Avaliação dos efeitos adversos clínicos e alterações laboratoriais em pacientes com acne vulgar tratados com isotretinoína oral

Maria de Fátima de Medeiros Brito^I; Iara Pessoa Sant'Anna^II; Juliana Cordeiro Souza Galindo^III; Lígia Helena Pessoa de Melo Rosendo^IV; Josemir Belo dos Santos^V

^IDoutora e Mestre em Medicina Tropical - área de concentração Dermatologia - Universidade Federal Pernambuco (UFPE) - Recife (PE), Brasil
^IIProfessora substituta da Universidade Federal Pernambuco (UFPE) e Dermatologista da Universidade de Pernambuco / Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (UPE/CISAM) - Recife (PE), Brasil
^IIIProfessora substituta da Universidade Federal Pernambuco (UFPE) - Recife (PE), Brasil
^IVPós-graduanda em Dermatologia da Universidade Federal Pernambuco (UFPE) - Recife (PE), Brasil
^VProfessor e Chefe do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal Pernambuco (UFPE) - Recife (PE), Brasil

Endereço para correspondência

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RESUMO

FUNDAMENTOS: A isotretinoína oral revolucionou o manejo da acne. Os efeitos adversos observados, durante o tratamento, são divididos em dois grupos: mucocutâneos e sistêmicos. Anormalidades laboratoriais, principalmente, as dislipidemias e aumento das enzimas hepáticas são relatados.
OBJETIVO: Avaliar a tolerabilidade da isotretinoína oral, com atenção, no metabolismo lipídico, função hepática e reações adversas clínicas.
MÉTODOS: Foram incluídos 150 pacientes com diagnóstico clínico de acne submetidos a tratamento com isotretinoína oral. Avaliações clínicas e laboratoriais foram feitas, após um mês e a cada três meses, até completar o tratamento.
RESULTADOS: Dos 150 pacientes 48% eram do sexo feminino e 52% do sexo masculino. A idade variou de 15 a 32 anos. Quanto aos efeitos adversos cutâneos e mucosos da isotretinoína, queilite foi o mais frequente, ocorrendo em 94% pacientes. Efeitos clínicos sistêmicos foram bem menos comuns. Os níveis de colesterol, triglicerídeos, transaminases, foram avaliados e não mostraram alterações significativas, ao longo do tratamento.
CONCLUSÃO: Os pacientes apresentaram efeitos adversos, compatíveis com os da literatura, e, em sua maioria, controlados com medicações sintomáticas. Podemos concluir que a isotretinoína é uma droga segura, em relação a seus efeitos adversos, tanto clínicos como laboratoriais.

Palavras-chave: Acne vulgar; Isotretinoína; Isotretinoína/efeitos adversos

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INTRODUÇÃO

Acne é uma doença inflamatória crônica da unidade pilossebácea, geralmente autolimitada, de prevalência mais frequente em adolescentes. É caracterizada clinicamente pela formação de comedões, pápulas eritematosas, pústulas, e menos frequentemente por nódulos ou pseudocistos.1Os tratamentos convencionais tópicos e sistêmicos são eficazes e melhoram as lesões, mas a instituição do tratamento com isotretinoína oral revolucionou o manejo da acne severa e resistente, podendo levar à remissão longa e até a cura definitiva.^1,2

A isotretinoína é um tipo de retinoide e, desde sua introdução, há cerca de 25 anos, tem sido amplamente utilizado para o tratamento tópico e sistêmico de várias dermatoses: psoríase, desordens de queratinização, genodermatoses queratóticas e acne severa, além de tratamento e/ou quimioprevenção do câncer de pele e outras neoplasias. Os retinoides atuam no crescimento e diferenciação das células epidérmicas, assim como interferem na atividade da glândula sebácea e possuem propriedades imunomoduladoras e antiinflamatórias.³

Os retinoides são derivados sintéticos da vitamina A (retinol) e desenvolvem um papel fundamental, no tratamento da acne, porque agem na lesão primária: o microcomedo,⁴ além de seu importante papel na supressão sebácea.

As indicações convencionais do tratamento com isotretinoína oral são: acne nódulo-cística e acne resistente ao tratamento convencional. A dose diária é calculada de acordo com o peso do paciente e varia de 0,5 a 1,0 mg/kg. Para prevenir as recidivas, é recomendada uma dose cumulativa entre 100 e 150 mg/kg. O custo e o receio, em relação aos efeitos colaterais, são fatores que ainda limitam seu uso por parte dos médicos e pacientes.⁵

Os efeitos adversos clínicos da isotretinoína, assim como de outros retinoides, são divididos em dois grupos: efeitos mucocutâneos e efeitos tóxicos sistêmicos.

As alterações nas membranas mucosas e pele são decorrentes da diminuição da produção de sebo, redução da espessura do estrato córneo e alteração da função de barreira da pele.³ A maioria dos pacientes desenvolve ressecamento e fissuras de lábios, pele e mucosas. A secura labial ocorre em 100% dos casos e queilite em 95%, já podendo ser observadas, nos primeiros dez dias do tratamento. ⁶

Geralmente, estes sintomas são controlados com hidratantes labiais e antibióticos ou antifúngicos, se necessário. O ressecamento da mucosa nasal (50%) e oral (40%) também são comuns.⁶ A epistaxe ocorre em, aproximadamente, 30% dos casos.⁶ Olhos secos e blefaroconjuntivite surgem em 25% dos pacientes, sendo controladas com lubrificantes oculares.⁶ Dermatite asteatósica, prurido e descamação da pele são freqüentes(25%), podendo surgir fissuras digitais. ⁶ A fotossensibilidade ocorre em 40% dos casos, por conta da diminuição das camadas do estrato córneo. O eflúvio telógeno pode surgir em até 25% dos pacientes, desaparecendo após o término do tratamento.

As infecções cutâneas por S. aureus podem ocorrer, por causa do aumento de sua colonização, decorrente da redução da produção do sebo. ⁷ Em pacientes atópicos, pode haver a piora da dermatite. Fragilidade ungueal, granulomas periungueais e paroníquias são observados.³

A toxicidade sistêmica dos retinoides pode atingir músculos, ossos, trato gastrointestinal, sistema nervoso central, olhos, ouvidos, tireoide e rins. Primeiramente, alterações ósseas foram observadas em pacientes tratados para distúrbios de queratinização, durante longo período. Após o tratamento com retinoides, frequentemente, é observada dor óssea, contudo sem sequelas. O uso a longo prazo de isotretinoína, em pacientes com acne, não causa alterações ósseas preocupantes, sendo a grande maioria hiperostoses assintomáticas e insignificantes.⁸

A osteoporose tem sido observada com hipervitaminose A e, depois de longo tempo de tratamento com etretinato, mas não com isotretinoína. ⁹ Entretanto, Leachman et al (1999) demonstraram perda de densidade óssea em pacientes, cerca de 4,4%, após 6 meses de uso de isotretinoína, sem que houvesse alterações dos níveis de cálcio, comparados a um grupo controle.¹⁰ As mialgias podem ocorrer, principalmente, em pacientes com atividades físicas rigorosas, algumas vezes, são acompanhadas de aumento da creatinofosfoquinase (CPK).¹¹ Os efeitos no SNC são raros. Sinais individuais de hipertensão intracraniana como náuseas, cefaleia e vômitos são observados ocasionalmente. Síndrome de pseudotumor cerebral é rara e tem como fatores de risco o uso associado de tetraciclina e seus derivados.^3,12 Anteriormente, a associação causal entre a terapia com isotretinoína e depressão, psicose ou suicídio tinha sido sugerida, todavia ainda há dúvidas sobre esta real ligação.^13-15 Quanto aos efeitos colaterais oftalmológicos, além de ressecamento ocular, podem ocorrer: alteração da acuidade visual, diminuição da visão noturna e mudanças na percepção das cores.^16,17 Como efeitos gastrointestinais, citamos constipação intestinal.

