A importância do consumo dietético de cálcio e vitamina D no crescimento

Aline L. Bueno^I; Mauro A. Czepielewski^II

^INutricionista. Mestre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS
^IIMédico. Doutor, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP. Professor associado, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia e Nutrição, Faculdade de Medicina, UFRGS, Porto Alegre, RS

Correspondência

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RESUMO

OBJETIVO: Verificar o papel nutricional do cálcio e da vitamina D no processo de crescimento e desenvolvimento infanto-juvenil, visando, em especial, a prevenção e o tratamento do atraso de crescimento causado por deficiência nutricional.
FONTES DOS DADOS: As informações foram coletadas a partir de artigos publicados nas 2 últimas décadas, pesquisados nas bases de dados SciELO, PubMed e MEDLINE, livros técnicos e publicações de organizações internacionais.
SÍNTESE DOS DADOS: O crescimento sofre influência de fatores intrínsecos (genéticos e metabólicos) e extrínsecos (fatores ambientais, como alimentação, saúde, higiene, habitação, e o acesso aos serviços de saúde). Entre os fatores nutricionais, destacam-se as deficiências de vitaminas e oligoelementos que podem se associar à desnutrição ou depender da absorção insuficiente dos mesmos. Sendo o cálcio um dos principais componentes do tecido mineral ósseo, este é essencial para uma adequada formação óssea e, considerando que a vitamina D desempenha papel importante no metabolismo do cálcio, uma dieta insuficiente nesses nutrientes pode influenciar a formação do esqueleto e o processo de crescimento e desenvolvimento.
CONCLUSÕES: A baixa ingestão ou baixa absorção de cálcio e vitamina D em crianças e adolescentes pode limitar seu desenvolvimento estatural, sendo necessário fornecer quantidades suficientes de ambos na fase crítica do crescimento.

Palavras-chave: Transtornos do crescimento, raquitismo, ingestão de alimentos, recomendações nutricionais.

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Introdução

O crescimento somático normal é um processo complexo determinado por fatores celulares, interação genética e também por fatores externos, como atividade física, infecções, aspectos psicossociais e econômicos, doenças crônicas, fatores metabólicos e hormonais e, finalmente, alimentação¹. De modo geral, todo indivíduo nasce com um potencial genético de crescimento, que poderá ou não ser atingido, dependendo das condições de vida a que esteja submetido. Assim, pode-se dizer que a altura final é o resultado da interação entre sua carga genética e os fatores do meio ambiente que permitirão a maior ou menor expressão do seu potencial genético^2,3.

O crescimento deficiente pode manifestar-se clinicamente como estatura abaixo do esperado para o potencial familiar, estatura abaixo do esperado para a população geral ou por velocidade de crescimento inferior à esperada, considerando o sexo, a idade cronológica e o estágio puberal da criança. Portanto, a criança com baixa estatura, por definição, é aquela que se encontra abaixo do percentil 3, ou seja, 2 desvios padrão nos gráficos de crescimento para a média de estatura da população geral^4,5.

Então, como o crescimento normal depende da interação entre vários fatores, a baixa estatura pode ser resultante de diversas causas, entre elas as causas genéticas, endócrinas, secundárias a doenças crônicas e as causas nutricionais.

Infecções e consumo alimentar inadequado estão bem estabelecidos como causas de baixa estatura^6,7. Contudo, a possibilidade da deficiência de algum micronutriente ter algum papel na etiologia do retardo de crescimento tem despertado atenção recentemente. Isso porque alguns micronutrientes são requisitos para promoção do crescimento físico, para a maturação sexual, para o desenvolvimento neuromotor e para a integridade e o funcionamento do sistema imune. Assim, o completo potencial genético de uma criança para o crescimento físico e desenvolvimento mental pode também ser comprometido devido a deficiências subclínicas de micronutrientes⁸.

Como causa dietética de baixa estatura caracterizada pela deficiência de um micronutriente, destacamos o raquitismo causado pela deficiência de vitamina D, doença que resulta em retardo de crescimento, fraqueza muscular, deformidade esquelética, hipocalcemia e tetania. Epidemia no século XIX foi quase completamente erradicada com o encorajamento da exposição solar e com a fortificação do leite em vitamina D. Mas a deficiência desta vitamina voltou a ser uma epidemia entre crianças, e o raquitismo tornou-se assunto de saúde em todo o mundo. Além da deficiência de vitamina D, a deficiência de cálcio causa raquitismo⁹.

Contudo, acreditamos que, mesmo antes do desenvolvimento do raquitismo, a deficiência dietética de cálcio e vitamina D pode prejudicar o crescimento e desenvolvimento. Assim, esta revisão sumariza o papel do cálcio e da vitamina D e sua importância na manutenção da saúde geral, crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes.

Cálcio

O cálcio é um elemento fundamental ao organismo, e sua importância está relacionada às funções que desempenha na mineralização óssea, principalmente na saúde óssea, desde a formação, manutenção da estrutura e rigidez do esqueleto^10,11.

O cálcio absorvido da dieta depende do balanço entre a ingestão, a absorção (ingestão menos a perda fecal) e a excreção. Vários fatores influenciam estes mecanismos, conforme apresentado na Tabela 1^11,12.

Recomendações nutricionais de cálcio

As recomendações nutricionais de cálcio variam durante a vida dos indivíduos, com maiores necessidades durante períodos de rápido crescimento, como na infância e na adolescência, durante a gravidez e lactação, na deficiência de cálcio, na prática de exercícios que resultem em alta densidade óssea e aumentam a absorção de cálcio e na velhice¹³. A ingestão ideal de cálcio é aquela que conduza a um pico de massa óssea adequado na criança e adolescente, mantenha-o no adulto e minimize a perda na senilidade¹⁴.

O Standing Commitee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, o Food and Nutrition Boarde oInstitute of Medicine - National Academy Science estabeleceram recomendações dietéticas para cálcio em vários grupos etários. Os requerimentos de cálcio foram estabelecidos baseados em três indicadores: risco de fratura, medidores de massa muscular e retenção máxima de cálcio^12,15 (Tabela 2).

Todavia, apesar do acordo entre os países desenvolvidos quanto às recomendações dietéticas de cálcio, existem algumas dúvidas quanto à sua aplicação em países em desenvolvimento, como o Brasil, pois todas as tabelas são baseadas em dados sobre população branca de países desenvolvidos, desconsiderando as diferenças de etnia, hábitos culturais e alimentares e geográficas observadas nos países¹⁰. Salientamos, assim, a necessidade de desenvolver recomendações dietéticas específicas para nossa população, considerando as variações regionais tão diversas do nosso país.

Por não ser produzido endogenamente, o cálcio é somente adquirido através da ingestão diária de alimentos que o contenham¹⁴. Como alimentos ricos em cálcio, destacam-se o leite e seus derivados (iogurte e queijo) com baixo teor de gorduras¹⁶.

A alta biodisponibilidade do cálcio nos produtos lácteos está relacionada com o conteúdo de vitamina D e com a presença de lactose, que aumentam a sua absorção no intestino¹⁷. Além disso, como o pH do leite é alcalino, o cálcio se mantém em suspensão pela formação de caseinato de cálcio, de citrato de cálcio e de um complexo com a lactose. Assim, a lactose, caseinato e citrato presentes no leite e derivados parecem explicar a melhor absorção de cálcio destas fontes em relação a outras¹⁴. Apesar dos queijos conterem pouca lactose, o cálcio está prontamente disponível neste alimento¹⁰.

Recentemente, com o diagnóstico mais freqüente de intolerância a lactose, esta situação exige cuidado especial na manutenção da ingestão adequada de cálcio nestes pacientes. Esta hipótese é reforçada pelos resultados de Medeiros¹⁷, que encontraram menor ingestão de cálcio (p < 0,001) entre crianças que consumiam dieta isenta de leite de vaca e derivados¹⁸.

