Infecção do trato urinário relacionada ao cateter vesical de demora: incidência e fatores de risco

A.M.N. de F. Stamm, M.S.S. de A. Coutinho

Departamento de Clínica Médica do Hospital Universitário ¾ Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC.

RESUMO
OBJETIVO. Determinar a incidência e os fatores de risco relacionados a infecção do trato urinário (ITU) em pacientes submetidos à sondagem vesical de demora (SVD).
MÉTODOS E CASUÍSTICA. Cento e trinta e seis pacientes submetidos à SVD entre maio e dezembro de 1993 no Hospital Universitário(HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Estudo observacional de coorte contemporânea, não-controlado, em pacientes submetidos a SVD, que foram seguidos desde a inserção até a remoção da sonda. Culturas de urina no ato da inserção e da retirada foram realizadas em meios convencionais para bactérias aeróbicas; também foi cultivado material obtido com "swab" do meato uretral. Na análise estatística usou-se métodos paramétricos para variáveis categóricas e contínuas, e análise multivariada para determinação de fatores de risco para ITU.
RESULTADOS. A incidência de ITU associada a SVD nesta amostra foi de 11 % . Na análise univariada três fatores foram significativos estatisticamente: a doença de base (clínica ou cirúrgica) (p=0,01), a permanência em uma clínica durante a internação(p=0,02) e a duração (em dias) da cateterização (p= 0,00003) Na análise multivariada, somente a duração da sondagem vesical foi preditiva para ITU (p = 0,03).
CONCLUSÕES. A incidência de ITU relacionada a SVD na amostra analisada foi de 11,0%, porque no HU da UFSC existe um controle dos fatores de risco alteráveis. A duração da sondagem vesical é um importante fator de risco para este problema. Recomenda-se limitar ao mínimo necessário o tempo de cateterização em pacientes internados.

UNITERMOS: Infecção urinária. Cateter vesical. Infecção nosocomial. Fatores de risco.

INTRODUÇÃO

A Infecção do Trato Urinário (ITU) é responsável por 35 a 45% de todas as infecções adquiridas no hospital, sendo essa a causa mais comum de infecção nosocomial.^1-5,46 Entre os pacientes que são hospitalizados, mais de 10% são expostos temporariamente à cateterização vesical de demora, o fator isolado mais importante que predispõe esses pacientes à infecção.⁶ Em unidade de terapia intensiva, também é expressivo o seu uso⁷.

Existem vários fatores de risco associados à infecção durante o uso do cateter vesical de demora, entre eles, a colonização do meato uretral e a duração da cateterização. A colonização do meato uretral por bactérias potencialmente patogênicas foi considerada em uma análise univariada como o mais importante fator de risco para a bacteriúria relacionada à cateterização urinária⁸.

A incidência de Infecção do Trato Urinário relacionado à cateterização vesical (ITUc) tem relação direta com a duração da cateterização, estando esse fator sempre presente em análises multivariadas.^9,4 Entre os fatores de risco, este tem sido considerado o mais importante para o desenvolvimento de bacteriúria¹⁰.

Através de dados obtidos com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), no Hospital Universitário (HU), em Florianópolis, as taxas anuais de incidência da ITUc oscilam entre 10,8% a 12,7%,^11-16 provavelmente porque há um controle dos fatores de risco considerados alteráveis.

Pressupondo uma indicação criteriosa para o cateterismo vesical de demora, em um hospital onde é utilizado o sistema de drenagem fechado, com padronizações e normas dos Centros de Controle de Doenças (CDC), do Sistema Nacional de Vigilância das Infecções Nosocomiais (NNISS) e Ministério da Saúde, propusemos esse estudo, que teve como objetivo determinar a incidência da ITUc e os fatores de risco a ela associados, na população adulta internada no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), no ano de 1993.

MÉTODOS E CASUÍSTICA

Desenho do estudo - População

Através de estudo observacional de coorte contemporânea, não controlado, realizado no Hospital Universitário (Fpolis-SC) da UFSC, foram avaliados os pacientes internados nas enfermarias de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Ginecologia, Emergência, Unidade de Terapia Intensiva e Centro Cirúrgico, no período de maio a dezembro de 1993, com idade igual ou superior a 15 anos, submetidos à cateterismo uretral breve (duração superior a 24 horas e inferior a 30 dias).Foram excluídos do estudo: a) pacientes cateterizados com patologia urológica ou cirurgia urológica ou de pelviperíneo; b) débito urinário menor do que 720 mL/24h, c) bacteriúria (> 100 unidades formadoras de colônias (UFC) /mL) no momento da inserção do cateter, d) sondagem urinária nos últimos 12 meses e/ou cateterismo de alívio prévio.

Técnicas utilizadas - Definição de critérios

Na sondagem vesical de demora foi usado cateter de Foley de 2 vias, seguindo técnica padronizada pela CCIH¹⁷do HU. Antes da colocação do cateter era colhida amostra com um "swab" estéril, introduzido até 1 cm no meato uretral. A seguir, feita a inserção da sonda, eram colhidas 2 amostras de urina recente através de punção na parte de látex do sistema coletor fechado. Este mesmo procedimento era realizado no momento da remoção da sonda vesical.

Os estudos microbiológicos foram realizados no Setor de Microbiologia do Laboratório Central do HU, conforme rotina estabelecida pelo mesmo¹⁸. O material do "swab" uretral foi inoculado nos meios de ágar Mac Conkey e ágar sangue (meio de base Casoy, com 5% de sangue de carneiro desfibrinado); as placas foram incubadas a 36ºC durante 48 horas. A urina foi semeada no meio de ágar C.L.E.D. (Cysteine Lactose Electrolyte-Deficient Medium) e em ágar Mac Conkey, e quando necessário em ágar sangue (meio de base Casoy com 5% de sangue de carneiro desfibrinado). As placas foram incubadas a 36ºC durante 24 horas, quando então a leitura da contagem de colônias foi feita através da técnica comparativa tipo "dip-slide". Se houvesse crescimento precário ou ausente, as placas eram reincubadas a mesma temperatura por mais 24 horas, fazendo a leitura final com 48 horas. A identificação dos microorganismos foi realizada em nível de gênero e espécie bacteriana através de provas bioquímicas.

A ITU ou bacteriúria relacionada ao cateter foi definida com a presença de 100 ou mais UFC/ml, após o isolamento repetido da mesma bactéria ou fungo em duas culturas de urina, tanto no ato da inserção quanto na remoção do cateter urinário^{19, 20}. A cultura do material coletado no meato uretral através do "swab" foi considerada positiva (= colonização) no caso de qualquer germe ser identificado^{8, 21}.

Análise estatística - Aspectos éticos

As seguintes variáveis foram coletadas para fins de análise: sexo, idade (anos), óbito, tempo de internação, clínica onde foi realizada a inserção do cateter; resultados das culturas de urina e material uretral, duração e indicação da cateterização vesical; doença de base (cirúrgica ou clínica) que motivou a indicação da sondagem urinária; procedência do paciente no momento da inserção do cateter (hospital ou comunidade); presença de sintomas de ITU (tais como febre,disúria, polaciúria); clínicas percorridas pelo paciente (da inserção até a remoção do cateter) e antibioticoterapia durante a cateterização (independente da sua indicação). Utilizando o procedimento do intervalo de confiança para a proporção e considerando 0,05 como erro de estimação, determinou-se uma amostra de pelo menos 130 pacientes considerando-se uma incidência estimada de 10% .

