Prevalence of scoliosis among school students in a town in southern Brazil

Prevalência de escoliose em escolares em uma cidade do sul do Brasil

Lenice Sberse Nery^I; Ricardo Halpern^II; Paulo César Nery^III; Karin Passos Nehme^IV; Aírton Tetelbom Stein^V

^IMSc. Nurse. Specialist Public Health teacher, Campanha Nacional de Escolas da Comunidade (CNEC) and municipal employee in Bento Gonçalves, Rio Grande do Sul, Brazil ^IIMD, PhD. Professor of Public Health, Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) and Universidade Federal of Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil ^IIIMD. Orthopedist in Carlos Barbosa, Rio Grande do Sul, Brazil ^IVPhysiotherapist in Carlos Barbosa, Rio Grande do Sul, Brazil ^VMD, PhD. Professor of Public Health, Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) and Universidade Federal em Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA); care protocol coordinator of Grupo Hospitalar Conceição (GHC), Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil

Address for correspondence

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ABSTRACT

CONTEXT AND OBJECTIVE: Scoliosis is not a diagnosis, but a description of a structural alteration that occurs in a variety of conditions. Progression of the curvature during periods of rapid growth may result in severe deformity, which may be accompanied by cardiopulmonary compromise. This study had the aims of measuring the prevalence of scoliosis among students in the fifth to eighth school years and investigating possible associations between the presence of scoliosis, body overweight and the weight of school materials. DESIGN AND SETTING: Analytical cross-sectional study developed in the municipality of Carlos Barbosa, Rio Grande do Sul, Brazil. METHODS: A total of 1340 students were evaluated. The variables studied were the prevalence of scoliosis, type of school, location of the school, age, school year, sex, body weight, prevalence of excessive school material weight, height, body mass index (BMI) and spinal alignment measurements. RESULTS: The prevalence of scoliosis was 1.4%; shoulder and scapula asymmetry, 6.6%; forearm and trunk asymmetry, 4.0%; spinal misalignment, 1.9%; Thales triangle asymmetry, 6.4%; body overweight, 19.8%; and carrying of excessively heavy school materials, 27%. The study did not find any statistically significant association between scoliosis and body overweight, or between scoliosis and excessive weight of school materials. CONCLUSIONS: The prevalence of scoliosis in this school-based sample was low. No correlation was found between this clinical condition and the other variables.

Key words: Scoliosis; Spine; Primary prevention; Students; Triage.

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RESUMO

CONTEXTO E OBJETIVO: A escoliose não é um diagnóstico, e sim uma descrição de uma alteração estrutural que ocorre numa variedade de condições. Progressão da curvatura durante o período de rápido crescimento pode resultar numa deformidade grave, a qual pode ser acompanhada por comprometimento cardiopulmonar. O objetivo do estudo foi medir a prevalência de escoliose entre escolares da quinta a oitava série e verificar a possível associação entre a presença de escoliose, o sobrepeso corporal e o peso do material escolar.
TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo transversal analítico realizado no município de Carlos Barbosa, Rio Grande do Sul, Brasil. MÉTODOS: Foram avaliados 1.340 escolares. As variáveis estudadas foram a prevalência de escoliose, tipo de escola, local da escola, idade, série, sexo, peso corporal, prevalência de peso excessivo do material escolar, altura, índice de massa corporal (IMC) e medidas de alinhamento da coluna vertebral. RESULTADOS: A prevalência de escoliose foi de 1,4%; de assimetria de ombros e escápula, 6,6%; de assimetria antebraço e tronco, 4,0%; desalinhamento da coluna vertebral, 1,9%; assimetria do triângulo de Tales, 6,4%; o sobrepeso corporal, 19,8%; e carregar material escolar com peso excessivo, 27%. O estudo não encontrou associação estatisticamente significativa entre a escoliose e o sobrepeso corporal e a escoliose e o excesso de peso do material escolar. CONCLUSÕES: A prevalência de escoliose com base escolar mostrou-se baixa. Não foi encontrada correlação entre essa condição clínica e as outras variáveis.

Palavras-chave: Escoliose; Coluna vertebral; Prevenção primária; Estudantes; Triagem.

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INTRODUCTION

Scoliosis is a public health problem with a prevalence of 0.5% to 3% among the school population.¹ It has the capacity to create initial asymptomatic deformities that may remain unnoticed by parents and teachers and it has an undesirable prognosis.

Postural problems relating to the spine originate during childhood and adolescence through physical development.^2,3 Moreover, during these periods, individuals are likely to present risky behavior in relation to the spine.^4,5 Back asymmetry often occurs in the adolescent population because of body posture abnormalities. In turn, such abnormalities can be explained by the fact that many body postures in daily use are inadequate for the anatomical structures, thereby increasing the total stress on body elements, and especially on the spine.^6,7

One common occurrence among adolescents is trunk asymmetry, which can be considered to be the clinical expression of scoliosis. Adolescents and children only seek care when the deformity is visible and therefore represents a serious problem. For this reason, many studies have investigated risk factors for the spine.³

Studies carried out in Sweden, the United States, Italy and Brazil have indicated that backpacks cause the body's center of gravity to shift backwards. The heavier the bag is, the greater the shift will be. The imbalance thus caused is compensated by bending the body forward, which can cause spinal deviation.⁸

Several studies have shown that children and adolescents carry large quantities of school materials in their backpacks.^9-12 The greatest concern in this respect relates to the consequences that this daily routine can have for musculoskeletal structures, over the medium and long term, given that these individuals are in the midst of skeletal development.