Houve relato de casos de piora de doença inflamatória intestinal, durante o tratamento com retinoides.¹⁷ A pancreatite e o hipotireoidismo são mais relacionados a outros retinoides. Toxidade hematológica é mais observada, com o uso de bexacaroteno, e há poucos relatos de casos relacionados com isotretinoína. ¹⁸Reações alérgicas como: urticária, eritema polimorfo e erupções pitiríase rósea like já foram descritas, mas não são comuns. Alterações laboratoriais graças à toxicidade hepática e hematológica, além de dislipidemias, também devem ser avaliadas. Elevações discretas, insignificantes estatisticamente, nos resultados destes testes, ocorrem em quase todos os pacientes e, rapidamente, retornam aos níveis pré-tratamento, após suspensão da droga.^1,5

A medida sérica das enzimas hepáticas e lipídeos é considerada como rotina pela maioria dos médicos, no início e durante o tratamento,¹⁹ porém a frequência da monitorização laboratorial rigorosa tem diminuído, ao longo destes 20 anos de experiência, e ,cada vez mais, enfatizam-se os cuidados com relação aos efeitos teratogênicos e ao uso rigoroso de métodos contraceptivos.²⁰ Estudos recentes mostram que não há necessidade de um seguimento laboratorial nos pacientes, em tratamento com isotretinoína oral.^{19,20,21,22,23}

Uma importância maior tem sido atribuída à elevação dos triglicerídeos,²⁰ porém os estudos revelam dados variados: há relato de elevação de TGO (transaminase glutâmica oxalacética), em cerca de 6% dos casos; e TGP (transaminase glutâmica pirúvica), em 2,5%; colesterol total, em 14%; e triglicerídeos, em 5%.²¹ Outro estudo revela que apenas 1,5% dos pacientes teve os triglicerídeos medidos num valor acima de 400mg%.¹⁹

O impacto psicossocial causado em pacientes portadores de acne severa e de suas cicatrizes torna imprescindível a instituição de um tratamento precoce, seguro e eficiente, para melhorar sua qualidade de vida.

Para quadros de acne mais leves irresponsivos a terapias convencionais, a utilização isotretinoínaainda sofre resistência, por parte de alguns médicos, embora seja uma droga razoavelmente segura, em relação aos efeitos colaterais, quando o paciente é bem monitorado. Com este trabalho, temos o objetivo de avaliar a constãncia nas reações adversas clínicas, secundárias ao uso da isotretinoína, em pacientes com acne vulgar, assim como a gravidade e intensidade das mesmas, além de observar a frequência de alterações laboratoriais e o impacto dessas alterações no manejo dos pacientes.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo de série de casos, no qual foram incluídos 150 pacientes, com diagnóstico clínico de acne, perante os quais foram submetidos a tratamento com isotretinoína oral. O acompanhamento foi realizado no ambulatório de Dermatologia do Centro Integrado de Saúde Amauri de Medeiros (CISAM)/Recife/Brasil.

Periodicamente, os pacientes foram examinados e as avaliações clínicas e laboratoriais feitas antes, após um mês e a cada três meses, até completar o tratamento. Durante as consultas, foram preenchidos questionários, elaborados especificamente para a pesquisa.

Pacientes com menos de quatro consultas mensais foram excluídos do estudo durante o tratamento, ou que perderam o seguimento, após o término do mesmo. A dose média de isotretinoína foi 120/mg/kg, com ajuste de acordo com o peso e evolução clínica, variando de 0,5 a 1mg/kg/dia.

A coleta dos dados foi realizada, através de revisão dos questionários constantes nos prontuários dos pacientes, os quais haviam sido preenchidos pelos médicos assistentes nas consultas, durante o tratamento. Cálculos de prevalência, incidência, média e desvio padrão foram utilizados para análise das variáveis do estudo. Para o processamento dos dados, foi utilizado o aplicativo EXCEL 2000.

RESULTADOS

Dos 150 pacientes estudados, 72 (48%) eram do sexo feminino e 78 (52%) do sexo masculino. A idade variou de 15 a 32 anos, sendo 29% deles menores de 18 anos, 56% com idade entre 18 e 25 anos e 15% maiores de 25 anos (Gráfico 1).

Quanto aos efeitos colaterais cutâneo mucosos da isotretinoína, queilite foi o mais frequente, ocorrendo em 141(94%) pacientes. Em seguida, aparecem xerodermia em 71(47,3%) pacientes e ressecamento de mucosas em 70(46,7%). A descamação palmoplantar surgiu em 31(20,7%) casos, epistaxe em 32(21,3%), blefaroconjuntivite em 48(32%), alopecia em 34(22,7%), fragilidade ungueal em 38(25,3%) e granuloma piogênico em 20(13,3%). Piodermites ocorreram em 29(19,3%) pacientes, sendo 13 casos de furúnculos, 9 de foliculite e 6 de impetigo. Piora inicial importante do quadro acneico ( flare up) ocorreu em 9(6%) dos pacientes (Gráfico 2).

Os efeitos clínicos sistêmicos foram bem menos comuns. A dor osteomuscular foi o mais frequente, ocorrendo em 17(11,3%) casos, seguido de cefaleia em 14(9,3%). Queixas auditivas surgiram em 2(1,3%) pacientes. Taquicardia ocorreu em 1 caso (Gráfico 2). Não houve relatos de outros efeitos sistêmicos clínicos ou psiquiátricos.

Os níveis de colesterol, triglicerídeos, transaminases e fosfatase alcalina foram avaliados, antes do início do tratamento, e em mais dois momentos do acompanhamento. Apesar de apresentarem algumas variações, as taxas não sofreram alterações significativas ao longo do tratamento (Tabela 1 e Gráfico 3).

DISCUSSÃO

Em relação à distribuição, quanto ao sexo, não houve diferenças significativas. A distribuição, quanto à faixa etária, evidenciou que a maioria dos pacientes tinha entre 18 e 25 anos (56%).