Foram utilizados os testes Qui-Quadrado (c²) e o teste t de Student, para analisar as variáveis qualitativas e quantitativas, respectivamente. Para estimar a incidência de ITUc no HU, foi utilizado o procedimento de estimação de parâmetros. A análise estatística foi feita com o programa STATGRAPHICS^Ò, versão 5.0 e Statistica^Ò, versão 5.0. Adotou-se um nível de significância a de 0,05, para estimar a incidência de Infecção do Trato Urinário relacionada ao cateter vesical de demora.

Para análise multivariada foi usada regressão logística, tendo a ITU como variável dependente e 10 variáveis independentes inicialmente no modelo (sexo, idade, tempo de internação, positividade do "swab" uretral, duração da cateterização, indicação da mesma, tipo de paciente-clínico ou cirúrgico, sua procedência, presença de diabetes e uso prévio de antibióticos). O projeto foi implantado após ter sido submetido e aprovado pela Comissão de Ética Médica do HU; os pacientes eram informados da natureza do estudo e solicitado seu consentimento.

RESULTADOS

No período de maio a dezembro de 1993, 1.727 pacientes adultos foram internados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Desses, 14,1% (244) submeteram-se à cateterização vesical de demora, e constituíram a amostra inicial, da qual 108 pacientes foram excluídos por causas diversas (tabela 1). A amostra final foi constituída de 136 que preenchiam os critérios de inclusão. Onze por cento da amostra (15/136) estudada evoluiu para o óbito durante a internação hospitalar. Nenhum dos óbitos teve como causa a infecção do trato urinário.

Dos 136 pacientes incluídos na amostra final, 15 (11,0%) adquiriram ITUc. A incidência de infecção na amostra analisada foi de 11,0 %, estimando-se uma incidência entre 5,7% a 16,3% (95% intervalo de confiança) para os pacientes internados no HU. O germe mais prevalente foi a Escherichia coli (6/15), seguido por Enterobacter sp. (4/15), Staphylococcus sp. (2/15), Staphylococcus aureus (1/15) e Candida albicans (1/15). Apenas um paciente teve infecção mista, com Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa (gráfico 1).

Os "swabs" uretrais foram positivos em 44 dos 136 pacientes da amostra total (44/136 (32,0%). Nesses, os germes encontrados foram: Staphylococcus sp. (15/44), Streptococcus sp (a hemolítico do grupo viridans) (10/44), Escherichia coli (6/44), Staphylococcus aureus (3/44), Staphylococcus saprophyticus (2/44),Enterobacter sp. (2/44), Streptococcus agalactiae (b hemolítico do grupo B) (2/44), Candida albicans (1/44) eProteus sp (1/44). Em apenas dois casos, houve a presença concomitante de duas espécies bacterianas: um comStaphylococcus sp e também Streptococcus sp (a hemolítico do grupo viridans), enquanto outro com Escherichia coli e Enterobacter sp (gráfico 2). Dos 15 pacientes com ITUc, 8 (53,3%) tiveram "swab" positivo; em apenas um caso, o gênero encontrado no "swab" coincidiu com o da cultura de urina (Staphylococcus sp.). Não houve associacão entre "swab "positivo e ITUc ( p=0,7).

Na análise dos potenciais fatores de risco para ITU nosocomial, a análise univariada mostrou que apenas 3 fatores foram estatisticamente significativos: a doença de base (clínica ou cirúrgica) (p = 0,01); a permanência em uma clínica durante a internação (p = 0,02) e a duração (em dias) da cateterização vesical (p= 0,00003). (tabela 2 e gráfico3)

   

Pacientes com doença de base clínica tiveram mais ITU, da mesma forma, aqueles que permaneceram em uma clínica durante o período de cateterizacão e nos pacientes que tiveram seu cateter mantido por mais de dois dias. A análise multivariada mostrou somente a variável "duração da cateterizacão" estatisticamente significativa (p = 0,03). (tabela 3)

DISCUSSÃO

A presença do cateter na uretra remove os mecanismos de defesa intrínsecos do hospedeiro tais como a micção e o eficiente esvaziamento da bexiga²². O uso de cateteres vesicais em pacientes internados é alto e está associado com incidência aumentada de infecções do trato urinário. As infecções do trato urinário nosocomial em pacientes cirúrgicos aumentam o período pós-operatório na média de 2,4 dias, o que representa uma elevação no custo hospitalar em cerca de US$ 558 por paciente²³. Tem-se constatado, ainda, um aumento em três vezes da taxa de mortalidade nos pacientes hospitalizados que adquirem essas infecções²⁴.

O sistema coletor estéril fechado foi aperfeiçoado ao longo dos anos, sendo utilizado na maioria dos hospitais de hoje, mas a bacteriúria ocorre em média em 10 a 30% dos pacientes cateterizados. Portanto, ele retarda mas não elimina o risco de infecção.

Nesse sistema, a sonda de Foley é introduzida através do meato urinário em condições assépticas e ligada a um tubo coletor que, por sua vez, é ligado a uma bolsa de drenagem. Dessa forma, um patógeno pode entrar nesse sistema fechado por via intraluminal, ocorrendo a penetração em dois pontos, ou seja, na junção entre o cateter e o tubo coletor, e entre este e a bolsa coletora. Outra via de acesso, a extraluminal, é considerada quando uropatógenos potenciais que colonizam a região periuretral penetram na bexiga, entre a bainha do meato uretral e a sonda vesical. Esta última é a via mais freqüente pela qual um microorganismo causa infecção urinária relacionada ao cateter, pois ocorre em 70 a 80% dos casos⁶.

A maioria dos episódios de bacteriúria com contagem baixa de colônias (100 a 10.000 unidades formadoras de colônias (UFC) de bactérias ou fungos/ml) rapidamente progridem para altas contagens (>100.000 UFC/ml) dentro de 24 a 48 horas¹⁹. A partir desses dados, para se estabelecer o diagnóstico de bacteriúria no paciente cateterizado, tem sido recomendado o limiar quantitativo de 100 UFC de bactérias ou fungos/ml. Isso sugere que patógenos presentes, mesmo em pequeno número, durante um cateterismo breve, representam uma real permanência na urina e não uma contaminação.

Assim como nas infecções comunitárias, na Infecção do Trato Urinário relacionada ao cateter vesical de demora (ITUc), Escherichia coli é a espécie bacteriana mais comumente encontrada, porém em uma percentagem menor (85% e 50%, respectivamente)^{25, 26}.

Desde a sua implantação, em 1980, o Hospital Universitário na UFSC, utiliza o sistema de drenagem fechado, sendo a cateterização vesical de demora realizada por um profissional da área de enfermagem .

