Curiosidades sobre o olho humano

Por: Juliana Miranda

O olho humano é o órgão responsável pela visão, um sentido muito importante. O globo ocular humano tem cerca de 25 milímetros de diâmetro. O processo da visão passa pela captação da luz que é refletida por todos os objetos que estão ao nosso redor.

No momento em que a luz atinge a córnea humana, ela segue um caminho até penetrar no globo ocular através da pupila. Em seguida, a luz chega ao cristalino, um tipo de lente de focalização que converte a luz para um ponto focal da retina.

A retina humana possui mais de cem milhões de células fotossensíveis. Essas células transformam a luz em impulsos eletroquímicos, que são enviados ao cérebro. Esse processo é feito pelo nervo óptico.

Ao chegar ao cérebro, a imagem é processada, gerando a visão. Como podemos ver, o processo visual é bastante complexo e perfeito.

O olho humano tem cerca de 107 milhões de células, além de sete milhões de cones que nos ajudam a ver as cores com nitidez. Uma curiosidade sobre o olho humano é que ele pisca, aproximadamente, 11.000 vezes por dia, cerca de 4.000.000 de vezes por ano.

Como sabemos, a visão humana fica comprometida com o passar dos anos. O olho de uma pessoa de 20 anos de idade absorve três vezes mais luz do que o olho de uma pessoa de 60 anos.

Os olhos se ajustam a todos os tipos de luz e distâncias focais. A conversão da luz em impulsos eletroquímicos é uma atividade metabólica do organismo humano.

O olho e o cérebro correspondem a apenas 2% do peso corporal de um ser humano, mas consomem 25% dos nutrientes do organismo. Outro ponto interessante sobre os olhos é que eles formam imagens invertidas. Isso acontece porque o cérebro faz a inversão da imagem e a coloca na posição correta, possibilitando a visão normal.

Fonte: http://www.sitedecuriosidades.com/curiosidade/curiosidades-sobre-o-olho-humano.html

Por que o olho humano tem uma configuração “errada”

Até recentemente, os cientistas achavam que a configuração do olho humano não fazia sentido: era como se as células da retina estivessem do “lado errado”, com a luz viajando através de uma massa de neurônios antes de atingir as células de detecção de luz.

Uma nova pesquisa descobriu que esta estrutura intrigante, embora pareça ineficiente à primeira vista, tem uma função de aumento de visão notável.

• A estrutura

A retina é a parte sensível à luz do olho, que reveste o interior do globo ocular. A parte de trás da retina contém cones para a percepção das cores vermelha, verde e azul. Espalhados entre os cones estão os bastonetes, que são muito mais sensíveis à luz do que os cones, mas que são daltônicos.

Antes de chegar aos cones e bastonetes, a luz deve atravessar toda a espessura da retina, com suas camadas de neurônios e núcleos celulares. Esses neurônios processam a informação da imagem e a transmitem para o cérebro, mas até recentemente não estava claro por que essas células se encontravam na frente dos cones e bastonetes, e não atrás delas.

• Este é um quebra-cabeça de longa data, uma vez que essa mesma estrutura, de neurônios antes de detectores de luz, existe em todos os vertebrados, mostrando estabilidade evolutiva.

O papel dessas células

Pesquisadores alemães descobriram que as células gliais, que também abrangem a profundidade da retina e se conectam aos cones, tem um atributo interessante. Estas células são essenciais para o metabolismo, mas também são mais densas do que as outras células da retina. Na retina transparente, esta densidade mais elevada (e índice de refração correspondente) significa que as células da glia podem guiar a luz, assim como cabos de fibra óptica.

• Em vista disso, cientistas do Instituto de Tecnologia de Israel construíram um modelo da retina, e mostraram que as células gliais ajudam a aumentar a clareza da visão humana.

Eles também notaram que as cores que melhor passaram pelas células gliais são o verde e vermelho, que o olho precisa mais para a visão diurna. O olho normalmente recebe muito azul e, portanto, tem menos cones sensíveis a essa cor.

A prova experimental

O resultado surpreendente da simulação precisava de uma prova experimental. Assim, colegas da Escola de Medicina Technion, do Instituto de Tecnologia de Israel, testaram como a luz atravessa as retinas de porquinhos-da-índia. Como seres humanos, esses animais são ativos durante o dia e sua estrutura de retina tem sido bem caracterizada.

• O resultado foi fácil de notar: em cada camada da retina, a luz não era espalhada uniformemente, mas concentrada em alguns pontos. Estes pontos eram continuados de camada para camada, criando assim colunas alongadas de luz, conduzida da entrada da retina até os cones na camada de detecção.

A luz foi concentrada nestas colunas até dez vezes em comparação com a intensidade média.

Ainda mais interessante foi o fato de que as cores que foram melhor guiadas pelas células gliais emparelharam muito bem com as cores dos cones. Os cones não são tão sensíveis quanto os bastonetes, de forma que a luz adicional permitiu-lhes funcionar melhor – mesmo sob níveis baixos de luz. Enquanto isso, a luz mais azul, que não foi bem capturada nas células gliais, era espalhada pelos bastonetes na sua vizinhança.

Sendo assim…

As descobertas significam que a retina foi otimizada para que os tamanhos e densidades de células gliais “se encaixem” com as cores que o olho humano é sensível. Essa otimização é tal que a visão de cores durante o dia é reforçada, enquanto a visão da noite não é prejudicada.

O efeito também funciona melhor quando a pupila é contraída em alta iluminação, aumentando ainda mais a clareza da nossa visão. [Science20]

Aspectos socioeconômicos em pacientes portadores de vícios de refração

Socioeconomic aspects of refractive errors

Alessandra Guerra Daros Castellano ⁽¹⁾ Luciane Bugmann Moreira ⁽²⁾ Ticyane Teixeira Kaimoto ⁽¹⁾ Hamilton Moreira ⁽²⁾

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RESUMO

Objetivo: Estudar os custos de correção dos vícios de refração em grupos de pessoas de distinto poder aquisitivo. Métodos: Os autores estudaram cinqüenta pacientes portadores de vícios de refração. Estes foram separados em dois grupos: grupo I com pacientes escolhidos de forma aleatória na primeira consulta ao ambulatório de Oftalmologia do Hospital Evangélico de Curitiba (HUEC), e grupo II com voluntários médicos do HUEC e acadêmicos de medicina da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná (FEMPAR). Foram analisados dados referentes a sexo, faixa etária, profissão, renda, grau de instrução, uso de correção (óculos ou lentes) e seu custo, consultas oftalmológicas. Os pacientes foram submetidos ao exame oftalmológico de rotina.Resultados: Encontramos no grupo I predominância de pacientes de meia idade (48,5 anos), com renda entre 1 a 5 salários mínimos (SM) e hipermétropes; e no grupo II, pacientes jovens (24,4 anos), com renda acima de 20 SM e míopes foram mais freqüentes. Conclusão: O gasto médio anual com óculos fica no mínimo em R$ 46,50 (0,3 SM); com lentes de contato, no mínimo R$ 196,66 (1,4 SM); e com cirurgia refrativa em R$ 800,00 (5,9 SM). O estudo sugere a cirurgia refrativa como boa indicação para ambos os grupos.

Palavras-chaves: Vícios de refração; Aspectos socioeconômicos.

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INTRODUÇÃO

Sabe-se que oitenta e cinco por cento da nossa relação com o mundo exterior é feita através dos olhos ¹ e que tanto na fase escolar quanto no trabalho faz-se mister boa acuidade visual.

Vários procedimentos cirúrgicos foram utilizados na tentativa da cura da miopia. Desde 1890 procuraram-se métodos cirúrgicos para correção refrativa, como a epiceratoplastia, ceratotomia radial, lentes de Baikoff, ceratomileusis, anel intracorneano de Choice, fotoceratectomia refrativa(PRK), ceratectomia intraestromal a laser (LASIK). Esses fatos foram marcantes na história da cirurgia refrativa que era antes questionada pela insuficiência de metodologia científica ².

Curtin & Whitmor ³em 1993 relataram que a prevalência de miopia atinge 20% da população mundial. Nas classes menos favorecidas o tratamento afeta o orçamento familiar e muitas vezes tais pacientes privam-se dos cuidados com a visão, o que interfere no desenvolvimento e comportamento psicossocial do indivíduo.