A acne é uma patologia que surge, tipicamente, na puberdade e adolescência, e o fato de a maioria dos pacientes, avaliados nesta pesquisa, ter acima de 18 anos pode ser justificado pelas tentativas terapêuticas prévias, sem resposta, além dissso, outro fator a ser considerado é a sua procedência, já que eles são provenientes do sistema público de saúde, onde há dificuldade de acesso a centros especializados e para os quais a isotretinoína só é liberada gratuitamente para acne nos graus 3 ou 4. Corrobora-se a este dado, a falta de informação e o temor podem levar a um início de tratamento mais tardio nestes pacientes avaliados, visto que demonstrou-se receio para com os efeitos colaterais divulgados da medicação.

A peridiocidade dos efeitos colaterais mucocutâneos foi semelhante à da literatura. A queilite ocorreu em 94% dos casos, sendo semelhante à descrita em Sampaio, 2001. Há autores que descrevem queilite em 100% dos pacientes, sendo um marcador de ação do medicamento.¹⁸ A xerodermia e o ressecamento das mucosas ocorreram em 47% dos casos, dados também compatíveis com a literatura6 - conforme descrito na introdução do trabalho. Observa-se que outros efeitos cutâneos mucosos, apresentados pelos pacientes, foram semelhantes aos da literatura. Nenhum dos efeitos citados foi motivo de suspensão da droga, visto que foram controlados com hidratantes labiais e corporais, colírios, avaliações oftalmológicas e orientações. Os pacientes que apresentaram piodermites também não precisaram suspender a droga. Granuloma piogênico ocorreu em 13% dos casos. A exata incidência de granuloma piogênico ou reações granuloma like secundárias ao uso de isotretinoína é desconhecida.24 Foi encontrado um relato de três casos em 66 pacientes(4,5%), tratados com isotretinoína para acne nódulo cística, que desenvolveram resposta granuloma piogênico like, inflamatórias e hemorrágicas em lesões de acne prévias que levaram à suspensão da droga em dois deles e à necessidade do uso de prednisona em todos.²⁴ Os nossos casos não foram severos, não sendo necessária a suspensão do tratamento. Nosso resultado de 13%, talvez tenha sido maior, pois consideramos casos menos exuberantes e que surgiram não só em lesões de acne, mas também em outros locais. Não houve relatos de reações alérgicas como: urticária, eritema polimorfo ou erupção pitiríase rósea like.Quanto aos efeitos sistêmicos, estes ocorreram em poucos casos. Tivemos 14 casos de cefaleia, no entanto nenhum de síndrome de hipertensão intracraniana. As cefaleias não foram motivo para suspensão da droga, em nenhum caso. Apesar dos 48 casos de blefaroconjutivite, não houve relatos de outras queixas visuais, tais como: perda de visão noturna ou de cores ou alterações outras de acuidade visual. Dois pacientes relataram queixas auditivas não especificadas nos questionários. Não há relatos sobre a frequência de hipo ou disacusia, com o uso de isotretinoína. Piora da acuidade auditiva tem sido reportada, com o uso da droga, que inclusive tem persistido, após a suspensão da mesma.¹⁷ Não se sabe o mecanismo pelo qual ocorre e os pacientes devem ser encaminhados para um otorrinolaringologista para avaliação.¹⁷ Não havia descrição de qual a queixa auditiva, nem da severidade da mesma, nos dados colhidos para a pesquisa, no entanto, também, não foram motivo de suspensão da medicação, fato que nos faz pensar que as queixas não eram graves. Dor osteomuscular foi referida por 11,3% dos pacientes. Artralgias e mialgias ocorrem em usuários de retinoides, principalmente, se praticam exercícios físicos intensos. No geral são controladas com analgésicos.³ Mialgias ocorrem em 15% dos casos, segundo dados de literatura¹⁸, sendo compatíveis com os encontrados. Alterações musculares, com aumento de CPK, tem sido descritas em 16 a 51% de pacientes com acne, tratados com isotretinoína.¹¹ Landau et al, em 2001, publicaram um trabalho em que avaliaram a incidência, curso e significância clínica do aumento dos níveis de CPK em pacientes com acne, tratados com isotretinoína. Dos 442 pacientes avaliados, sete pacientes tiveram níveis de CPK acima de 5.000UI/l, dos quais só dois tinham queixa de mialgia. Atividade física ou injeção intramuscular, antes do teste sanguíneo, foi reportada em seis pacientes e os valores de CPK retornaram ao normal, após o término do tratamento. Os autores concluíram que o aumento de CPK, com ou sem mialgia, durante o uso de isotretinoína, é um fenômeno benigno.¹¹ Os níveis de CPK não foram dosados, nos nossos pacientes, e eles foram orientados a evitar exercícios físicos intensos e usar analgésicos, com controle do quadro. De efeitos mais importantes e raros, descrevemos 1 caso de taquicardia, sendo descrito na literatura um caso de taquicardia atrial (confirmada por monitorização por Holter de 24 hs) secundária ao uso da isotretinoína, em um homem de 16 anos, após 1 semana do início da droga, permanecendo assintomático, desde que descontinuada a mesma.²⁵ A relação temporal entre o uso da medicação e os sintomas fizeram os autores sugerirem a relação causal com a droga. Devemos ficar atentos a este possível efeito raro da isotretinoína. Não foi possível colher dados sobre melhor investigação deste paciente, por tratar-se de um estudo retrospectivo. Não houve relato de nenhuma queixa psiquiátrica em nossos pacientes. Este é um fato que preocupa muitos médicos, durante a prescrição de isotretinoína. Como comentado anteriormente, ainda há dúvidas sobre a real relação da droga com tendência à depressão ou suicídio.^13,14 Um estudo de corte, realizado no Canadá, comparou o risco relativo estimado de suicídio entre pacientes com acne, tratados com isotretinoína ou antibióticos orais . O estudo incluiu 7535 pacientes, em uso de isotretinoína, e 14376, em uso de antibióticos orais e não evidenciou associação entre isotretinoína e aumento do risco de suicídio.¹⁴

A análise dos exames laboratoriais mostra uma variação discreta, quase insignificante, das enzimas hepáticas. Da mesma forma, os níveis de colesterol e suas frações, fosfatase alcalina variaram de maneira pouco representativa (Tabela 1, Gráfico 3). Os níveis dos triglicerídeos, por sua vez, variaram em maior proporção, corroborando o que se observa na literatura.²¹ Nenhum dos valores avaliados foi estatisticamente significante e em nenhum dos pacientes, já que a medicação precisou ser suspensa ou ter sua dose alterada.

Os pacientes estudados apresentaram efeitos adversos compatíveis com os da literatura consultada e foram, em sua maioria, controlados com medicações sintomáticas, portanto não sendo, em nenhum dos casos, motivo de suspensão da droga. Efeitos sistêmicos foram raros e por conta das características do nosso desenho ser retrospectivo, de tal forma que tivemos dificuldades em avaliar melhor o paciente, visto que este apresentou taquicardia e a confirmação de sendo secundário à droga, no entanto, serve para reforçar a lembrança deste.

Um outro fator também a ser considerado é o de que nossos pacientes, em sua grande maioria, possuíam acne graus 3 ou 4, de longa data, e, para os mesmos, o ganho com os resultados da medicação superou o desconforto dos efeitos colaterais apresentados. Quanto aos efeitos psiquiátricos, não tivemos nenhum caso. Os níveis de colesterol, triglicerídeos, transaminases, fosfatase alcalina, apesar de apresentarem algumas variações, não sofreram alterações significativas, ao longo do tratamento. Apesar de sua segurança e tolerabilidade, avaliação clínica e laboratorial rotineira e uma boa relação médico-paciente são de fundamental importância para o sucesso do tratamento.

