alteração do humor (sete), ansiedade (três), e sinais de abstinência e sintomas depressivos. Quanto as comorbidades clínicas: os problemas respiratórios (quatro) e as doenças sexualmente transmissíveis (três). A prática sexual sem proteção foi relatada por oito entrevistadas, e três relataram usar esporadicamente o preservativo.

Fatores desencadeantes do uso de drogas de abuso

No presente estudo foram considerados como fatores desencadeantes do uso de drogas de abuso: o gênero, a idade, a baixa escolaridade, a ausência de vínculo empregatício, além da presença da droga na comunidade de convivência, e a influência de amigos, familiares consanguíneos e do companheiro (atual ou do passado).^1,2,4-9

Mudanças no paradigma social da mulher e maior disponibilidade de drogas de abuso na sociedade trouxeram como consequências a diminuição da razão entre os sexos, especificamente entre os mais jovens. Usuárias de drogas de abuso constituem um grupo diferenciado, com características e necessidades próprias, tanto no que se refere ao diagnóstico quanto ao tratamento e estratégias de prevenção.^4,12

Na série de casos estudada, a maioria das mulheres já consumia múltiplas drogas em idades inferiores há 15 anos; algumas ainda crianças. O início do uso de drogas geralmente ocorre na adolescência, fase do ciclo vital marcada por profundas mudanças de ordem física e psíquica, que tornam os adolescentes mais vulneráveis às violências, às doenças sexualmente transmissíveis e a ritos de passagem de iniciação às drogas.^7,13-14

O crack foi a droga ilícita frequentemente utilizada durante a gestação, citada por dez mulheres, embora três delas tenham informado a utilização de múltiplas drogas na gestação. Pelas suas especificidades psicofarmacológicas, o padrão predominante de uso de crack é o de tipo binge, ou seja, o usuário tende a usá-lo excessivamente por horas ou mesmo dias, continuadamente, alternando dias sem uso.¹⁰ A maioria das mulheres, embora grávidas, apresentava um padrão de consumo compulsivo de drogas, especialmente decrack.

Sabe-se que o uso de drogas se estabelece a partir das dinâmicas das relações entre sujeito, droga e contexto de vida, sendo possível pensar o fenômeno como ligado às experiências vividas na estrutura familiar, nas relações interpessoais e sociais.^5,7,9

A principal questão a ser enfrentada não é a droga em si, mas a relação que os indivíduos estabelecem com ela, que influencia e é influenciada fortemente pelo universo de interações, em um fenômeno heterogêneo que envolve a vida privada e escolhas pessoais, sendo por vezes difícil circunscrevê-lo.⁹

O grupo de mulheres analisado é semelhante ao que tem sido descrito na literatura sobre usuários de drogas: jovens, em fase economicamente ativa e reprodutiva, porém sem vínculo empregatício e com baixo poder aquisitivo; e nível de escolaridade incompatível para idade, conformando o ciclo vicioso da repetência e da evasão escolar.^14-15

Porém, tem o marcador de uma escolha pessoal: elas "negaram" a maternidade em detrimento à continuidade do uso de drogas. Estabeleceram uma relação de exclusividade com a droga, seja por opção ou por falta de acesso ao apoio de serviços de saúde ou sociais, em um momento singular e culturalmente intermediado por valores de doação e abnegação.

O principal motivo alegado para a iniciação ao uso de drogas foi a presença das drogas lícitas ou ilícitas na comunidade de convivência. A iniciação ao uso de drogas é multifatorial e seu desencadeamento não está vinculado unicamente apenas à experimentação, mas à necessidade que o indivíduo tem de manter sua consciência alterada, em um processo onde fatores individuais, familiares e sociais adversos se combinam de forma a aumentar a probabilidade da continuidade disfuncional do uso.⁷

As mulheres relataram terem sido influenciadas por uma ou mais pessoas do convívio diário amigos, companheiros, e familiares. Destacou-se a influência dos amigos, que conheceram "na rua", longe do ambiente familiar, em oito casos, e dois no ambiente escolar.

Saia de casa para ir à escola. Eu matava aula para ir com amigos no rio, lá a gente fumava e bebia [...] aí comecei usar a maconha e o crack [...] conheci um rapazno bar [o atual companheiro]. Ele usava maconha, crack, bebia e fumava [...] [então] [...] voltei usar drogas [...] engravidei [perdeu a guarda da filha]. Minha mãe mandou embora de casa [...] fiquei morando na rua [...] (FPSX - uso de múltiplas drogas aos 14 anos).