Em 1966, pesquisadores que utilizaram o sistema de drenagem fechado, obtiveram uma incidência de bacteriúria relacionada ao cateter vesical de demora de 23%²⁷. Nessa ocasião esses índices foram muito expressivos, pois representaram uma significante redução da bacteriúria quando comparada ao uso do sistema de drenagem aberto. Segundo Kunin e McCormack, 95% dos pacientes se tornam bacteriúricos nos primeiros quatro dias com o sistema aberto. A partir desse momento, outros estudos realizados entre 1974 a 1990 mostraram uma tendência geral a uma redução na incidência de bacteriúria (em 1974, incidência de 23%;¹ em 1978, incidência de 17%²;em 1984, incidência de 10%⁴⁷; em 1990, incidência de 10%)³⁶.

No HU, entre 1987 a 1992, a taxa de incidência da ITUc mantém-se estável, com uma discreta variação entre 10,8% a 12,7%^11-16. Em 1993, essa taxa foi de 12,5%⁴⁸, bastante próxima da incidência reportada neste estudo.

O controle da diurese durante cirurgias é uma das indicações mais comuns para a sondagem vesical de demora^{6, 25, 28}. Essa indicação foi a mais freqüente (70,6%), seguida pela determinação da diurese (29,4%), em pacientes graves ou comatosos, fato esse detectado no trabalho de campo. Em função da metodologia adotada, creditamos a ausência de indicação para retenção ou incontinência urinária.

Neste estudo observamos a mesma tendência, ficando o centro cirúrgico como a área do hospital onde a maioria dos cateteres foi inserida (71,3%), seguido da UTI (16,9%) e Emergência (5,9%), com um número inexpressivo para as clínicas cirúrgicas e médicas. Da mesma forma, em relação à doença de base (clínica ou cirúrgica, e esta, eletiva ou de urgência) que determinou a indicação para o cateter vesical de demora, a doença cirúrgica foi preponderante (75,7%).

Todos esses dados, em conjunto com as observações feitas durante a pesquisa, permitem algumas considerações. A indicação para a cateterização vesical de demora em pacientes cirúrgicos, na maioria das vezes, é feita de forma eletiva em pacientes que já estão internados, e apenas eventualmente em situações de urgência. Nos pacientes com patologias clínicas e que na sua maioria, procediam da comunidade, a indicação da cateterização era feita quase que exclusivamente em situações de urgência.

A maior parte das ITU nosocomiais são adquiridas de forma endêmica, geralmente por auto-infecção, mas várias formas de transmissão epidêmica têm sido registradas^{29, 25}. Quando esta ocorre, há um aumento importante na taxa de infecção, e as bactérias responsáveis não são aquelas comumente encontradas, mas sim outras tais como Serratia marcescens, Proteus rettgeri e Providencia stuartii.²⁵ Nesses casos, as investigações têm demonstrado que a infecção cruzada é a principal forma de disseminação, através das mãos do pessoal hospitalar^29,25.

A maioria dos pacientes deste estudo (83,8%) percorreu mais de uma clínica desde a inserção do cateter até a sua remoção, porém a análise univariada mostrou uma associação com ITU naqueles pacientes que se mantiveram em uma clínica durante todo o período da cateterização. Mesmo assim, esse dado deve ser avaliado com cautela, pois não existem outras evidências de que a infecção adquirida tenha sido por disseminação exógena.

A uretra, em ambos os sexos, ou não é colonizada ou tem uma microbiota pouco numerosa³⁰. Encontramos 1/3 dos pacientes da amostra analisada com cultura do meato uretral positiva (44/136), sendo que em um estudo semelhante observou-se positividade em metade deles (601/1213)⁸. As espécies de microorganismos e a freqüência com que foram encontrados na porção anterior da uretra estão de acordo com os dados encontrados na literatura^30-32.

Em 1980 foi estabelecido em uma análise univariada, a colonização do meato uretral por bactérias potencialmente patogênicas como o maior fator de risco para bacteriúria relacionada ao cateter vesical de demora⁸ . Outros autores também observaram susceptibilidade à infecção nos indivíduos com aumento na densidade da colonização bacteriana, porém a flora do meato uretral específica nem sempre predisse as espécies responsáveis pela mesma²¹. Observou-se ainda que a colonização retal e periuretral freqüentemente precedem a bacteriúria associada ao cateter³³.

Nesse estudo, entre os 15 pacientes que adquiriram bacteriúria, apenas 8 (53,3%) tiveram "swab" positivo, não se encontrando uma associação entre "swab" positivo e ITUc. É possível que o número de casos não tenha sido suficiente para estabelecer essa relação, e, além disso, a colonização periuretral não é seguida invariavelmente por bacteriúria.⁴ Encontramos 1/3 da amostra com "swab" positivo (44/136), e entre esses, apenas 1/5 desenvolveu ITUc (8/44). Alguns indivíduos têm colonização periuretral persistente, mas nunca desenvolvem bacteriúria⁴.

Outro aspecto que deve ser salientado é a ausência de um padrão que estabeleça de maneira uniforme o nível bacteriano quantitativo a ser considerado na colonização periuretral. Entre os fatores de risco para ITUc, as análises multivariadas têm demonstrado de maneira constante a duração aumentada da cateterização^{34, 4}. Foidemonstrado um risco de 2,5% para 1 dia de cateterização, 10% para 2 a 3 dias, 12,2% para 4 a 5 dias, chegando a 26,9% com a duração igual ou maior do que 6 dias.³⁵

Na presente observação, a duração da cateterização foi o único fator que persistiu estatisticamente significativo na análise multivarida. A mediana do número de dias com o cateter foi maior no grupo de pacientes que desenvolveu ITUc. Enquanto em 75% dos pacientes não-infectados a duração da cateterização esteve entre 2 a 4 dias, em 75% dos infectados cateterizados esteve a partir de 4 dias ou mais. Em um estudo, verificou-se que a incidência de ITUc era duas vezes maior quando o período de cateterização fosse superior a uma semana; a duração média da cateterização encontrada foi de 6,5 dias, comparada com os 3 dias entre os pacientes sem infecção³⁶.

Mais ainda, os pacientes clínicos tiveram o dobro da duração média de cateterização em relação aos pacientes cirúrgicos, com uma significante associação entre a duração e a doença de base do paciente (p=0,000001). Em 75% dos pacientes cirúrgicos a duração esteve entre dois e três dias; em 75% dos pacientes clínicos o tempo de cateterização foi superior a três dias. A prevenção permanece como o melhor caminho para reduzir a morbidade, mortalidade e custos da ITUc ^{35, 37}.

As estratégias comprovadamente efetivas incluem a inserção estéril e os cuidados com o cateter, sua pronta remoção e o uso do sistema de drenagem fechado^{38-41,4, 42-44}."Desde a introdução do sistema de drenagem fechado por Dukes, já se passaram 69 anos e nós aprendemos mais sobre o que não é efetivo do que como aperfeiçoar o cuidado com o cateter. Com certeza uma única medida não será suficiente. O desafio é desenvolver métodos que efetivamente drenem a bexiga sem alterar os seus mecanismos de defesa"⁴¹. "Na verdade, a única medida mais efetiva é evitar o uso do seu maior fator de risco: o cateter vesical de demora"⁴⁵.