Geographical differences give rise to several scoliosis rates among school students.¹³ Screening is a presupposition within the primary care model. Therefore, low-cost and high-sensitivity procedures directed towards conditions for which there are early and effective interventions, need to be adopted as practices in the healthcare system. From the point of view of primary healthcare, postural assessments provide an opportunity to correct inadequate behavior, thereby making it possible to minimize the consequences from the deformity, while the treatment is underway.

OBJECTIVE

The present study had the aims of measuring the prevalence of scoliosis among students in the fifth to eighth school years in a town in southern Brazil and investigating possible associations between the presence of scoliosis, body overweight and the weight of school materials.

MATERIALS AND METHODS

This was a school-based analytical cross-sectional study carried out among a population of 1340 students of both sexes, who were in the fifth, sixth, seventh and eighth school years in schools in the municipality of Carlos Barbosa, Rio Grande do Sul. The total school student population in the year 2008, as estimated by the Municipal Education Department of Carlos Barbosa, was 1402. This population was divided into 12 schools: nine within the urban area and three in the rural area. There were 11 public schools and one private school. This study was carried out in February, March, April and May 2008.

Scoliosis was measured using the Adams test,¹⁴ which consisted of positioning the student orthostatically, looking forwards in an inspection position, and then asking the student to lean forward with the upper limbs in a relaxed position and the palms of the hands facing each other. The test was considered positive when there was a difference between the right and left rib cages, with the presence of gibbosity.^14,15 A physical examination on the trunk was carried out to investigate asymmetries, by viewing the midline of the body (the spine) and comparing the right and left sides.

All the school materials carried by the school students, which consisted basically of books, notebooks and pencil cases, were weighed on the assessment day. The weight was considered excessive if it exceeded 10% of the students' own weight.^{10, 11} In addition, other variables such as weight, height, body mass index (BMI), sex, age, school year, type of school and school location were investigated.

To gather data, a structured questionnaire asking about socioeconomic, demographic, anthropometric and behavioral factors was used, along with physical examination of the posterior part of the trunk (Appendix A). The students' body mass index (BMI) was measured and stratified by age as recommended by the Ministry of Health. Overweight was defined according to the BMI cutoff points for sex and age. To measure weights and heights, a Walmy digital scale of precision 100 g was used. The same scale was used to weigh the school materials carried by the students. The examination was carried out by trained interviewers (the authors: nurses, MD and physiotherapist). The reliability among the examiners was measured in order to ensure the quality of the examinations, and a kappa coefficient greater than 0.9 was obtained.

The data were stored in a database in the EpiData¹⁶ software. The SPSS/PC 10.0 software was used for the statistical analysis. To describe the distribution of the variables, central trend measurements were used, such as the mean, median, mode and minimum and maximum of the amplitude range. To investigate associations between asymmetries, the weight of school materials and scoliosis, the chi-square test was used. The significance level was taken to be p < 0.05. The sample size was large enough to ensure an explanation power of at least 90% with an alpha error of about 2%.

This research project was assessed by the Research Ethics Committee of Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) and was approved under the protocol number 2008/035H. The aim of the study, its procedures and the voluntary nature of participation were duly informed to the parents and/or other adults responsible for the school students, by means of a free and informed consent statement that was in accordance with National Health Board Resolution number Conselho Nacional de Saúde (CNS) 196/1996. The parents or other adults holding this responsibility signaled their acceptance by signing the statement. Only the students who came to school on the day set for the assessment with the consent agreement duly signed took part in this study. When scoliosis was detected, the adults responsible for the students were informed and the subjects were referred to the healthcare services available in the area.

RESULTS

Out of the 1402 students attending the school years considered in this study, 1340 were assessed. Losses and refusals amounted to 4.43% (n = 62), including school students who missed the assessment, those whose parents or other adults responsible for them refused to allow participation and those who said they did not want to participate at the time of the assessment.

The study population included 684 boys (51%), the mean age was 12.7 years and the mean BMI was 19.8 kg. The distribution according to school year was that 29.6% of the school students were in the fifth year, 22.8% were in the sixth year, 26.3% were in the seventh year and 21.3% were in the eighth year.

Regarding the type of school, 4.92% were studying in a private school, 33.88% were in municipal schools and 61.19% were in state schools; 21.49% were in schools in the rural zone of the municipality and 78.51% were in schools in the urban zone, as shown in Table 1. The frequency of scoliosis was 1.4% (n = 19), and it was more prevalent among girls, with a frequency of 1.98% (n = 13). The frequency of shoulder and scapula asymmetry was 6.6% (n = 89); forearm and trunk asymmetry, 10.4% (n = 140); spinal asymmetry, 1.9% (n = 25); and scalene muscle asymmetry, 6.4% (n = 86), as shown in Table 2.

The prevalence of excessive weight of school materials was found to be 27%. i.e. 41%, 29% and 18% in private, municipal and state schools, respectively, as shown in Table 3. The study indicated that among the students who did not have scoliosis, the weight of the school materials was 3.7 kg, with a body weight of 48 kg. However, among the students with scoliosis, the weight of the school materials was 4.4 kg, with a body weight of 47.9 kg.

The study found a marginal statistical association between presence of scoliosis and the weight of the school materials (p = 0.08), as shown in Table 4. In this association, the students carrying excessive weight in their backpacks presented an estimated risk (prevalence rate, PR) of 2.13, with a 95% confidence interval (CI) of 0.8-5.2, compared with students who did not carry excessive weight.