Entretanto, não somente o consumo de leite e derivados contribui para a ingestão de cálcio dos indivíduos. São fontes de cálcio vegetais de folhas verdes escuras, tais como couve, couve-manteiga, folhas de mostarda, de brócolis e de nabo, mas o cálcio está pouco biodisponível nesses alimentos. Sardinha, moluscos bivalves, ostras, salmão e leguminosas, como a soja, também contêm cálcio em quantidades descritas na Tabela 3^10,19,20.

Consumo dietético de cálcio

Até recentemente, não se acreditava que o baixo consumo de cálcio resultasse em prejuízos à saúde. Atualmente se considera que variações mundiais na prevalência da deficiência de cálcio podem influenciar a distribuição óssea e os hábitos alimentares nas diferentes populações, em decorrência de diferenças genéticas, étnicas, geográficas (latitudes), e relacionadas a fatores culturais e estilo de vida¹¹.

Podemos citar alguns estudos que demonstram baixo consumo de alimentos que contenham cálcio, especialmente em idade de desenvolvimento físico, fato que pode futuramente causar déficit de crescimento ou até doenças ósseas.

Rajeshwari et al. acompanharam crianças dos 10 anos até a vida adulta, demonstrando que o consumo de cálcio está diminuído durante este período, apesar do aumento do consumo energético. Além disso, verificou que há diminuição considerável no consumo total de cálcio na infância (54% abaixo da recomendação) à idade adulta (77% abaixo da recomendação)²¹.

Em outro estudo, Salamoun et al. avaliaram o consumo de cálcio e vitamina D entre crianças e adolescentes de países do mediterrâneo e encontraram consumo subótimo de ambos os nutrientes (consumo médio de cálcio de 816±776,8 mg/dia e de vitamina D de 129±116,1 UI/dia). Apenas 12% atingiram o consumo diário adequado de cálcio, e 16% de vitamina D²².

No Brasil, Lerner et al. avaliaram o consumo de cálcio em adolescentes de escolas públicas de Osasco (SP) e encontraram que o consumo médio diário de cálcio não foi significativamente diferente entre meninos e meninas, estando, nos dois casos, perto de 50% do recomendado (média de ingestão de cálcio de 628,85±353,82 mg/dia entre os meninos e 565,68±295,43 mg/dia entre as meninas). Somente 6,2% dos meninos e 2,8% das meninas apresentaram consumo adequado em cálcio, à semelhança de outros estudos realizados no exterior^21-23.

Vitamina D

A 1,25-(OH)₂D₃ é um hormônio que regula o metabolismo do cálcio e do fósforo. Assim sendo, sua principal função é manter os níveis séricos de cálcio e fósforo em um estado normal capaz de propiciar condições à maioria das funções metabólicas, entre elas a mineralização óssea^9,16. Por estar envolvida no crescimento esquelético, a vitamina D torna-se essencial durante a infância e a adolescência²⁴.

Níveis séricos normais de vitamina D promovem a absorção de 30% do cálcio dietético e mais de 60-80% em períodos de crescimento, devido à alta demanda de cálcio²⁵. Por isso, durante a infância, a deficiência de vitamina D pode causar retardo de crescimento, anormalidades ósseas, aumentando o risco de fraturas na vida adulta²⁶.

Recomendações nutricionais de vitamina D

As recomendações nutricionais diárias de vitamina D são difíceis de estabelecer com exatidão, pois ela é produzida endogenamente e depositada no tecido adiposo por longos períodos de tempo, e suas necessidades também dependem do consumo dietético de cálcio e fósforo, idade, sexo, pigmentação da pele e exposição solar. Historicamente se definiu como quantidade de vitamina D suficiente para prevenir o raquitismo uma colher de sopa de óleo de peixe. Ainda hoje não existem evidências suficientes para estabelecer sua recomendação, mas seu consumo adequado diário foi estabelecido^26,27,15 (Tabela 4).

A pele tem alta capacidade de sintetizar vitamina D, pois a exposição solar que causa leve eritema na pele em crianças e adultos vestindo trajes de banho é estimada como sendo igual a 15 vezes a recomendação diária de vitamina D, e a exposição a um eritema leve em 6% do corpo é igual a um consumo de 15-25 µg de colecalciferol^26,28.

Ainda assim é difícil determinar a quantidade de exposição solar (superfície total de pele exposta em um determinado tempo) necessária para prevenir a deficiência de vitamina D e o raquitismo na infância. Além disso, há uma preocupação crescente quanto à exposição UVB nesta fase e sua relação com o câncer de pele na vida adulta, pois existe uma correlação positiva entre a ocorrência de melanoma maligno entre adultos e a quantidade de exposição solar na infância²⁹.

Apesar de a vitamina D ser produzida por exposição da pele aos raios solares, seu consumo dietético se torna essencial quando a exposição solar é insuficiente para alcançar as necessidades diárias. Isso tem se tornado comum, particularmente entre pessoas residentes em centros urbanos que estão expostos a níveis subótimos de raios solares^27,30,31 (Tabela 5).

Entretanto, são escassos os alimentos fonte de vitamina D, como a gema de ovo, fígado, manteiga e leite. Além disso, estes alimentos são atualmente pouco consumidos em função do elevado conteúdo de colesterol³². De modo geral, carnes e peixes magros têm apenas traços desta vitamina, estando as maiores concentrações presentes no arenque e na cavala¹⁶. Óleos de fígado de peixes como atum e linguado, bacalhau em particular e peixes como salmão, cavala, sardinha, enguia, arenque e atum são ricos em vitamina D^19,33 (Tabela 6).

Outra fonte seriam os cogumelos, que naturalmente possuem pequenas quantidades de vitamina D, mas este alimento também não é freqüentemente consumido e está sujeito a grande variação sazonal no seu conteúdo de vitamina D³².

Infelizmente, a literatura é escassa em trabalhos envolvendo biodisponibilidade dessa vitamina. Alguns fatores dietéticos têm sido apontados como auxiliares ou redutores da biodisponibilidade da vitamina D. Porém, sabe-se que o leite ingerido conjuntamente com fontes naturais de vitamina D pode elevar de três a 10 vezes sua absorção, fato que pode ser explicado pela presença da lactoalbumina. Ácidos graxos de cadeia longa também facilitam a absorção de vitamina D, quando comparada a doses farmacológicas dessa vitamina. Já a ingestão de etanol e de fibras leva à diminuição da sua biodisponibilidade, pois promove perda biliar³⁴.

Assim, a irradiação solar pode garantir o aporte de vitamina D na infância, mas com aumento do risco de câncer de pele; além disso, fontes alimentares desta vitamina são restritas. Sendo assim, uma opção mais segura de alcançar as necessidades dietéticas durante o crescimento seria o uso de suplementos dietéticos do tipo farmacêuticos ou o enriquecimento de alimentos com vitamina D^27,35.

Consumo dietético de vitamina D

Estima-se que uma dieta saudável seja suficiente para alcançar plenitude em vitamina D, porém, como vimos antes, isso nem sempre acontece. Esta é a razão pela qual a deficiência de vitamina D tem se tornado freqüente em crianças e adolescentes em fase de crescimento nos EUA e Europa^27,25.

Docio et al. realizaram um estudo para determinar níveis desejáveis de 25-OH-D₃ em crianças e saber se elas mantêm estes níveis durante todo ano e verificaram que o limite mínimo para os níveis de 25-OH-D₃ desejado em crianças é algo entre 12 e 20 ng/mL. Contudo, 31% das 51 crianças normais estudadas no inverno apresentaram níveis inferiores a 12 ng/mL, e 80% tiveram níveis abaixo de 20 ng/mL. Quando analisaram a dieta, encontraram consumo médio de 790±156 mg/dia de cálcio e 160±80 IU/dia de vitamina D, ambos abaixo do recomendado³⁶.

Gordon et al. realizaram estudo em hospital urbano de Boston, no qual foi avaliada a prevalência de deficiência de vitamina D sérica em 307 adolescentes saudáveis. Foram encontrados 24,1% de pacientes deficientes em vitamina D, dos quais 4,6% estavam severamente deficientes. Estação do ano (inverno e primavera), etnia (afro-americanos), consumo de leite, índice de massa corporal (IMC) e atividade física foram fatores independentes e significativos de hipovitaminose D²⁴.