CONCLUSÕES

A incidência de ITUc na amostra analisada foi de 11,0%, índice semelhante aos países desenvolvidos, porque no HU da UFSC existe um controle dos fatores de risco alteráveis. Houve uma nítida relação entre o tempo de permanência do cateter vesical de demora e o desenvolvimento de ITUc, sendo a duração da cateterização vesical um importante fator de risco. Recomenda-se limitar ao mínimo necessário o tempo de sondagem vesical em pacientes internados.

SUMMARY 
Urinary tract infection associated with indwelling catheters: incidence and risk factors
BACKGROUND. To determine the incidence and risk factors associated with urinary tract infection (UTI) in patients submitted to long-term urinary (bladder) catheterization. One hundred and thirty-six patients who had urinary catheterization during the period of may to december 1993 at an University Hospital in Brazil.
MATERIAL AND METHOD. Observational prospective cohort non-controlled study. Patients receiving bladder catheter were followed from insertion to removal of the catheter, looking for the development of a positive culture. Urine cultures were done using conventional media for aerobic organisms and biochemical tests for identification. Material from a urethral meatus swab was also examined for bacteria. Statistical analysis using parametric tests for cathegorical and continuous variables, and multivariate analysis for determination of risk factors for UTI were performed.
RESULTS. Incidence of UTI associated with urinary catheter was 11,0%. Univariate analysis showed 3 factos as predictors: the nature of his disease (clinical or surgical) (p=0,01), stayed during hospitalization in one clinic (p=0,02)and duration of catheterization (p=0,00003). In the multivariate analysis only the duration of catheterization was statistically significant.(p= 0,03).
CONCLUSIONS. Incidence of UTI associated with urinary catheters in the analysed sample was 11,0%, because in the University Hospital there is a control of the alterable risk. Catheterization duration is an important risk factor for this problem. It is recommended to limit to the minimum the time of catheterization in hospitalized patients. [Rev Ass Med Brasil 1999; 45 (1): 27-33]
KEY WORDS: Urinary tract infection. Urinary catheter. Nosocomial infection. Risk Factors.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML et al. Factors predisposing to bacteriuria during indewelling urethral catheterization. N Engl J Med 1974; 291(5): 215-219.         [ Links ]

2. Warren JW, Platt R, Thomas RJ et al. Antibiotic irrigation and catheter-associated urinary tract infections. N Engl J Med 1978; 299(11): 570-573.         [ Links ]

3. Turck M, Stamm WE. Nosocomial infection of the urinary tract. Am J Med 1981; 70: 651-654.         [ Links ]

4. Stamm WE. Catheter-associated urinary tract infections. Am J Med 1991; 91(3B):65-70.         [ Links ]

5. Schaffner W. Prevention and control of hospital-acquired infections. In: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennet JC. Cecil textbook of medicine,19 ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 1992; 2:1589-1594.         [ Links ]

6. Garibaldi RA. Hospital-acquired urinary tract infections: epidemiology and prevention. In: Wenzel RP. Prevention and control of nosocomial infections.18. ed., Baltimore: Willians & Wilkins, 1987; 335-343.         [ Links ]

7. Juan LFV, Campos RM, González MCS. Incidencia de la infección nosocomial en la unidad de cuidados intensivos del hospital clínico de Salamanca (1993-1994). Rev Clin Esp 1996; 196(5).         [ Links ]

8. Garibaldi RA, Burke JP, Britt MR et al. Meatal colonization and catheter-associated bacteriuria. N Eng J Med1980; 303(6): 316-318.         [ Links ]

9. Schaeffer AJ. Infections of the urinary tract. Catheter-associated urinary tract infections. In:Walsh, Retik, Stamey et al. Campbell's Urology. 6.ed., [s.l.]: W.B. Saunders, 1992; 1:747-748.         [ Links ]

10. Warren JW. Urethral cathetersm condon, catheters, and nosocomial urinar tract infections. Infec Control HospEpidemiol 1996;17(4): 212-214.         [ Links ]

11. Comissão Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Boletim Informativo 1987. Florianópolis (SC): Hospital Universitário.         [ Links ]

12. Comissão Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Boletim Informativo 1988. Florianópolis (SC): Hospital Universitário.         [ Links ]

13. Comissão Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Boletim Informativo 1989. Florianópolis (SC): Hospital Universitário.         [ Links ]

14. Comissão Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Boletim Informativo 1990. Florianópolis (SC): Hospital Universitário.         [ Links ]

15. Comissão Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Boletim Informativo1991. Florianópolis (SC): Hospital Universitário.         [ Links ]

16. Comissão Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Boletim Informativo 1992. Florianópolis (SC): Hospital Universitário.         [ Links ]

17. Cipriano ZM, Melo AI, Schlemper CT. Manual de procedimentos e rotinas de enfermagem 1989. Florianópolis, Hospital Universitário, Universidade Federal de Santa Catarina. 59-62.         [ Links ]

18. Universidade Federal de Santa Catarina. Hospital Universitário. Patologia Clínica. Florianópolis, 1987;18p.         [ Links ]

19. Stark RP, Maki DG. Bacteriuria in the catheterized patient: what quantitative level of bacteriuria is relevant? N Engl J Med 1984; 311(9): 560-564.         [ Links ]

20. Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS et al. Intensive Care Medicine. 2.ed., [s.l.]: Little Brown 1991; 828.         [ Links ]

21. Schaeffer AJ, Chmiel J. Urethral meatal colonization in the pathogenesis of catheter-associated bacteriuria. J Urol 1983; 130(6): 1096-1099.         [ Links ]

22. Sobel JD, kaye D. Host factors in the pathogenesis of urinary tract infections. Am J Med 1984; 122-130.         [ Links ]

23. Givens CD, Wenzel RP. Catheter-associated urinary tract infections in surgical patiens: a controlled study on the excess morbidity and costs. J Urol 1980; 124: 646-648.         [ Links ]

24. Platt R, Polk F, Murdok B., et al. Mortality associated with nosocomial urinary-tract infection. N Engl J Med1982; 307(11): 637-642.         [ Links ]

25. Marangoni DV, Martins FSV. Infecções hospitalares do trato urinário. In:Zanon U, Neves J. Infecções hospitalares; prevenção, diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro, Medsi, 1987; 477-502.         [ Links ]

26. Shackman R, Messent D. The effect of an indwelling catheter on the bacteriology of the male urethra and bladder. Br Med J 1954; 2:1009-1012.         [ Links ]

27. Kunin CM, Mccormack RC. Prevention of catheter-induced urniray-tract infections by sterile closed drainage.N Engl J Med 1966; 274(21): 1155-1161.         [ Links ]

28. Warren JW. Infecções do trato urinário associadas a presença de cateter. In: Andriole VT. Infecções do trato urinário. Rio de Janeiro, Interlivros, 1988; 115-147.         [ Links ]

29. Stamm WE. Nosocomial urinary tract infections. In: Bennet JV, Brachman PS. Hospital Infections. Boston, Little Brown, 1986; 375-384.         [ Links ]

30. Zanon U, Neves J. Aderência e colonização. In: Zanon U, Neves J. Infecções hospitalares: prevenção, diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro, Medsi, 1987, p. 65-91.         [ Links ]