The prevalence of shoulder and scapula asymmetry and excessive weight of school materials was found to be 44% in the private school, 5.0% in the municipal schools and 4.0% in the state schools, as can be seen in Table 5.

The frequency of body overweight was 19.8%. When the subjects were assessed regarding the possible association of body overweight with scoliosis, no statistically significant association was found between these two study variables. However, there was a statistically significant association between body overweight and scalene muscle asymmetry (p = 0.00).

DISCUSSION

The prevalence of scoliosis among school students between 10 and 14 years of age, of both sexes, who were attending the fifth, sixth, seventh and eighth years in schools in the municipality of Carlos Barbosa was 1.4% (n = 19). This prevalence is in accordance with the prevalence found in previous studies, which has ranged from 1% to 13% worldwide among the general population.¹⁷ Among school populations, the prevalence has ranged from 0.5% to 3%.¹

The present study found similarities with the results from a study in São Paulo that examined 4,037 students using the Adams method. The teachers mentioned a prevalence of 19.8%, the physician mentioned 2.4% and the radiographic examination showed a prevalence of 1.8%.¹⁸

Regarding the differences in the prevalence of scoliosis, it is possible that behavioral factors are strongly associated with this deformity. A study in Sobral (Ceará, Brazil) stated that children and adolescents were in the habit of sleeping in hammocks,²⁴ while a study in southern Brazil found associations between scoliosis and the number of hours on the computer and between scoliosis and body overweight.⁸ Another study in Santa Catarina, Brazil, associated the problem with backpack overweight and with inadequate school furniture.^8,9

Another factor that may have an influence on establishing scoliosis is the method used to identify it. There would be a possibility of finding a higher prevalence of scoliosis using the Adams test than using radiographic examinations. It is possible that the inter-examiner assessment method provides a more precise measurement for identifying the deformity. A second assessment to confirm the deformity may also help in obtaining the prevalence measurement.

Another study had findings similar to those of the present study. Soucacos et al.,¹⁹ in Greece, analyzed students between 9 and 15 years of age and found a prevalence of 1.7%. Andrade Barcia and Andrade Barcia²⁰ carried out a study on primary and secondary school students in Ecuador and found a prevalence of 0.88%, i.e. smaller than in the present study.

The prevalence of scoliosis in countries such as Argentina²¹ and Greece¹⁹ was less than 2%, whereas in Brazil, Rocha and Pedreira observed a prevalence of 7.32%.²² Vernengo Lezica²¹ carried out a study on students between 10 and 15 years of age in Buenos Aires, Argentina. Over a three-year period, this author assessed 9,429 students in 140 schools and found that 126 of them had scoliosis (2.6%).

In other similar studies, Ferriani et al.²³ found a prevalence of scoliosis of 23.5% using the Adams test in Ribeirão Preto, São Paulo, whereas Tavares et al.²⁴ found a prevalence of scoliosis of 4.8% in Sobral, Ceará.

The present study showed a prevalence of 1.98% (n = 13) among girls and 0.8% among boys, with proportions of 2.4 per 1. It is possible this difference occurred because the peak body growth among females occurs during the age range studied, thus making it easier to view the deformity. Among males, the growth peak occurs later on.

In a study at Pedro Ernesto University Hospital, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), with the aim of diagnosing early scoliosis among adolescents, Elias and Texeira²⁵ assessed a total of 4,750 adolescents. Among the 85 individuals (1.78%) who presented positive clinical signs, 54 underwent a radiological assessment and the diagnosis was confirmed in the cases of 49 of them (1.03%). The female sex was the most affected, in proportions of 2:1.

No statistically significant association between scoliosis and excessive weight of school materials was found, and one possible explanation for the marginal association may have been the low prevalence of scoliosis. This differed from the findings of Alvarez Núñez and Oquendo Vázquez,²⁶ who carried out a study among 2,000 school students in Matanzas, Cuba, to investigate the incidence of scoliosis and analyze the school-based factors that might give rise to risks to the spine, and observed that scoliosis was present in 10.4% of the students. They stated that the weight of school materials was a risk factor.

In spite of the marginal significance that we obtained for the relationship between the excessive weight carried by the school students and shoulder and scapula asymmetries, we noticed that in the private school, where the weight of school materials was greater, the frequency of this asymmetry was also greater, which may be a contributory factor for the presence of scoliosis curves.

In the same way, the excessive weight of school materials presented a statistically significant association with forearm and trunk asymmetry (p = 0.02), thus suggesting that excessive weight carried may be connected with asymmetry. Therefore, the forearm and trunk asymmetry and the scalene muscle asymmetry (p = 0.00), which presented a statistically significant association with scoliosis, showed that such asymmetries may be a source of concern, since they may indicate future problems.

The present study presents limitations inherent to cross-sectional studies. The school materials were only weighed on the assessment day, for reasons of operational convenience. A weekly average might be more accurate with regard to the students' habits, thereby minimizing the possible effect of dispersion of the weight of school materials over the weekly curricular schedule. In addition, no radiographic examinations of a more specific confirmatory nature were carried out.

CONCLUSION

This study demonstrated that body overweight may be associated with shoulder and scapula asymmetries and with scalene muscle asymmetries and suggests that there is a need for preventive action regarding body weight care and control. Excessive weight carried by school students seems to have an association with forearm and trunk asymmetry and suggests that there is a need for intervention to maintain trunk balance.

Therefore, routine trunk assessment actions in schools are very important, because they can lead to intervention in the process of abnormality formation, through early corrections, since such asymmetries are easy for examiners to see and are noninvasive. The time taken to perform the examination is short and the cost is low. Health and education professionals need to be involved in the scoliosis screening process for students and the guidance for reducing the risk needs to be emphasized.

