Avaliação dos parâmetros espinopélvicos pelo posicionamento intra-operatório na artrodese de coluna lombo-sacra

Evaluación de los parámetros espinopélvicos por el posicionamiento intraoperatorio en la artrodesis de columna lumbosacra

Madson Lobato Drummond Filho^I; Marcelo Ítalo Risso Neto^I; Maurício Antonelli Lechoczi^II; Paulo Tadeu Maia Cavali^I; Ivan Guidolin Veiga^I; Guilherme Rebechi Zuiani^I; Wagner Pasqualini^I; Alexander Junqueira Rossato^II; Élcio Landim^I

^IGrupo de Cirurgia de Coluna do Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil
^IIGrupo de Escoliose da AACD - Associação de Assistência à Criança Deficiente, São Paulo, SP, Brasil

Correspondência

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RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a relação dos parâmetros espinopélvicos pré-operatório, intra-operatório, pós-operatório e a influência do posicionamento cirúrgico com esses valores.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo, avaliando imagens radiográficas pré, intra e pós-operatória de pacientes que foram submetidos a artrodese de coluna lombossacral.
RESULTADOS: Dos 16 pacientes avaliados observou-se que houve uma diminuição da inclinação sacral entre os momentos pré e pós-operatórios com uma influência direta sobre os valores da lordose lombar, com a consequente redução angular.
CONCLUSÃO: Existe variação da inclinação sacral em função do posicionamento na mesa de cirurgia, principalmente entre o momento pré e intra-operatório posicionado, durante a cirurgia de fusão da coluna lombossacra e a inclinação sacral é responsável diretamente pela variação da lordose lombar

Descritores: Artrodese; Coluna vertebral; Lordose; Pelve/cirurgia; Posicionamento do paciente.

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RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar la relación de los parámetros espinopélvicos preoperatorio, intraoperatorio, posoperatorio, y la influencia del posicionamiento quirúrgico con esos valores.
MÉTODOS: Estudio retrospectivo que evaluó radiografías pre, intra y posoperatorias de pacientes que se sometieron a la artrodesis de la columna lumbosacra.
RESULTADOS: De los 16 pacientes evaluados se observó que hubo una pendiente menor del sacro entre el pre y el posoperatorio con una influencia directa en los valores de la lordosis lumbar, con la consecuente reducción angular.
CONCLUSIÓN: Existe una variación en la inclinación del sacro en función de la posición en la mesa de operaciones, principalmente entre el momento pre e intraoperatorio colocado, durante la cirugía de fusión de la columna lumbosacra, y la inclinación del  sacro es directamente responsable por el cambio en la lordosis lumbar.

Descriptores: Artrodesis; Columna vertebral; Lordosis; Pelvis/cirugía; Posicionamiento del paciente.

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INTRODUÇÃO

O ser humano é a única espécie do reino animal a adotar uma postura unicamente bípede. Essa evolução na postura física exigiu algumas modificações estruturais na coluna, sendo fundamental o desenvolvimento da lordose lombar, que não se encontra em nenhuma outra espécie animal.¹

Com o surgimento do bipedismo, no reino animal, o sacro passou a assumir uma função chave como pedra angular para distribuição de cargas ao caminharmos.² A alta mobilidade da articulação do quadril influi no posicionamento pélvico, de forma que, com a bipedestação, o platô sacral passou a atuar como base para o suporte do peso da coluna. 

As doenças degenerativas da coluna são influenciadas pelo posicionamento espacial da mesma, no decorrer da vida do indivíduo. Com o envelhecimento, passou-se a necessitar de maior quantidade de tratamentos invasivos na região lombo-sacral.³

Atualmente existe a preocupação em analisar o alinhamento sagital da coluna. Sabe-se hoje que o alinhamento sagital influencia diretamente no gasto energético do indivíduo.⁴ A linha de prumo C7-Sacro, cifose torácica e lordose lombar servem como parâmetros para avaliarmos o alinhamento sagital. A forma da pélvis e a inclinação do sacro influenciam na lordose lombar de cada indivíduo.⁵ Existem alguns parâmetros que são utilizados como referência para a avaliação do alinhamento pélvico.

A incidência pélvica (IP) é definida como o ângulo formado entre uma linha perpendicular ao ponto médio do platô sacral e uma linha deste ponto até o centro da cabeça femoral.^4,6-8 (Figura 1) Este ângulo representa de forma mais fidedigna a transmissão da carga pelo planalto sacral. O valor médio deste ângulo de incidência é 55° ± 10°.⁹ O ângulo de incidência é uma característica fundamental da pelve: é uma característica anatômica único para cada indivíduo que fica situado no final do crescimento. Trata-se de um ângulo fixo, que pode ser  rapidamente calculado. O ângulo de incidência tem uma relação direta com o equilíbrio do coluna, a qual repousa sobre o planalto sacral.^6,9

Outros dois parâmetros de grande importância são a versão pélvica e a inclinação sacral. Versão pélvica (VP) é o angulo formado entre uma linha traçada do ponto médio do platô sacral com o centro da cabeça femoral e uma linha vertical ao solo. (Figura 2) Com a pessoa na posição em pé o valor médio da versão pélvico é de 13° +-6°.⁹

A inclinação sacral (IS) é o ângulo entre o platô sacral e a horizontal. (Figura 3) O grau de inclinação do sacro determina a posição da coluna vertebral lombar, uma vez que o planalto sacral constitui a base da coluna vertebral.^6,10 O ângulo da incidência pélvica é a soma dos ângulos da versão pélvica com a inclinação sacral (IP = VP + IS).⁸

A lordose lombar nos indivíduos é variável, sendo a mesma, medida entre o platô superior do corpo vertebral de L1 e o platô superior do sacro (S1).^6,11

Os procedimentos que fixam as estruturas ósseas da coluna podem de certa forma, alterar a morfologia angular da coluna, com influência direta no posicionamento global dessas vértebras. É possível avaliar esses parâmetros espino-pelvicos através de radiografias simples.