O presente estudo teve por objetivo relacionar vícios de refração e o respectivo custo de sua correção; seja com óculos, lentes de contato, e cirurgia refrativa em dois grupos de população com distinto poder aquisitivo.

MÉTODO

Foram examinados 59 pessoas portadoras de vício de refração das quais nove foram excluídas por serem pacientes présbitas unicamente, pseudofácicos e aqueles com catarata e alterações retinianas. As 50 restantes foram separadas em dois grupos. O grupo I contou com 26 clientes do Sistema Único de Saúde(SUS)escolhidos de forma aleatória na primeira consulta ao ambulatório de oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC). O grupo II foi constituído por 24 voluntários médicos do HUEC e acadêmicos de medicina da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná (FEMPAR).

Foram incluídos todos os casos com diagnóstico de ametropias em um ou ambos os olhos, sendo estas divididas em miópicas, hipermetrópicas e mistas. As ametropias miópicas incluíram miopia e astigmatismo miópico. As ametropias hipermetrópicas incluíram hipermetropia e astigmatismo hipermetrópico, e as ametropias mistas incluíram somente astigmatismo. Os pacientes com presbiopia associada a miopia ou hipermetropia foram incluídos na respectiva ametropia para longe.

Todos os pacientes responderam um questionário padrão (Anexo 1).

Consideramos socioeconomicamente inativos os estudantes, aposentados, desempregados e donas de casa. Ativos eram os que exerciam atividade formadoras da renda familiar.

Os pacientes foram submetidos ao exame oftalmológico de rotina. A acuidade visual foi aferida pela tabela de Snellen com e sem correção nos pacientes que usavam óculos e sem correção nos demais. Foi realizada nova refração, exame biomicroscópico e fundoscópico. Considerou-se normal a acuidade visual de 20/20 a 20/30, pois permite a direção de veículos segundo o DETRAN. As acuidades entre 20/40 a 20/80 foram consideradas satisfatórias para as atividades básicas diárias sem auxílio. As acuidades inferiores a 20/100 foram consideradas insuficientes para tarefas básicas do cotidiano.

Verificamos o preço de lentes de contato em 3 serviços de oftalmologia. Averiguamos sobre produtos de limpeza para lentes de contato em 3 farmácias. Para o par de óculos fizemos pesquisa de preço em 3 ópticas. Tivemos o cuidado de escolher sempre um estabelecimento com vendas mais popular, um mediano e um direcionado a vendas mais elitista. Com relação a cirurgia refrativa, verificamos o preço das 2 instituições existentes na cidade de Curitiba.

RESULTADOS

Cinqüenta pacientes foram examinados, 34 (68%) eram do sexo feminino e 16 (32%) do sexo masculino, com idade variando entre 17 e 66 anos (média de 37 anos).

As condições socioeconômicas e o rendimento em SM dos pacientes estudados estão demonstrados na Tabela 1.

No grupo I, 23 (88%) pacientes moravam em domicílio particular próprio, e 3 (12%) pacientes moravam em imóvel alugado. No grupo II, 23 (96%) pacientes moravam em domicílio próprio, e apenas 1 (4%) em alugado.

No grupo I foram encontrados 22 (85%) pacientes que haviam cursado o primeiro grau, 3 (11%) pacientes com segundo grau, e 1 paciente (4%) analfabeto. Já o grupo II apresentou 24 (100%) pacientes com terceiro grau.

No grupo I, 2 (8%) pacientes nunca consultaram antes um oftalmologista, 19 (73%)consultaram-no 5 vezes, 4 (15%) pacientes fizeram entre 6 a 10 consultas, e 1 (4%) fez mais de 10 consultas. No grupo II, 10 (42%) pacientes fizeram 5 consultas, 9 (37%) fizeram entre 6 a 10 consultas, e 5 (21%) pacientes fizeram mais de 10 consultas.

Os pacientes sem uso de correção óptica, totalizaram em 11 (22%) encontrados somente no grupo I, sendo que os motivos pela falta de correção foram dificuldade financeira para aquisição dos óculos em 3 pacientes, não adaptação em 1 paciente e outros como quebra dos óculos em 2, nunca ter consultado oftalmologista em 2 e sem justificativa em 3. Os pacientes que usavam óculos corretores ou lentes de contato na primeira consulta estão demonstrados na tabela 2.

Aferida a acuidade visual com e sem correção no melhor olho dos pacientes, tanto do Grupo I quanto do grupo II, obtivemos a maioria entre 20/20 e 20/30 conforme dados apresentados na tabela 3.

Estão demonstrados através de gráficos (Gráfico 1) os vícios de refração encontrados nos grupos socioeconômicos analisados.

Os exames biomocroscópicos e fundoscópicos em todos os pacientes foram encontrados dentro dos padrões da normalidade exceto aquele, já citado anteriormente, com degeneração miópica em fundo de olho.

A pesquisa de preços realizada em três ópticas e serviços de lente de contato, farmácias e clínicas de cirurgia refrativa da cidade de Curitiba estão demonstrados na tabela 4.

DISCUSSÃO

No que diz respeito aos vícios de refração causadores de baixa acuidade visual como miopia, hipermetropia e astigmatismo houve a prevalência de pacientes míopes conforme encontrado na literatura ⁵.

No Grupo I, a maioria dos pacientes havia cursado até o 1º grau. No Grupo II todos os pacientes cursavam ou haviam cursado o 3º grau. Apesar deste contraste cultural, em ambos os grupos houve predomínio de pessoas inativas frente ao mercado de trabalho. Essas pessoas declararam ter renda familiar, habitar casa própria e fazer uso de correção óptica. Esses dados fazem-nos presumir que a maioria dos pacientes analisados eram dependentes econômicamente e compartilhavam renda salarial e domicílio com seus pais, responsáveis ou outros.

Segundo o Censo ⁶ de 1995-96 ( IBGE ), a população tem gasto mensal médio de 3,90 % da renda familiar dirigida para assistência à saúde na aquisição, manutenção e cuidados com óculos e lentes de contato. Este percentual corresponde a 0,4 SM em média ao ano. Na cidade de Curitiba o par de óculos mais barato estava em torno de R$ 46,50 correspondente a 0,3 SM e o mais caro R$ 1960,00 correspondente a 14,4 SM. Em um ano gasta-se em lentes de contato no mínimo R$ 100,00 (0,7 SM) e no máximo em torno de R$ 500,00 (3,6 SM), além do gasto com produtos de limpeza e conservação no mínimo de R$ 96,66 (0,7 SM). A cirurgia refrativa (PRK) para miopia custa R$ 800,00 (5,9 SM) por olho, sendo a mais barata. O LASIK para astigmatismo miópico, que é a cirurgia mais cara, custa R$ 1500,00 (11 SM) por olho.

Nos Estados Unidos, Chiang ⁴, em um estudo dos aspectos socioeconômicos da cirurgia refrativa a laser, considerou o custo da cirurgia de PRK equivalente ao uso diário de lentes de contato durante 10 anos e mais viável por custo-benefício após 20 anos.

Como os óculos devem ser substituídos por novos em média a cada 2 anos, lentes de contato a cada ano e a cirurgia, teoricamente, é única, em 93,7% dos casos. A cirurgia refrativa pode ser, a longo prazo, uma solução para os pacientes do Grupo I, por serem portadores de dupla deficiência: visual e socioeconômica.

A cirurgia também é uma boa opção para o Grupo II, pois beneficia profissionais que atuam em condições ambientais extremas, esportistas, pacientes que não aceitam o uso de óculos, seja pela estética, seja pelo desconforto, pela anisometropia ou por não tolerarem adequadamente o uso de lentes de contato.

Qualquer tipo de correção utilizada em erros de refração é valida e tem seu espaço dentro da oftalmologia. Aumentando a diversidade de procedimentos ampliam-se as opções do paciente perante a dificuldade visual, financeira e de conforto.