REFERENCES

1. Rocha LE, Santili C, Carrera EF, et al. Escolioses idiopáticas. In: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Ortopedia pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. p. 115-30.         [ Links ]

2. Bunnell WP. Selective screening for scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2005;(434):40-5.         [ Links ]

3. Nissinen MJ, Heliövaara MM, Seitsamo JT, Könönen MH, Hurmerinta KA, Poussa MS. Development of trunk asymmetry in a cohort of children ages 11 to 22 years. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(5):570-4.         [ Links ]

4. Shehab DK, Al-Jarallah KF. Nonspecific low-back pain in Kuwaiti children and adolescents: associated factors. J Adolesc Health. 2005;36(1):32-5.         [ Links ]

5. Detsch C, Luz AMH, Candotti CT, et al. Prevalência de alterações posturais em escolares do ensino médio em uma cidade no Sul do Brasil [Prevalence of postural changes in high school students in a city in southern Brazil]. Rev Panam Salud Pública = Pan Am J Public Health. 2007;21(4):231-8.         [ Links ]

6. Hakala P, Rimpelä A, Salminen JJ, Virtanen SM, Rimpelä M. Back, neck, and shoulder pain in Finnish adolescents: national cross sectional surveys. BMJ. 2002;325(7367):743.         [ Links ]

7. Gross J, Fetto J, Rosen E. Exame musculoesquelético. Porto Alegre: Artmed; 2000.         [ Links ]

8. Perez V. A influência do mobiliário e da mochila escolares nos distúrbios músculo-esqueléticos em crianças e adolescentes. [dissertation]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2002. Available from:http://www.educacaofisica.com.br/download.asp?tp=biblioteca&id=1737. Accessed in 2010 (Feb 3).         [ Links ]

9. Rebelatto JR, Caldas MAJ, Vitta A. Influência do transporte do material escolar sobre a ocorrência de desvios posturais em estudantes [Influence of schoolar material transport on postural deviations occurrence in students]. Rev Bras Ortop. 1991;26(11/12):403-10.         [ Links ]

10. De Vitta A, Madrigal C, Sales VS. Peso corporal e peso do material escolar transportado por crianças em idade escolar [Corporal weight and school material weight transported by children in school age]. Fisioter Mov. 2003;16(2):55-60.         [ Links ]

11. Negrini S, Carabalona R, Sibilla P. Backpack as a daily load for schoolchildren. Lancet. 1999;354(9194):1974.         [ Links ]

12. Negrini S, Carabalona R. Backpacks on! Schoolchildren's perceptions of load, associations with back pain and factors determining the load. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(2):187-95.         [ Links ]

13. World Health Organization. The World Health Report, 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization. Available from: http://epsl.asu.edu/ceru/Documents/whr_overview_eng.pdf. Accessed in 2010 (Feb 3).         [ Links ]

14. Adams W. Lectures on the pathology and treatment of lateral and other forms of curvature of the spine. London: John Churchill and Sons; 1865.         [ Links ]

15. Ferreira R. Avaliação ortopédica para a coluna vertebral em crianças. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; 2008.         [ Links ]

16. Lauritsen JM, Bruus M. EpiData Entry (version 3). A comprehensive tool for validated entry and documentation of data. The Epidata Associaton, Odense, Denmark. 2003-2004. Available from:http://www.epidata.dk/credit.htm. Accessed in 2010 (Feb 3).         [ Links ]

17. Brooks HL, Azen SP, Gerberg E, Brooks R, Chan L. Scoliosis: A prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg Am. 1975;57(7):968-72.         [ Links ]

18. Martini Filho S, Ortiz J. Avaliação escolar de escoliose: uso de cartaz educativo [School evaluation of scoliosis: use of educational poster]. Rev Bras Ortop. 1993;28(3):129-32.         [ Links ]

19. Soucacos PN, Soucacos PK, Zacharis KC, Beris AE, Xenakis TA. School-screening for scoliosis. A prospective epidemiological study in northwestern and central Greece. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(10):1498-503.         [ Links ]

20. Andrade Barcia A, Andrade Barcia J. Escoliosis estructural idiopática y otras alteraciones esqueléticas en escolares de los niveles primario y secundario de la ciudad de portoviejo. Educ Méd Contin. 1996;(53):17-24, dic.         [ Links ]

21. Vernengo Lezica A. Detección precoz de deformidades de columna en escolares de 10 a 15 años. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 1994;59(4):386-91.         [ Links ]

22. Rocha EST, Pedreira ACS. Problemas ortopédicos comuns na adolescência [Common orthopedic problems in adolescence]. J Pediatr (Rio J). 2001;77(Supl. 2):S225-S233.         [ Links ]

23. Ferriani MGC, Cano MAT, Candido GT, Kanchina AS. Levantamento epidemiológico dos escolares portadores de escoliose da rede pública de ensino de 1º grau no município de Ribeirão Preto. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2000;2(1). Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/revista2_1/28.05.2008/Levanta.html. Accessed in 2010 (Feb 3).         [ Links ]

24. Tavares ARA, Feitosa EL, Bezerra LMM. Proposta de implantação do fisioterapeuta na escola face a alterações posturais. Revista Coluna Fisioterápica. 2001;1(1):18-21. Available from:http://www.escoliose.fst.br/Nova%20pasta/Revista1.pdf. Accessed in 2010 (Feb 3).         [ Links ]