O objetivo do estudo foi avaliar os valores angulares da incidência pélvica, versão pélvica, inclinação sacral e lordose lombar antes da cirurgia, após posicionamento em decúbito ventral com coxim para realização do procedimento cirúrgico e após artrodese da coluna.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram analisadas retrospectivamente radiografias em perfil de 16 pacientes com doença degenerativa da coluna submetidos a procedimento de artrodese lombossacra. As imagens pré e pós-operatórias foram obtidas em posição ortostática e as imagens intraoperatórias foram obtidas por radiscopia para checagem do posicionamento dos parafusos pediculares. É usado coxim padronizado para todos os pacientes em decúbito ventral horizontal, de forma a se obter flexão do quadril de 40° e flexão do joelho de 30°, ambos medidos com régua angular.

A partir das radiografias foram realizadas as seguintes medidas: Incidência pélvica (IP); Inclinação sacral (IS); Versão pélvica (VP); Lordose lombar (LL).

Todos os parâmetros foram aferidos por dois cirurgiões ortopedista, titulado pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

O cálculo estatístico foi obtido pelo método de Pearson, ANOVA (análise de variância) e Bonferroni  e foi utilizado o software SPSS 15.0.

RESULTADOS

Dos 16 pacientes analisados, 10 pacientes eram do sexo feminino e seis pacientes do sexo masculino. Apresentavam média de idade de 45,1 anos (DP 11 anos). Dentre os pacientes, 14 foram submetidos a artrodese de coluna(AVP) com fusão dos níveis L4-S1(88%). Um paciente submetido a AVP L3-L5 e 1 paciente L4-L5.

As medidas de equilíbrio sagital e lordose lombar foram descritas segundo momentos de avaliação com uso de medidas resumo (média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo) e comparadas entre os momentos com uso de análises de variâncias (ANOVA) com medidas repetidas,¹² seguidas de comparações múltiplas de Bonferroni¹² para comparar os pares de momentos caso detectada diferença entre eles.

Foram calculadas as correlações de Pearson entre a lordose lombar e os parâmetros do balanço sagital a cada momento de avaliação para verificar a existência de correlação entre eles.

Os testes foram realizados com nível de significância de 5%.

Os resultados para os valores dos parâmetros pélvicos são apresentados na Tabela 1.

Foi realizado uma comparação entre os pares de momentos para a Inclinação Sacral (IS), de forma a comparar o valor pré-operatório(AO), intra-operatório (IO) e pós-operatório (PO). (Tabela 2)

Analisando a lordose lombar com cada parâmetro pélvico específico, utilizando o método de correlações de Pearson,¹² encontramos os seguintes resultados. (Tabela 3)

DISCUSSÃO

Observa-se nos resultados uma prevalência relativamente alta de comprometimento da região lombo-sacra, com necessidade de AVP L4-S1(88%). Acredita-se que essa maior incidência de patologias esteja relacionado com uma maior mobilidade nessa região da coluna lombar, evoluindo, consequentemente, com maior instabilidade.^2,13

A incidência pélvica apresentou valor médio de 50,3°, estando dentro da média da população geral conforme apresentado no início deste trabalho.^9,14

A inclinação sacral apresentou grande variação entre os momentos pré, intra e pós-operatório, sendo altamente indicativo da sua relação conforme o posicionamento na mesa cirúrgica, valores esses estatisticamente significativos (p<0,05).

Analisando isoladamente a inclinação sacral de acordo com as fases do trabalho, observamos uma diminuição de 5,13° do pré para o intra-operatório (p = 0,035), mas entre os demais momentos não há variação média da IS estatisticamente significativa (p > 0,05). Porém observa-se uma compensação dessa variação nas medidas dos valores pós-operatório, provavelmente consequência da instrumentação da coluna, bloqueando compensações adicionais. A Figura 4 abaixo ajuda na compreensão dessa analise:

Essa alteração na inclinação sacral, apresentando uma diminuição dos valores, influencia negativamente no quadro clinico doloroso dos pacientes.¹⁵ A diminuição da inclinação sacral, remetendo ao padrão sacral semelhante ao de quando estamos sentados, causa mais dor no período pós-operatório.¹⁶ Dessa forma devemos ter a preocupação em manter os parâmetros sacrais dentro de valores adequados. Ao moldarmos as hastes de fixação posterior, com aumento da lordose, conseguimos compensar os valores da inclinação sacral.¹⁴

Ao analisarmos a lordose lombar em função de cada parâmetro pélvico, tem-se que a inclinação sacral é o parâmetro que apresenta maior correlação com o grau de lordose lombar (correlação > 0,8), mas a incidência pélvica também apresenta correlação direta estatisticamente significativa com o grau de lordose lombar, ou seja, quanto maior a lordose lombar, maiores são os valores de IS e IP e vice-versa.⁵ Sabe-se que clinicamente os pacientes que evoluem com aumento da lordose pós-operatória têm uma tendência a preservar os seguimentos adjacentes sem degeneração. Um estudo publicado por Izumi et al.,¹⁴ demonstrou que a degeneração dos seguimentos adjacentes ao fundido é acompanhada por uma perda do grau de lordose lombar. Em média há uma redução de 10° no valor total da lordose.¹³ Isso demonstra o potencial de compensação da coluna nos segmentos móveis adjacentes ao seguimento fusionado.