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SUMMARY

Purpose: To study the incidence of refractive errors in different socioeconomic populational groups and the cost of their correction. Method: 50 patients with refractive errors were divided into 2 groups. Group I was comprised of new outpatients at the Ophthalmic Center of the Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC). Group II consisted of doctors and medical students of HUEC who volunteered for the study. Patients' sex, age, income, educational level, visual acuity, refractive errors and expenses for their correction were recorded. All patients were submitted to ophthalmologic examination. Results: Patients in group I averaged 48.5 years of age and a monthly income of about 5 times the Brazilian minimum wage (mw). Hyperopia was the most frequent refractive error. The corresponding findings for group II were 24.4 years of age, monthly income over 20 times mw and myopia was the most frequent. Conclusions: Yearly expenses amounted to a minimum of 0.3 mw for glasses, minimum of 1.4 mw for contact lenses and refractive surgery of 5.9 mw. We concluded that refractive surgery is a good indication for both groups in the long run.

Keywords: Refractive errors; Socioeconomic aspects.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Neto SMC, Senne FMB, Matsui IA, França ST, Tanaf U, Cara JN. Levantamento do custo de óculos na cidade de Campinas SP. Revista Brasileira de Oftalmologia 1988;47:40-5.         [ Links ]

2 Guedes A, Andrade C, Ferreira MM, Leite LAM, Ambrósio R. Ceratotomia radial. Revista Brasileira de Oftalmologia 1986;15:159-61.         [ Links ]

3 Curtin BJ, Whitmor WG. The optics of myopia. In: TasmanW, Jaeger EA, eds. Duane's Clinical Ophthalmology. Philadelphia: JB Lippincott, 1993; v.1, capítulo 42.         [ Links ]

4 Chiang YP, Javitt JC. The socioeconomic aspects of laser refractive surgery. Arch Ophthalmol 1994;112:1526-30.         [ Links ]

5 Sutton G, Kalski RS, Lawless MA, Rogers C. Excimer retreatment for scarring and regression after photorefractive keratectomy for myopia. Br J Ophthalmol 1995;79:756-9.         [ Links ]

6 IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de orçamentos familiares 1995-1996. p. 205.         [ Links ]

Cada autor declara que não possui interesse financeiro no desenvolvimento ou marketing dos instrumentos referidos no estudo.
Trabalho realizado no serviço de oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.

⁽¹⁾ Médica residente de oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
⁽²⁾ Professor Auxiliar da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná, médico oftalmologista do Hospital de Olhos do Paraná e do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.

Endereço para correspondência: Dra. Luciane Bugmann Moreira. Rua Carlos de Carvalho, 1706. Curitiba (PR). CEP 80730-200. e-mail: lmoreira@mps.com.br

Novos conceitos em retinopatia diabética: dano neurológico versus dano vascular

New concepts on diabetic retinopathy: neural versusvascular damage

Pedro Durães Serrarbassa^I; Alana Ferreira Gomes Dias^II; Marcio Fragoso Vieira^III

^IDoutor em Medicina pela Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil; Médico assistente do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - HSPE - São Paulo (SP) - Brasil
^IIMédica estagiária do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia do HSPE - São Paulo (SP) - Brasil
^IIIMédico pós-graduando da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil

Endereço para Correspondência

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RESUMO

A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira legal irreversível em adultos na idade produtiva. Estima-se que o número de pessoas com risco de desenvolver perda de visão decorrente do diabetes dobre nos próximos 30 anos. Alguns estudos sugerem que alterações neurodegenerativas ocorram antes do comprometimento vascular. Essas alterações incluem aumento da apoptose neural, reatividade de células gliais, ativação microglial e metabolismo alterado do glutamato, e podem explicar algumas das deficiências funcionais que ocorrem logo após o início do diabetes, como alterações precoces no eletrorretinograma. O presente artigo de revisão visa apresentar evidências atuais que apontem a neurodegeneração como possível evento inicial da retinopatia diabética.

Descritores: Retinopatia diabética/etiologia; Degeneração neural; Doenças vasculares; Apoptose; Visão/fisiologia

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ABSTRACT

Diabetic retinopathy is the leading cause of irreversible legal blindness in working-age adults. The number of people worldwide at risk of developing vision loss from diabetes is predicted to double over the next 30 years. Some elements suggest that neurodegenerative changes occur beyond vascular damage. These changes include increased apoptosis, glial cell reactivity, microglial activation, and altered glutamate metabolism, and could explain some of the functional abnormalities that begin soon after the onset of diabetes, as early changes in electroretinogram. This review article will present some evidences that point out neurodegeneration as a possible initial event in diabetic retinopathy.

Keywords: Diabetic retinopathy/etiology; Nerve degeneration; Vascular diseases; Apoptosis; Vision/physiology

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INTRODUÇÃO

A retinopatia diabética (RD) é uma complicação comum do diabetes e está presente, em algum nível nas pessoas com mais de 15 anos de evolução da doença⁽¹⁾. É considerada a principal causa de cegueira legal em adultos na idade produtiva⁽²⁾. Estima-se que o número de pessoas com risco de desenvolver perda de visão decorrente do diabetes dobre nos próximos 30 anos⁽³⁾.

Um dos sinais clínicos mais precocemente detectáveis na RD é o aumento da permeabilidade vascular, devido à quebra da barreira hemato-retiniana, que causa o edema macular⁽⁴⁾. Seguem-se, mais tardiamente, microaneurismas, exsudatos e, finalmente, proliferação vascular⁽⁵⁾. Desses achados clínicos, o edema macular é o mais correlacionado com o grau de perda visual⁽⁶⁾.

Apesar da maioria das pesquisas estarem centradas nas mudanças vasculares⁽⁷⁾, principalmente no fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), está se tornando mais evidente que outras mudanças degenerativas ocorram além das células vasculares da retina. Estas mudanças incluem: aumento da apoptose, reatividade das células gliais, ativação microglial e alteração do metabolismo do glutamato. Quando ocorrem juntas, podem ser consideradas como neurodegenerativas e poderiam explicar algumas das deficiências funcionais na visão que ocorrem logo após o início do diabetes⁽²⁾.

Progressos nessa área requerem uma nova perspectiva sobre a gênese da retinopatia diabética, que incluem os papéis da retina neural, da ação deficiente da insulina e da resposta inflamatória⁽⁸⁾. Este artigo de revisão procura demonstrar, através de teorias baseadas na anatomia e fisiologia da retina, que as alterações metabólicas do diabetes levam a um dano neural que precede as alterações vasculares.

Fisiologia da retina

A visão normal depende de uma comunicação intacta entre as células neuronais, gliais, microgliais, vasculares e o epitélio pigmentado da retina. As funções fundamentais da retina são: captar fótons; converter a energia fotoquímica em energia elétrica; integrar os potenciais de ação resultantes e transmiti-los para o lobo occipital do cérebro, onde eles são decifrados e interpretados em imagens reconhecíveis. A retina é separada da circulação sistêmica pelas barreiras hemato-retiniana e hemato-aquosa e recebe seus suprimentos nutricionais das circulações retiniana e coroidal, e talvez do corpo ciliar por difusão através do vítreo⁽⁹⁾.

A arquitetura celular lamelar da retina possui camadas alternantes de neurônios (camadas nucleares interna e externa e camadas de células ganglionares), interposta com duas camadas plexiformes, onde ocorre a comunicação neuronal a nível de sinapses entre dentritos e entre dentritos e axônios. A retina inclui cinco maiores tipos de células responsáveis pelas funções sensorial, regulatória, nutricional e imunomoduladora. Os neurônios (fotorreceptores, células bipolares, horizontais, amácrinas e ganglionares) desempenham funções sensoriais e definem a percepção de cor, resolução espacial e discriminação de contraste⁽¹⁰⁾.

As células de Müller e astrócitos, dois tipos de células gliais, provêem suporte nutricional e regulatório para os neurônios. As células de Müller cruzam a retina desde o epitélio pigmentado até a membrana limitante interna. Juntamente com os astrócitos, convertem substratos, incluindo lactato e aminoácidos, da circulação para os neurônios, regulam as propriedades da barreira hemato-retiniana⁽¹¹⁾ além da função sináptica⁽¹²⁾. As células de Müller também armazenam glicogênio para conversão em lactato, sintetizam ácido retinóico do retinol, regulam a concentração de íons extracelular para modular a polarização/despolarização da membrana plasmática, participam com os neurônios no ciclo glutamato-glutamina para controlar a neurotransmissão, e protegem os neurônios da excitotoxicidade do glutamato⁽¹³⁾. As células gliais formam a interface entre os neurônios e a vascularização e são os reguladores chave da nutrição neuronal e do metabolismo⁽⁸⁾.