Estudos com pré-adolescentes também demonstram deficiência nos níveis séricos e consumo de vitamina D. Rajakumar et al. avaliaram a proporção de deficiência de vitamina D em pré-adolescentes estadunidenses afro-descendentes de 6 a 10 anos. Quarenta e nove por cento apresentaram níveis séricos de 25-OH-D₃ insuficientes (24±10,5 ng/mL). O consumo médio de vitamina D foi de 277±146 IU/dia, e 39% deles não atingiram o consumo diário adequado de vitamina D³⁷.

No Brasil, até o presente momento, existem poucos estudos sobre prevalência de hipovitaminose D. O Rio Grande do Sul, devido às suas características climáticas, apresenta maior possibilidade de deficiência desta. Em um estudo realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Premaor & Furlanetto encontraram baixos níveis séricos de 25-OH-D₃ nos pacientes internados nas equipes de medicina interna. Todavia, estes pacientes eram adultos e apresentavam vários fatores de risco para desenvolver a doença, portanto ainda não se conhece a extensão real deste distúrbio em nosso meio³⁰.

Cálcio e vitamina D dietéticos no crescimento

Sendo assim, o decréscimo do consumo de cálcio e vitamina D em períodos de crescimento pode influenciar negativamente o desenvolvimento ósseo, causando não apenas raquitismo, que é o resultado final da deficiência de vitamina D, como também prejudicando o alcance da altura programada geneticamente²⁵.

As necessidades de cálcio durante a puberdade e adolescência são maiores do que em qualquer outro período da vida, em função do acelerado desenvolvimento muscular, esquelético e endócrino¹¹. O depósito mineral ósseo durante o crescimento puberal parece depender da absorção dietética de cálcio, assim como da redução da sua excreção, e isso depende de um adequado estado de vitamina D. Apesar disso, o entendimento da relação entre absorção de cálcio e vitamina D e crescimento é limitado³⁸.

Abrams et al. compararam a altura de 315 meninas entre 5 e 15 anos com a absorção de cálcio dietético e encontraram relações positivas (r = 0,18; p = 0,001), demonstrando que um aumento na eficiência absortiva é, em parte, regulado para alcançar as necessidades do tamanho esquelético final. No entanto, esta relação permanece incerta, podendo ser devida a componentes genéticos ou a diferenças étnicas. Outra hipótese seria que a absorção de cálcio estivesse diretamente relacionada com a maior superfície intestinal dos indivíduos mais altos. Estes achados dependeram do estágio puberal independente da altura das meninas, pois foi observado um aumento na absorção de cálcio durante o início da puberdade³⁸.

Prentice et al. avaliaram o efeito da suplementação com carbonato de cálcio (1.000 mg/dia) versus placebo em 143 meninos, entre 16 e 18 anos de idade, durante 13 meses, quanto à aquisição óssea e crescimento ósseo. A intervenção resultou em melhora no conteúdo mineral ósseo total, que aumentou 1,3% (p = 0,02), associada a incremento na altura de 0,4% (p = 0,0004) equivalente a 7 mm. Essa associação não foi encontrada em estudo com crianças menores e meninas na mesma faixa etária³⁹. Apesar de existirem estudos com suplementação de cálcio, estudos relacionando cálcio dietético e crescimento são escassos, assim como a vitamina D.

Os resultados de Black et al. confirmaram a visão de que crianças com longa história de baixo consumo de leite têm baixa ingestão de cálcio dietético (443±230 mg/dia) e pobre saúde óssea (conteúdo mineral ósseo 0,45 g menor; p < 0,01) em comparação com crianças que consomem leite. Isso também reforça a hipótese de que crianças que não consomem leite de vaca têm estatura menor que aquelas que consomem leite regularmente (0,65 cm menores; p < 0,01). Além desses resultados, o escore z para conteúdo mineral ósseo total correlacionou-se positivamente com o consumo dietético de cálcio (r = 0,38; p < 0,006). Neste estudo, o consumo dietético de cálcio das crianças que não consomem leite não alcançou a grande quantidade de cálcio necessária para demanda de crescimento puberal⁴⁰.

Conclusões

Assim, podemos concluir que, durante o crescimento, o suprimento adequado de cálcio e vitamina D é considerado criticamente importante no desenvolvimento ósseo e, se a criança está apta a alcançar seu potencial genético de crescimento e pico de massa óssea, a dieta deve ter quantidade suficiente destes nutrientes. Também ficou claro o baixo consumo dietético de cálcio e vitamina D entre crianças e adolescentes, e que este causa efeito deletério na saúde esquelética e metabolismo ósseo. É necessário investigar as causas da baixa ingestão de cálcio e vitamina D entre indivíduos no período de crescimento, como na infância e na adolescência, estabelecer estratégias nutricionais para aumentar seu consumo dietético e propiciar o alcance de alimentos ricos nestes nutrientes entre as populações em risco nutricional.

Agradecimentos

Agradecemos aos funcionários, residentes e pós-graduandos do Ambulatório de Baixa Estatura do Serviço de Endocrinologia do HCPA pelo seu auxílio em diversas fases de nosso trabalho. Também somos gratos ao Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos (FIPE) do HCPA, à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e ao Centro de Endocrinologia e Diabetes do Rio Grande do Sul (CEDERS) pelo suporte financeiro para o desenvolvimento de vários projetos.

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 Correspondência:
Mauro A. Czepielewski
Serviço de Endocrinologia
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2350 - prédio 12/4º andar
CEP 90035-003 - Porto Alegre, RS
Tel.: (51) 3316.5600
Email: maurocze@terra.com.br 

Índice de Qualidade da Dieta Revisado para população brasileira

Índice de Calidad de la Dieta Revisado para población brasileña

Ágatha Nogueira Previdelli; Samantha Caesar de Andrade; Milena Monfort Pires; Sandra Roberta Gouvea Ferreira; Regina Mara Fisberg; Dirce Maria Marchioni

Departamento de Nutrição. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

Correspondência | Correspondence

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RESUMO

O Índice de Qualidade da Dieta Revisado é um indicador de qualidade da dieta desenvolvido consoante com as recomendações nutricionais vigentes. Os dados dietéticos foram provenientes do estudo de base-populacional, Inquérito de Saúde e Alimentação (ISA)-Capital-2003. O Índice contém 12 componentes, sendo nove fundamentados nos grupos de alimentos do Guia Alimentar Brasileiro de 2006, cujas porções diárias são expressas em densidade energética; dois nutrientes (sódio e gordura saturada); e Gord_AA (calorias provenientes de gordura sólida, álcool e açúcar de adição). O Índice de Qualidade da Dieta Revisado propicia mensurar variados fatores de riscos dietéticos para doenças crônicas, permitindo, simultaneamente, avaliar e monitorar a dieta em nível individual ou populacional.

Descritores: Dieta, classificação. Inquéritos sobre Dietas, métodos. Avaliação Nutricional. Vigilância Nutricional.

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RESUMEN

El Índice de Calidad de la Dieta Revisado es un indicador de calidad de la dieta desarrollado cónsono con las recomendaciones nutricionales vigentes. Los datos dietéticos fueron provenientes del estudio de base poblacional Inquérito de Saúde e Alimentação (ISA - Pesquisa de Salud y Alimentación)-Capital-2003. El Índice contiene 12 componentes, siendo nueve fundamentados en los grupos de alimentos de la Guía Alimentaria Brasileña de 2006, cuyas porciones diarias son expresadas en densidad energética; dos nutrientes (sodio y grasa saturada); y Gord_AA (calorías provenientes de grasa sólida, alcohol y azúcar de adición). El Índice de Calidad de la Dieta Revisado propicia medir varios factores de riesgos dietéticos para enfermedades crónicas, permitiendo, simultáneamente, evaluar y monitorear la dieta en nivel individual o poblacional.