A perda da lordose lombar não influencia somente a degeneração dos níveis adjacentes, como também ocasiona uma alteração direta no alinhamento espinopélvico dos pacientes. Jackson et al.^17,18 demonstraram que isso ocasiona um deslocamento da linha de prumo de C7 anteriormente ao sacro S1, gerando uma alteração no equilíbrio sagital.

Existe uma grande variabilidade do alinhamento sagital entre os indivíduos. A grande dificuldade consiste em conseguir delinear qual o grau de alteração que o indivíduo já possui na coluna no momento pré-operatório e quais valores são próprios do indivíduo, já que com o decorrer do envelhecimento existe compensação em níveis adjacentes da coluna e também nos parâmetros espinopélvicos. Existe uma relação de reciprocidade entre a inclinação sacral, incidência pélvica e lordose lombar, conforme demonstrado pelos resultados apresentados acima. Compreender a variação do alinhamento sagital para cada indivíduo ajuda a encontrar a associação entre o equilíbrio sagital e a degeneração.¹⁹

A moldagem das hastes, junto a fixação da coluna, influencia os parâmetros pélvicos.¹⁵ Outro fator que pode influenciar os parâmetros pélvicos é a angulação resultante do posicionamento dos mesmos com os coxins cirúrgicos, já que os valores pélvicos são influencia direta do posicionamento do quadril (centro da cabeça do fêmur).¹

CONCLUSÃO

Existe variação da inclinação sacral em função do posicionamento na mesa de cirurgia, principalmente entre o momento pré e intra-operatório posicionado, durante a cirurgia de fusão da coluna lombossacra e a inclinação sacral é responsável diretamente pela variação da lordose lombar.

REFERÊNCIAS

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 Correspondência:
Departamento de Ortopedia e Traumatologia - Área de Cirurgia da Coluna.
Faculdade de Ciências Médicas – Unicamp.
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. Cidade Universitária "Zeferino Vaz".
Campinas, SP. Brasil. 13083-887.
madson83@gmail.com; mrisso@mpc.com.br

Piomiosite em atletas após o uso de esteroides anabolizantes - relato de casos

Pyomyositis in athletes after the use of anabolic steroids: case reports

Nivaldo Souza Cardozo Filho^I; Eric Figueirido Gaspar^I; Karina Levy Siqueira^I; Gustavo Cará Monteiro^II; Carlos Vicente Andreoli^II; Benno Ejnisman^III; Moisés Cohen^IV

^IMédico Ortopedista do Centro de Traumato-ortopedia do Esporte (CETE/Unifesp) e Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
^IIMédico Assistente do Centro de Traumato-ortopedia do Esporte (CETE/Unifesp)
^IIIDoutor em Ortopedia e Chefe do Grupo de Ombro do Centro de Traumato-ortopedia do Esporte (CETE/Unifesp)
^IVProfessor Livre Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/Unifesp, Chefe do CETE/Unifesp

Correspondência

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RESUMO

Relato da conduta de cinco casos de piomiosite em atletas após o uso de esteroides anabolizantes. Nos últimos 10 anos foram avaliados cinco atendimentos a atletas no Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) - EPM - Unifesp que desenvolveram piomiosite após o uso de esteroides anabolizantes. Todos os pacientes foram diagnosticados clínica e laboratorialmente e por exames de imagem, sendo realizado tratamento cirúrgico (com coleta de material para cultura) e antibioticoterapia. Em quatro casos, os locais de administração foram nos membros superiores e, em um dos casos, nos glúteos bilaterais, além dos membros superiores. Nos cinco casos, houve a ocorrência de leucocitose com neutrofilia no hemograma e, após a limpeza cirúrgica, os germes habituais da pele (S. aureus e S. viridans) foram encontrados na cultura das secreções. A delimitação do abscesso, assim como o estudo do plano muscular em que se encontrava, foi realizada por meio do estudo de imagem com ultrassonografia e ressonância magnética. Todos responderam à antibioticoterapia de amplo espectro e, em dois casos, foi necessário mais de um procedimento cirúrgico devido ao surgimento de mais de um ponto de abscesso com tempo de evolução diferente. O uso de esteroides anabolizantes por alguns atletas pode trazer consequências graves; a intervenção rápida, enérgica e multidisciplinar se faz necessária nesses casos para se evitar resultados não desejáveis. O tratamento adequado curou os atletas completamente, com retorno ao esporte no mesmo nível.