A camada de células do epitélio pigmentado serve também como um condutor seletivo de substrato como a barreira hemato-retiniana externa e permite a difusão de oxigênio da coróide para a retina externa. Remove o ácido láctico da retina e fagocita o segmento externo dos fotorreceptores, constitui a barreira hemato-retiniana externa, absorve luz, secreta fatores tróficos como o fator derivado do epitélio pigmentar, e, em conjunto com os fotorreceptores, participam do ciclo da vitamina A⁽¹⁴⁾.

As funções imunomoduladoras são desempenhadas pela quarta classe de células, a microglia. Elas são uma população heterogênea de macrófagos residentes que monitoram o ambiente local pela interação com neurônios, glia e endotélio das células e reagem ao estresse causado por infecção, trauma ou descolamento da retina, por liberação de citocinas pró-inflamatórias⁽¹⁵⁾ e removem células apoptóticas ou necróticas através de fagocitose⁽¹⁶⁾. As células gliais tornam-se ativadas e ajudam a resolver a injúria local^(17-18).

A quinta classe de células inclui as células vasculares endoteliais e pericitos. Elas dão suporte nutricional e removem produtos indesejáveis enviados para dentro da retina e têm sido o foco de muitas pesquisas em RD. É provável que a sua função dependa de sinais ainda não definidos da retina neural. Vasos sanguíneos são as únicas estruturas visíveis ao exame clínico, pois eles carreiam eritrócitos contendo um pigmento visível (hemoglobina)⁽¹⁹⁾. Apesar de sua aparência proeminente pelo exame clínico, a vascularização constitui menos de 5% da massa retiniana, logo a retina é um tecido predominantemente neural vascularizado⁽¹⁹⁾.

Fisiopatologia do dano neural na retinopatia diabética

Para entender como a fisiologia retiniana pode predispor ao dano causado pelo diabetes, salientam-se três pontos principais: primeiro, os axônios da retina não possuem bainha de mielina, uma vez que a mielina é opaca e bloqueia a transmissão luminosa. Nervos não-melinizados necessitam de mais energia para manterem seus potenciais de membranas⁽²⁰⁾; segundo, a quantidade dos vasos sanguíneos que poderiam absorver luz é relativamente baixa, logo, os vasos da retina interna são relativamente hipóxicos (pO₂ ~ 25 mm)⁽²¹⁾; e terceiro, a retina interna possui menos mitocôndrias que as camadas mais externas⁽²²⁾. Apesar da sua escassa vascularização, a retina é um dos tecidos de maior demanda metabólica. Para obter a energia suficiente para o seu bom funcionamento em um meio tão inóspito, a retina interna utiliza-se basicamente da glicólise, um meio menos eficiente de gerar ATP do que a fosforilação oxidativa. Esta combinação de alta demanda metabólica e mínimo suprimento vascular pode limitar a habilidade da retina interna de se adaptar frente ao estresse metabólico do diabetes⁽⁸⁾.

Alterações funcionais na retinopatia diabética

Enquanto a maioria dos estudos tem dado ênfase às mudanças na vascularização da retina na RD, surgem evidências de que a função retiniana é alterada logo após o início do diabetes. Mudanças funcionais podem ser identificadas antes do desenvolvimento da patologia vascular, sugerindo que elas são decorrentes de um efeito direto do diabetes na retina neural ao invés de serem secundárias a quebra da barreira hemato-retiniana⁽²³⁾.

Embora alterações microvasculares sejam inegavelmente integrantes da retinopatia, a retina é um tecido neural vascularizado, e não uma rede de vasos sanguíneos. Estudos histopatológicos demonstraram a perda de neurônios na RD há mais de 40 anos^(24-25). Desde então, vários relatos usando eletrorretinografia (ERG), adaptação ao escuro, sensibilidade ao contraste e teste de visão de cores têm demonstrado que a função neurorretiniana é comprometida antes do início das lesões vasculares^(26-30). Outro estudo mostrou que a perda dos potenciais oscilatórios no ERG prediz o início da retinopatia proliferativa (RP) melhor que lesões vasculares vistas nas fotografias da retina ou áreas de não-perfusão capilar observadas na angiografia fluoresceínica (AGF)⁽³¹⁾. Estudo recente, usando teste de campo visual modificado (perimetria de ondas curtas e de dupla freqüência), revelou defeitos de campo nos pacientes diabéticos com pouca ou nenhuma retinopatia vascular⁽³²⁾. Autores citam ainda que e o campo visual prediz a gravidade da retinopatia diabética de forma mas fidedigna que a acuidade visual (AV)⁽³³⁾. Esses achados sugerem que testes funcionais seriam indicadores mais sensíveis da integridade retiniana que fotografias da retina ou tomografia de coerência óptica (OCT).

Inflamação na retinopatia diabética

A inflamação é um componente de muitas doenças, incluindo degenerações retinianas primárias, resistência a insulina e diabetes⁽³⁴⁾. A inflamação crônica é caracterizada por aumento da permeabilidade vascular, edema, infiltração celular, liberação de citocinas, destruição tissular, neovascularização e tentativa de reparo. A RD exibe a maioria destas alterações. A microglia está intimamente associada com neurônios que exprimem moléculas que regulam negativamente a ativação microglial através de seus respectivos receptores. Logo, uma alteração dessa regulação durante o estresse poderia ativar a microglia para produzir citocinas inflamatórias⁽³⁵⁾. A microglia ativada produz substâncias que induzem a adesão de moléculas, as quais podem promover o acúmulo de neutrófilos no endotélio induzindo o extravasamento de macrófagos⁽³⁶⁾.

Os processos fisiológicos de reparo que auxiliam as células retinianas a sobreviverem ao estresse incluem a liberação aumentada de diversos fatores de crescimento e citocinas, incluindo o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), IGF-1, interleucina-1 e fator de necrose tumoral (TNF). Estas proteínas, que têm sido implicadas no desenvolvimento da RD, também provêem funções neurotróficas para apoiar a sobrevivência das células da retina^(37-39). O aumento da liberação de citocinas pode servir a uma função adaptativa para manter a função neuronal mas, ao mesmo tempo, torna-se mal adaptativa, com dano vascular progressivo, finalmente resultando em edema macular e neovascularização. Deste modo, este ciclo vicioso perpetua tanto o dano vascular como o neural e culmina nas características clínicas da RD⁽⁸⁾.

Apoptose na retinopatia diabética

Mesmo antes do surgimento do conceito de apoptose, estudos já demonstravam corpos picnóticos em cortes histológicos da retina de pessoas com diabetes^(24-25). Diversos ensaios sugerem que o diabetes causa uma perda crônica de neurônios da retina interna pelo aumento da freqüência de apoptose^(40-42). A evidência histológica de apoptose é também embasada por um pequeno número de estudos bioquímicos, os quais demonstram que a expressão de Bax (BCL-2 associate X protein) proteína pró-apoptotica que está associada às doenças degenerativas em geral e caspases (enzimas envolvidas na apoptose) estão aumentadas em retinas de ratos diabéticos^(43-44). Portanto, o aumento na apoptose dentro da retina interna é um componente da RD.

A insulina estimula funções anabólicas e previne a quebra de tecidos em músculos esqueléticos. Logo, a perda da ação da insulina em pacientes diabéticos causa perda muscular. Novas evidências sugerem que o receptor de insulina também é responsável por funções tróficas no cérebro⁽⁴⁵⁾. Na retina, a insulina estimula receptores específicos⁽⁴⁶⁾. Estudos demonstram que estes receptores estão diminuídos em ratos diabéticos, e a deleção desses receptores leva à degeneração dos neurônios da retina interna e fotorreceptores⁽⁴⁷⁾. Logo, conclui-se que o decréscimo do estímulo anabólico pela insulina pode contribuir para a morte das células da retina⁽⁸⁾. Os neurônios retinianos⁽⁴⁸⁾ e células vasculares⁽⁴⁹⁾ dependem da atividade do receptor de insulina para sobreviverem, e ambos os tipos de células morrem por apoptose em humanos e animais modelo de diabéticos. Pode-se predizer que, a longo prazo, os distúrbios na ação da insulina no tecido retiniano podem acelerar a morte celular e prejudicar atividades anabólicas insulino-dependentes como a síntese protéica⁽⁵⁰⁾.