Descriptores: Dieta, clasificación. Encuestas sobre Dietas, métodos. Evaluación Nutricional. Vigilancia Nutricional.

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INTRODUÇÃO

Tendo em vista a complexidade da dieta, diversos métodos vêm sendo propostos para avaliar o consumo alimentar e incorporar nas análises a correlação entre os alimentos e nutrientes. No Brasil, Fisberg et al²adaptaram e validaram para a população brasileira o Healthy Eating Index (HEI),ª originando o Índice de Qualidade da Dieta (IQD). Esse índice avalia uma combinação de diferentes tipos de alimentos, nutrientes e constituintes da dieta em relação às recomendações dietéticas e/ou desfechos de saúde. A publicação do Guia Alimentar para a População Brasileira em 2006, doravante chamado Guia Alimentar 2006,^b levou à necessidade de revisão do IQD. Assim, o presente estudo teve como objetivo desenvolver o Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R) e descrever esse processo.

MÉTODOS

Para identificar o padrão do consumo alimentar utilizaram-se dados dietéticos provenientes do estudo Inquérito de Saúde e Alimentação (ISA) Capital-2003. Trata-se de um estudo transversal de base populacional, com amostra representativa (n = 2.298) de adolescentes acima de 12 anos, adultos e idosos, de ambos os sexos, residentes no Município de São Paulo, SP. O consumo alimentar foi aferido por meio de Recordatório de 24h (R24h), aplicado por entrevistadores previamente treinados. As medidas caseiras foram transformadas em unidades de medidas e o valor nutritivo calculado pelo programa Nutrition Data System for Research (NDS-R, versão 2007). Mais detalhes do inquérito podem ser encontrados em publicação anterior.¹ No desenvolvimento do IQD-R foram consideradas curvas de distribuição da ingestão de gordura saturada, trans, monoinsaturada, poliinsaturada e de peixe; sódio; álcool e açúcar de adição, obtidos do estudo.

A programação para o cálculo do IQD-R foi desenvolvida no software Stata (versão 10.0) e pode ser obtida mediante contato com os autores.

Componentes baseados no consumo de alimentos

A elaboração do IQD-R e a definição dos pontos de corte referentes às pontuações máxima, intermediária e mínima dos componentes foi baseada nas recomendações do Guia Alimentar 2006,^b bem como nas da Organização Mundial de Saúde (OMS),⁵ do Institute of Medicine³, no Healthy Eating Index 2005 (HEI-2005)ª e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).⁴

Definiu-se o número de porções diárias recomendadas dos grupos de alimentos para 1.000 kcal, buscando-se manter a correspondência com o preconizado no Guia Alimentar 2006.^b

Para a ingestão maior ou igual às porções recomendadas dos grupos de alimentos por 1.000 kcal atribuiu-se pontuação máxima (cinco ou 10 pontos) e zero para ausência do consumo, e valores intermediários foram calculados proporcionalmente à quantidade consumida (Tabela).

Como os componentes "Fruta Integral", "Vegetais Verdes Escuros e Alaranjados e Leguminosas" e "Cereais Integrais" não possuem recomendações específicas no Guia Alimentar 2006,⁵ esses têm seus números de porções calculados proporcionalmente aos componentes "Fruta Total", "Vegetais Totais" e "Cereais, Raízes e Tubérculos", respectivamente.

O Guia Alimentar 2006^b recomenda, para 1.000 kcal, o consumo de três porções de "Cereais, Raízes e Tubérculos", na composição do IQD-R, distribuídas entre os componentes "Cereais, Raízes e Tubérculos" (2,0 porções) e "Cereais Integrais" (1,0 porção). O grupo "Cereais, Raízes e Tubérculos" refere-se não apenas ao consumo de grãos, mas também de alimentos ricos em carboidratos, tais como bolachas, massas, batata e outros, considerados a base energética do consumo alimentar da população brasileira.^b

As leguminosas têm participação relevante no hábito alimentar dos brasileiros, são importante fonte de proteína, fibras e minerais. Assim, o IQD-R incluiu a metodologia do HEI-2005:ª a pontuação do componente "Carnes, Ovos e Leguminosas" foi estimada somando-se, inicialmente, o valor energético do grupo "Carnes e Ovos". Em seguida, adicionou-se o valor calórico das "Leguminosas" até completar a pontuação máxima do componente "Carnes, Ovos e Leguminosas" (190 kcal = 1 porção = 10 pontos). Havendo excedentes, o valor energético proveniente de "Leguminosas" é computado, simultaneamente, nos grupos "Vegetais Verdes Escuros e Alaranjados e Leguminosas" e "Vegetais Totais".

Componentes baseados na ingestão de nutrientes

Para expressar no IQD-R o componente "Sódio" em densidade energética, utilizou-se abordagem semelhante à usada para definir a ingestão adequada diária (Dietary Reference Intakes), as quais são estabelecidas por estágios de vida e calculadas de acordo com a mediana do consumo energético de cada grupo-etário.³ Para população de jovens e adultos a ingestão adequada (Adequate Intake)³ de sódio é 1,5 g e a mediana de consumo energético é 2.150 kcal, ou seja, 0,7 g/1.000 kcal. Optou-se por calcular os pontos de corte de sódio com base no consumo energético de 2.000 kcal, de acordo com o Guia Alimentar 2006,^b valor semelhante à mediana observada na população paulista (1.907 kcal). Assim, a pontuação máxima é conferida para o consumo de 1,5 g/2.000 kcal, ou seja, 0,75 g/1.000 kcal. A pontuação intermediária foi baseada no valor máximo estipulado pelo Guia Alimentar 2006^b (2,0 g/2.000 kcal), ou seja, 1,0 g/1.000 kcal (percentil 5 da curva de distribuição). A pontuação mínima foi definida como sendo o dobro do recomendado pelo Guia Alimentar 2006,^bou seja, 2,0 g/1.000 kcal (percentil 82). A população brasileira^b apresentou ingestão de sódio similar à do HEI-2005ª e valor semelhante à mediana observada na população paulista (1.907 kcal).

A definição da pontuação mínima de "Gordura Saturada" utilizou a mesma metodologia do HEI-2005. O ponto de corte mínimo foi determinado pelo percentil 85 da curva de distribuição de seu consumo pela população do estudo ISA-Capital-2003, 15% do valor energético total da dieta (VET). A pontuação máxima (7% do VET) foi baseada nas diretrizes sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose da SBC,⁴ que limita a ingestão de gordura saturada em 7% do VET. Os percentis da pontuação mínima e máxima são os mesmos na população do HEI-2005, indicando certa similaridade no consumo de gordura saturada entre a população americana e a brasileira.^b O ponto de corte intermediário, 10% do VET seguiu as recomendações da OMS.⁵

Componentes baseados no consumo de nutrientes e itens dietéticos

A pontuação máxima do componente "Óleo, Oleaginosas e Gordura de peixe" é baseada no grupo "Óleos, Gorduras e Sementes oleaginosas" do Guia Alimentar 2006, ou seja, 0,5 porção/1.000 kcal.^b

No Brasil não há recomendações para a ingestão do componente Gord_AA (valor energético proveniente da ingestão de gordura sólida, saturada e trans, álcool e açúcar de adição). Dessa forma, os pontos mínimo e máximo correspondem, respectivamente, ao consumo de 35% e 10% do VET nos constituintes do componente Gord_AA. Esses pontos foram baseados nos percentis 16 e 85, respectivamente, da curva de distribuição da ingestão de Gord_AA pela população do ISA-Capital-2003, à semelhança da metodologia utilizada no HEI-2005.ª

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O IQD-R possui 12 componentes, dos quais nove são grupos alimentares, dois são nutrientes e o último representa a soma do valor energético proveniente da ingestão de gordura sólida, álcool e açúcar de adição (componente Gord_AA) (Tabela).