Descritores: Piomiosite; Esteroides/efeitos Adversos; Atletas; Agentes Anabolizantes

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ABSTRACT

OBJECTIVE: To report on the management of five cases of pyomyositis in athletes after the use of anabolic steroids.
METHOD: Over the past 10 years, five cases of athletes who developed pyomyositis after using anabolic steroids were attended at the Sports Trauma Center (CETE), EPM-UNIFESP.
RESULTS: All the patients were diagnosed clinically and through laboratory and imaging tests. Surgical treatment was carried out (with collection of material for culturing) and antibiotic therapy was administered. In four cases, the injection sites were in the upper limbs and in one case, in the gluteus muscles bilaterally as well as in the upper limbs. In all five cases, occurrences of leukocytosis and neutrophilia were observed in the hemogram. After debridement, the germs of normal skin (S. aureus and S. viridans) were found in cultures on the secretions. Demarcation of the abscess and examination of the muscle plane in which the abscess was located were performed using ultrasound and magnetic resonance imaging. All the patients responded to broad-spectrum antibiotic therapy. Two cases required more than one surgical procedure because of the appearance of more than one abscess site with different evolution times.
CONCLUSION: The use of anabolic steroids by some athletes may have grave consequences. Rapid, energetic and multidisciplinary intervention is necessary in such cases in order to avoid undesirable results. The right treatment healed the athletes completely, and they returned to their sports at the same level.

Keywords: Pyomyositis; Steroids/adverse Effects; Athletes; Anabolic Agents

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INTRODUÇÃO

A piomiosite é uma doença característica de países com clima tropical, por isso é também chamada de miosite tropical. Trata-se de uma afecção sem grande prevalência; dessa forma, muitas vezes pode ocorrer atraso no seu diagnóstico. Se não diagnosticada a tempo pode levar à pioartrite, osteomielite, síndrome compartimental, necrose muscular, sepse ou mesmo ao óbito. A sua ocorrência pode estar associada ao uso de medicamentos imunossupressores, diabetes, pacientes transplantados, AIDS, mieloma múltiplo e ao uso de drogas injetáveis^(1-3).

No meio de algumas práticas esportivas existe a crença, de alguns atletas, de que a melhora do desempenho e ganho de massa muscular se consiga através do uso de esteroides anabolizantes. Comumente, o próprio usuário injeta o esteroide no local em que deseja o aumento de massa muscular ignorando os inúmeros riscos e malefícios que isso pode causar. Efeitos sistêmicos dos esteroides anabolizantes incluem fechamento epifisário precoce, atrofia testicular, acne, esterilidade, ginecomastia, afecções hepáticas, esterilidade, calvície e câncer de testículo, resistência à insulina, retenção de sal e água, aumento do colesterol, infarto precoce, entre outros. Efeitos colaterais locais incluem lesão tendínea, fratura por stress, lesão neurológica, celulite, necrose tecidual, abscesso e até mesmo, em casos extremos, à fasceíte necrotizante.

O objetivo deste trabalho foi relatar a ocorrência de casos que demonstraram os efeitos adversos do uso destas substâncias e a importância de uma intervenção rápida e enérgica nestes casos para se evitar resultados insatisfatórios.

RELATO DE CASOS

Caso 1 - Paciente de 29 anos, masculino, procedente de São Paulo, SP, praticante de fisiculturismo, atendido ambulatorialmente com queixa de dor e edema no braço direito. Relata uso de esteroide anabolizante há 10 dias, em domicílio. Ao exame físico, apresentava dor, calor, rubor e flutuação à palpação local. Amplitude de movimentos dolorosa; porém, mantida. Foi internado pelo pronto-socorro; realizados exames laboratoriais (hemograma, VHS e PCR) e de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética), confirmando diagnóstico de piomiosite do bíceps braquial. Realizou-se limpeza cirúrgica de urgência, com coleta de material para cultura e colocação de dreno de Penrose, retirado no segundo pós-operatório. O resultado da cultura foi positivo paraStaphylococcus aureus e foi submetido à antibioticoterapia, com retorno ao esporte em 30 dias, sem perda de rendimento (Figura 1).

Caso 2 - Paciente de 31 anos, masculino, procedente de São Paulo, SP, praticante de fisiculturismo, atendido ambulatorialmente com queixa de dor e edema no braço esquerdo. Fez uso de esteroide anabolizante por diversas vezes, sendo a última aplicação há três dias, no local de treinamento. Ao exame físico, apresentava sinais flogísticos no local. Amplitude de movimentos dolorosa limitada. Foi internado pelo pronto-socorro; realizados exames laboratoriais (hemograma, VHS e PCR) e de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética), confirmando diagnóstico de piomiosite do bíceps braquial. Submeteu-se à limpeza cirúrgica de urgência, com coleta de material para cultura e colocação de dreno de Penrose, retirado no segundo pós-operatório. O resultado da cultura foi positivo para Staphylococcus aureus e foi submetido à antibioticoterapia, com retorno ao esporte em 42 dias, sem perda de rendimento.

Caso 3 - Paciente de 32 anos, masculino, procedente de Campinas, SP, praticante de jiu-jitsu e fisiculturismo, atendido com queixa de dor no braço direito. Relata uso de esteroide anabolizante há 16 dias, em domicílio. Ao exame físico, apresentava dor e hiperemia local. Amplitude de movimentos dolorosa; porém, mantida. Foi internado pelo pronto-socorro; realizados exames laboratoriais (hemograma, VHS e PCR) e de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética), confirmando diagnóstico de piomiosite do bíceps braquial e tríceps, ipsilateral. Realizou-se limpeza cirúrgica de urgência, com coleta de material para cultura e colocação de dreno de Penrose, retirado no segundo pós-operatório. O resultado da cultura foi positivo para Streptococcus viridans e foi submetido à antibioticoterapia, com retorno ao esporte em 38 dias, sem perda de rendimento (Figuras 2 e 3).