Dados do "Diabetes Control And Complications Trial" (DCCT)⁽⁵¹⁾, assim como estudo recente⁽⁵²⁾, demonstraram que a administração de insulina reduz o risco de retinopatia e que a quantidade de apoptose é menor com o uso intensivo da insulina.

Excitotoxicidade do glutamato na neurodegeneração retiniana

Um mecanismo plausível de dano celular neural é a deficiência na conversão de glutamato para glutamina pelas células de Müller, uma vez que o glutamato é uma potente neurotoxina⁽⁷⁾. Dados sugerem que o diabetes compromete o metabolismo do glutamato alterando pelo menos duas enzimas diferentes. Essas mudanças podem ser precedidas por uma redução na atividade dos transportadores de glutamato nas células de Müller, o que poderia levar à concentração de glutamato no fluido extracelular⁽⁵³⁾. Esses dois mecanismos provavelmente agem conjuntamente, reduzindo a eficiência da eliminação de glutamato pelas células gliais na retina. Baseado nessas informações, pode-se supor que a causa da apoptose neuronal na retina durante o diabetes possa ser a excitotoxicidade crônica do glutamato⁽²⁾.

Função visual e neurodegeneração

A diminuição da visão em pacientes com diabetes é mais freqüentemente associada ao edema macular. Os mecanismos celulares específicos através do qual o edema macular reduz a acuidade visual ainda não estão totalmente definidos. De uma maneira geral, os cistos maculares dispersam a luz dentro da retina impedindo a focalização nos fotorreceptores diminuindo a qualidade da imagem. Do ponto de vista celular, a função visual pode diminuir se o acúmulo de fluido dentro da retina: alterar as concentrações iônicas extracelulares necessárias para ativar os potenciais elétricos; comprimir os neurônios da retina; comprometer a conversão de glutamato em glutamina entre as células gliais e os neurônios necessários para a neurotransmissão; aumentar a suscetibilidade dos neurônios a aminoácidos citotóxicos, anticorpos ou células inflamatórias que alcançam a retina através do extravasamento dos vasos. O extravasamento vascular poderia também prejudicar a função neuronal e a visão na ausência de edema macular clinicamente detectável. Capilares ocluídos próximo à fóvea também podem causar dano isquêmico aos neurônios da retina⁽⁸⁾.

O dano direto do diabetes às células gliais ou ao metabolismo neuronal poderia ter um impacto na neurotransmissão^(29,54), podendo levar à apoptose dos neurônios da retina e defeitos de campo visual. Os axônios da retina são perdidos antes da visualização de lesões vasculares^(55-56). Relatos recentes também demonstram que a resposta local prejudicada no ERG multifocal prediz o desenvolvimento subseqüente das lesões vasculares⁽⁵⁷⁾. Futuros trabalhos são necessários para se determinar como as alterações das interações de células neuronais, microgliais e vasculares reduzem a qualidade da visão⁽⁸⁾.

CONCLUSÃO

A retinopatia diabética é diagnosticada clinicamente com o início dos sinais oftalmoscópios de lesões vasculares, mas os estudos citados sugerem que os defeitos funcionais podem preceder essas lesões. Indivíduos que não desenvolveram sinais clínicos de retinopatia representam a maior oportunidade terapêutica para preservar a visão, pois eles constituem a grande maioria dos pacientes⁽⁵⁸⁾. Portanto, o desenvolvimento de técnicas sensíveis capazes de medir a função retiniana e o advento de novos estudos do dano neuronal seriam de grande utilidade no diagnóstico precoce e tratamento da retinopatia diabética.

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 Endereço para Correspondência:
Pedro Durães Serracarbassa
Avenida Brigadeiro Faria Lima, 1.903 Cj. 43
São Paulo (SP) CEP 01452-001
E-mail: serracar@brfree.com.br

Fatores modificáveis da degeneração macular relacionada à idade

Modifiable risk factors for age-related macular degeneration

Rogil José de Almeida Torres^I; Maurício Maia^II; Cristina Muccioli^III; Guilherme Winter^IV; Greyce Kelly de Souza^V; Luca Rodrigo Pasqualotto^VI; Andréa Luchini^VII; Dalton Bertolim Précoma^VIII

^IPreceptor da Residência Médica do Hospital Angelina Caron, Campina Grande do Sul - (PR) - Brasil. Pós-graduando nível Doutorado do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil
^IIOrientador da pós-graduação do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil. Médico Oftalmologista Diretor do Serviço de Cirurgia Vitreorretiniana do Hospital de Olhos Oeste Paulista - Assis (SP) - Brasil
^IIIProfessora livre docente Adjunta do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil
^IVAcadêmico da Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba (PR) - Brasil
^VAcadêmica da PUCPR - Curitiba (PR) - Brasil
^VIAcadêmico da PUCPR - Curitiba (PR) - Brasil
^VIIMédica do Centro Oftalmológico de Curitiba - Curitiba (PR) - Brasil
^VIIIProfessor Adjunto do Departamento de Cardiologia da PUCPR - Curitiba (PR) - Brasil

Endereço para correspondência

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RESUMO

Os autores apresentam os principais fatores modificáveis considerados de risco para o desencadeamento e/ou agravamento da degeneração macular relacionada com a idade. São abordados os mecanismos de ação destes fatores, assim como medidas preventivas e eficácia de eventuais intervenções.

Descritores: Tabagismo; Hipertensão; Hipercolesterolemia; Aterosclerose; Índice de massa corporal; Raios ultravioleta; Luz; Antioxidantes; Carotenóides; Luteína; Ácidos graxos ômega-3; Dieta; Degeneração macular; Suplementação alimentar; Radicais livres; Ensaios clínicos controlados aleatórios como assunto

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ABSTRACT

The authors present the main modifiable risk factors that may trigger and/or worsen age-related macular degeneration. Mechanisms of action related to these factors as well as preventive measures and intervention effectiveness are discussed.

Keywords: Smoking; Hypertension; Hypercholesterolemia; Atherosclerosis; Body mass index; Ultraviolet rays; Light; Antioxidants; Carotenoids; Lutein; Fatty acids, omega-3; Diet; Macular degeneration; Supplementary feeding; Free radicals; Randomized controlled trials as topic

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INTRODUÇÃO

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma das principais causas de perda visual na terceira idade. Vários tratamentos propostos, que anunciavam grande expectativa de cura, caíram em desuso devido à ineficiência e complicações. Grandes somas financeiras têm sido investidas em pesquisas e ensaios clínicos para tentar atenuar os efeitos visuais devastadores da DMRI, entretanto o máximo que se consegue, na maioria dos casos, é protelar a perda da visão central. Sendo assim, este artigo visa chamar a atenção para a importância do reconhecimento dos fatores modificáveis da DMRI, ou seja, aqueles que têm o potencial de induzir, agravar ou prevenir tal patologia e que são passíveis de intervenção. Entre eles destacam-se: tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, aterosclerose, circunferência abdominal, índice cintura/quadril, índice de massa corporal, raios ultravioleta, luz visível, dieta, antioxidantes sintéticos e atividade física. São fatores de grande relevância, pois dependem exclusivamente da mudança de hábito de vida. Sendo assim podem ser facilmente difundidos pelos médicos e adotados pelos pacientes.

TABAGISMO

Entre os fatores considerados de risco para a DMRI, tabagismo é considerado o mais importante⁽¹⁾. A fisiopatologia no desenvolvimento desta doença não é totalmente conhecida, porém sugere-se que o cigarro diminua os níveis plasmáticos de antioxidantes, afetando de forma indireta o metabolismo coriorretiniano⁽²⁾. Além disso, o tabagismo promove a aterosclerose dos vasos da coróide podendo ocasionar atrofia geográfica (AG) e neovascularização sub-retiniana (NVSR)⁽¹⁾.

Experimentalmente foi demonstrado que a nicotina, isolada ou em associação a fatores de crescimento, pode provocar neovascularização da coróide⁽³⁾. Outro estudo demonstrou que o cigarro causa danos no epitélio pigmentário da retina (EPR), levando à formação de drusas, lesão da membrana de Bruch e consequente crescimento de neovasos sub-retinianos⁽⁴⁾. Estas alterações são provocadas pelo efeito direto da nicotina, que ativa os mediadores pró-inflamatórios e potencializa a proliferação das células musculares endoteliais⁽⁵⁾.