CONCLUSÕES

Diante dos dados analisados e de acordo com o que se observa na literatura, a isotretinoína é uma droga segura e com efeitos colaterais laboratoriais bem tolerados.

O excelente resultado em pacientes tratados com acne moderada e severa supera as alterações bioquímicas e hematológicas a que estão expostos os pacientes tratados.

Enfatizar os efeitos teratogênicos e instituir um método anticoncepcional para as pacientes do sexo feminino deverá ser feito de maneira obrigatória.

A isotretinoína é droga a ser utilizada com segurança, se o acompanhamento for adequado, nos casos de acne vulgar, para os quais os benefícios superam os riscos.

AGRADECIMENTOS

À Sarah Siqueira Pessoa de Melo, pela análise estatística do trabalho.

REFERÊNCIAS

1.  Rook's Textbook of Dermatology. 7th ed. London, UK; 2004. [CD ROM]         [ Links ].

2.  Chivot M. Treatment of acne by isotretinoin (general course). Rev Prat. 2002;52:845-9.         [ Links ]

3.  Orfanos CE, Zouboulis CC, Almond-Roesler B, Geilen CC. Current use and future potential role of retinoid drugs in dermatology. Drugs. 1997;53:358-88.         [ Links ]

4.  Chivot M. Retinoid therapy for acne. A comparative review. Am J Clin Dermatol. 2005;6:13-9.         [ Links ]

5.  Fitzpatrick's. Dermatology in General Medicine. 6th ed. v. 2. New York: McGraw Hill; 2003.         [ Links ]

6.  Sampaio SPA, Rivitti EA. Dermatologia. São Paulo: Artes Médicas; 2001.         [ Links ]

7.  Williams RE, Doherty VR, Perkins W, Aitchison TC, Mackie RM. Staphylococcus aureus and intranasal mupirocin in patients receiving isotretinoin for acne. Br J Dermatol. 1992;126:362-4.         [ Links ]

8.  Ling TC, Parkin G, Islam J, Seukeran DC, Cunliffe WJ. What is the cumulative effects or long-term, low-dose isotretinoin on the development of DISH? Br J Dermatol. 2001;144:630-2.         [ Links ]

9.  DiGiovanna JJ, Sollitto RB, Abangan DL, Steinberg SM, Reynolds JC. Osteoporosis is a toxic effect of long-term etretinate therapy. Arch Dermatol. 1995;131:1263-7.         [ Links ]

10.  Leachman SA, Insogna KL, Katz L, Ellison A, Milstone LM. Bone densities in patients receiving isotretinoin for cystic acne. Arch Dermatol. 1999;135:961-5.         [ Links ]

11.  Landau M, Mesterman R, Ophir J, Mevorah B, Alcalay J, Harel A, et al. Clinical significance of markedly elevated serum creatine kinase levels in patients with acne on isotretinoin. Acta Derm Venereol. 2001;81:350-2.         [ Links ]

12.  Friedman DI. Medication-induced intracranial hypertension in dermatology. Am J Clin Dermatol. 2005;6:29-37.         [ Links ]

13.  Magin P, Pond D, Smith W. Isotretinoin, Depression and suicide: a review of evidence. Br J Gen Pract. 2005:55:134-8.         [ Links ]

14.  Jick SS, Kremers HM, Vasilakis-Scaramozza C. Isotretinoin use and risk of depression, psychotic symptoms, suicide, and attempted suicide. Arch dermatol. 2001;137:1102-3.         [ Links ]

15.  Chu A, cunliffe WJ. The inter-relationship between isotretinoin/acne and depression. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1999;12:263.         [ Links ]

16.  Safran AB, Haliqua B, Roth A, Saurat J-A. Ocular sideeffects of oral treatment with retinoids. In: Saurat J-A, ed. Retinoids: ten years on. Basel: S. Karger; 1991. p. 315.         [ Links ]

17.  RxList. com [homepage]. [cited 2004 Aug 12]. Available from:http://www.rxlist.com/cgi/generic/isotret_ad.htm.         [ Links ]

18.  Azulay RD, Azulay DR. Dermatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.         [ Links ]

19.  Altman RS, Altman LJ, Altman JS. A proposed set of new guidelines for routine blood tests during isotretinoin therapy for acne vulgaris. Dermatology. 2002;204:232-5.         [ Links ]

20.  Kunynetz RA. A review of systemic retinoid therapy for acne and related conditions. Skin Therapy Lett. 2004;9:1-4. Erratum in: Skin Therapy Lett. 2005;10:9.         [ Links ]

21.  Tallab T, Joharji H, Jazei M, Bahamdan K, Ibrahim K, Karkashan. Isotretinoin therapy: any need for laboratory assessment? West Afr J Med. 2004;23:273-5.         [ Links ]

22.  Ellis CN, Krach KJ. Uses and complications of isotretinoin therapy. J Am Acad Dermatol. 2001;45:S150-S7.         [ Links ]

23.  Alcalay J, Landau M, Zucker A. Analysis of laboratory data in acne patients treated with isotretinoin: is there really a need to perform routine laboratory tests? J Dermatolog Treat. 2001;12:9-12.         [ Links ]

24.  Exner JH, Dahod S, PochiPE. Pyogenic Granuloma like acne lesions during isotretinoin therapy. Arch Dermatol. 1983;119:808-11.         [ Links ]

25.  Hasdemir C, Sagcan A, Sekuri C, Iidizli M, Ulucan C, Ceylan C. Isotretinoin (13-cis-retinoic acid) associated atrial tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28:348-9.         [ Links ]

 Endereço para correspondência:
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Aplicação dos critérios diagnósticos do lúpus eritematoso sistêmico em pacientes com hanseníase multibacilar

Application of the diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus to patients with multibacillary leprosy

Gilson José Allain Teixeira Junior; Cláudia Elis e Ferraz Silva; Vera Magalhães

Pós-graduação em Medicina Tropical, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE

Endereço para correspondência

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RESUMO

INTRODUÇÃO: O lupus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica que acomete múltiplos órgãos ou sistemas, não apresenta manifestação clínica patognomônica ou teste laboratorial sensível e específico o suficiente para um diagnóstico específico. Para o diagnóstico, são utilizados os critérios propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR), modificados em 1997. A presença de quatro ou mais critérios tem sensibilidade e especificidade de 96%. Porém, esses critérios para o LES podem ter especificidade mais baixa em regiões endêmicas para doenças infecciosas crônicas, como o Brasil, endêmico para hanseníase, que pode apresentar manifestações clínico-laboratoriais semelhantes.
MÉTODOS: Foi realizado um estudo de prevalência, onde foram aplicados os critérios de LES, nos pacientes com diagnóstico recente de hanseníase multibacilar, que deram entrada no ambulatório de hanseníase da Clínica Dermatológica da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) durante o período da coleta de dados, além de calculada a especificidade e o número de falso-positivos nesse grupo.
RESULTADOS: Foram incluídos 100 pacientes. As prevalências de alguns dos critérios de LES foram elevadas. Os critérios com maior prevalência foram o eritema malar (44%), a artrite (23%), a fotossensibilidade (29%), a linfopenia (19%) e a presença dos anticorpos antifosfolípides, incluídos no critério imunológico (20%). A especificidade encontrada (84%) foi menor do que a atribuída aos critérios em 1997 pelo ACR.
CONCLUSÕES: Doenças presentes em nosso meio, como a hanseníase nas formas multibacilares, mimetizam o quadro clínico-laboratorial do LES, o que deve deixar o médico atento à realidade das doenças infecciosas locais antes de afirmar um diagnóstico definitivo de LES.