31. Swartz MN, Gibbons R, Socransky S. Indigenous bacteria: oral microbiology. In: Davis BD, Dulbecco R, Eisn HNet al. Microbiology. 4.ed., Philadelphia, J.B.Lippincott, 1990; 727-736.         [ Links ]

32. Isenberg HD, D'Amato RF. Indigenous and pathogenic microorganisms of humans. In: Balows A, Hausler Jr WJ, Herrmann KL et al. Manual of Clinical Microbiology, 5.ed. Washington, American Society for Microbiology, 1991; 2-13.         [ Links ]

33. Daifuku R, Stamm WE. Association of rectal and urethral colonization with urinary tract infection. JAMA 1984; 252(16): 2.028-30.         [ Links ]

34. Warren JW. O cateter e a infecção do trato urinário. In: Kaye D. Clínicas Médicas da América do Norte. Rio de Janeiro, Interlivros, 1991; 2: 499-512.         [ Links ]

35. Platt R, Murdock B, Rosner, B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epi, 1986; 124(6): 977-85.         [ Links ]

36. Johnson JR, Roberts PL, Olsen RJ et al. Prevention of catheter-associated urinary tract infection with a silver oxide-coated urinary catheter: clinical and microbiologic correlates. J Infect Dis 1990; 162: 1.145-50.         [ Links ]

37. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993; 329(18): 1.328-34.         [ Links ]

38. Desautels RE. Aseptic mangement of catheter drainage. N Engl J Med 1960; 263(4): 189-191.         [ Links ]

39. Stamm WE. Guidelines for prevention of catheter-associated urinary tract infections. Ann Inter Med, 1975; 82: 386-90.         [ Links ]

40. Killion A. Reducing the risk of infection from indwelling urethral catheters. Nursing,1980; 82: 26-30.         [ Links ]

41. Kunin CM. Genitourinary infections in the patient at risk: extrinsic risk factors. Am J Med 1984; 131-139.         [ Links ]

42. Moore KN. Indwelling catheters: problems and management. Canadian Nurse 1992; 88(6): 33-35.         [ Links ]

43. Warren JW. Catheter-associated bacteriuria in long-term care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol1994;15(8): 557-562.         [ Links ]

44. Mackinney BC. Cut your patient's risk. RN, Oradell, N.J.,1995; 58(11): 20-24, Nov 1995.         [ Links ]

45. Stamm WE. Prevention of urinary tract infections. Am J Med 1984; 148-154.         [ Links ]

46. Baron EJ, Finegold SM. Bailey & Scott s. Diagnostic microbiology. 8 ed, [s.l.].. C.V. Mosby, 1990; 36-45, 54-56,365-366.         [ Links ]

47. Thopmson RL, Haley CF, Searcy MA et al. Catheter ¾ associated bacteriúria: failure to reduce attachk rates using periodic instillations of a disinfectant into urinary drainage systems. JAMA 1984; 251(6): 747-751.         [ Links ]

48. Comissão Controle de infecção Hospitalar (CCIH). Boletim Informativo 1993. Florianópolis (SC): Hospital Universitário.         [ Links ]

Esquistossomose mansônica em vesícula seminal

Schistosomiasis mansoni in the seminal vesicle

Eduardo José Andrade Lopes^I; Carlos Eduardo R. de Almeida^II; Modesto Jacobino^III

^IDisciplina de Urologia II, Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA
^IICurso de Graduação, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA
^IIIDisciplina de Urologia II e Vice-Diretor, Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA

Endereço para correspondência

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RESUMO

Em regiões endêmicas, a esquistossomose mansônica é responsável por uma alta taxa de morbimortalidade por doenças associadas à infestação do sistema hepático. O acometimento genital pela schistosomiasis mansoni é raro. Nós relatamos o primeiro caso de esquistossomose mansônica em vesícula seminal diagnosticado, incidentalmente, pelo exame histopatológico da próstata e vesículas seminais removidos cirurgicamente.

Palavras-chaves: Esquistossomose mansônica. Câncer de próstata. Vesícula seminal. Prostatectomia radical.

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ABSTRACT

In endemic regions, Mansoni schistosomiasis is responsible for high morbidity-mortality rates due to diseases associated with infestation of the hepatic system. Genital involvement caused by Mansoni schistosomiasis is rare. We report the first case of Mansoni schistosomiasis in the seminal vesicle, which was diagnosed incidentally by means of histopathological study of the prostate and seminal vesicles after surgical removal.

Key-words: Mansoni schistosomiasis. Prostate cancer. Seminal vesicle. Radical prostatectomy.

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A esquistossomose é uma das doenças tropicais mais abrangentes do mundo. Estima-se que 200 a 300 milhões de pessoas estejam infectadas¹. A espécie Schistosoma mansoni é endêmica em nosso meio, entretanto, a sua forma genital tem sido raramente relatada. Apenas três relatos de caso envolvendo a próstata foram publicados^{1 2 4}, mas nenhum a vesícula seminal. Os autores apresentam um caso de esquistossomose mansônica acometendo a vesícula seminal, diagnosticado incidentalmente em um paciente operado de câncer de próstata.

RELATO DE CASO

O paciente de 62 anos, natural e procedente de Coração de Maria, Bahia, Brasil, vinha sendo submetido à avaliação periódica de próstata, quando apresentou uma elevação no antígeno específico de próstata (PSA). Realizou-se, então, uma biópsia prostática guiada pela ultra-sonografia e diagnosticou-se adenocarcinoma de próstata. O paciente foi submetido a uma prostatectomia radical com retirada de toda a próstata com sua cápsula, vesículas seminais, deferentes e linfonodos. O exame histopatológico confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma de próstata (Gleason 3+3) e identificou ovos inviáveis de schistosoma mansoni na vesícula seminal.

Todas as secções da vesícula seminal revelaram, em meio ao estroma fibromuscular, ovos calcificados deschistosoma mansoni, caracterizados pela presença de espícula lateral, sem evidência de fibrose ou formação de granuloma (Figuras 1, 2 e 3).

DISCUSSÃO

O acometimento da próstata e da vesícula seminal pela espécie haematobium é um achado freqüente em países africanos como a Zâmbia e o Egito^{6 7}. Na Zâmbia, em 50 necrópsias de pacientes que foram a óbito por diversas causas, foram encontrados 62% das bexigas, 58% das vesículas seminais e 50% das próstatas infectados por ovos de schistosoma haematobium. A prevalência elevada (50%) de infestação da próstata por ovos deschistosoma haematobium é um dado a ser considerado em futuros estudos em pacientes com hematoespermia, infertilidade e câncer de próstata. Em nossa pesquisa^{1 2 5}, encontramos apenas três casos de infestação da próstata pela espécie schistosoma mansoni, e nenhum envolvimento das vesículas seminais.

Existem dados suficientes para se suspeitar que o schistosoma haematobium, agente etiológico predominante na esquistossomose urinária, é carcinogênico para humanos e predispõe ao aparecimento do carcinoma de células escamosas da bexiga, um tipo de câncer vesical relativamente incomum em regiões não-endêmicas. Porém, ainda não existem evidências suficientes que demonstrem associação entre schistosoma mansoni e neoplasias, sejam da bexiga, próstata ou vesículas seminais⁸. Ainda não sabemos se essa ou aquela espécie tem alguma associação com o câncer da próstata. Uma questionável associação entre esquistossomose e câncer de próstata, embora pouco provável, ainda não foi devidamente pesquisada. Alguns estudos sugerem que a esquistossomose genital pode estar associada a uma maior taxa de infectividade pelo HIV, principalmente em sua forma genital^{3 5}.