Outro mecanismo fisiopatológico sugerido é a presença diminuída do gene complementar fator H (CFH) nos tabagistas, o qual está associado a um alto risco de degeneração macular⁽⁶⁾.

Os estudos populacionais realizados até o momento são passíveis de erros metodológicos e estatísticos. Muitos correlacionam o tempo de exposição ao tabaco com o desenvolvimento da doença, enquanto outros defendem a carga tabágica como a mais importante na gênese da DMRI, criando um conflito entre os diversos autores. No entanto, há um consenso quanto à ligação entre o tabagismo e a DMRI avançada, ou seja, atrofia geográfia e neovascularização. Também se pode inferir que o tabagismo está pouco ou nada relacionado às formas iniciais de DMRI⁽⁷⁾.

Há quase um consenso em que o tempo de exposição ao tabaco, seja ele de forma ativa ou passiva, bem como a carga tabágica, são de grande importância no aumento do risco de desenvolvimento e incidência da doença. Fumantes ativos ou ex-fumantes, há menos de 20 anos, apresentam um risco muito maior de desenvolver a doença do que aqueles que cessaram o tabagismo há mais de 20 anos ou que nunca fumaram⁽⁸⁾.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

A hipertensão arterial sistêmica (HAS), fator envolvido na doença cardiovascular, influencia na circulação coroidal⁽⁹⁾. Há estudos demonstrando que o controle da HAS pode diminuir o risco de DMRI⁽¹⁰⁾. A pressão de pulso, diferença entre pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD), pode predispor a alterações do colágeno e elastina ocorridas na membrana de Bruch⁽¹⁰⁾. Associações entre DMRI neovascular e níveis pressóricos elevados, PAD acima de 95 mmHg, já foram detectadas em estudos populacionais de caso-controle^(10-11), assim como a diminuição esteve associada à redução da DMRI inicial⁽¹⁰⁾. Estudos demonstraram que o aumento da PAS e pressão de pulso aumentam o risco de desenvolver drusas e outros sinais da DMRI inicial e exsudativa^(10,12). Pacientes hipertensos tratados e que mantiveram um bom controle da PA tiveram duas vezes mais DMRI que as pessoas normotensas, enquanto que os hipertensos mal controlados tiveram incidência três vezes maior. Em contrapartida, um estudo envolvendo três grandes ensaios clínicos não correlacionou a HAS com a DMRI⁽¹³⁾.

HIPERCOLESTEROLEMIA

A elevação do colesterol sérico provoca acúmulo de lipídios na esclera aumentando a resistência pós-capilar da rede vascular da coróide, situada entre a parede escleral progressivamente enrijecida e o conteúdo não compressível do globo. A diminuição do fluxo sanguíneo da coróide e o aumento da resistência tendem a elevar a pressão hidrostática da coriocapilar aumentando o vazamento e deposição de proteínas extracelulares e lipídios, particularmente no pólo posterior, formando depósitos basais na membrana de Bruch e drusas, primeira manifestação clínica da DMRI⁽¹⁴⁾. Na década de 80, após estudar o coeficiente de rigidez escleral de 29 pacientes com DMRI, esta teoria foi solidificada⁽¹⁴⁾.

Porém o aumento do colesterol sérico não pode ser considerado um fator de risco independente para degeneração macular. Geralmente, quando o nível de colesterol encontra-se elevado, há uma dieta rica em gorduras associada e, como consequência, a aterosclerose também aparece para contribuir com a gênese desta doença.

Um estudo populacional⁽¹⁵⁾ tentou comparar as lipoproteínas séricas aterogênicas e não-aterogênicas com o objetivo de responder à pergunta: o aumento do colesterol sérico é fator de risco para DMRI? Os autores recrutaram pacientes do serviço de oftalmologia da Universidade do Alabama, Estados Unidos, com mais de 50 anos e que possuíam acuidade visual de 20/80, ou melhor, em pelo menos um olho. Assim, 129 pacientes foram selecionados, sendo 72 mulheres e 57 homens. Além disso, foram mensuradas as apoliproteínas sanguíneas: apoB, a principal representante das lipoproteínas de baixa densidade (LDL), e apoA-I, a principal representante de alta densidade (HDL). Os autores não encontraram significância estatística nas relações entre as apolipoproteínas e o estágio da maculopatia. Assim, os níveis de apoB, a principal representante das lipoproteínas de baixa densidade (LDL), em pacientes sem maculopatia, sinais leves, intermediários e avançados de DMRI foram, respectivamente, 93,3, 91,8, 95,2 e 98,2 mg/dL. Mesmo não apresentando significância, os valores encontrados mostraram que colesterol sérico elevado está associado à doença avançada. Já com relação às lipoproteínas de alta densidade, os valores encontrados, para os mesmos grupos supracitados, foram 147,4, 148,6, 141,0 e 144,9. Estes dados mostraram que níveis mais altos de apoA-I, a principal representante da lipoproteína de alta densidade (HDL), estão relacionados aos sinais iniciais da doença ou à ausência da doença degenerativa macular, sugerindo efeito protetor das lipoproteínas pertencentes ao grupo do HDL. O colesterol total, mensurado nos mesmos grupos, foi de 201, 198, 194 e 203. Concluiu-se que altos níveis lipídicos no sangue podem desempenhar papel no desenvolvimento inicial da DMRI, ou seja, as drusas.

Um estudo caso-controle que avaliou 18.007 pacientes com diagnóstico de DMRI e 86.169 controles⁽¹⁶⁾, concluiu não haver diferença estatística entre o uso de drogas redutoras do colesterol e DMRI, quando administrada por pouco tempo (<5 anos). No entanto, a longo prazo (>5 anos), o uso de estatinas diminuiu o risco de DMRI, principalmente a forma neovascular (risco relativo 0,51 quando comparada à forma seca ou atrófica). Desta forma sugere-se que as estatinas exercem fator protetor contra o desenvolvimento da doença macular degenerativa.

ATEROSCLEROSE

Não foi demonstrada a associação entre aterosclerose periférica (achado pelo índice tornozelo-braço) e risco de maculopatia relacionada à idade⁽¹⁷⁾. Entretanto, ao aferir as placas de gordura centrais observou-se que o espessamento da parede da artéria carótida comum estava relacionada a significativo aumento do risco de DMRI. Sendo assim, foi formulada a hipótese que a estenose de vasos centrais ocasionaria diminuição da oferta de sangue para a artéria oftálmica e, consequentemente redução da circulação coroidal e retiniana. Os autores concluíram que a presença de aterosclerose subclínica pode promover desenvolvimento de drusas e outros sinais de doença degenerativa macular inicial⁽¹⁷⁾.

Outro estudo⁽¹⁸⁾ observou que placas ateroscleróticas na bifurcação da carótida estavam associadas a aumento da prevalência de DMRI em 4,5 vezes. As placas presentes na artéria carótida comum e nas artérias periféricas tiveram uma prevalência aumentada em 2 vezes. Sendo assim, ficou demonstrado forte associação entre a aterosclerose e DMRI na população mais idosa. Os autores sugeriram a realização de estudos complementares com o intuito de responder a seguinte questão: a aterosclerose é uma causa direta da DMRI ou ocorre concomitantemente a outros fatores de risco?

Outro estudo de cohorte multiracial⁽¹⁹⁾, avaliou a relação entre sinais precoces de degeneração macular relacionada à idade e aterosclerose subclínica. Observou-se que os achados clínicos de aterosclerose e DMRI foram diferentes entre os quatro grupos étnicos, o que sugere que a prevenção deve ser feita de forma individualizada em cada grupo.

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL

O padrão de distribuição de gordura corporal estabelece diferenças prognósticas mais importantes que o índice de massa corpórea (IMC) para doenças cardiovasculares e síndrome metabólica. Há dois tipos essenciais de distribuição da gordura corporal: 1 - padrão central, mais comum em homens, cuja adiposidade está distribuída preferencialmente no tronco e ocorre aumento da deposição intra-abdominal visceral; 2 tipo periférico, mais comum em mulheres, cuja adiposidade está preferencialmente em quadril, nádegas e coxas. Sabe-se que indivíduos que apresentam circunferência abdominal aumentada (>102 cm para homens e >80 cm para mulheres), têm distribuição adiposa mais visceral, com risco para doenças cardiovasculares e síndrome metabólica. A confluência entre o aumento da circunferência abdominal e a DMRI pode apontar para a inflamação, fenômeno comum a ambas.