O IQD-R pode ser aplicado a indivíduos e populações. No entanto, quando aplicado em indivíduos, deve-se obter a estimativa do consumo habitual, em que são necessários vários dias de dados de ingestão alimentar, permitindo a remoção da variabilidade intrapessoal. Nesse caso, uma maneira de se calcular a pontuação dos componentes do índice é dividindo-se o total calórico dos grupos de alimentos ou nutrientes pelo total de energia consumida no período.^b

Um ponto forte deste estudo é a utilização das recomendações do Guia Alimentar 2006, que objetivam assegurar a promoção da saúde por meio da prevenção de deficiências nutricionais e de doenças crônicas não transmissíveis, tais como diabetes, hipertensão e obesidade, na população brasileira.^b Assim, esse instrumento pode ser aplicado em indivíduos nas diversas fases da vida, excluindo-se lactentes, sendo útil para o desenvolvimento e monitoramento de ações de promoção à saúde, atividades de educação nutricional, planejamento e avaliação de intervenções nutricionais e dietéticas, pesquisas epidemiológicas e pesquisas na área de economia.^b

Outro avanço na atualização do IQD-R foi o cálculo dos componentes do índice, utilizando a densidade energética como abordagem, avaliando a qualidade da dieta, independentemente da necessidade energética individual, cuja medida precisa é difícil de obter. No entanto, o IQD-R, assim como o HEI-2005, não mensura o consumo energético, pois avalia a qualidade mais que a quantidade da dieta. Ao associar a qualidade da dieta a desfechos epidemiológicos relacionados com o consumo energético, devem ser considerados, juntamente com o IQD-R,ª indicadores de balanço energético (ex.: índice de massa corporal) ou ajuste pela energia pelos métodos propostos na literatura.

Apesar de o Brasil apresentar uma estrutura social e econômica distinta dos Estados Unidos, ambos mostram tendência de globalização, indicando similaridade dos padrões alimentares. A acelerada urbanização e industrialização de algumas cidades e regiões metropolitanas permitem estabelecer um grau de comparação com países desenvolvidos.

Como limitação, pode-se considerar que tanto o IQD-R quanto o HEI-2005 utilizaram dados dietéticos de um único dia, obtidos em estudos transversais de base populacional; portanto, a ingestão habitual não pode ser estimada. Porém, o consumo médio usual de um grupo de indivíduos pode ser obtido se o inquérito de cada indivíduo for coletado contemplando todas as estações do ano e dias da semana,ª como ocorreu no estudo ISA-Capital-2003.

O IQD-R é capaz de analisar vários componentes da dieta simultaneamente, com base na densidade energética, avaliando sua qualidade, independente da quantidade de alimentos consumida. Além disso, a utilização do Guia Alimentar 2006 na atualização do IQD possibilitou desenvolver um instrumento que permite avaliar e monitorar a aderência da dieta dos brasileiros às recomendações nutricionais atuais propostas para os vários estágios de vida. Apesar dessas vantagens, estudos futuros devem ser realizados para avaliar a aplicabilidade desse índice na população brasileira.

REFERÊNCIAS

1. Castro MA, Barros RR, Bueno MB, César CLG, Fisberg RM. Trans fatty acid intake among the population of the city of São Paulo, Southeasthern Brazil. Rev Saude Publica. 2009;43(6):991-7. DOI:10.1590/S0034-89102009005000084        [ Links ]

2. Fisberg RM, Slater B, Barros RR, Lima FD, Cesar CLG, Carandina L, et al. Healthy Eating Index: Evaluation of adapted version and its applicability. Rev Nutr. 2004;17(3):301-18. DOI:10.1590/S1415-52732004000300003.         [ Links ]

3. National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Washington (DC); 2004.         [ Links ]

4. Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose.Arq Bras Cardiol. 2007;88(Supl 1):2-19. DOI: 10.1590/S0066-782X2007000700002        [ Links ]

5. World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health. Geneva; 2004. (World Health Assembly 57, 17).         [ Links ]

 Correspondência | Correspondence:Dirce Maria Marchioni
Faculdade de Saúde Pública
Universidade de São Paulo
Av Dr. Arnaldo, 715 Sala 8
Cerqueira César
01246-904 São Paulo, SP, Brasil
E-mail: marchioni@usp.br

Consumo de alimentos fora do domicílio no Brasil

Consumo de alimentos fuera del domicilio en Brasil

Ilana Nogueira Bezerra^I; Amanda de Moura Souza^I; Rosangela Alves Pereira^II; Rosely Sichieri^I

^IDepartamento de Epidemiologia. Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
^IIDepartamento de Nutrição Social Aplicada. Instituto de Nutrição Josué de Castro. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência | Correspondence

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RESUMO

OBJETIVO: Analisar características do consumo de alimentos fora do domicílio no Brasil.
MÉTODOS: Foram analisados dados do Inquérito Nacional de Alimentação, conduzido com 34.003 indivíduos acima de dez anos de idade em 24% dos domicílios participantes da Pesquisa de Orçamentos Familiares em 2008-2009. O consumo de alimentos e bebidas foi coletado por meio de registros dos alimentos consumidos, tipo de preparação, quantidade, horário e fonte do alimento (dentro ou fora de casa). A frequência de indivíduos que consumiu alimentos fora do domicílio foi calculada segundo faixas de idade, sexo, faixas de renda, área de localização do domicílio, tamanho da família, presença de criança no domicílio e idade do chefe do domicílio no Brasil e em cada região brasileira. Para as análises, considerou-se o peso amostral específico do inquérito e incorporou-se o efeito do desenho amostral.
RESULTADOS: O consumo de alimentos fora do domicílio no Brasil foi reportado por 40% dos entrevistados, variando de 13% entre os idosos da região Sul a 51% entre os adolescentes da região Sudeste. Esse percentual diminuiu com a idade e aumentou com a renda em todas as regiões brasileiras; foi maior entre os homens e na área urbana. Os grupos de alimentos com maior percentual de consumo fora de casa foram bebidas alcoólicas, salgadinhos fritos e assados, pizza, refrigerantes e sanduíches.
CONCLUSÕES: A alimentação fora de casa apresenta predominância de alimentos de alto conteúdo energético e pobre conteúdo nutricional, indicando que o consumo de alimentos fora do domicílio deve ser considerado nas ações de saúde pública voltadas para a melhoria da alimentação dos brasileiros.

Descritores: Hábitos Alimentares. Restaurantes. Serviços de Alimentação, utilização. Alimentação Coletiva. Inquéritos sobre Dietas, utilização.

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RESUMEN

OBJETIVO: Analizar características del consumo de alimentos fuera del domicilio.
MÉTODOS: se analizaron datos de la Pesquisa Nacional de Alimentación, conducido con 34.003 individuos con edades mayores a diez años en 24% de los domicilios participantes de la Investigación de Presupuestos Familiares en 2008-2009. El consumo de alimentos y bebidas fue colectado por medio de registros de los alimentos consumidos, tipo de preparación, cantidad, horario y fuente de alimento (dentro o fuera de la casa). La frecuencia de individuos que consumió alimentos fuera del domicilio fue calculada según grupo etario, sexo, rango de la renta, área de localización del domicilio, tamaño de la familia, presencia de niño en el domicilio y edad del jefe del domicilio en Brasil y en cada región brasileña. Para los análisis, se consideró el peso específico de la muestra en la pesquisa y se incorporó el efecto del diseño de muestreo.
RESULTADOS: El consumo de alimentos fuera del domicilio en Brasil fue reportado por 40% de los entrevistados, variando de 13% entre los ancianos de la Región Sur a 51% entre los adolescentes de la Región Sureste. Este porcentaje disminuyó con la edad y aumentó con la renta en todas las regiones brasileñas; fue mayor entre los hombres y en el área urbana. Los grupos de alimentos con mayor porcentaje de consumo fuera de casa fueron bebidas alcohólicas, pasapalos salados fritos y asados, pizza, gaseosas y sándwiches.
CONCLUSIONES: la alimentación fuera de casa presenta predominancia de alimentos con alto contenido energético y pobre contenido nutricional, indicando que el consumo de alimentos fuera del domicilio debe ser considerado en las acciones de salud pública dirigidas a mejorar la alimentación de los brasileños.