Comecei usando cigarro e bebida alcoólica [...] [influenciada], por amigos, na rua [...]. Em seguidacomecei usar crack [...] meu irmão também é usuário [...]. [Companheiro] É etilista e usa crack [...] (LMN - uso de drogas lícitas aos 14 e ilícitas aos 15 anos).

A representação social de que a influência dos amigos usuários desencadeia o início do consumo pelos adolescentes, relatado pela maioria das respondentes da pesquisa, corrobora a literatura, ao apontar que um adolescente cujos melhores amigos demonstram tolerância, aprovação ou consomem drogas, será mais facilmente levado a experimentar, do que aquele cujos amigos evitam e não estão de acordo com seu uso.^9-10Logo, notou-se que as mulheres iniciaram o uso de drogas na adolescência, quando estavam mais vulneráveis às influências externas, e isso ocorreu, principalmente, em situações distantes dos modelos de funcionamento do adulto, ou seja, "na rua".

Também, a iniciação e a manutenção do uso podem acontecer pela precariedade de políticas sociais e de empoderamento. A escola excluiu, quando deveria cumprir seu papel no ensino, pois uma das primeiras consequências do uso de drogas é a evasão ou a queda do rendimento escolar. Ou seja, há falhas nas políticas educacionais que embora tivessem por obrigação acolher estes adolescentes, não têm estruturas, física e humana, suficientes. A prevenção deve ser realizada nas escolas, por ser esse o local que, idealmente, os jovens frequentam, contudo, ela não ocorre.^2,9

Os amigos do convívio diário, da rua ou do ambiente escolar, foram os principais indicados como indutores na busca de novas experiências, incluindo o uso de drogas. No entanto, a supervalorização da influência dos amigos, das "más companhias", pode decorrer de certa desresponsabilização ou negação de problemas intrafamiliares.^2,9

Verificou-se que os companheiros de uniões únicas ou múltiplas exerceram influência significativa sobre a vida de oito mulheres, que afirmaram que as relações amorosas as influenciaram ao uso de drogas ilícitas. Tiveram filhos destes relacionamentos, e quatro mulheres ainda mantinham a relação conjugal.

Fui morar com um homem mais velho, [ele] usava e vendia drogas, então, comecei usar maconha, cocaína e crack [devido este relacionamento] [...]. Minha mãe e meus três irmãos também se envolveram com uso e tráfico [...]. Fui presa cinco vezes; em todas estava grávida [...] [saíra há uma semana da prisão] (SP - uso de múltiplas drogas aos 14 anos).

Comecei fumando, influenciada por amigos, pois achava bonito. Depois, comecei beber [...] era tímida, me achava feia [...]. [As drogas] faziam me soltar [...], passei a usar maconha, cocaína e crack, ai conheci um rapaz [...] [companheiro] era usuário, traficava [...] [com quem] trocava sexo por drogas [...] (AAG - uso de drogas lícitas 17 e ilícitas aos 20 anos).

Em relação ao papel dos familiares na aproximação inicial ao uso de drogas, os pais foram citados em cinco circunstâncias pelas mulheres, os irmãos por três e primos em uma. No entanto, quando questionadas sobre a presença de familiares usuários de drogas, lícitas ou ilícitas, todas afirmaram forte comportamento aditivo nas famílias, caracterizado pela presença de múltiplas drogas, principalmente álcool, tabaco e crack.

Meus pais e meu irmão usavam drogas injetáveis [...] morreram de aids [...] [usavam múltiplas drogas]. Ela[mãe] estava doente, me mandava buscar droga [...]. Eles [irmãos e primos] eramusuários de crack. [...]havia várias confusões, brigas, tiros [...] por causa das drogas [...] [Primo] está paraplégico [...] (SCT - uso de múltiplas drogas aos 12 anos).

Quanto às drogas ilícitas, a maconha foi citada por seis mulheres, e a cocaína em pó, por quatro; no entanto, ocrack, foi a mais frequente, presente em dez nas famílias.

[Atualmente] fico na rua, moro em uma construção abandonada [...] [teve cinco filhos] nenhum mora comigo[...] [Três estão com familiares], dois não sei, dei [a desconhecidos] [...]. Uso maconha e crack diariamente, e faço programas [...] (SCT).

No contexto familiar das 12 mulheres havia, além do comportamento aditivo, atitudes permissivas e estimuladoras do consumo por membros da família, na figura dos pais, irmãos, tios, primos e companheiros.

Eu fumava e bebia. Meu pai, irmãos, primos e amigos também [...] [moram no Estado de São Paulo]. Depois, comecei maconha e crack. [...] lá todos usam e vendem [...] (TRM - uso de drogas lícitas aos 12 e ilícitas aos 15 anos).