Portanto, relatamos aqui, o primeiro caso de envolvimento das vesículas seminais pelo schistosoma mansoni e chamamos a atenção para a alta incidência do envolvimento genital pela espécie haematobium na África. Cumpre realizar estudos bem conduzidos em regiões endêmicas para avaliar a associação entre esquistossomose mansônica genital e infertilidade, hemospermia e câncer de próstata.

REFERÊNCIAS

1. Alexis R, Domingo J. Schistosomiasis and adenocarcinoma of prostate: a morphologic study. Human Pathology 17:757-760, 1986.        [ Links ]

2. Basílio-de-Oliveira CA, Aquino A, Simon EF, Walter A, Eyer-Silva WA. Concomitant prostatic schistosomiasis and adenocarcinoma: case report and review. Brazilian Journal of Infectious Diseases 6:45-49, 2002.        [ Links ]

3. Kjetland EF, Ndhlovu PD, Gomo E, Mduluza T, Midzi NGL, Mason PR, Sandvik L, Friis H, Gundersen SG. Association between genital schistosomiasis and HIV in rural Zimbabwean women. AIDS 20:593-600, 2006        [ Links ]

4. Lambertucci JR, Voieta I, Barbosa AJA. Schistosomiasis mansoni of the prostate. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39:233-234, 2006.        [ Links ]

5. Lawn SD. AIDS in Africa: the impact of coinfections on the pathogenesis of HIV-1 infection. The Journal of Infection 48:1-12, 2004.        [ Links ]

6. Patil PS, Elem B. Schistosomiasis of the prostate and the seminal vesicles: observations in Zambia. The Journal of Tropical Medicine and Hygiene 91:245-248, 1988.        [ Links ]

7. Smith JH, Kamel IA, Elwi A, von Lichtenberg F. A quantitative post mortem analysis of urinary schistosomiasis in Egypt. I. Pathology and Pathogenesis. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 23:1054-1071, 1974.        [ Links ]

8. Yosry A. Schistosomiasis and neoplasia. Contribution Microbiology 13: 81-100, 2006.        [ Links ]

 Endereço para correspondência:
Dr. Eduardo José Andrade Lopes
Rua Altino Seberto de Barros 241, salas 405/406
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Estudo prospectivo e randomizado do significado da antibiótico-profilaxia na ressecção transuretral de próstata

A randomized and prospective study on the value of antibiotic prophylaxis administration in transurethral resection of the prostate

Paulo Rodrigues; Flávio Hering; Alex Meller; João Carlos Campagnari; Márcio D'Império

Urology and Nephrology Clinic, Neurourology and Voiding Disturbances Section of Hospital Beneficência Portuguesa, Hospital Santa Helena and Hospital Santa Paula, São Paulo, Brazil

Correspondence

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ABSTRACT

CONTEXT: Antibiotic prophylaxis in transurethral resection of the prostate is a regular practice in urology. However, its prophylactic effect can be questioned when the antiseptic surgical technique is used. Nonetheless, urine culture-oriented antibiotic therapy is the gold standard for avoiding improper medication usage and bacterial resistance.
OBJECTIVE: To study the efficacy of antibiotic usage in patients with negative urine cultures, who were submitted to transurethral resection of the prostate.
TYPE OF STUDY: Prospective open labeled study.
SETTING: Tertiary care referral hospital
PARTICIPANTS: 124 consecutive patients, who were randomly divided into two groups to receive antibiotic prophylaxis or not.
MAIN MEASUREMENTS: Cultures from meatus, urine, irrigation and antiseptic fluid, and prostate tissue chips, were compared and analyzed for bacterial sensitivity to the antibiotic used, according to the surgeon's personal criteria. McLennan's test was used for statistical analysis.
RESULTS: No statistically significant difference regarding clinical evolution was found between the groups that received or antibiotics or not. Statistical significance was found regarding the occurrence of positive urine cultures during the postoperative period for those not receiving antibiotics, but not in relation to fever, prostate chip culture or bacteremic episodes.
Sixty-eight subjects (57.1%) presented positive prostatic tissue culture. There was no specific correlation between the recovered bacteria from the meatus, prostatic tissue chip and urine and the spectrum of the administered antibiotic. Six cases showed the same bacteria in the urine and prostatic tissue chip. Only fifteen cases (25%) in the antibiotic group showed the desired sensitivity directed to the collected bacteria.
CONCLUSIONS: Antibiotic prophylaxis for patients whose urine is sterile is debatable in patients who are candidates for transurethral resection of the prostate. Most of the time, the antibiotic agent used is not specific for any of the bacteria recovered from the various sources analyzed.

Key words: Prostatism. Antibiotics. Prostate. Infection.

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RESUMO

CONTEXTO: A profilaxia antibiótica nas ressecções transuretrais da próstata é uma prática regular e freqüente na clínica urológica. No entanto, seu efeito profilático e bactericida protetor pode ser contestado se procedimentos assépticos são utilizados na realização da cirurgia, sobretudo em pacientes com urina estéril. No caso de infecção urinária, a identificação dos germes para escolha do antibiótico adequado pode ser necessária.
OBJETIVO: Verificar a eficácia da antibioticoprofilaxia em pacientes com urina estéril submetidos a ressecção transuretral de próstata.
TIPO DE ESTUDO: Prospectivo num centro de referência de tratamento urológico, aberto.
LOCAL: Hospital de referência terciária.
PARTICIPANTES: 124 pacientes.
VARIÁVEIS ESTUDADAS: 124 pacientes consecutivos foram randomicamente divididos em dois grupos para receber ou não antibioticoterapia profilática na ressecção transuretral de próstata. Cultura do meato uretral, urina, líquido irrigante e anti-séptico, além dos fragmentos de próstata ressecados foram analisados quanto a sensibilidade a antibióticos, escolhidos a critério do cirurgião, e determinada a partir de antibiograma com as cepas bacterianas identificadas nos sítios mencionados.
RESULTADOS: Não se encontrou diferença estatisticamente significante na evolução clínica de ambos os grupos. Aqueles que receberam antibioticoprofilaxia apresentaram menor freqüência de cultura urinária positiva do que aqueles que não receberam profilaxia. No entanto, na observação da evolução clínica de ambos os grupos, o uso de antibiótico não mostrou qualquer benefício no que concerne à ocorrência de febre, positividade das culturas obtidas dos fragmentos de próstata ressecados ou episódios de bacteremia. 68 casos (57,1%) apresentaram cultura positiva do tecido prostático. Entretanto, não houve correlação entre a bactéria identificada a partir do tecido prostático e de outros locais, tais como meato, urina, líquido irrigante ou anti-séptico utilizado. Somente em seis casos foi encontrada a mesma bactéria no tecido prostático e na urina pós-operatória. Apenas em 15 casos (25%) do grupo antibiótico observou-se a sensibilidade esperada da bactéria identificada ao antibiótico utilizado.
CONCLUSÃO: A profilaxia antibiótica em pacientes com urina estéril submetidos a ressecção transuretral de próstata poderia ser reavaliada, pois, na grande maioria das vezes, o antibiótico selecionado com finalidade profilática não apresenta especificadade às bactérias identificadas nos diversos sítios pesquisados.