Um estudo prospectivo visou demonstrar a progressão da DMRI precoce e intermediária para a forma tardia associando a fatores de risco e estilo de vida, como IMC, circunferência abdominal, índice cintura/quadril, atividade física⁽²⁰⁾. A medida da circunferência abdominal foi realizada por fita métrica e protocolos padronizados. Os altos valores para circunferência abdominal, ou seja, a obesidade visceral dobrou o risco de progressão da DMRI em comparação com o controle. Portanto, indivíduos com DMRI precoce ou intermediária, com distribuição de gordura visceral aumentada, têm risco aumentado de evoluir para DMRI avançada.

ÍNDICE CINTURA/QUADRIL (ICQ)

A relação cintura/quadril ICQ é definida pela divisão do perímetro abdominal (entre a última costela e a crista ilíaca) pelo perímetro do quadril (nível dos trocânteres femorais). Índice maior que 0,8 em mulheres e 0,9 em homens estão correlacionados com maior distribuição de gordura visceral, em detrimento da periférica, ou seja, maior risco de doença cardiovascular e síndrome metabólica. A associação entre este fator e a DMRI também está vinculada ao componente inflamatório.

Um estudo demonstrou que o aumento da gordura visceral aumenta o risco de progressão da DMRI precoce e evolução da DMRI intermediaria para a avançada⁽²⁰⁾.

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

O índice de massa corporal (IMC) é utilizado para avaliar o grau de obesidade. O IMC é calculado dividindo o peso, em quilogramas, pela altura, em metros ao quadrado. O componente inflamatório, muitas vezes associado à obesidade e às doenças cardiovasculares, pode ser o elemento comum entre IMC e DMRI.

Um estudo prospectivo que dividiu o IMC em três categorias, <25, 25-29 e >30 kg/m² demonstrou que elevado IMC aumenta o risco de progressão da DMRI. Risco relativo de 2,32 para IMC entre 25-29 kg/m²; de 2,35 para IMC maior que 30 kg/m², enquanto que IMC menor que 25 kg/m² não apresentou associação com DMRI⁽²⁰⁾.

Outro estudo, prospectivo de caso-controle, demonstrou que o aumento do IMC estava associado com a presença de DMRI neovascular⁽¹²⁾.

Entretanto, em outro relato que combinou três estudos de populações diferentes (The Beaver Dam Eye Study [BDES], the Blue Mountains Eye Study [BMES] e the Rotterdam Study [RS]) para examinar os fatores de risco que interferem com a incidência de DMRI, não foi observada associação do IMC com a incidência de DMRI⁽¹³⁾.

RAIOS ULTRAVIOLETA E LUZ VISÍVEL

Com a idade o número de células do EPR diminui, particularmente no centro da mácula, assim como a densidade de melanossomos contidos no seu interior. Sabe-se que a melanina desempenha importante papel na remoção de radicais livres e é responsável pela absorção da radiação luminosa⁽²¹⁾. Observa-se também contínuo aumento da lipofuscina intra-celular no EPR que leva à deterioração da função celular, tornando a retina mais sensível aos raios luminosos. Os grânulos de lipofuscina apresentam-se em maior número que os grânulos de melanina e comumente ocorre fusão destes, originando a melanofuscina. Estes grânulos ocupam substancial espaço citoplasmático que induzem gradativamente a morte celular. Em áreas com elevada concentração de lipofuscina pode-se observar atrofia do EPR e consequente desenvolvimento da DMRI.

Há estudos que demonstram não haver associação entre DMRI e exposição crônica aos raios ultravioletas A ou B. Sabe-se que a córnea protege a retina dos raios ultravioletas menores que 300 nm, enquanto que o cristalino bloqueia raios UV entre 300 e 400 nm⁽²²⁾. Por outro lado, há evidências experimentais demonstrando que a exposição à luz azul pode contribuir para o desenvolvimento da DMRI^(23-24). Tanto a luz violeta quanto a luz azul apresentam importante toxicidade retiniana, porém a luz violeta apresenta pouco efeito na visão escotópica enquanto que a luz azul, além de desempenhar importantes funções biológicas retinianas, é essencial para este tipo de visão. É importante lembrar que a luz violeta apresenta comprimentos de ondas entre 400-440 nm e a luz azul entre 440-500 nm.

Os fótons alto-energéticos, no espectro da luz violeta, azul e radiação UVA, têm poder para danificar a estrutura e função celular dos fotorreceptores e EPR. Estes fótons criam espécies reativas de oxigênio, que são nocivas a várias organelas celulares, particularmente o DNA mitocondrial, resultando na morte celular apoptótica^(23-24).

Quanto menor o comprimento de onda da radiação, maior será a formação de espécies reativas de oxigênio. Em nível celular, o comprimento de onda entre 470-490 induz injúria oxidante em ambos os segmentos externos de cones e bastonetes, num evento que exige a ativação da rodopsina. Além do que a luz azul tem o potencial de aumentar o número de moléculas rodopsina⁽²⁵⁾, agravando o quadro.

Enquanto que, experimentalmente, consegue-se com relativa facilidade demonstrar os efeitos nocivos causados pela radiação luminosa de ondas curtas, o mesmo não ocorre para comprová-los em estudos epidemiológicos. É difícil determinar a exposição luminosa cumulativa em cada indivíduo retrospectivamente, além do que a DMRI é uma doença multifatorial. Dois grandes estudos populacionais acharam correlação entre exposição cumulativa à luz e DMRI⁽²⁶⁾, porém outros não encontraram tal correlação^(27-28).

Preventivamente, há estudos demonstrando que o uso de chapéu e óculos de sol entre a 2ª e 3ª década de vida, em pessoas com alta exposição luminosa, poderia reduzir a incidência de drusas moles e despigmentação do EPR⁽²⁸⁾. Outro efeito protetor seria a utilização de lentes intraoculares, nas cirurgias de catarata, com filtro contra a luz azul, porém é importante frisar que este tipo de filtro limita significativamente a visão escotópica e que novo modelo de lente, filtrando somente a luz violeta, seria mais conveniente⁽²⁹⁾.

DIETA

Sabe-se que a dieta é um dos meios mais eficientes para a atuação preventiva no desenvolvimento da DMRI. Há vários estudos relacionando os aspectos dietéticos da população com os tipos e fases da degeneração macular. Os resultados sugerem que dietas ricas em nutrientes antioxidantes, zinco e peixe ou ácidos graxos ômega-3 estão associados a taxas mais baixas da DMRI. Foi recomendado o uso de vitamina E, através do consumo de grãos (cereais, trigo, cevada), óleo vegetal, ovos e nozes, enquanto que o zinco está presente nos grãos, laticínios, carne, aves e peixes. Este autor lembra que a cenoura, couve, repolho e espinafre são os principais suplementos do beta-caroteno, enquanto a vitamina C é encontrada em frutas cítricas, pimenta verde, brócolis e batatas. A luteína e zeaxantina estão presentes em frutas e legumes. Este artigo afirma que alimentos contendo tais nutrientes são mais importantes que suplementos nutricionais⁽³⁰⁾.

Por outro lado, elevado consumo de gorduras e de alimentos com alto índice glicêmico estiveram associados à maior prevalência e incidência da doença avançada (tardia). Um estudo envolvendo 3.654 pessoas acima de 49 anos demonstrou que a ingestão de gorduras, principalmente saturadas, e de colesterol, aumentam em 80% e 60%, respectivamente, o risco de desenvolvimento de degeneração macular relacionada à idade⁽³¹⁾.

Foi observado que a ingestão de alimentos com alto índice glicêmico (IG) possibilita o desenvolvimento de DMRI 2,71 vezes mais que o consumo de dieta com baixo índice glicêmico (frutas, cereais, verduras, pães integrais)⁽³²⁾. Da mesma forma, a ingestão total de gordura está associada a maior risco de desenvolvimento da doença, enquanto que o consumo de peixe 4 vezes por semana ou mais apresentou menor risco de DMRI. A relação inversa não aconteceu com a ingestão aumentada de ácido linoléico. O estudo chegou à conclusão que a ingestão total de gorduras tem alta influência na gênese da DMRI e que o ácido linoléico, gordura poli-insaturada, promove maior dano oxidativo macular⁽³³⁾.