Palavras-chaves: Lúpus eritematoso sistêmico. Hanseníase. Critérios diagnósticos.

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ABSTRACT

INTRODUCTION: Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory disease that affects multiple organs or systems. There is no pathognomonic clinical or laboratory test sensitive and specific enough for a specific diagnosis. The criteria proposed by the American College of Rheumatology (ACR), as modified in 1997, are used for the diagnosis. The presence of four or more criteria presents sensitivity and specificity of 96%. However, these diagnostic criteria for SLE may have lower specificity in areas that are endemic for chronic infectious diseases, such as Brazil (endemic for leprosy), which may have similar clinical and laboratory manifestations.
METHODS: A prevalence study was conducted, applying the SLE criteria to patients with recently diagnosed multibacillary leprosy who were registered at the leprosy outpatient clinic, Department of Dermatology, Federal University of Pernambuco (UFPE), during the data gathering period. The specificity and the number of false positives in this group were calculated.
RESULTS: One hundred patients were included. The prevalences of some of the SLE criteria were high. The criteria with the highest prevalence were malar erythema (44%), arthritis (23%), photosensitivity (29%), lymphopenia (19%) and presence of antiphospholipid antibodies, including immunological criteria (20%). The specificity found (84%) was lower than the specificity allocated to the criteria in 1997 by the ACR.
CONCLUSIONS: Diseases in our setting, such as leprosy in multibacillary forms, mimic the clinical and laboratory characteristics of SLE, and thus physicians need to be aware of the realities of local infectious diseases before affirming a definitive diagnosis of SLE.

Key-words: Systemic lupus erythematosus. Leprosy. Diagnostic criteria.

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INTRODUÇÃO

A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa de evolução crônica, causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo álcool-ácido resistente, com tropismo para as células de Schwann e para o sistema retículo-endotelial, que acomete principalmente pele e tecido nervoso periférico^1,2.

O Brasil ocupa a segunda colocação mundial no número de casos de hanseníase, logo depois da Índia, sendo que, nas Américas, aproximadamente 93% dos casos novos de hanseníase são notificados no Brasil³. Segundo o Ministério da Saúde, no Estado de Pernambuco, a prevalência ficou em torno de 13,5:100.000 habitantes em 2009, índice superior à média do Brasil, que foi de 19,6:100.000 habitantes³.

A hanseníase pode ser classificada em quatro formas clínicas: indeterminada, tuberculóide, dimorfa e virchowiana, sendo as duas primeiras paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas últimas multibacilares (baciloscopia positiva)⁴.

Além das apresentações clínicas clássicas, com acometimento cutâneo e neurológico periférico, a hanseníase pode apresentar quadros clínicos de caráter autoagressivo, promovidos por formação e depósito de imunocomplexos em estruturas do próprio organismo. Essas situações são denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes hansenianos nas formas multibacilares⁵.

Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por início de tratamento, porém podem também surgir antes ou após o término do mesmo, desencadeado por situações diversas, como gravidez, puberdade, infecções, estresse emocional, vacinação, dentre outras⁶.

Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros clínicos variados, a depender do órgão em que houve depósito do imunocomplexo formado, como eritema nodoso, artrite, febre, vasculite cutânea, fotossensibilidade, hiperemia cutânea, orquiepididimite, glomerulonefrite, pericardite, pleurite ou aparecimento de autoanticorpos séricos, entre diversos outros⁷.

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica, multissistêmica, de causa desconhecida e de natureza autoimune, caracterizada pela presença de diversos autoanticorpos. Evolui com manifestações clínicas polimórficas, com períodos de exacerbações e remissões. De etiologia não esclarecida, o desenvolvimento da doença está ligado à predisposição genética e aos fatores ambientais, como luz ultravioleta e alguns medicamentos^8-10.

O LES é uma doença rara, incidindo mais frequentemente em mulheres jovens, ou seja, na fase reprodutiva, numa proporção de nove a dez mulheres para um homem, e com prevalência variando de 14 a 50/100.000 habitantes, em estudos norte-americanos. A doença pode ocorrer em todas as raças e em todas as partes do mundo¹¹.

Na prática, costuma-se estabelecer o diagnóstico de LES utilizando os critérios diagnósticos (também chamados de critérios de classificação) do Colégio Americano de Reumatologia (ACR), propostos em 1982 e modificados em 1997, que se baseiam na presença de pelo menos quatro critérios dentre os onze estabelecidos^12,13.

Esses critérios, segundo o ACR, devem ser aplicados com cuidado ou restrição a indivíduos em vigência de doenças infecciosas, distúrbios metabólicos ou hidroeletrolíticos, ou em uso de medicamentos que possam levar ao aparecimento do mesmo quadro clínico¹³.

Além de inúmeras doenças autoimunes, como artrite reumatóide, vasculites sistêmicas, dermatomiosite e outras, o diagnóstico diferencial de LES inclui uma gama de doenças infecciosas, dentre elas a hanseníase, notadamente nas formas multibacilares^8-10,14,15.

Vários estudos, a maioria série de casos, descrevem pacientes com diagnóstico de hanseníase, principalmente virchowiana, com prevalência elevada dos critérios para LES, como artrite, rash malar, fator antinuclear (FAN), anticorpos antifosfolípides, linfopenia e outros^16-27.

Após revisão bibliográfica sobre o assunto, levantou-se a hipótese que os critérios de classificação do LES podem ter especificidade mais baixa em regiões endêmicas para doenças infecciosas crônicas, como o Brasil.

Diante disso, devido à alta prevalência de alguns critérios de classificação do LES em pacientes com hanseníase multibacilar, que podem apresentar sintomatologia semelhante, e considerando-se o Estado de Pernambuco como região hiperendêmica, propôs-se estudar, através dessa pesquisa, o perfil dos pacientes com diagnóstico recente de hanseníase multibacilar com relação ao quadro clínico-laboratorial do LES, mostrando que a cautela deve ser aumentada na utilização dos critérios desta doença em regiões endêmicas para aquela, evitando diagnósticos errôneos, que acompanharão o indivíduo por toda a sua vida.