Descriptores: Hábitos Alimenticios. Restaurantes. Servicios de Alimentación, utilización. Alimentación Colectiva. Pesquisas sobre Dietas, utilización.

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INTRODUÇÃO

A proporção de alimentos consumidos fora do domicílio tem aumentado no Brasil. Dados sobre gastos com alimentação indicam que 31% foram destinados à alimentação fora do domicílio em 2008-2009 contra 24% em 2002-2003.^a

Apesar de o aumento nos gastos com alimentação fora do domicílio ser evidente, dados sobre o consumo de alimentos fora de casa no Brasil são limitados na literatura, principalmente com relação ao tipo e à quantidade dos alimentos consumidos. A única publicação no Brasil sobre o tema que analisou dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares realizada em 2002-2003 não possui análises detalhadas do tipo de alimento e da quantidade consumida.³

Em países desenvolvidos, o estudo da alimentação fora de casa tem recebido bastante atenção nos últimos anos devido ao alto conteúdo de energia, gordura total, gordura saturada, açúcar e sódio dos alimentos vendidos em restaurantes e em lanchonetes.^10,12,13,15

Fatores sociais, demográficos e econômicos, como maior participação da mulher no mercado de trabalho,^baumento da renda familiar,^17,23 urbanização,²¹ escassez de tempo da sociedade moderna¹¹ e diminuição do preço de alimentos prontos para consumo⁶ que influenciaram o aumento nos gastos com alimentação fora do domicílio, continuarão a impulsionar a fração das despesas com esse tipo de alimentação. Logo, o aumento da popularidade da alimentação fora de casa pode influenciar de maneira importante a qualidade da dieta dos brasileiros.

A maioria dos estudos sobre o impacto da alimentação fora do domicílio na dieta da população é realizada em países desenvolvidos, principalmente nos Estados Unidos e Europa.

O presente estudo tem por objetivo analisar características do consumo de alimentos fora do domicílio no Brasil.

MÉTODOS

O trabalho baseou-se no Inquérito Nacional de Alimentação (INA) que foi conduzido como parte da última Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada em 2008-2009. A POF é um inquérito conduzido a cada cinco anos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)^c em uma amostra representativa de domicílios brasileiros, com o objetivo de traçar o perfil das condições de vida da população brasileira com base nas estruturas de consumo, gastos e rendimentos das famílias.

Para a POF 2008-2009, a seleção dos domicílios se deu por conglomerado em dois estágios. Os setores censitários são as unidades primárias de amostragem e são inicialmente estratificados por situação geográfica e pela renda média do setor. A seleção dos setores deu-se por amostragem com probabilidade proporcional ao número de domicílios no setor. No segundo estágio, os domicílios foram selecionados por amostragem aleatória simples e uma subamostra de 24,5% desses domicílios foi selecionada para participar do INA.

Os indivíduos acima de dez anos de idade desses domicílios foram incluídos na amostra final do INA (n = 34.003). Detalhes sobre o plano de amostragem e o desenho de estudo podem ser encontrados em publicação prévia.^d

O consumo de alimentos e bebidas foi coletado por meio de registros alimentares em dois dias não consecutivos. Os informantes foram orientados a registrar todos os alimentos e bebidas, com exceção de água, consumidos ao longo de 24 horas. Além do tipo de alimento consumido, também foram registrados o tipo de preparação, quantidade, horário e fonte do alimento (dentro ou fora de casa).

Alimentação fora do domicílio foi definida com base na fonte e local de consumo do alimento e incluiu todos os alimentos preparados e consumidos fora de casa.

Com o intuito de facilitar o registro de alimentos, cada informante recebeu um material instrucional com orientações sobre o preenchimento dos registros alimentares e fotografias de utensílios frequentemente usados para servir alimentos e bebidas.

Todos os registros foram revisados pelos agentes de pesquisa por meio de sondagem de alimentos usualmente omitidos (pequenos lanches, balas, doces, bebidas), refinamento das informações sobre tipo de preparação utilizada para alimentos específicos, como carnes e legumes, e sobre a estimativa da quantidade consumida, verificação do número de itens consumidos no dia e do intervalo de consumo entre as refeições. Todas as informações foram incluídas em um computador portátil no próprio domicílio, utilizando programa específico para entrada de dados de consumo alimentar.

Para o presente artigo, considerou-se a análise do primeiro dia de registro alimentar.

Características demográficas e socioeconômicas foram coletadas por meio de questionários específicos da POF. A idade dos informantes foi estratificada em três faixas: adolescentes (dez a 19 anos de idade), adultos (20 a 59 anos de idade) e idosos (60 anos de idade ou mais). Para o cálculo da renda per capita, a soma de todos os rendimentos familiares foi dividida pelo número de moradores no domicílio. A renda foi estratificada em quartos: até R$ 295,83; entre R$ 295,83 e R$ 571,03; entre R$ 571,03 e R$ 1.089,04 e acima de R$ 1.089,04 (até U$ 124,30; entre US$ 124,30 e US$ 239,93; entre U$ 239,93 e U$ 457,58; e acima de U$ 457,58, respectivamente).

Tamanho da família e idade do chefe do domicílio foram estratificadas com base no valor da mediana de cada variável: famílias com até três e com mais de três moradores e domicílios com chefes de família abaixo de 45 anos e com 45 anos ou mais. Presença de criança no domicílio foi definida quanto à existência de pelo menos um indivíduo abaixo de dez anos de idade no domicílio.

Na análise dos dados, a frequência de indivíduos que consumiu alimentos fora do domicílio foi calculada segundo faixas de idade, sexo, faixas de renda, área de localização do domicílio, tamanho da família, presença de criança no domicílio e idade do chefe do domicílio no Brasil e em cada região brasileira. Associações entre a frequência de consumo fora do domicílio com a idade e com a renda foram examinadas por meio de tendência linear. Para avaliar as diferenças entre as frequências de consumo fora de casa e as demais variáveis utilizou-se o teste do Qui-quadrado. Para análise do horário de consumo dos alimentos fora do domicílio, estratificou-se a variável em seis períodos diferentes: 6-8 horas, 9-11 horas, 12-14 horas, 15-17 horas, 18-20 horas e entre 21 horas e 5 horas da manhã.

Todos os alimentos e bebidas citados no primeiro dia de registro do inquérito de consumo alimentar individual foram organizados em 33 grupos de alimentos: arroz, milho, feijão e outras leguminosas, verduras, legumes, batata, mandioca e inhame, frutas, oleaginosas, outros cereais, massas, sopas, panificados, bolos e biscoitos doces, salgadinhos industrializados e biscoitos salgados, carnes, porco, frango, peixe e frutos do mar, carnes e peixes salgados, embutidos, ovos, leite e outros laticínios, queijos, açúcares e doces, óleos, molhos e condimentos, bebidas alcoólicas, sucos, café e chá, refrigerantes, pizza, salgadinhos fritos e assados e sanduíches. Uma descrição dos alimentos presentes em cada grupo de alimentos pode ser encontrada na Tabela 1. A média de consumo dos grupos de alimentos e o percentual de cada grupo que foi consumido fora do domicílio foram estimados segundo área de localização do domicílio, regiões brasileiras, sexo e idade. A diferença entre as médias de consumo dos grupos de alimentos e o percentual de cada grupo consumido fora do domicílio foi testada por contrastes lineares das médias.

Para o cálculo das estimativas, foi considerado o peso amostral específico do INA e incorporado o efeito decluster do setor censitário, utilizando o software SAS, versão 9.1.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, protocolo nº CAAE 0011.0259.000-11, em 19 de julho de 2011.

RESULTADOS

Os percentuais expandidos foram de 52% mulheres, 65% adultos, 22% adolescentes e 13% idosos. O consumo de alimentos fora do domicílio no Brasil foi reportado por 40% dos entrevistados, variando de 13% entre os idosos da região Sul a 51% entre os adolescentes da região Sudeste.