Caso 4 - Paciente de 34 anos, masculino, procedente de São Paulo, SP, praticante de fisiculturismo e natação, atendido com queixa de dor e edema no braço esquerdo. Relata uso de esteroide anabolizante há sete dias, no local de treinamento. Ao exame físico, apresentava dor, calor, rubor e flutuação à palpação do braço. Amplitude de movimentos mantida, sem bloqueio articular. Encaminhado ao pronto-socorro, realizando-se exames laboratoriais (hemograma, VHS e PCR) e de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética), confirmando diagnóstico de piomiosite do bíceps braquial. Realizou-se limpeza cirúrgica de urgência, coletando-se material para cultura e colocação de dreno de Penrose, retirado no segundo pós-operatório. No segundo dia pós-operatório, apresentou quadro semelhante no braço contralateral. Foram realizados novos exames com confirmação do mesmo diagnóstico, sendo submetido à nova limpeza cirúrgica e coleta de material. O resultado de ambas as culturas foi positivo para Staphylococcus aureus, sendo submetido à antibioticoterapia. Retornou às suas atividades esportivas em 37 dias.

Caso 5 - Paciente de 42 anos, masculino, procedente de Jundiaí, SP, praticante de fisiculturismo, médico, atendido com queixa de dor e edema no braço. Inicialmente não relatou uso de esteroide anabolizante. Ao exame físico, apresentava sinais flogísticos no bíceps esquerdo. Amplitude de movimento mantida. Encaminhado ao pronto-socorro, realizou exames laboratoriais (hemograma, VHS e PCR) e de imagem (ultras-sonografia e ressonância magnética), que confirmaram diagnóstico de piomiosite do bíceps braquial esquerdo. Realizou limpeza cirúrgica de urgência, apresentando sinais de necrose muscular. Coletou-se material para cultura; colocado dreno de Penrose, retirado no segundo pós-operatório. No terceiro dia do pós-operatório, apresentou sinais flogísticos no glúteo direito, realizou ultrassom com coleção líquida em glúteos máximo e mínimo. Pela ressonância magnética, foi confirmada a delimitação da área da coleção. Confirmou o uso de esteroides anabolizantes. Foi submetido à nova limpeza cirúrgica. O resultado da cultura foi positivo para Staphylococcus aureus em ambos locais e sendo submetido à antibioticoterapia. Retornou às suas atividades ao esporte em 45 dias.

DISCUSSÃO

O uso de anabolizantes esteroides é empregado por alguns atletas como forma de ganho de massa muscular, definição e melhor desempenho; como sua aplicação é feita na maioria das vezes sem assepsia adequada, o local da administração se torna potencial foco de infecção. Essa infecção local geralmente evolui para abscessos que costumam ser bastante exuberantes e o tratamento precoce com ação enérgica se faz necessário para controle desses processos infecciosos que podem evoluir rapidamente para quadros mais graves como necrose muscular ou sepse.

Crum-Cianflone, em seu capítulo publicado no livro de revisão de microbiologia clínica da sociedade americana de microbiologia, refere que as causas possíveis de miosite são bacteriana, viral, parasitária e fúngica, sendo a bacteriana a forma mais comum e entre elas o S. aureus, o agente mais comumente encontrado, fato que observamos nos casos relatados^(5-8). A maioria das infecções é diagnosticada clinicamente e exames de imagem apenas complementam o diagnóstico. Hemoculturas são positivas em apenas 16% a 38% dos pacientes e a cultura de secreção em apenas 21% a 41%.

Bickels et al⁽⁹⁾, em seu levantamento da literatura, encontraram 676 casos em 42 anos, observando a prevalência de piomiosite primária no músculo quadríceps, ao passo que no nosso estudo houve predomínio no músculo bíceps braquial. Em uma tentativa de melhor padronização das lesões e consequentemente agilização do tratamento, descreveram no seu trabalho três estágios na piomiosite: estágio I - dor muscular, sinais inflamatórios, febre; estágio II - formação do abscesso; estágio III - sinais de toxemia, podendo evoluir para choque séptico.

Normalmente, esse tipo de infecção responde a antibióticos comuns de amplo espectro, seguido de evolução favorável do quadro.

O atendimento multidisciplinar, enérgico e de ação imediata é fundamental para um resultado satisfatório⁽¹⁰⁾.

Este trabalho apresenta como pontos favoráveis o fato de ter um grupo homogêneo como amostra e não ter tido a perda de nenhum paciente durante o seguimento; como pontos fracos, trata-se de um estudo retrospectivo e não randomizado.