Esse estudo, portanto, teve como objetivo avaliar a prevalência dos critérios diagnósticos do LES em pacientes com diagnóstico recente de hanseníase multibacilar atendidos em um centro de referência da Cidade do Recife, assim como a especificidades dos critérios nessa população.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Foi realizado um estudo de prevalência, onde foram aplicados os critérios diagnósticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997, nos pacientes com diagnóstico recente (até 6 meses) de hanseníase multibacilar, além de calculada a especificidade e o número de falso-positivos dos critérios nesse grupo de doentes.

Local do estudo

O local de estudo foi a Clínica Dermatológica da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, Brasil, que é considerado centro de referência para diagnóstico e tratamento de hanseníase no estado.

População alvo

Foi definida como população alvo os indivíduos com hanseníase que deram entrada no ambulatório especializado na doença da Clínica Dermatológica da UFPE durante o período da coleta de dados (maio a dezembro de 2005), que preencheram os critérios de inclusão.

Tipo de amostragem

A amostra foi não-probabilística, não-aleatória, de conveniência, por ter sido obtida em centro de referência para diagnóstico e tratamento da hanseníase, doença escolhida como tema do presente estudo.

Cálculo do tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-Info versão 6.04d, admitindo-se nível de significância de 0,05, poder de prova de 80% e prevalência de falso-positivos de 10%¹⁷, obtendo-se um total de 100 pacientes. Calculou-se associação entre critérios diagnósticos utilizando-se o teste de qui-quadrado.

Sujeitos da pesquisa

Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que obedeceram aos critérios de inclusão e de exclusão.

Critério de inclusão

Pacientes com diagnóstico recente (até 6 meses) de hanseníase multibacilar, baseado com o índice baciloscópico maior que zero, que aceitaram participar do estudo assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Para a inclusão na pesquisa, todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador.

Critério de exclusão

Foram excluídos os pacientes: com diagnóstico prévio de doença autoimune; com diagnóstico prévio de hanseníase, com tratamento concluído e considerado curados; com diagnóstico atual de hanseníase, porém com tratamento iniciado há mais de 6 meses, período após o qual se inicia com maior frequência os estados reacionais secundários ao tratamento; em gravidez e puerpério; com idade menor que 18 e maior que 60 anos, por questões éticas.

Métodos utilizados nos exames complementares

Baciloscopia

Todos os pacientes que deram entrada no Ambulatório de Dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratório do próprio setor, onde foram submetidos à coleta de transudato, obtido por punção periférica, nos dois lóbulos auriculares, cotovelos e lesões suspeitas, sobre lâmina de vidro de 26mm x 76mm, após ter sido feita a identificação do paciente por seu número de registro, na parte fosca da lâmina.

O material foi fixado pelo calor, em chama direta, procedendo-se a seguir a coloração pelo método de Ziehl-Nielsen. Seguiu-se a observação de no mínimo 50 campos, em microscópio óptico, de campo claro, com aumento de 400 vezes. Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluídos na pesquisa.

Testes laboratoriais

Hemograma (método automatizado - ADVIA 120 Bayer); sumário de urina (fitas Multistix - Bayer), FAN, realizado por imunofluorescência indireta, tendo como substrato as células do tipo Hep-2, conforme 2º Consenso Brasileiro sobre o FAN (Hemagem); antiDNA dupla hélice realizado por imunofluorescência indireta com substrato Chritidia lucilae, conforme 2º Consenso Brasileiro sobre o FAN (Hemagem); anti-Sm - realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem); anticorpos anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem); ensaio para detecção do anticoagulante lúpico trifásico - STA COMPACT (STAGO).

Coleta dos dados

Aos pacientes com hanseníase que foram referenciados ao serviço anteriormente citado, ou aos que chegaram por demanda espontânea, foi realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares, quando esses últimos foram incluídos. Foi então aplicado questionário que continha perguntas sobre a presença atual ou prévia de cada um dos critérios clínicos para o diagnóstico de LES. Além disso, sangue foi colhido por punção venosa periférica pelo próprio pesquisador, utilizando-se o sistema Vacutainer, com retirada de 15ml, sendo 5ml para cada tudo (EDTA, citrato e seco) para realização dos testes laboratoriais. Para a análise da urina, foi entregue recipiente específico, orientado coleta adequada, e recolhido material no dia seguinte.

Processamento e análise dos dados

Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do programa Epi-Info versão 6.04d. Para análise estatística, empregou-se o programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS), versão 13.0.

Na descrição das características amostrais, empregaram-se: distribuição de frequências absolutas e relativas, assim como os parâmetros estatísticos descritivos de média e desvio-padrão.

Considerações éticas

O projeto de pesquisa foi aprovado sem exigências pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, sob o número 132/2005.

RESULTADOS

Foram incluídos 100 pacientes com diagnóstico de hanseníase multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Clínicas da UFPE, no período de maio a dezembro de 2005.

Identificou-se predominância do sexo feminino sobre o masculino (54% para 46%, respectivamente).

As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos, com mediana de 32,48 + 9,79 anos. A distribuição por idade ocorreu da seguinte forma: 18-30 anos (40%), 31-40 (34%), 41-50 (16%) e 51-60 (10%)

O tempo de início do tratamento variou de 7 dias a 6 meses, com média de 3,18 + 1,91 meses (Tabela 1). A distribuição por tempo de início do tratamento foi de 39% para 0-2 meses de tratamento, 34% para 3-4 meses e 27% para 5-6 meses.

Os critérios diagnóstico encontrados com maior prevalência foram, em ordem descendente de frequência, o eritema malar (44%), a fotossensibilidade (29%), a artrite (23%), o critério imunológico (19%), com ênfase para a linfopenia, e o critério imunológico (20%), com destaque para a presença de anticorpos antifosfolípides. Os critérios menos prevalentes foram as úlceras orais (sem casos), serosite (1%), os acometimentos neurológico (1%) e renal (1%). As demais prevalências foram 9% para as lesões discóides e 10% para o FAN.

As manifestações hematológicas, enfatizando a linfopenia estiveram entre os critérios de classificação mais encontrados no estudo (Figura 1).

Os anticorpos antifosfolípides foram detectados em 20% dos doentes estudados. A distribuição do teste laboratorial que identificou a presença de tais anticorpos está exposta na Figura 2.

Entre os doentes estudados, 16% apresentaram 4 ou mais critérios diagnósticos, o que, segundo o ACR, seria suficiente para o diagnóstico de LES (falso-positivos). Tal fato evidencia uma especificidade de 84% (IC 95% 0,055-0,945) dos critérios na população estudada. A distribuição dos critérios encontra-se na Tabela 1.

Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre a idade, o sexo, o tempo de tratamento e os critérios de classificação dos pacientes.

DISCUSSÃO

A presente pesquisa sepropôs a pesquisar os critérios diagnósticos do LES em pacientes com hanseníase multibacilar de região endêmica.

A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro dos padrões da população de hansenianos do Estado de Pernambuco³, resultado esperado, pois se aproveitou a demanda espontânea a um serviço de referência do estado.