O percentual de indivíduos com consumo de alimentos fora do domicílio diminuiu com a idade e aumentou com a renda em todas as regiões brasileiras. Mais homens reportaram consumo fora do domicílio em comparação com as mulheres, assim como os residentes da área urbana quando comparados à área rural. A presença de crianças no domicílio não influenciou a frequência de consumo fora de casa, assim como o tamanho da família, com exceção das regiões Norte e Nordeste, onde as famílias com maior número de membros apresentaram menores frequências de consumo fora de casa (Tabela 2).

A maior parte do consumo de alimentos fora do domicílio aconteceu entre 12 e 14 horas (40%); 8% foram consumidos entre 6 e 8 horas da manhã; 19% entre 9 e 11 horas da manhã; 17% entre 15 e 17 horas; 11% entre 18 e 20 horas; e os 5% restantes foram consumidos entre 21 horas e 5 horas da manhã.

Os grupos de alimentos que apresentaram, em média, maior consumo no Brasil foram feijão e outras leguminosas e arroz e aqueles grupos consumidos em maior percentual fora do domicílio no País foram bebidas alcoólicas e salgadinhos fritos e assados.

A contribuição da alimentação fora do domicílio segundo o percentual consumido fora de casa na área urbana é maior do que na área rural para a maioria dos grupos, com exceção de oleaginosas, outros cereais, sopas, panificados, carnes e peixes salgados, embutidos, leite e outros laticínios, queijos, óleos, molhos e condimentos, bebidas alcoólicas, refrigerantes, pizza, salgadinhos fritos e assados e sanduíches. Os grupos de alimentos com maior percentual de consumo fora de casa foram bebidas alcoólicas, salgadinhos fritos e assados, pizza, refrigerantes e sanduíches tanto na área urbana como na rural (Tabela 3).

Em todas as regiões o grupo mais consumido fora do domicílio foi o de bebidas alcoólicas, com exceção da região Centro-Oeste, onde o grupo de pizzas apresentou maior percentual de consumo fora do domicílio. Salgadinhos fritos e assados foram o segundo grupo mais consumido, com exceção da região Centro-Oeste, onde as bebidas alcoólicas apresentaram a segunda maior frequência de consumo fora do domicílio. A região Norte apresentou maiores frequências de consumo fora de casa para os grupos bolos e biscoitos doces, leite e outros laticínios e bebidas alcoólicas em comparação com as regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul. No entanto, o consumo total desses grupos de alimentos foi, em média, maior nessas regiões do que na região Norte, com exceção de bebidas alcoólicas, que apresentou consumo total semelhante em todas as regiões. O percentual de sopa consumida fora do domicílio na região Norte foi maior do que na região Sul, apesar de o consumo total desse grupo de alimentos ter sido semelhante nas duas regiões. O mesmo aconteceu com o grupo das massas ao comparar a região Norte com a Centro-Oeste. A região Norte também apresentou percentual de consumo fora de casa maior que as regiões Nordeste e Sudeste para o grupo dos queijos, apesar de a média de consumo ter sido a metade do Nordeste e um quarto da encontrada no Sudeste. A contribuição da alimentação fora de casa para o consumo de sucos foi maior na região Norte do que nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste, enquanto a quantidade total de suco consumida foi similar em todas as regiões, com exceção da Nordeste, que apresentou consumo menor que a região Norte. O percentual de salgadinhos fritos e assados consumidos fora de casa no Sudeste foi menor do que nas regiões Norte e Nordeste, mas a média total de consumo foi maior na Sudeste. O percentual de consumo fora de casa de sanduíches foi similar em todas as regiões, apesar de a média total de consumo ter sido maior nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste em comparação com a Norte e Nordeste (Tabela 4).

A Tabela 5 apresenta a média de consumo diário dos grupos de alimentos e o percentual consumido fora do domicílio segundo sexo. Os homens apresentaram médias totais de consumo superiores às mulheres para a maioria dos grupos, com exceção de verduras, frutas e sopas. A média de consumo de batata, oleaginosas, outros cereais, bolos e biscoitos doces, salgadinhos industrializados e biscoitos salgados, leite e outros laticínios, queijos e açúcares e doces foi similar entre os sexos. A contribuição da alimentação fora do domicílio para o consumo dos grupos de alimentos foi maior entre os homens do que entre as mulheres para todos os grupos, exceto açúcares e doces. O percentual de milho, oleaginosas, outros cereais, bolos e biscoitos doces, salgadinhos industrializados e biscoitos salgados, porco, peixe e frutos do mar, carnes e peixes salgados, leite e outros laticínios, queijos, óleos, molhos e condimentos, bebidas alcoólicas, sucos e pizza consumido fora do domicílio foi similar entre os sexos. Os grupos mais consumidos fora do domicílio foram bebidas alcoólicas e salgadinhos fritos e assados, seguidos de pizza, refrigerantes e sanduíches para ambos os sexos.

Diferentes perfis de consumo podem ser observados entre as faixas etárias. Adolescentes apresentaram maior média de consumo para os grupos bolos e biscoitos doces, salgadinhos industrializados e biscoitos salgados, leite e outros laticínios, queijos, açúcares e doces, sucos, refrigerantes, salgadinhos fritos e assados e sanduíches. Já os indivíduos com 60 anos ou mais consumiram, em média, maiores quantidades de legumes, frutas, sopas, queijos e café e chá. A contribuição da alimentação fora do domicílio para o consumo de grupos de alimentos foi mais frequente nos adultos do que nas demais faixas etárias para a maior parte dos grupos. Os adolescentes apresentaram maior percentual de consumo fora de casa para os grupos das sopas, bolos e biscoitos doces, salgadinhos industrializados e biscoitos salgados, açúcares e doces e bebidas alcoólicas. O percentual de refrigerantes, pizzas, salgadinhos fritos e assados e sanduíches foi o mesmo entre adultos e adolescentes, apesar de os adolescentes terem apresentado maior média de consumo desses grupos, com exceção das pizzas.

Os grupos de alimentos que mais foram consumidos fora do domicílio coincidem para adultos e adolescentes: bebidas alcoólicas, salgadinhos fritos e assados, pizzas, refrigerantes e sanduíches. Entre os idosos, o consumo de pizza não se mostrou tão importante; somente 10% de toda a pizza ingerida pelos idosos foi consumido fora do domicílio (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Podemos observar em todas as regiões que a alimentação fora do domicílio está inversamente relacionada à idade, é maior entre os homens do que entre as mulheres, mais frequente na área urbana do que na rural e aumenta conforme a renda. Outros estudos também identificaram maior frequência de consumo de alimentos fora de casa entre os mais jovens e entre os homens,^8,12,13,23 assim como associação entre a demanda por comer fora do domicílio e renda ou variáveis marcadoras da renda, como escolaridade e situação de emprego.^2,14,23 No Brasil, um aumento de 10% na renda do domicílio contribui para um aumento de 3% na parcela de alimentos adquiridos para consumo fora de casa.⁷

Diferentemente do observado nos Estados Unidos,^2,23 a presença de criança e o tamanho da família não foram associados à frequência de alimentação fora do domicilio no Brasil, exceto para as regiões Norte e Nordeste. O tamanho da família é uma variável utilizada como marcadora do nível socioeconômico de um domicílio; estima-se que famílias menores possuem melhor nível de renda e, portanto, realizam refeições fora do domicílio com maior frequência. Neste estudo, somente nas regiões Norte e Nordeste a frequência de consumo de alimentos fora de casa foi associada inversamente com o número de pessoas no domicilio, possivelmente por serem as regiões de menor nível socioeconômico do País, onde as famílias maiores são também as de menor poder aquisitivo.^e