25. Elias N, Teixeira JCM. Escoliose idiopática do adolescente: diagnóstico precoce através do exame ortopédico rotineiro [Idiopathic scoliosis of the adolescent: early diagnosis by routine orthopedic examination]. Rev Bras Ortop. 1992;27(4):275-7.         [ Links ]

26. Alvarez Núñez R, Oquendo Vázquez P. Factores escolares predisponentes en la escoliosis idiopática [Predisposing school factors in idiopathic scoliosis]. Rev Cuba Pediatr. 1988;60(5):708-19.         [ Links ]

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Lordose lombar: estudo dos valores angulares e da participação dos corpos vertebrais e discos intervertebrais

Luiz Henrique Fonseca Damasceno^I; Silvio Ricardo Guarnieri Catarin^II; Antônio Dorival Campos^III; Helton Luis Aparecido Defino^IV

^IPós-graduando Curso Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP
^IIMédico Residente Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP
^IIIProfessor Associado Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
^IVProfessor Associado Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

Endereço para correspondência

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RESUMO

Foi estudado, em indivíduos normais, o valor angular da lordose lombar e a participação dos corpos vertebrais e discos intervertebrais na sua composição. Foram avaliadas as radiografias da coluna lombar de 350 indivíduos normais e assintomáticos com a idade variando de 18 a 50 anos (média 29,0 anos ± 8,24), sendo 143 homens e 207 mulheres. Foram medidas a curvatura lombossacra (L1S1) e a curvatura lombolombar (L1L5). As medidas das curvaturas lombares e dos seus componentes apresentaram grande variabilidade. Foram observados valores médios de -61° para a curvatura lombossacra e de -45° para a curvatura lombolombar. As medidas dos corpos vertebrais apresentaram valores cifóticos para L1, neutros para L2, e progressivamente lordóticos de L3 a L5. Os discos intervertebrais apresentaram angulação lordótica progressiva desde L1-L2. Os elementos caudais da curvatura, discos intervertebrais L4-L5 e L5-S1 e o corpo vertebral L5 corresponderam a quase 60% medida angular da curvatura lombossacra. Foi observada diferença significante entre os sexos masculino e feminino para as medidas das curvaturas lombares, e dos corpos vertebrais L2 e L4, tendo sido observados valores maiores no sexo feminino. Foram observadas diferenças relacionadas à idade na medida das curvaturas lombares e dos corpos vertebrais.

Descritores: Região lombossacra; Lordose; Vértebras lombares; Disco intervertebral

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INTRODUÇÃO

A coluna vertebral apresenta curvaturas regionais no plano sagital que têm por finalidade absorver os impactos, reduzir a sua rigidez longitudinal, e potencializar a função muscular⁽¹⁾. Os valores das medidas das curvaturas sagitais da coluna vertebral apresentam grande variabilidade nos indivíduos normais, existindo ampla margem de variação destas, nos limites da normalidade. Essa grande variação das medidas deve ser considerada fisiológica, indicativa, e não normativa⁽²⁾.

A lordose lombar vem desde há muito tempo sendo estudada, e a sua curvatura apresenta relações com vários fatores, como a curvatura torácica, a idade, o sexo, a inclinação pélvica, dentre outros. Os estudos realizados têm sido direcionados para a mensuração da curvatura lombar e dos segmentos da coluna vertebral. A participação dos corpos vertebrais e discos intervertebrais na composição da lordose lombar não tem sido considerada. O objetivo deste trabalho foi mensurar a curvatura lombar e a angulação dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais em indivíduos normais, com a finalidade de observar os valores da lordose lombar e também a participação dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais na sua composição, considerando-se também a possível influência da idade e do sexo.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudadas as radiografias em perfil de 350 indivíduos assintomáticos, de ambos os sexos (143 homens e 207 mulheres), com idade variando de 18 a 50 anos (média 29,0 anos ± 8,24). As radiografias utilizadas no estudo fizeram parte do exame médico admissional dos funcionários do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. As radiografias foram realizadas seguindo técnica padrão com os pacientes na posição ortostática e com os braços apoiados num suporte localizado à frente do corpo. Foram utilizados filmes de 25X30cm, com a ampola do aparelho de raios X situada a uma distância de 1,0m do paciente, e com os raios centrados na região lombar. As radiografias foram aleatoriamente selecionadas para o estudo no Serviço de Arquivos Médicos (SAME) do mesmo hospital. Os critérios de exclusão estabelecidos para o estudo foram: dor lombar prévia (descrita em prontuário médico), cirurgia prévia da coluna, presença de doença degenerativa ou anomalia congênita da coluna lombar visualizadas nas radiografias.

As medidas das angulações das curvaturas lombares, corpos vertebrais e discos intervertebrais foram realizadas manualmente, diretamente sobre as radiografias em perfil, utilizando-se como referência as bordas superiores e inferiores dos corpos vertebrais de L1 à L5 e a borda superior de S1. Essas medidas foram realizadas por dois cirurgiões experientes com o método. Em conformidade com outros estudos foi estabelecido que os valores angulares negativos indicariam lordose e que os valores positivos indicariam cifose⁽³⁾.

Inicialmente foram mensuradas a curvatura lombossacra (L1S1) - angulação entre a borda superior de L1 e a borda superior de S1; e a curvatura lombolombar (L1L5) - angulação entre a borda superior de L1 e a borda inferior de L5) (Figura 1 A e B). A seguir foram mensuradas a angulação de cada corpo vertebral (angulação entre a borda superior e a borda inferior de cada vértebra desde L1 até L5) e de cada disco intervertebral (angulação entre a borda inferior da vértebra superior e a borda superior da vértebra inferior nos espaços discais, desde L1-L2 até L5-S1) (Figura 1).