O eritema malar é uma das manifestações clínicas mais características do LES, sendo encontrado em 80% dos pacientes¹⁴. Observou-se eritema malar em 44 (44%) dos pacientes com hanseníase multibacilar no estudo. Esse achado pode ser justificado pelo fato desses pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a população em geral, favorecendo o aparecimento do rash malar. A fotossensibilidade, por ser critério de LES, também foi estudada e só foi identificada em 29 (29%) dos indivíduos. Podemos atribuir essa diferença de percentagem ao fato da dificuldade de caracterização de tal sintoma pelo próprio doente. Esses achados foram semelhantes ao estudo realizado por Hushein, no Paquistão, que encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45% e 31% dos pacientes, respectivamente¹⁸.

A confusão entre algumas lesões cutâneas da hanseníase e as lesões discóides do LES muitas vezes não é entendida pelos dermatologistas, que alegam que as lesões do LES apresentam atrofia central, enquanto as lesões da hanseníase apresentam a anestesia clássica⁴. Porém, para médicos não-especialistas em doenças dermatológicas, essa diferenciação é difícil, fazendo com que as lesões se confundam^28,29. Isso poderia justificar a prevalência de 9% das lesões discóides encontrada no presente estudo. As lesões eram vistas e contabilizadas como lesões discóides, pelo pesquisador, quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer outro doente com diagnóstico de LES.

Artrite foi observada em 21 (21%) dos pacientes estudados. A artrite é um achado clássico dos estados reacionais tipo 2 da hanseníase nas formas multibacilares. A artrite pode acompanhar o eritema nodoso característico dessa fase reacional ou pode aparecer de forma isolada, precedendo inclusive o diagnóstico da hanseníase². A artrite classicamente é poliarticular, envolvendo pequenas articulações das mãos e pés¹⁶. Hushein¹⁸ encontrou, em seu estudo, uma prevalência de 25% de artrite nos pacientes estudados, achado semelhante ao encontrado na presente pesquisa. Porém, esse autor estudou todos os pacientes hansenianos, tanto paucibacilares como multibacilares, que deram entrada em seu serviço de referência para o tratamento da doença. Esperar-se-ia, então, uma maior prevalência de artrite em nosso estudo, que só estudou pacientes multibacilares. Porém, ao analisarmos o estudo relatado, nota-se que, por ter sido realizado em um centro de referência, a maioria dos pacientes era realmente multibacilares (75%). Cossermelli¹⁶ realizou estudo histopatológico da membrana sinovial de 50 pacientes hansenianos e encontrou reação inflamatória em todos eles. Apesar da grande crítica ao seu trabalho pelo fato de não ter havido caracterização pelo autor se tais pacientes também tinham ou não artrite clinicamente evidente, ele pode levantar a hipótese que a hanseníase não é somente uma doença cutânea e neurológica, mas também acometer o envoltório mais nobre da articulação sinovial. A artrite, principalmente poliarticular e envolvendo pequenas articulações, é um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista. Quando presente de forma crônica faz tal especialista pensar em doenças autoimunes²².

O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou a nefrite e crises convulsivas (acometimento neurológico). Este doente havia sido internado na enfermaria de clínica médica com hipótese diagnóstica de LES (também apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos), porém no 2º dia de internamento foi encontrada mancha hipercrômica anestésica em dorso, não referida pelo doente, sendo então realizada baciloscopia, que foi positiva. O mesmo iniciou tratamento específico para hanseníase, associado a prednisona e talidomida e cursou com importante melhora clínica.

O FAN é um teste com alta sensibilidade (99%); porém não tão específico (80%), para o diagnóstico de LES¹¹. Pode ser encontrado em diversas condições neoplásicas, como linfomas e leucemias, e também em diversas condições infecciosas, como endocardite subaguda, tuberculose, malária, sífilis, leishmaniose visceral e hanseníase, principalmente nas formas multibacilares⁶. Encontramos no presente estudo uma prevalência de 10% de FAN positivo entre os doentes estudados. Esse valor é menor do que os encontrados em outros estudos que encontraram prevalências que variaram de 20 a 31%^17,21,22. Ao analisarmos essas pesquisas, notamos que foram incluídos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseníase, o que poderia justificar a maior frequência do achado desse auto-anticorpo, visto que o mesmo aumenta de forma importante na vigência do tratamento¹¹. Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2, que é mais sensível e específico do que o realizado em tecido hepático de camundongo²⁵.

A ausência dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os pacientes estudados corrobora outros estudos, que demonstram a alta especificidade desses auto-anticorpos (85% e 99%, respectivamente) para o diagnóstico de LES¹⁷.

A alta prevalência de anticorpos antifosfolípides (20%) é um achado interessante que também confirma alguns artigos que mostram a prevalência significativa desses anticorpos em pacientes com doenças infecciosas crônicas e neoplásicas, e não só em doenças autoimunes como se pensava na década de 90^11,30. O fato de nenhum dos pacientes com esses autoanticorpos positivos, do presente estudo, apresentar história de eventos trombóticos vasculares ou gestações interrompidas, corrobora a opinião de diferentes autores de que esses anticorpos em não portadores de doenças de cunho autoimunológico não são patogênicos. Outro fato interessante é que o principal teste de identificação dos anticorpos antifosfolípides, no estudo, foi o anticardiolipina IgM, que também confirma a impressão de que esse auto-anticorpo é o mais encontrado nas doenças infecciosas crônicas e tem fraco efeito trombogênico⁸.

Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais critérios de classificação para LES, o que definiria a doença estabelecida. Porém, vale lembrar que os critérios devem ser analisados com restrição em pacientes com doenças infecciosas ou distúrbios metabólicos, caso dos doentes estudados. Encontramos, portanto, 16% de falso-positivos e uma especificidade de 84%. Tal especificidade é menor do que a atribuída aos critérios de1997 informados pelo Colégio Americano de Reumatologia. Tal explicação pode ser dada pelo fato de algumas doenças presentes em nossa região, como a hanseníase nas formas multibacilares, e talvez outras doenças que levam a quadros de artrite, lesões cutâneas das mais diversas, linfopenias, anticorpos antinucleares e antifosfolípides, assim como o LES, estarem presentes em alta prevalência.

No presente estudo, como a população estudada foi composta por pacientes com hanseníase multibacilar, e o local de estudo foi um dos grandes serviços de referência para o diagnóstico e tratamento da hanseníase no Estado de Pernambuco, em que a maioria dos pacientes são encaminhados por outros especialistas, poder-se-ia admitir ter sido boa a representatividade da amostra.

Para tentar minimizar o viés de classificação, foi considerado caso de hanseníase multibacilar, aquele que tinha baciloscopia positiva. Foram retirados do estudo os pacientes que já apresentavam diagnóstico prévio de doenças autoimunes ou de hanseníase, o que poderia levar a altas prevalências dos critérios estudados.

Para minimizar o viés de informação e de coleta de dados, os dados foram obtidos pelo pesquisador diretamente, por meio de entrevistas individuais e exame clínico dos pacientes, e coleta de material biológico pelo próprio pesquisador, tendo as análises sido feitas em laboratório de alto padrão técnico. Dessa forma, pode-se supor que os limites metodológicos do estudo foram minimizados.