No geral, os grupos de alimentos consumidos em maior quantidade, independentemente do local de consumo, foram feijão e outras leguminosas e arroz, mostrando predominância dos hábitos alimentares tradicionais no Brasil. Entretanto, dados de tendência sugerem mudanças negativas na disponibilidade domiciliar desses alimentos, com uma diminuição de 20% na média da aquisição de cereais e leguminosas nos últimos 40 anos. Apesar de a parcela de contribuição da alimentação fora do domicílio na dieta brasileira ter aumentado, a diminuição na disponibilidade domiciliar de arroz e feijão não parece ser explicada por esse fato, uma vez que somente em torno de 12% desses alimentos são consumidos fora de casa. Além disso, comparações com inquéritos anteriores revelam aumento importante da participação de alimentos industrializados prontos para consumo na alimentação realizada no domicílio, que provavelmente são consumidos em substituição a itens tradicionais, como arroz e feijão.^e,f

Quarenta por cento dos entrevistados reportaram algum consumo de alimento fora do domicílio no primeiro dia de registro alimentar. A frequência de consumo de alimentos fora do domicílio em estudos realizados em outros países é menor do que a reportada para o Brasil. Entre adultos britânicos, 29% reportaram consumo de alimentos fora do domicílio.¹³ Na Austrália, 36% dos indivíduos acima de 18 anos consumiram alimentos preparados fora do domicílio no dia anterior à entrevista.⁵ No Canadá, considerando somente o consumo de alimentos preparados em restaurantes do tipo fast-food no dia anterior à entrevista, 25% dos indivíduos acima de 19 anos reportaram comer fora de casa.^b Convém lembrar que a definição de alimentação fora do domicílio é uma variável de estudo sem definição padronizada na literatura científica, o que pode explicar as grandes variações observadas.⁴

No Brasil, os grupos de alimentos com maior prevalência de consumo fora de casa foram bebidas alcoólicas, salgadinhos fritos e assados, pizza, refrigerantes e sanduíches em todas as regiões brasileiras, nas áreas urbana e rural, em ambos os sexos e em todas as faixas etárias, condizente com os dados baseados nas despesas com alimentação fora de casa em 2002-2003.³ O consumo de alimentos de alto conteúdo energético e pobre conteúdo nutricional fora de casa é consistente com estudos que descreveram significativa contribuição da alimentação fora de casa para o consumo total de calorias, gorduras e açúcares, e pouca contribuição para o consumo de micronutrientes.^5,10,13,20 Refrigerantes, bebidas alcoólicas e lanches salgados também apresentaram maior frequência de consumo fora do domicílio em outros estudos.^14,18,19,24 Salgadinhos fritos e assados, como coxinha, empada, pastel, são característicos do Brasil e de fácil aquisição em termos de custo, comparados a refeições e fast-foods.³

O percentual desses alimentos ricos em calorias e pobres em nutrientes consumido fora do domicílio foi maior entre os adolescentes. Esses resultados são comparáveis aos observados em estudo realizado no Reino Unido, que mostrou que os alimentos consumidos fora do domicílio por adolescentes possuíam baixa densidade de nutrientes (proteína, cálcio, ferro e vitamina A), mas alto conteúdo de gordura e açúcar quando comparado com alimentos consumidos em casa.¹

Comparações diretas com estudos internacionais são limitadas devido às diferentes definições de alimentação fora de casa, foco de investigação em locais específicos, como restaurantes, fast-foods, escola e trabalho, e outras limitações metodológicas relacionadas à amostra e aos métodos de avaliação do consumo alimentar, por exemplo. No presente estudo, a definição utilizada incluiu todos os alimentos preparados e consumidos fora do domicílio no intuito de excluir qualquer alimento disponível para o consumo domiciliar, ou seja, aqueles alimentos que tenham entrado no estoque de alimentos do domicílio.

Quanto às diferenças regionais, os maiores percentuais de alimentação fora do domicílio encontrados estão nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. As médias totais de consumo dos grupos de alimentos foram, no geral, maiores nas regiões mais desenvolvidas do País (Sudeste e Sul). Poucos grupos de alimentos apresentaram médias de consumo maiores no Norte e Nordeste, exceção para mandioca e inhame e peixes e frutos do mar. Assim, apesar de as regiões Sul e Sudeste apresentarem percentuais de consumo fora de casa menores para alguns grupos de alimentos, esse percentual pode ser mais importante devido à maior média de consumo desses grupos. Um exemplo disso é o menor percentual de salgadinhos fritos e assados consumidos fora de casa no Sudeste em comparação com as regiões Norte e Nordeste, enquanto a média de consumo desse grupo é maior no Sudeste. Observa-se também um percentual de consumo de sanduíches fora de casa similar em todas as regiões; no entanto, a média de consumo é duas vezes maior no Sul e Sudeste comparando com o Norte e Nordeste.

Quanto à área de localização dos domicílios, a área rural tem maior aderência à alimentação tradicional brasileira, apresentando maior consumo médio total para grupos como feijão e outras leguminosas, arroz, milho e mandioca e inhame. A área rural apresentou também os menores percentuais de consumo fora de casa para a maioria dos grupos de alimentos. Contudo, para os grupos mais consumidos fora de casa: refrigerantes, pizzas, salgadinhos fritos e assados, sanduíches e bebidas alcoólicas, os percentuais de consumo fora de casa entre as duas regiões foram similares, sendo as médias de consumo na área urbana bem superiores às observadas na área rural.

As vantagens da presente análise são uso de uma amostra representativa da população brasileira acima de dez anos de idade, segundo diferentes estratos demográficos e socioeconômicos, e análise do consumo efetivo de alimentos, sendo o primeiro estudo a descrever a alimentação fora do domicílio no Brasil e seus correlatos, com base no consumo individual de alimentos.

A análise baseada em um único dia de consumo alimentar é uma limitação por não ser capaz de refletir o consumo usual de alimentos fora do domicílio. No entanto, as análises desenvolvidas no presente estudo são baseadas em médias populacionais suficientes para fornecerem estimativas adequadas do consumo de alimentos pela população, principalmente quando se utiliza um número suficientemente grande de indivíduos.²⁵Quanto às análises comparativas entre as variáveis apresentadas neste estudo, o uso de um dia de consumo gera estimativas conservadoras. Com a correção da variabilidade intraindividual, outras diferenças poderiam ser ainda consideradas estatisticamente significantes para um valor de p < 0,05.

Outros estudos também se basearam em um dia de consumo; logo, também não tiveram correção da variabilidade intraindividual.^5,15,19,20

Outra limitação do estudo é a impossibilidade de se avaliarem diferentes locais de consumo alimentar fora de casa, como escola e locais de trabalho, uma vez que refeições realizadas nessas premissas podem influenciar de maneira importante a qualidade da dieta dos indivíduos.^9,14,16 No Brasil, essas refeições são geralmente planejadas com base em programas governamentais específicos e devem, portanto, seguir determinadas recomendações nutricionais, servindo ainda como instrumentos para a promoção de alimentação saudável. Em estudo realizado na cidade de São Paulo, SP, o almoço foi a refeição que apresentou maior frequência de consumo fora do domicílio.²² A presente análise não permite identificar o consumo de alimentos por tipo de refeição; no entanto, a maioria dos registros de alimentos consumidos fora do domicílio aconteceu entre 12 e 14 horas.

Em conclusão, indivíduos jovens residentes em domicílios situados na área urbana e em regiões mais economicamente desenvolvidas, como Sul e Sudeste, apresentaram maior frequência de consumo fora do domicílio. No geral, a alimentação fora de casa apresenta predominância de alimentos de alto conteúdo energético e pobre conteúdo nutricional, como refrigerantes, pizza e salgadinhos. Esses achados indicam que o consumo de alimentos fora do domicílio deve ser considerado nas ações de saúde pública voltadas para a melhoria da alimentação dos brasileiros. Estudos com foco nos fatores que influenciam a escolha do local para se alimentar, os tipos de alimentos consumidos por local e por refeição são importantes para melhor descrever a alimentação fora do domicílio no Brasil.

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 Correspondência | Correspondence: Ilana Nogueira Bezerra
Departamento de Epidemiologia
Instituto de Medicina Social - UERJ
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