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 Correspondência:
Eric Figueirido Gaspar
Rua Ipiranga, 550, apto. 83, bloco 4
Jardim Aeroporto - 04633-000
São Paulo, SP
E-mail: eric_gasp@hotmail.com

Epidemiologia do traumatismo da coluna vertebral

Epidemiology of spine injuries

Marcelo Ferraz de Campos^I; André Tosta Ribeiro^II; Sérgio Listik^III; Clemente Augusto de Brito Pereira^IV; Jozias de Andrade Sobrinho, ECBC-SP^V; Abrão Rapoport, ECBC-SP^V

^INeurocirurgião do Departamento de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo
^IIResidente do Departamento de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo
^IIINeurocirurgião do Departamento de Neurocirurgia Estereotáxica e Funcional do Hospital Brigadeiro, São Paulo
^IVChefe do Departamento de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo
^VProfessor do Curso de Pós Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo

Endereço para correspondência

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RESUMO

OBJETIVO: Avaliação epidemiológica retrospectiva de 100 casos de traumatismo da coluna vertebral. 
MÉTODO: Estudo transversal de dados colhidos por levantamento de prontuário, segundo protocolo de decodificação local.
RESULTADOS: Predomínio etário de 20 a 40 anos em 64% dos casos; sexo masculino em 86%; segmento toracolombar mais comumente atingido 64% e 36% para o segmento cervical; principais causas foram às quedas em 40%, seguidas de acidentes automobilísticos em 25% e quedas da laje 23%. A prevalência dos ferimentos por arma de fogo foi de 7%, mergulho em águas rasas 3% e agressões 2%. Houve análise complementar com cruzamentos entre idade, sexo, causa e segmento da coluna vertebral acometido, observando que o segmento cervical teve grande predomínio nas mulheres em relação aos homens em 85,7% X 14,3%.
CONCLUSÃO: O traumatismo da coluna vertebral ocorreu predominantemente em homens entre 20 e 40 anos e o segmento cervical foi o mais acometido nas mulheres em relação aos homens na proporção de 6:1.

Descritores: Fraturas da Coluna Vertebral/epidemiologia; Traumatismos da Medula Espinal; Acidente; Coluna vertebral.

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ABSTRACT

BACKGROUND: Retrospective epidemiological analysis of 100 patients with trauma spine injury. 
METHOD: Data were collected through a local spine injury protocol, performing a transversal model.
RESULTS: Major incidence varied from 20 to 40 years old (64% cases); 86% were male; thoracolumbar segment was the most injured segment (64%) whereas cervical segment counted for 36%. Simple falls were the most important cause, followed by car crash accident (25%) and complex falls (23%). Fire arm injuries counted for 7%, shallow dives for 3% and aggressions for 2%. Additional analysis between age, sex, cause, and spine segment was made. We found a greater incidence of cervical injury in females when in comparison to males (85.7% versus 14.3%).
CONCLUSION: Spine injuries, prevailed in males between 20 and 40 years old, and the cervical segment was prevalent in women in a 6:1 proportion.

Key words: Spinal fractures/epidemiology; Spinal cord injuries; Accident; Spine.

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INTRODUÇÃO

O traumatismo da coluna vertebral com lesão irreversível da medula é agudo e inesperado que altera drasticamente a vida do indivíduo acometido, gerando desastrosas conseqüências ao lesado, à família e à sociedade. A importância de trabalhos epidemiológicos sobre pacientes com lesão medular aguda torna-se evidente quando observamos que a única forma de melhorar a qualidade de vida da população, e diminuir os custos com estes pacientes, é evitar que as complicações aconteçam.

O trauma raquimedular compreende as lesões dos componentes da coluna vertebral em quaisquer porções: óssea, ligamentar, medular, discal, vascular ou radicular. Nos Estados Unidos, aproximadamente 15% dos pacientes com trauma de coluna vertebral terão comprometimento neurológico, persistindo como melhor conduta a prevenção¹.

A incidência de lesão medular traumática no Brasil é desconhecida, pois esta condição não é sujeita à notificação e há poucos dados e trabalhos publicados a respeito da epidemiologia da lesão medular. Estima-se que ocorram a cada ano no país, mais de 10.000 novos casos de lesão medular, sendo o trauma a causa predominante². Assim, realizamos um estudo demográfico que poderá proporcionar um conhecimento mais preciso do grupo de risco e das causas do traumatismo raquimedular em nossa população e compará-las com as da literatura, visando principalmente estabelecer um grupo de risco e sugerir programas de prevenção adequados a essa afecção.

Objetivamos estudar a freqüência dos traumatismos raquimedulares na população atendida num hospital público da região Sul de São Paulo, segundo a idade, sexo, causa e segmento da coluna acometido.

MÉTODO

Estudo transversal baseado na análise de 100 pacientes com traumatismo da coluna vertebral, diagnosticados e tratados, sendo que os dados foram obtidos do protocolo de Traumatismo da Coluna Vertebral.

Levou-se em conta as seguintes variáveis: sexo; idade (separadas pelas faixas etárias de 0 a 20, 21 a 30, 31 a 40, 41 a 50, 51 a 80); causas do acidente: quedas gerais, quedas de andaimes, da escada, da própria altura, da árvore, do telhado, da ponte, do viaduto), acidentes com veículos, ferimentos por arma de fogo, mergulhos em água rasa e agressões; segmento (cervical ou toracolombar).

Os dados foram analisados com o auxílio do programa digital "Windows Excel" para a obtenção das freqüências absoluta e relativa das variáveis e a associação destas pelo teste qui-quadrado, com nível de significância de 5%, quando cruzadas as variáveis idade-sexo, causa-sexo, segmento-sexo, causa-idade, segmento-idade e causa-segmento. Este teste não foi utilizado quando havia muitas caselas com freqüência de zero.