A participação percentual da medida de cada corpo vertebral e cada disco intervertebral foi calculada a partir do quociente entre a medida de cada um dos elementos da região lombar pela medida da curvatura lombossacra observada para cada indivíduo.

As medidas das curvaturas lombares (L1S1 e L1L5), dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais foram comparadas considerando-se o sexo e a idade. Para o estudo da influência da idade foram formados dois grupos, um com indivíduos com a idade variando de 18 a 30 anos (n=207) e o outro com indivíduos com a idade variando de 31 a 50 anos (n=143).

As medidas foram avaliadas quanto a normalidade da sua distribuição por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. A avaliação da homogeneidade das variâncias foi realizada pelo teste de Levine. As comparações entre os grupos foram realizadas por análise de variância (seguido do teste Student-Newman-Keus – SNK) ou teste t-Studentquando indicado. Quando a distribuição dos dados não era normal nos grupos ou as variâncias não eram homogêneas, as comparações foram feitas pelo teste de Kruskal-Wallis, teste de Friedman ou teste de Mann-Whitney quando indicado. Consideramos p<0,05 indicativo de significância.

A reprodutibilidade das mensurações foi avaliada num subgrupo de vinte radiografias, nas quais os parâmetros estudados foram avaliados por meio do teste do coeficiente de correlação intraclasses (CCI). A confiabilidade das medidas foi também avaliada por meio da comparação entre as medidas obtidas das curvaturas lombares e os valores obtidos da somatória dos seus componentes (corpos vertebrais e discos intervertebrais), comparados pelo teste de correlação de Pearson, considerando p<0,05 como indicativo de significância.

RESULTADOS

Os valores obtidos das medidas da curvatura lombossacra (L1S1) variaram de –33,0° a –89,0° (média de –60,9° ± 10,65). Os valores da curvatura lombolombar (L1L5) variaram de –15,0° a –78,0° (média de –45,1° ± 10,8). Os corpos vertebrais apresentaram inclinação cifótica em L1, tenderam ao neutro em L2 e, a partir daí, apresentaram inclinação lordótica progressiva, havendo diferença estatisticamente significante entre as suas medidas (Tabela 1). Os discos intervertebrais apresentaram inclinação lordótica progressiva desde L1-L2 a L5-S1, também apresentando diferenças estatisticamente significante entre os seus valores (Tabela 2).

Os corpos vertebrais, assim como os discos intervertebrais apresentaram participação progressivamente mais lordótica no sentido crânio-caudal da curvatura lombossacra. O único elemento da curvatura lombar a apresentar participação média cifótica foi o corpo vertebral L1 (participação percentual negativa). Observou-se que a variação da participação percentual dos corpos vertebrais L1 a L4, assim como a do disco intervertebral L1-L2, apresentou valores percentuais negativos em alguns indivíduos (Tabelas 1 e 2). Essa observação deve-se ao achado de indivíduos que apresentavam inclinação cifótica destes corpos vertebrais e discos intervertebrais. Observou-se que apenas o corpo vertebral L5 e os discos intervertebrais de L2-L3 a L5-S1 apresentavam inclinação lordótica em todos os indivíduos.

A comparação dos dois grupos de indivíduos de acordo com a faixa etária apresentou diferença estatística significante entre as medidas das curvaturas lombossacra (p<0,01) e curvatura lombolombar (p<0,001) (Tabela 3). Apenas os valores angulares dos corpos vertebrais L2 e L5 e do disco intervertebral L2-L3 apresentaram diferença estatisticamente significante (Tabela 3).

A medidas das curvaturas lombossacra e lombolombar apresentaram diferença estatisticamente significante entre os indivíduos do sexo masculino e feminino. Também foi observada diferença significante entre as medidas dos corpos vertebrais L2 e L4. Não foi observada diferença estatística significante entre os valores angulares dos discos intervertebrais (Tabela 4).

A avaliação dos indivíduos do sexo masculino como um subgrupo à parte não demonstrou diferença estatisticamente significante entre os valores da curvatura lombossacra, da curvatura lombolombar, dos corpos vertebrais ou dos discos intervertebrais entre os indivíduos nas duas faixas etárias estudadas (Figuras 2 e 3).

A avaliação dos indivíduos do sexo feminino divididos nas duas faixas etárias, mostrou diferença estatística significante entre as medidas da curvatura lombossacra, da curvatura lombolombar e do corpo vertebral L5. Não houve diferença significante entre os valores dos demais corpos vertebrais e discos intervertebrais (Figuras 4 e5).

Os resultados dos testes de confiabilidade mostram boa confiabilidade entre as medidas intra e inter-observador para os parâmetros estudados (Tabela 5), mostrando concordância aceitável entre as medidas.

Outro método usado para avaliação da confiabilidade das medidas realizadas foi a comparação entre os valores angulares mensurados da curvatura lombossacra (L1S1) e os valores encontrados da somatória das medidas angulares dos corpos vertebrais e discos intervertebrais, que são os integrantes da curvatura lombossacra. As medidas da curvatura lombossacra encontradas variaram de –33° a –89° (média –60,9° ± 10,65) a as medidas das somatórias dos corpos vertebrais e discos intervertebrais variaram de –31° a –89° (média –60,9° ± 10,78), com correlação de 0,98 (Pearson p<0,0001), mostrando correlação quase perfeita.