Meus irmãos fumam. Meu pai bebia e ficava agressivo, ele foi assassinado no Paraguay [...]. Eu fui presa várias vezes [...] estava com duas ou três pedras [...] perdi a guarda do filho [...] Na última vez, estava grávida [...] (MTS - uso de droga lícitas aos 12 e ilícitas aos 16 anos).

Embora o consumo de drogas pelos pais esteja relacionado ao maior risco dos filhos se tornarem usuários, tendo em vista que o comportamento lhes serve de modelo, é a atitude permissiva que mais pesa na equação. A família tem papel decisivo na criação de condições relacionadas, tanto ao uso abusivo quanto aos fatores de proteção, e durante a abordagem deste fenômeno, ela deve ser vista na sua integralidade.⁹

A presença das drogas no ambiente familiar favoreceu as relações interpessoais conflituosas. Apesar das entrevistadas não identificarem o conflito familiar como fator desencadeante do uso de drogas, 11 delas vivenciaram várias circunstâncias conflituosas ao longo da vida familiar, destacando-se a violência física e psicológica.

Oito entrevistadas afirmaram que havia conflitos entre os pais, e cinco delas vivenciaram estas situações de violência desde a infância. Ao relatarem a frequência dos conflitos, apenas duas mulheres disseram que os conflitos eram pouco frequentes.

Seis mulheres sofreram violência sexual, duas delas em âmbito familiar. Uma na infância, violentada aos dez anos, pelo padrasto; a outra, durante a adolescência, cujo agressor, mesmo sem laços familiares, residia com a família. Ela sofreu queimaduras com "bitucas de cigarro", agressões físicas, seguida de abuso sexual. As demais sofreram abuso sexual na rua, geralmente, sob efeito de drogas.

[Os pais] são separados, pois havia vários conflitos, desde pequena [...] eles bebiam. Eu e minhas amigas saíamos com uns caras na rua [...] (TRM).

[ O pai] sempre bebia [...] minha mãe foi embora eu tinha oito meses, fiquei morando com a minha avó [...]. Acho que ela [mãe] usava drogas [...], ela morreu com HIV [...]. Eu saia de casa, me prostituia para usar drogas [...] tive que tratar HPV [...] (AAG).

Tinha drogas disponíveis em casa. [Conflitos] quando meu irmão entrava em abstinência [...]. [Sofreu violência sexual] um rapaz, que morava com a gente, me queimou com bitucas de cigarro, depois ele me agrediu, violentou [...] (SP).

A violência sexual é fenômeno universal que atinge, indistintamente, todas as classes sociais, etnias, religiões e culturas, e sua verdadeira incidência é desconhecida. Acredita-se que seja uma das condições de maior subnotificação e subregistro em todo o mundo. A maioria dos registros aponta para a predominância desse crime entre crianças e adolescentes, podendo resultar em maior risco de prostituição na vida adulta e gravidez na adolescência.¹⁶

Além disso, a incidência de maus tratos verbais e físicos e de abuso sexual no interior das residências são considerados fatores desencadeantes para o uso de drogas. A violência doméstica e as situações conflitantes no âmbito familiar são experiências frequentes no cotidiano das famílias com histórico de drogadição.¹⁷ Na maioria dos casos de violência praticadas no domicílio das entrevistadas o agressor estava alcoolizado. Das sete mulheres que viviam em regime de união estável, cinco relataram violência doméstica praticada por companheiros, que também eram usuários de drogas lícitas e ilícitas.

Ele fuma, e quando bebe, fica agressivo [companheiro]. É ciumento e já me bateu várias vezes [...], perdi o neném [...]. [O pai] é etilista e agressivo. Quando ele tem dinheiro, bebe todo dia [...]. Sempre teve brigas em casa [...] (RJO - uso de drogas licitas aos 18 anos).

Neste contexto, a família pode ser um fator de risco ou de proteção para o uso de substâncias psicoativas. O conflito entre os pais é um dos fatores de risco mais relevantes, pois expõe as crianças e os adolescentes à hostilidade, à crítica destrutiva e à raiva.^9,14 A configuração de um ambiente favorável à adoção de comportamentos, como o consumo de drogas, é influenciada por uma série de fatores, sendo a família um dos mais importantes.