RESULTADOS

A principal causa foi a queda geral com 40%, seguida por acidentes automobilísticos (25%), quedas de laje (23%), ferimentos por arma de fogo (7%), mergulhos em águas rasas (3%) e agressões (2%).

Ao cruzar sexo com idade (Tabela 1), observou-se que a maioria dos acidentes ocorreu em indivíduos do sexo masculino (86%), com predomínio em jovens, e para ambos os gêneros pouco mais de 40% dos acidentes ocorreram em pessoas com menos de 30 anos.

Ao se estudar as causas (Tabela 2), o sexo masculino contou com 43,0% das quedas gerais, enquanto que o sexo feminino representou 21,4%. Verificou-se que a principal causa de acidente no sexo feminino foram os acidentes automobilísticos (50,0%). No sexo feminino, não houve caso de ferimento por arma de fogo, mergulho em águas rasas e agressões, enquanto que, no sexo masculino, estes acidentes ocorreram em 12,7% dos casos. Ainda (Tabela 3), houve acometimento do segmento cervical em 39,5% dos casos no sexo masculino contra 14,3% no sexo feminino. Para o segmento toracolombar, houve 60,5% de casos no sexo masculino e 85,7% no sexo feminino. Para todas as avaliações representadas nas Tabelas 1, 2 e 3 não houve diferença estatística entre os sexos.

Quando se analisa o cruzamento de idade e a causa (Tabela 4), as principais causas de acidentes em indivíduos de 0 a 20 anos foram quedas de laje (35,0%) e acidentes automobilísticos (25,0%). Na faixa etária de 21 a 30 anos, o predomínio foi de acidentes automobilísticos (50,0%) e quedas (29,2%). Em indivíduos de 31 a 40 anos, as principais causas foram quedas (40%), acidentes automobilísticos (30%) e quedas de lajes (25%). Na faixa de 41 a 50 anos, os acidentes foram quedas de lajes (44,4%) e quedas gerais (38%). Por fim, na faixa etária de 51 a 80 anos os acidentes foram, em sua grande maioria, as quedas (83,3%).

Ao avaliar o segmento acometido em relação à idade (Tabela 5), o segmento cervical foi acometido em 45% da faixa etária de 0 a 20 anos, 37,5% na faixa de 21 a 30 anos, 50% na faixa etária de 41 a 50 anos, 16,7% para os de 41 a 50 anos e 27,8% no segmento de 51 a 80 anos. O segmento da coluna toracolombar foi acometido em 55% na faixa etária de 0 a 20 anos, 62,5% na faixa entre 21 a 30 anos, 50% nos de 31 a 40 anos, 83,3% na faixa etária de 41 a 50 anos e 72,2% para aqueles de 51 a 80 anos. Para todas as avaliações representadas natabela 2 não houve diferença estatística entre as faixas etárias.

Nos acidentes com acometimento no segmento cervical (tabela 6), houve predomínio de quedas (30,6%) e quedas da laje (27,8%). Já nos acidentes com acometimento no segmento toracolombar 45,3% foram quedas gerais e 28,1% foram acidentes automobilísticos.

DISCUSSÃO

São poucos os eventos no campo da Neurocirurgia que requerem do especialista tanto empenho e atenção quanto o trauma raquimedular. Por ser de instalação súbita e inesperada, torna-se um infortúnio de proporções desastrosas ao doente e à sua família, além de promover altos custos hospitalares à sociedade³. Nos Estados Unidos, por exemplo, há cerca de 150.000 pessoas vivendo incapacitadas tendo sofrido este tipo de trauma com acréscimo de aproximadamente 10.000 novos inválidos anualmente⁴. As internações prolongadas ainda contribuem para complicações clínicas⁵, acrescendo morbidez como: infecção respiratória, úlceras de decúbito, trombose venosa e embolia pulmonar.

Os crescentes avanços no tratamento dessas lesões, devido ao desenvolvimento e treinamento de equipes especializadas no atendimento aos pacientes politrauma-tizados nos principais centros urbanos, proporcionam maior expectativa de sobrevida, inclusive nos casos mais graves, além da redução de complicações. No entanto, o prognóstico depende de uma longa fase de reabilitação para a reintegração do indivíduo à sociedade. A melhor conduta, portanto, passa a ser a prevenção, daí o grande valor aos estudos epidemiológicos.

Dados nacionais são escassos, estimando-se que o índice médio esteja por volta de 71 novos casos por milhão de habitantes^2,6. Os números superam a maioria das estatísticas publicadas referentes à incidência da lesão medular em outros países por volta de 40 novos casos por um milhão de habitantes/ano⁷. Portanto, infere-se que, tais lesões tenham origem traumática, sendo ferimentos por armas de fogo (FAF), acidentes automobilísticos e quedas, as causas externas mais freqüentes⁸. As vítimas são predominantemente adultos jovens, entre 18 e 35 anos e na proporção de quatro homens para uma mulher⁸.

Os indivíduos mais propensos ao traumatismo da coluna vertebral dos tratados, são os homens, com 86% da casuística. Vários trabalhos que avaliam o sexo concordam com o resultado de nosso estudo^9-23. No entanto, os traumas raquimedulares vêm aumentando sua incidência nas mulheres com o passar dos anos²⁴. Na nossa casuística encontramos, entre as mulheres, grande predomínio de trauma no segmento cervical (85,7%).