DISCUSSÃO

As curvaturas fisiológicas da coluna vertebral ocorrem como o resultado da forma trapezoidal dos corpos vertebrais e discos intervertebrais⁽⁴⁾. Várias são as formas de mensuração da curvatura lombar descritas na literatura^(5-9). Em nosso estudo avaliamos a medida da lordose lombar considerando dois diferentes métodos: a medida da curvatura lombossacra e a medida da curvatura lombolombar⁽¹⁰⁾. Essas curvaturas diferem entre si apenas pela presença do disco L5-S1. Com o objetivo de melhor descrever as características da curvatura lombar, também estudamos as medidas dos corpos vertebrais e discos intervertebrais, que são os componentes da curvatura lombar. Harrison et al.⁽¹¹⁾ compararam os diferentes métodos de medida da lordose lombar e concluíram que a confiabilidade e o grau de incerteza relativa era semelhante entre eles. Neste trabalho utilizamos uma variação do método de Cobb, por ser uma forma prática, fácil e rápida de medida das curvaturas lombares, tendo sido obtida excelente confiabilidade com esse método para a medida das curvaturas lombares e de seus componentes.

A medida da lordose lombar apresenta grande variação entre os indivíduos assintomáticos. Jackson e McManus⁽¹²⁾descreveram valores que variavam de -31° a -88° para curvatura a lombossacra e Guigui et al.⁽¹³⁾ descreveram valores que variavam de -13,6° a -69° para a curvatura a lombolombar. Observamos valores semelhantes aos de outros autores quando a mesma faixa etária foi avaliada (Tabela 6).

Mensuramos individualmente a angulação dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais, que têm sido pouco mencionados na literatura e observamos que os valores mencionados por outros autores são semelhantes aos que observamos (Tabela 7). Os corpos vertebrais apresentaram inclinação cifótica em L1; tenderam ao neutro em L2; e apresentaram inclinação em lordose a partir de L3. Esta tendência a uma maior participação nos seguimentos mais caudais também foi descrita por Gelb et al.⁽¹⁾. Esses mesmos autores relataram também que o segmento toracolombar tende a ser retilíneo, por ser uma área de transição entre a curvatura cifótica torácica e a curvatura lordótica lombar. Essa transição pode explicar os nossos achados de participação cifótica do corpo vertebral L1. Os discos intervertebrais apresentaram inclinação lordótica progressiva no sentido crânio-caudal, semelhantes aos observado por outros autores (Tabela 7).

Várias foram as metodologias descritas para a avaliação segmentar da curvatura lombar. Alguns autores consideraram o segmento lombar como aquele composto por um corpo vertebral e seu disco intervertebral subjacente; outros o consideraram como o segmento composto por dois corpos vertebrais e o disco intervertebral a eles interposto^{(1,2, 12-15,18-22,)}. Realizamos a somatória das medidas dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais, de modo a comparar nossos achados com os dos autores que avaliaram as medidas angulares dos segmentos vertebrais. Foi encontrada semelhança entre os valores descritos na literatura e os que podem ser deduzidos do nosso estudo (Tabela 8).

A participação percentual dos discos intervertebrais e dos corpos vertebrais na curvatura lombossacra também aumentou no sentido crânio-caudal (Tabelas 1 e 2). Devido a uma inclinação cifótica, o corpo de L1 tem participação negativa na curvatura lombossacra. Os componentes da curvatura lombossacra com maior participação foram os discos situados na porção mais caudal, os discos L4-L5 e L5-S1, contribuindo ambos com mais de 40% da curvatura lombossacra. Se o corpo de L5 é incluído, mais de 60% da curvatura lombossacra ocorre nessa porção distal da curvatura. Outros autores encontraram esse mesmo grau de participação dos segmentos caudais na curvatura lombar^(1,12,24,25).

Observamos diferença significante das medidas das curvaturas lombossacra e lombolombar entre os sexos, com estas situando-se em torno de 4°. Fernand e Fox⁽¹⁰⁾ encontraram valores da curvatura lombar (L2supS1inf) de – 43,25° em homens e -47,19° em mulheres. Amonoo-Kuofi⁽²⁶⁾ avaliou a lordose lombar (L1supS1sup) em várias faixas etárias e em todas elas as medidas foram maiores no sexo feminino. Guigui et al.⁽¹³⁾ também encontraram diferença entre os sexos para as medidas da lordose lombossacra (5,5°) e da lordose máxima (3,6°) com as mulheres apresentando curvaturas maiores. No entanto, Gellb et al.⁽¹⁾ não observaram diferença entre as medidas das curvaturas nos dois sexos, mas observaram diferenças entre os segmentos no meio da curvatura (L2L3, L3L4 e L4L5) com as mulheres apresentando valores maiores do que os homens. Em nosso estudo observamos valores médios maiores no sexo feminino para a medida dos corpos vertebrais, havendo diferença significante entre os corpos vertebrais L2 e L4. Já para as medidas dos discos intervertebrais, os indivíduos do sexo masculino apresentaram medidas discretamente maiores para a maioria dos discos intervertebrais, porém, sem que ocorresse diferença significante. Não encontramos na literatura achados semelhantes de outros autores, pois aqueles que realizaram as medidas dos corpos vertebrais não fizeram comparações entre os sexos^(2,13,23). Parece haver uma diferença biológica que leva as mulheres a terem maior angulação de alguns dos componentes da curvatura lombar, porém estudos antropométricos mais rigorosos se fazem necessários para chegar a essa conclusão, pois nossos resultados podem estar relacionados à variação amostral.