O LES é uma doença complexa e seu diagnóstico exige cautela. Deve-se ter em mente que seu diagnóstico é de exclusão, devendo-se afastar doenças mais prevalentes na região, como a hanseníase, que é curável, antes de considerar um indivíduo como lúpico. O LES é uma doença crônica, sem cura, que apresenta complicações nos mais variados sistemas, criando diversos temores e expectativas que acompanharão toda a vida dos que dela são portadores.

Alguns critérios diagnósticos para o LES, propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997, apresentaram prevalência elevada nos pacientes com hanseníase multibacilar do serviço de dermatologia do Hospital das Clínicas da UFPE, principalmente o eritema malar (44%), a artrite (23%), a fotossensibilidade(29%), a linfopenia (19%) e a presença dos anticorpos antifosfolípides (20%).

Os critérios diagnósticos para o LES, propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997, quando aplicados a pacientes com hanseníase multibacilar do Hospital das Clínicas da UFPE, apresentaram uma especificidade de 84% e um número de falso-positivos de 16%, valores mais baixos do que os atribuídos originalmente a esses critérios. Com isso, percebe-se que antes de se aplicar os referidos critérios, quando diante de um paciente com quadro suspeito de LES, deve-se afastar o diagnóstico de doenças com alta prevalência, como a hanseníase, para que um paciente com uma doença curável não seja erroneamente taxado como portador de outra sem cura, gerando desnecessário tratamento e importantes repercussões durante toda a sua vida.

AGRADECIMENTOS

À Professora Mecciene Mendes Rodrigues, pelo estímulo à elaboração dessa pesquisa e fundamental apoio na coleta dos dados.

CONFLITO DE INTERESSE

Os autores declaram não haver nenhum tipo de conflito de interesse no desenvolvimento do estudo.

REFERÊNCIAS

1. Talhari S, Neves RG. Hanseníase. 3ª ed. Manaus: ISEA; 1997.         [ Links ]

2. Araújo MG. Hanseníase no Brasil. Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36:373-382.         [ Links ]

3. Ministério da Saúde [Internet]. Distribuição da hanseníase no Brasil. [Acesso 17 set 2010]. Disponível em:http://www.portal.saude.gov.br/.         [ Links ]

4. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2001.         [ Links ]

5. Foss NT. Leprosy: clinical, immunogical and therapeutical aspects. An Bras Dermatol 1999; 74:114-119.         [ Links ]

6. Murthy PK. Current epidemiology of leprosy. J Indian Med Assoc 2004; 102:672-673.         [ Links ]

7. Matsuo E. Leprosy as a challenge to science on the ability to decode its enigma. A hypothesis on how to respond. Jpn J Infect Dis 2005; 58:59-64.         [ Links ]

8. Gladman DD, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus: clinical features. In: Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. 2nd ed. London: Mosley;1998. p.7 (1.1-1.18).         [ Links ]

9. Berden JHM: Lupus nephritis. Kidney Internacional 1997; 52:538-558.         [ Links ]

10. Sontheimer RD, Provast TT. Cutaneous manifestations of lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Dubois' lupus erythematosus. 17th ed., Baltimore: Williams e Wilkins; 1997. p. 569-623.         [ Links ]

11. Lahita RG. Clinical presentation of systemic lupus erythematosus. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbook of rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Copyright; 1997. p. 1028-1039        [ Links ]

12. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, Mcshane DJ, Rothfield NF, et al. Special article: The 1982 revised criteria for the classification of sytemic lupus erythematosus. Arhritis Rheum 1982; 25:1271-1277.         [ Links ]

13. Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the Classification of systemic lupus erythematosus. Letter. Arthritis Rheum 1997; 40:1725.         [ Links ]

14. Gladman DD, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus: clinical and laboratory features. In: Klippel JH, editors. Primer on the rheumatic diseases. Atlanta: Arthritis Foundation; 1997. p. 251-257.         [ Links ]

15. McGill PE. Geographically specific infections and arthritis, including rheumatic syndromes associated with certain fungi and parasites, Brucella species and Mycobacterium leprae. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17:289-307.         [ Links ]

16. Cossermelli MW, Festa C, Cossermelli W. Articular inflammatory manifestations in patients with diferent forms of leprosy. J Rheumatol 1998; 25:111-119.         [ Links ]

17. Danda D, Cherian AM. Rheumatological manifestations of leprosy and lepra reaction. Indian J Lepr 2001;73:58-60.         [ Links ]

18. Hushein T, Ahsan Q, Hushein K. Arthritis of leprosy. Br J Rheumatol 1994; 33:963-966.         [ Links ]

19. Martinuzzo ME, De Larrañaga GF, Forastiero RR, Carreras LO, Tsariktsian G, Sturno MM, et al. High prevalence of antiphospholipid antibodies in leprosy: evaluation of antigen reactivity. Lupus 2000; 9:594-600.         [ Links ]

20. Pernambuco JCA. Hanseníase: um modelo de colagenose. In: Vertzman L, De Paola D, editores. Colagenoses. Rio de Janeiro: Epume; 2001. p. 65        [ Links ]

21. Sadeghi P, Dupree M, Carlson JA. Delay in diagnosis: indeterminate leprosy presenting with rheumatic manifestations. Delay in diagnosis: indeterminate leprosy presenting with rheumatic. J Cutan Med Surg 2002; 4:26-29.         [ Links ]

22. Campos MP. Sinovite hansênica. [Tese]. [Mogi das Cruzes]: Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes; 1977.         [ Links ]

23. Iouie JS, Koransky JR, Cohen AH. Lepra cells in synovial fluid of a patient with erythema nodosum leprosum. N Engl J Med 1973; 289:1410-1411.         [ Links ]

24. Karat ABA, Karat S, Job CK, Furness MA. Acute exudative arthritis in leprosy: rheumatoid-arthritis-like syndrome in association with erytema nodosum leprosum. Brit Med J 1967; 3:770-772.         [ Links ]

25. Pernambuco JCA. Artropatia inflamatória hansênica, estudo clínico-evolutivo, laboratorial e radiográfico. [Tese]:[São Paulo]. Escola Paulista de Medicina; 1988.         [ Links ]

26. Pernambuco JCA. Rheumatogische manifestationen der lepra. Therapeiwoche 1983; 33:5705-5721.         [ Links ]

27. Paterson DE, Job CK. Bone changes in leprosy. In: Cochrane RG, Davey TF, editors. Leprosy in theory and practice. 2nd ed. Bristol: John Wright; 1964. p. 425-446.         [ Links ]

28. Pönnighaus JM, Landwehr D, Lucas S. Discoid lupus erythematosus and lepromatous leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1996; 64:166-168.         [ Links ]

29. Humbel RL. Detection of antinuclear antibodies by immunofluorescence. In: Van Venrooij WJ, Maini RN, editors. Manual of biological markers of disease. Dordrecht: Kluwer Academic; 1993. p.1-16.         [ Links ]

30. Charles PJ, Van Venrooij WJ., Maini RN. The consensus workshops for the detection of autoantibodies to intracellular antigens in rheumatic diseases: 1989-1992. Clin Exp Rheumatol 1992; 10:507-511.         [ Links ]

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