Situações de vulnerabilidade vivenciadas ao longo da vida

Em relação às situações de vulnerabilidade vivenciadas pelas mulheres ao longo da vida, no presente estudo, identificou-se: o padrão de utilização das drogas, os conflitos familiares, os relacionamentos amorosos, vivencia em situação de rua, conflitos com a Justiça (tráfico de drogas e outro delitos) e a prática da prostituição. Observou-se que apesar da existência de programas governamentais locais: assistenciais, educacionais e de saúde, voltados aos usuários de drogas, estes não atendem à demanda gerada pelo fenômeno.

Contudo, a persistência no uso de drogas, apesar dos riscos individuais e sociais aos quais os usuários estão expostos, articula-se com questões econômicas e políticas macroestruturais. Ao estudar o uso de drogas não estamos lidando com uma categoria homogênea, mas com uma diversidade de modos de vida e representações sociais.^9,14 A droga apenas colabora ou facilita a dependência. É necessário analisar quais as condições que favorecem o uso, quais as necessidades supridas pelo consumo e quais os fatores que motivam o uso.⁴ No presente estudo nove mulheres relataram ter vivenciado a situação de rua durante a adolescência após abandonarem a família.

Sofri abuso sexual [...] [pelo padrasto, aos 10 anos]. Meus primos usam crack [...]. Eu comecei usar [múltiplas drogas] com o primeiro marido. [Moravam] em três pessoas [...], saia com os caras [...], vendia [pertences da casa], [...] roubava na rua para usar drogas [...] (RAC - uso de múltiplas drogas aos 13 anos).

Viver em situação de rua tinha forte significado nas falas das mulheres, sempre relacionando a vivência de exclusão à problemas familiares e à família. Independente da qualidade das relações, o apoio familiar seria um dos principais recursos externos das mulheres para o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento, enquanto trava uma luta contra a doença, pois a gênese do consumo de drogas deu-se durante a fase de maior conflito e carência de relacionamentos de um indivíduo - a adolescência.

Meus pais brigavam [alcoólatras], eu sai de casa com 16 anos, não tinha onde ir, eu ficava na rua [...] [foi quando] iniciei a maconha, influenciada por amigos [...] me sentia feia e triste (REO - uso de drogas lícitas aos 14 e ilícitas aos 17 anos).

Vivia na rua [...] [abrigava-se], em uma clinica abandonada. Eu fazia programa [...], conheci um rapaz [...] [companheiro], fumava e usava crack. Aí comecei usar [...] engravidei [...]. [Filho] dei com quatro dias.[Praticava] pequenos furtos e vendia droga, para poder consumir [...]. Fomos presos (RCSP - uso de drogas lícitas aos 16 e ilícitas ao 17 anos).

O envolvimento com o tráfico de drogas e com traficantes favoreceu a troca de sexo por drogas em nove mulheres. A "prostituição" era praticada principalmente como forma de garantir o uso habitual de drogas e/ou de ganhar dinheiro para mantê-la.

Os companheiros representaram um forte elo para a aproximação inicial e para a manutenção do padrão de exclusividade com a droga, evoluindo para o envolvimento com o tráfico de drogas e conflitos com a Justiça. O tráfico já havia sido realizado por oito mulheres, e outros delitos na rua e no ambiente familiar por sete. Além disso, cinco relataram ter sido presa por envolvimento com tráfico de drogas, em várias circunstâncias.

Meu primeiro marido e meu irmão eram usuários e vendia [...] [influenciaram] maconha e crack [...] [Companheiro] foi preso e morreu na cadeia [...] eu fui presa três vezes [pena] dois, quatro e oito meses [...] (EPB - uso de drogas lícitas aos 14 e ilícitas aos 20 anos).

O envolvimento precoce com as drogas, a situação de rua e o compartilhamento do uso de drogas com o próprio companheiro favoreceram a troca de sexo por drogas, além do envolvimento com traficantes e o tráfico de drogas (mulas), a prostituição, prisão e exclusão em todos os níveis.

A exclusão social implica numa dinâmica de privação por falta de acesso aos sistemas sociais básicos, como família, moradia, trabalho, saúde, dentre outros. É o processo que se impõe à vida do indivíduo que estabelece uma relação de risco com algum tipo de droga, cuja fronteira para a exclusão é delimitada pelo início dos problemas sociais.^2,14,18

Em relação à paridade, as mulheres tiveram entre um e dez filhos vivos, com média de quatro. No entanto, quando questionadas sobre o número de filhos sob sua tutela, oito mulheres tinham a custódia de apenas dois filhos, sendo que os demais foram entregues para doação a desconhecidos ou a familiares - avós e/ou tios. Destacam-se dois casos: uma mulher teve cinco filhos e não tinha nenhum sob sua tutela, e outra teve dez filhos e perdeu a guarda definitiva de sete, em decorrência do uso de drogas.