Palavras-chave: Prostatismo. Antibióticos. Próstata. Infecção. Prostatite.

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INTRODUCTION

Antibiotic prophylaxis is a well-known practice in urological surgery because urological instruments may introduce microorganisms into a sterile urinary tract. This longstanding practice has derived from poor understanding of bladder colonization introduced by invasive surgical methods such as cystoscopy. The physiopathology of bladder colonization has recently become better understood and it seems that the presence of infravesical obstruction is a fundamental factor in persistent colonization of the bladder chamber.¹

Antibiotic administration has been used in transurethral resection of the prostate, even in patients presenting sterile urine preoperatively, due to awareness of the possibility of bacteremia related to urethral manipulation.^2-4

However, some studies have claimed that bacteremic episodes are short-lived and uncontrollable, even in the presence of antibiotic coverage, especially when it is argued that fevers are related to non-bacteremic factors such as tumoral necrosis factor⁵ and not to the bacterial dissemination itself.

The objective of the present study was to make a prospective clinical evaluation of patients submitted to transurethral resection of the prostate, according to whether or not antibiotic prophylaxis was administered.

METHODS

Among the consecutive candidates referred to our service for transurethral resection of the prostate, 124 patients agreed to participate in the study and were randomly enrolled to receive antibiotic prophylaxis or not, in an open labeled study consisting of two groups of subjects. Sixty-two patients received antibiotic (average age of 66.3 ± 14.9 years old) while the others did not receive any placebo pill (average age of 76 ± 11.1). None of the patients was previously catheterized during the preoperative period. Neurological disease, neoplasia and the detection of urinary tract infection by urine culturing were criteria for exclusion.

The antibiotic administered was chosen according to the surgeon's criteria, based on personal preference and daily practice. At the end of the study, two cases in the antibiotic group and three cases in the non-antibiotic group were discarded due to incomplete information.

The two groups established were comparable in relation to age (76 ± 11.1 years in the prophylactic group; 66.3 ± 14.9 years in the control group), quantity of resected prostatic tissue (18.1 ± 5.2 g for prophylaxis; 14.7 ± 6.3 g for control), length of the operation (98 ± 43 min for prophylaxis; 103 ± 37 min for control), use of the Foley catheter (22 or 24 Fr) and also the length of postoperative catheterization (3.3 ± 0.32 days for prophylaxis; 3.1 ± 0.49 days for control).

All the patients had their urine confirmed as sterile via culturing and none of them received any antibiotic drug during the two-week period before the operation. The perfusion fluid used was 3% mannitol.

Two fragments of the resected gland were immediately sent for culturing at the end of the operation, as well as samples of the irrigating and antiseptic fluid glutaraldehyde (Cidex^®). The remaining resected prostatic fragments were histologically analyzed via hematoxylin-eosin staining.

Temperatures higher than 37.5ºC and chills were considered to be bacteremic episodes.

From the second postoperative day onwards, culturing of urine from the catheter was undertaken daily, until the catheter was taken out. Swab samples from the meatal region were also obtained for culturing. Significant bacteriuria was defined as 10⁵ or more colony-forming units/ml. If irrigation was still being provided on the second day, it was closed for 30 minutes before the urine sample for culturing was taken. Possible blood clots were relieved by aspiration.

The antibiotics utilized were intravenous (IV) gentamicin 500 mg 8/8h in 6 cases; oral cephalothin 500 mg 6/6h in 15 cases; oral trimethoprim/sulfamethoxazole 200/400 mg 12/12h in 6 cases; oral norfloxacin 400 mg 12/12h in 26 cases; IV amikacin 500 mg 12/12h in 2 cases; and IV ceftriaxone 1 g 24/24h in 7 cases.

Statistical analysis was performed using McLennan's test with a 95% confidence interval.

RESULTS

No complications related to hypotension, septicemia, hemorrhage or hyponatremia were observed in the 124 cases.

Microorganisms were recovered from the prostatic tissue in 52 men (43.7% of the total sample) (Table 1), but the prevalence was the same in both antibiotic and control groups (p > 0.05) (Table 2). The whole study yielded 1,170 cultures, with 16 different microorganisms isolated but no preponderance of any (Table 1). However, the postoperative urine cultures showed markedly higher incidence of microorganisms among those that did not receive prophylaxis (p < 0.05) (Table 3). The occurrence of chills, fever and hypotension was the same in both groups (p > 0.05).

The antibiotic administered showed specificity in fifteen cases: ceftriaxone in five cases (prostatic culture: four cases of E. coli; meatal culture: one case of E. faecalis); amikacin in two cases (prostatic culture: E. coli and M. morgani), norfloxacin in six cases (prostatic culture: one case of E. coli; urine culture: two cases of S. epidermidis; meatal culture: two cases of S. epidermidis and one of E. coli); cephalothin in one case (meatal culture: Enterobacter sp); and gentamicin in one case (prostatic culture: P. mirabilis). Concordance between the bacteria that were isolated from urine and prostatic tissue was observed in only six cases, with no sensitivity to the drug utilized.

Twenty-two patients had postoperative obstruction requiring clot removal, but this did not alter the incidence of postoperative bacteriuria (p > 0.05). The same was observed for those patients who were catheterized for periods longer than three days (21 cases, 13 in the prophylaxis group and 8 in the control group).

A high prevalence of histological prostatitis (93.1%) was reported from pathological analysis with only one case of prostate adenocarcinoma.

DISCUSSION

This study has demonstrated the irrationality of permissive antibiotic usage in transurethral resection of the prostate.

Septicemia was not observed in any case, thus differing from some studies.⁶ The heterogeneity and doubts regarding the results in the literature have arisen from the fact that most studies put patients whose preoperative urine was sterile together with those with infected urine. In relation to the latter case, the drug has a therapeutic and not a true prophylactic effect.

Clado and Halle in 1887 described "urethral fever" following catheter manipulation.³ Some years later, Scott demonstrated that the phenomenon was frequent but transitory, and it was possible to recover some of the bacteria from the blood sample in 62% of the cases.^2-5 This finding led to the routine use of prophylactic antibiotic administration after any urological operation, but especially in transurethral resection of the prostate in which transected vessels are opened and become prone to direct contamination.