Eye Disease Case-Control Study⁽³⁴⁾ avaliou a relação entre a ingestão total de gordura e degeneração macular relacionada à idade. Os resultados revelaram que a alta ingestão de gordura vegetal aumenta em 2,2 vezes a possibilidade de desenvolvimento de degeneração macular. Houve significativa associação entre DMRI e gorduras saturadas (p=0,04), monoinsaturadas (p<0,001) e gorduras poli-insaturadas (p=0,009). Dado interessante revelou não haver significância estatística entre ingestão de gordura animal e DMRI. No entanto, a ingestão de gordura vegetal foi estatisticamente significativa (p=0,006). Assim, uma dieta que substitua carboidratos por gordura vegetal está positivamente associada ao risco de degeneração macular. Observou-se também que o ácido linoléico aumenta significativamente o risco da doença (p=0,004). Por outro lado, a ingestão de ácidos graxos do tipo ômega-3 teve ação contrária ao ácido linoléico, ou seja, diminuiu o risco de DMRI. A ingestão regular de peixes mostrou proteção contra a DMRI, mas apenas nos indivíduos com baixo consumo de ácido linoléico. Desta forma, o estudo concluiu que não apenas a ingestão total de gorduras, mas também dietas baseadas em certos tipos de gorduras podem aumentar o risco de DMRI, enquanto outras podem diminuir o risco da doença.

Outro estudo demonstrou que o consumo de ômega-3 diminui o risco de DMRI e que a ingestão de peixes, pelo menos uma vez por semana, pode reduzir em 40% o risco da doença precoce⁽³²⁾. Observou-se também que os participantes que consumiram peixe mais de 3 vezes na semana tiveram redução do risco da doença tardia. Quanto ao ácido linoléico, a ingestão de altas doses demonstrou aumentar o risco de DMRI. Participantes do grupo de menor consumo total de gorduras apresentaram risco 70% menor de doença precoce que aqueles que ingeriram alta quantidade. O estudo concluiu que dieta rica em gorduras poli-insaturadas, especialmente o ômega-3 proveniente dos peixes, reduziu o risco do desenvolvimento da DMRI, tanto precoce como tardia⁽³¹⁾.

O AREDS - Age-Related Eye Disease Study Research Group, relato nº 20, encontrou relação inversa entre alta ingestão de gorduras do tipo poli-insaturadas ômega-3 e DMRI do tipo neovascular⁽³⁵⁾. Resultado semelhante foi encontrado com o alto consumo de peixes, seja ele assado ou frito. Pelo contrário, dietas ricas em ácido araquidônico (ácido graxo poli-insaturado n-6) aumentaram significativamente o risco de DMRI neovascular, provavelmente por ser precursor de mediadores inflamatórios. Assim, como os outros artigos, este também concluiu que o consumo de peixes e alimentos ricos em ômega-3 diminui o risco de degeneração macular avançada, particularmente da forma neovascular.

ANTIOXIDANTES SINTÉTICOS

Antioxidantes são substâncias capazes de prevenir os efeitos deletérios da oxidação, inibindo o início da lipoperoxidação, sequestrando radicais livres e/ou quelando íons metálicos. Eles protegem organismos aeróbicos do estresse oxidativo.

Sabe-se que a retina pode gerar espécies reativas de oxigênio por diversas razões: alto consumo de oxigênio, possibilidade de altos níveis cumulativos de irradiação, sobretudo a luz azul e ultravioleta, presença de ácidos graxos (segmentos externos dos fotorreceptores), presença de cromóforos na retina neurossensorial e EPR, além do processo de fagocitose das extremidades de cones e bastonetes pelo EPR.

Pelo consenso que há a respeito do papel patogenético do dano oxidativo cumulativo na DMRI⁽³⁶⁾, vários artigos têm sido publicados demonstrando eventuais efeitos benéficos do uso destas substâncias contra esta patologia ocular. Evidências clínicas sugerem que a inclusão de compostos antioxidantes como a vitamina E, vitamina A, vitamina C e o zinco, presentes em alguns alimentos, são capazes de prevenir e minimizar os efeitos da DMRI⁽³⁷⁾. Entretanto, o relato nº 22 do AREDS - Age-Related Eye Disease Study Research Group⁽³⁸⁾, que contou com 4.519 participantes, entre 60 e 80 anos de idade e avaliou a relação entre dieta com carotenóides, vitamina A, alpha-tocoferol e vitamina C na DMRI demonstrou que a ingesta destes componentes isoladamente não têm correlação com esta doença.

Quanto a luteína e zeaxantina, há evidências demonstrando o potencial de aumentar a densidade de pigmento macular⁽³⁹⁾. Sabe-se que os pigmentos são responsáveis pela filtragem e absorção da luz azul, atenuando o estresse oxidativo e protegendo consequentemente a retina. Entretanto, seus efeitos benéficos na degeneração macular permanecem controversos. O Food and Drug Administration (FDA) conduziu uma revisão de estudos para averiguar e ter a certeza sobre as evidências científicas do papel da luteína e zeaxantina na degeneração macular e cataratas⁽⁴⁰⁾. Com base nas revisões, o FDA concluiu que não existem evidências fidedignas sobre a atuação da luteína e zeaxantina sobre o risco de degeneração macular e/ou catarata⁽⁴¹⁾. Finalmente o AREDS 2, estudo multicêntrico randomizado duplo-cego, que envolve 4.000 participantes entre 50 e 85 anos, tem por objetivo avaliar o efeito de suplementação oral com luteína/zeaxantina e/ou ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3 (EPA e DHA) na progressão da DMRI avançada. Foi iniciado em setembro de 2006 e deverá esclarecer eventuais dúvidas destas substâncias na prevenção da DMRI (www.clinicaltrials.gov).

ATIVIDADE FÍSICA

Um estudo prospectivo objetivou mostrar a progressão da DMRI precoce e intermediária para a forma tardia associando-a a fatores de risco e estilo de vida, como IMC, circunferência abdominal, índice cintura/quadril, atividade física. Participaram do estudo, 261 pessoas acima de 60 anos, com acuidade visual de 20/200, ou melhor, em pelo menos um dos olhos, e que não tivessem DMRI exsudativa. O seguimento médio do estudo foi de 4,6 anos. Os participantes foram indagados através do questionário sobre o hábito de atividade física regular, e se sim, qual o número de vezes por semana isto acontecia. Os resultados foram compatíveis com uma redução de 25% no risco de progressão da DMRI precoce e intermediária para DMRI avançada entre aqueles que praticavam regularmente, 3 vezes por semana, atividade física em comparação àqueles que não praticavam⁽²⁰⁾.

Outro estudo de cohort realizado com moradores de Beaver Dam objetivou determinar a associação entre doença cardiovascular e seus fatores de risco com a incidência de DMRI. A mostra foi de 3.684 pessoas que participaram em 5 anos e 2.764 que participaram os 10 anos. A faixa etária variou entre 43 a 86 anos. Foi observado que, independentemente da idade e outros fatores de risco, a atividade física está inversamente associada à progressão de AMD e a incidência de degeneração macular exsudativa⁽¹⁰⁾.

CONCLUSÃO

Como prevenção da degeneração macular relacionada à idade, além de cessar o hábito de fumar, convém aumentar o consumo de peixes e ingestão de ômega-3, bem como manter o HDL elevado e o LDL reduzido. Valores tensóricos normais e atividade física além de beneficiar o sistema cardiovascular podem exercer influência positiva na preservação da visão. O uso de antioxidantes sintéticos tem o seu valor quando a dieta alimentar composta por vitaminas, luteína e zeaxantina é deficiente. O ideal seria dosar laboratorialmente a quantidade de vitaminas presentes no organismo e repô-las se houver necessidade.

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 Endereço para correspondência:
Rogil José de Almeida Torres
Praça Rui Barbosa, 827 - Conj. 305
Curitiba (PR) CEP 80010-030
E-mail: rjat@terra.com.br

Recebido para publicação em 15.06.2008
Última versão recebida em 08.12.2008
Aprovação em 17.12.2008

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, no Hospital Angelina Caron - Campina Grande do Sul (PR) e na Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba (PR) - Brasil.