Documento de organização não-governamental que atende gestantes em situação de vulnerabilidade em Maringá-PR revela que elas têm menos de 30 anos, mas já têm entre quatro e cinco filhos, e que apesar de passarem pela experiência da gestação, nunca desempenharam a maternidade. Já usaram todo tipo de drogas e trocaram a experiência da maternidade pelo crack; falam com naturalidade sobre a dependência química e ,emocionadas, relatam que buscam forças para tratar a dependência.¹⁹

A falta de um modelo assistencial ou de proteção governamental às adolescentes, que têm seus pais trabalhando fora de casa ou convivem em famílias frágeis para enfrentar situações adversas, também são indicadores para a continuidade do uso de drogas.¹⁵ Na maioria das vezes, a família não possui estrutura para o enfrentamento do problema. Verifica-se o desconhecimento da rede assistencial do Sistema Único de Saúde, revelado pela carência de acesso aos serviços, nos quais as usuárias e sua família podem receber alternativas de tratamento e reinserção social.

Embora o uso de drogas de abuso seja considerado como pouco influenciável pela intervenção dos serviços de saúde, visto que se relaciona a múltiplos fatores sociais, gestantes usuárias de drogas são menos assistidas por serviços de pré-natal e apresentam maior incidência de complicações na gestação. A falta de acompanhamento por equipe de saúde durante a gestação, incluindo o direito à assistência de enfermagem qualificada, a alimentação inadequada, a ausência de suporte familiar e a continuidade do consumo na gestação levam ao nascimento de crianças prematuras, com baixo peso e outras complicações neonatais.^12,20

Excluídas da sociedade, as mulheres adotam a postura da venda do corpo para obtenção de recursos para adquiri-las; sob efeito da droga estão destituídas de poder de negociação da prática de sexo seguro, geram filhos indesejáveis, com chances reduzidas de uma vida diferente dos pais.¹⁰

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estudo apontou que a gravidez e a maternidade não atuaram como turning point na população analisada e que os fatores desencadeantes do uso de drogas de abuso e a continuidade do comportamento aditivo ao longo da vida estavam relacionados ,em menor grau, às características individuais das mulheres e, mais positivamente, a aspectos socioculturais e psicossociais da sua vida na família e na comunidade de convivência. Fatores microssociais, envolvendo determinantes familiares, escolares e grupais, que se sabe estarem relacionados ao consumo de drogas, foi apontado por todas as mulheres.

Destacaram-se como fatores individuais: a faixa etária precoce no início ao uso de drogas, aliada à baixa escolaridade e/ou evasão escolar, e ausência de inserção no mercado de trabalho. Se considerados como fatores individuais, a evolução da idade pré-adolescência/jovem, as características de personalidade, atitudes com relação à saúde e consumo de drogas e motivações pessoais, no grupo estudado, pareceu não estar presente.

Verificou-se que os vínculos primários e afetivos das mulheres podem ser categorizados como fracos, por relações conflituosas e dinâmicas familiares inadequadas, onde as atitudes da família e dos companheiros favoreceram o comportamento aditivo. O baixo vínculo familiar e os conflitos, representados pela presença de violências física e psicológica, e relações amorosas com companheiros que faziam uso e realizavam tráfico de drogas foram determinantes para o uso/continuidade do consumo e exclusão social das mulheres. A longevidade do uso de drogas determina um padrão de exclusividade com elas.

O envolvimento precoce com as drogas favoreceu a prática da prostituição e o envolvimento com tráfico de drogas e com pequenos traficantes para garantir o fácil acesso às drogas, gerando uma cascata de acontecimentos com relação direta entre si. A prisão decorrente desses acontecimentos ocorreu em vários momentos na vida das mulheres, e a multiparidade, com entrega espontânea ou compulsória dos filhos para adoção, podem ser determinantes para a negação da gravidez, seja pela baixa autoestima consequente dos acontecimentos, pela baixa vinculação à maternidade ou, por uma "cultura" entre as usuárias de compromisso maior com o grupo de usuários.

Apesar das limitações deste estudo, em decorrência da dificuldade de acesso às usuárias de drogas reduzindo o número de sujeitos da pesquisa, os dados obtidos por meio desta pesquisa podem ser utilizados como estratégia para o planejamento de propostas preventivas ao uso indevido de drogas, uma vez que foram levantados os fatores desencadeantes do uso de drogas, em uma população sabidamente dependente.

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Sônia Regina Marangoni
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