However, some studies have claimed that there is a disparity between the species recovered from the blood and the prostate, thereby leading to a mismatch in 27.4% of the cases.² Recently, it was reported that the incidence of bacteremic episodes with clinical expression represented by chills or fever ranged from 2 to 52% of the cases.^7,8 The source of the bacteria responsible for the chills can theoretically be the prostate gland, an ascending route outside of the catheter, the irrigating fluid or the catheter itself during and after transurethral resection of the prostate.^2,5,9

According to most researchers, the prostate gland is the ultimate source of bacteremic episodes and is the origin of urine contamination following transurethral resection of the prostate,^10-12 even though the bacteria recovered from the urine and glandular tissue are the same in only 36 to 50% of cases.¹² If it is believed that transurethral resection of the prostate will lead to contamination, broad-spectrum antibiotics should be preferred. If transurethral resection of the prostate is considered to be a procedure free from contamination, an appropriate choice of antibiotic must be made on the basis of the typical hospital flora that are identified, rather than on the basis of personal choice, which would mostly include drugs that are known not to reach effective tissue levels in the prostate. Therefore, the value of routine antibiotic prophylaxis can be questioned. Permissive use of antibiotics can lead to multiple antibiotic resistance, thereby favoring more difficult infections in approximately 8% of the cases.¹³

Most of the positive blood cultures usually obtained during the operation do not have any clinical significance,⁴ as demonstrated also in our data. Recently, it was reported that such culturing did not affect the incidence of fever, chills, epididymitis and urinary tract infection during the postoperative period after transurethral resection of the prostate.^8,12

On the other hand, in patients who have a positive urine culture at the time of the operation, the occurrence of fever, bacteremic episodes and postoperative urinary tract infection can be minimized by prior treatment, as shown by other authors.^12-15 This seems to be the rationale for the usage of antibiotic.

The ascending route has been indicated as the main reason for postoperative urinary tract infection after transurethral resection of the prostate⁹ but, far from being the sole route, this illustrates the complex and dynamic causes of urinary tract infection after transurethral resection of the prostate. Local actions can minimize local flora colonization. This can be demonstrated through the use of meatal bactericide ointment, preoperative perineal washing, auto-irrigation and early catheter removal.^16-18

Our data revealed diminished occurrence of postoperative urinary tract infection. However, the incidence of chills, fever or hypotension, commonly seen during bacteremic episodes, and also the prevalence of microorganisms isolated from the prostatic tissue, remained unaltered with the use of antibiotics.

The limited number of cases studied does not allow definitive conclusions to be reached. This leads to a belief that the manner and criteria for antibiotic administration must be reviewed, since the practical observations in the cases without antibiotic administration showed that the clinical recovery of the patients was not compromised.

CONCLUSIONS

Our results demonstrate that transurethral resection of the prostate can be undertaken unrestrictedly without routine antibiotic administration. However, further studies with larger samples must be undertaken so that definitive conclusions can be reached.

The protective effect of antibiotic dosage used on patients with sterile urine must be regarded critically, since such usage does not alter clinical recovery and because bacteremic episodes are multifactorial and not well understood.

Empirical usage of antibiotics does not allow matching of the bacteriological background of microorganisms isolated from different sources.

REFERENCES

1. Wullt B, Connell H, Rollano P, Mänsson W, Colleen S, Svanborg C. Urodynamic factors influence the duration of Escherichia coli bacteriuria in deliberately colonized cases. J Urol 1998;159(6):2057-62.        [ Links ]

2. Simon HB, Jeremias MT, Greene LF, Geraci JE. Antibiotic prophylaxis in transurethral prostatic resection. A clinical study. J Urol 1955;74(1):123-8.        [ Links ]

3. Merritt WA. Bacterial endocarditis as a complication of transurethral prostatic resection. J Urol 1951;65(1):100-5.        [ Links ]

4. Robinson MR, Arudpragasam ST, Sahgal SM, et al. Bacteraemia resulting from prostatic surgery: the source of bacteria. Br J Urol 1982;54(5):542-6.        [ Links ]

5. Sullivan NM, Sutter VL, Mims MM, Marsh VH, Finegold SM. Clinical aspects of bacteremia after manipulation of the genitourinary tract. J Infect Dis 1973;127(1):49-55.        [ Links ]

6. Nielsen OS, Maigaard S, Fridmodt-Moller N, Madsen PO. Prophylactic antibiotics in transurethral prostatectomy. J Urol 1981;126(1):60-2.        [ Links ]

7. Prescott S, Hadi MA, Elton RA, Ritchie AW, Foubister GC, Gould JC, Hargreave TB. Antibiotic compared with antiseptic prophylaxis for prostatic surgery. Br J Urol 1990;66(5):509-14.        [ Links ]

8. Charton M, Vallancien G, Veillon B, Brisset JM. Antibiotic prophylaxis of urinary tract infection after transurethral resection of the prostate: a randomized study. J Urol 1987;138(1):87-9.        [ Links ]

9. Kunin CM, McCormack RC. Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage. N Engl J Med 1966;274(21):1155-61.        [ Links ]

10. Stamey TA, Meares EM Jr, Winningham DG. Chronic bacterial prostatitis and the diffusion of drugs into prostatic fluid. J Urol 1970;103(2):187-94.        [ Links ]

11. Morris MJ, Golovsky D, Guinness MD, Maher PO. The value of prophylactic antibiotics in transurethral prostatic resection: a controlled trial, with observations on the origin of postoperative infection. Br J Urol 1976;48(6):479-84.        [ Links ]

12. Gibbons RP, Stark RA, Correa RJ Jr, Cummings KB, Mason JT. The prophylactic use - or misuse - of antibiotics in transurethral prostatectomy. J Urol 1978;119(3):381-3.        [ Links ]

13. Ramsey EW, Sheth NK. Antibiotic prophylaxis in patients undergoing prostatectomy. Urology 1983;21(4):376-8.        [ Links ]

14. Genster HG, Madsen PO. Urinary tract infection following transurethral prostatectomy: with special reference to the use of antimicrobials. J Urol 1970;104(1):163-8.        [ Links ]

15. Cafferkey MT, Falkiner FR, Gillespie WA, Murphy DM. Antibiotics for the prevention of septicaemia in urology. J Antimicrob Chemother 1982;9(6):471-7.        [ Links ]

16. Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML, Smith CB. Factors predisposing to bacteriuria during indwelling urethral catheterization. N Engl J Med 1974;291(5):215-9.        [ Links ]

17. Holl WH, Rous SN. Is antibiotic prophylaxis worthwhile in patients with transurethral resection of prostate?. Urology 1982; 19 (1): 43-6        [ Links ]

18. Feldstein MS, Benson NA. Early catheter removal and reduced length of hospital stay following transurethral prostatectomy: a retrospective analysis of 100 consecutive patients. J Urol 1988;140(3):532-4.        [ Links ]

 Correspondence to
Paulo Rodrigues
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Source of Funding: No grants from any fund
Conflict of interest: No conflict of interest held by the authors
Date of first submission: November 8, 2001
Last received: April 14, 2003
Accepted: August 25, 2003

PUBLISHING INFORMATION

Paulo Rodrigues, PhD. Urologist at Hospital Beneficência Portuguesa and Hospital Santa Paula, São Paulo, Brazil.
Flávio Hering, PhD. Urologist at Hospital Beneficência Portuguesa and Hospital Santa Paula, São Paulo, Brazil.
Alex Meller, PhD. Urologist at Hospital Beneficência Portuguesa and Hospital Santa Paula, São Paulo, Brazil.
João Carlos Campagnari, PhD. Urologist at Hospital Beneficência Portuguesa and Hospital Santa Paula, São Paulo, Brazil.
Márcio D'Império, MD. Urologist at Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo, Brazil.