Em estudo realizado na região norte de São Paulo²⁵, a idade média encontrada foi de 35 anos, mais próxima da média encontrada^17,23. Encontramos predominância da faixa de 21 a 30 anos (para o sexo masculino), condizente com outros dados da literatura^15,18,19,22. No sexo feminino observamos que a maioria dos casos ocorreu abaixo dos 30 anos¹².

Em nosso Serviço, as causas principais de traumatismo da coluna vertebral foram predominantemente ocasionadas pelas quedas com 40%, seguidas dos acidentes automobilísticos (25%) e das quedas da laje (23%.) Em menor freqüência, encontramos os ferimentos por arma de fogo, em torno de 7%, os mergulhos em águas rasas (3%) e as agressões (2%).

Em um estudo do Hospital das Clínicas de São Paulo da década de 90¹¹ sobre traumatismo da coluna vertebral, as principais causas foram ferimentos por arma de fogo (36,7%), acidentes de trânsito (26,9%), quedas gerais (22,4%), mergulho (7,7%) e outras (6,5%). Observa-se que este trabalho não chama atenção para as quedas da laje como uma das causas do traumatismo na coluna vertebral, além de se aproximar mais das casuísticas norte-americanas, evidenciado por ordem de freqüência: os acidentes automobilísticos (45%), as quedas (22%), os esportes (14%) e as lesões associadas à violência (14%)²⁶. Outros dados discrepantes estão presentes²⁷ na literatura que refere o predomínio na idade de 15 a 19 anos e maior incidência para mergulho em águas rasas(45%).

Na avaliação da causa em relação ao sexo, as quedas tiveram relativa prevalência no sexo masculino em 43,0%. Para o sexo feminino, grande importância é dada à prevalência de acidentes automobilísticos (50,0%). Quanto às quedas da laje, o índice é muito semelhante entre os sexos com 22,1% no masculino e 28,6% no feminino, sendo importante ressaltar que em nossa revisão não encontramos estudos cruzando essas duas variáveis. Tais dados são muito relevantes uma vez que auxiliariam no direcionamento dos principais objetivos de uma campanha preventiva.

Quando se considera o segmento vertebral acometido, 36% dos nossos pacientes apresentaram lesão cervical enquanto que 64% foram lesões toracolombares. Em contrapartida, os dados da literatura evidenciam maior prevalência de lesão cervical^14,20,24,27, sendo os que mais se aproximam^26,28 da nossa casuística relatam 50% das lesões localizadas na região cervical.

Entretanto, ao analisarmos as causas em relação ao segmento acometido, constata-se que 65% das causas são decorrentes de quedas gerais e acidentes automobilísticos, reconhecidas causas de lesão toracolombar. Um dado curioso² é a ingesta alcoólica presente em 27,9% dos traumas com fratura toracolombar. Nas vítimas de trauma raquimedular cervical, a queda de laje foi a causa mais freqüente neste segmento da coluna³.

A estratificação das causas de acordo com faixas etárias predeterminadas permite melhor compreensão a respeito do segmento vertebral acometido, já que essas variáveis estão fortemente interligadas quando se considera o mecanismo de trauma e as atividades habituais a cada faixa etária.

Em nossa casuística, por exemplo, ao considerarmos indivíduos de 0 a 20 anos, quedas da laje perfizeram 35% dos acidentes (região da cidade com predomínio de população carente que vive em terrenos ocupados de forma irregular), sendo o segmento cervical acometido em 45% do grupo. Esses parâmetros adquirem nova importância quando analisamos indivíduos de 21 a 30 anos, em que há predomínio de acidentes automobilísticos (50%) e quedas (29,2%), refletindo numa maior porcentagem de lesões toracolombares (62,5%). A literatura refere trabalhos que fizeram essa comparação^{2,8,13,23,29,30}, com indivíduos de 20 a 40 anos que foram as maiores vítimas de traumatismo toracolombar, tendo como principais causas a queda de altura com 44,06% e o acidente automobilístico com 28,81%. Eles concluíram que, a grande maioria dos traumatismos da coluna torácica e lombar pode ser evitada com a observação dos itens de segurança do trabalho, no trânsito e no lar.

Ao longo deste estudo, procuramos apontar uma condição relativamente comum entre os pacientes com traumatismo da coluna vertebral. Evidenciamos que lesões graves como as cervicais, em que há maior risco de invalidez, ocorrem em indivíduos jovens que representam força de trabalho significante da sociedade, elevando, portanto, os gastos públicos no suporte a tais vítimas^31-33.

Torna-se imperativa a programação de campanhas de prevenção a quedas e demais acidentes correlatos para essa situação em estudo. Cabe ainda às autoridades legais a fiscalização em maior empenho das regras de trânsito e da construção civil, a fim de se coibir o projeto de áreas residenciais elevadas sem ao menos alguma proteção às quedas, principalmente aquelas de laje, comuns em residências inacabadas em conjuntos habitacionais de populações carentes, onde a criança circula livremente e sem controle dos pais. Este tipo de acidente merece atenção especial das autoridades, considerados os traumas graves que acometem a população de baixa renda.

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 Endereço para correspondência: Departamento de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo
Dr. Marcelo Ferraz de Campos
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