Observamos diferenças significantes entre as medidas das curvaturas lombares relacionadas à idade, com os indivíduos mais velhos apresentando valores maiores. Alguns autores que também avaliaram grupos de indivíduos com faixas etárias amplas^{(13,16,17,25,)} descrevem aumento da curvatura lombar relacionada à idade quando compararam indivíduos adultos. Observamos de um modo geral, que as medidas de todos os componentes da curvatura lombar apresentaram valores médios maiores no subgrupo de indivíduos mais velhos, em comparação aos mais jovens, porém, só observamos diferenças significantes nas medidas dos corpos vertebrais L2 e L5 e do disco intervertebral L2-L3. Guigui et al.⁽¹³⁾ observaram correlação entre a curvatura lombar e a idade quando indivíduos de ambos os sexos eram estudados conjuntamente, porém essa correlação deixava de existir quando os indivíduos do sexo masculino e feminino eram avaliados separadamente. Ao avaliarmos os indivíduos do sexo masculino separadamente, observamos que as diferenças entre as medidas das curvaturas lombares e dos seus componentes nas diferentes faixas etárias eram mais tênues, não tendo sido observada diferença significante. Ao avaliarmos os indivíduos do sexo feminino separadamente, observamos a ocorrência de diferença significante entre as medidas das curvaturas lombares e uma tendência de alguns componentes apresentarem medidas maiores nos subgrupo de indivíduos mais velhos, tendo sido observada diferença significante entre as medidas dos corpos vertebrais L2 e L5. É provável que as diferenças observadas entre as diferentes faixas etárias no grupo inicial sejam devidas a participação das mulheres neste grupo, porém nossos dados não são suficientes para explicar a causa das diferenças observadas entre os componentes da curvatura lombossacra, maiores na mulher mais velha. Consideramos que essas diferenças da inclinação do corpo e disco intervertebral possam ser resultado da ocorrência de espondilose ou devido a achado amostral.

CONCLUSÕES

A medida da lordose lombar, assim como a de seus componentes (corpos vertebrais e discos intervertebrais) apresentou grande variabilidade nos indivíduos estudados. Houve progressivo aumento da participação percentual dos elementos mais caudais da curvatura lombossacra, com o segmento distal composto pelo corpo vertebral L5 e os discos intervertebrais L4-L5 e L5-S1 correspondendo a 60% da magnitude da curvatura lombar. Foi observada diferença entre as medidas das curvaturas lombares entre os sexos, e essas diferenças parecem estar relacionadas a diferenças entre as medidas dos componentes da curvatura lombar. Observamos a ocorrência de diferenças entre as medidas das curvaturas lombares e de alguns dos seus componentes em indivíduos de diferentes idades, sendo que os indivíduos mais velhos apresentaram medidas maiores. Essas diferenças observadas parecem ser decorrentes a participação feminina, já que não foi observada diferença significante entre os homens de diferentes idades e sim entre as mulheres de diferentes faixas etárias.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gelb DE, Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K, McEnery KW. An analysis of sagittal spinal alignment in 100 asymptomatic middle and older aged vonluteers. Spine. 1995; 20:1351-8.        [ Links ]

2. Stagnara P, De Mauroy JC, Dran G, Gonon GP, Costanzo G, Dimnet J et al. Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plane: approach to references for the evaluation of kyphosis and lordosis. Spine. 1982; 7:335-42.        [ Links ]

3. Panjabi MM, White III AA, Brand Jr RA. A note on defining body parts configurations. J Biomech.1974; 7:385-7.        [ Links ]

4. Kuslich SD. Surgical treatment of lumbar degenerative disc disease: axial low back pain. In: Vacaro AR, Betz RR, Zeidman SM editors. Principles and practice of Spine. surgery: Philadelphia: Mosby; 2003. p.365-75.        [ Links ]

5. Chen Y. Vertebral Centroid Measurement of lumbar lordosis compared with the Cobb technique. Spine. 1999; 24:1786-90.        [ Links ]

6. Cheng XG, Sum Y, Boonen S, Nicholson PHF, Brys P, Dequeker J et al. Measurements of vertebral shape by radiographic morphometry: sex differences and relationships with vertebral level and lumbar lordosis. Skeletal Radiol. 1998; 27:380-74.        [ Links ]

7. Chernukha KV, Daffner RH, Reigel DH. Lumbar lordosis measurement: a new method versus Cobb technique. Spine. 1998; 23:74-80.        [ Links ]

8. Harrison DD, Cailliet R, Janik, TJ, Troyanovich S, Harrison DE, Holland B. Elliptical modeling of the sagittal lumbar lordosis and segmental rotation angles as a method to discriminate between normal and low back pain subjects. Spine. 1998; 11:430-9.        [ Links ]

9. Troyanovich SJ, Cailliet R, Janik TJ, Harrison DD, Harrison DE. Radiographic mensuration characteristics of the sagittal lumbar Spine. from a normal population with a method to synthesize prior studies of lordosis. J Spinal Dis. 1997; 10:380-6.        [ Links ]

10. Fernand R, Fox DE. Evaluation of lumbar lordosis: a prospective and retrospective study. Spine. 1985;10:799-803.        [ Links ]

11. Harrison DE, Harrison DD, Cailliet R, Janik TJ, Holland B. Radiographic analysis of lumbar lordosis – Centroid, Cobb, TRALL, and Harisson posterior tangent methods. Spine. 2001; 26:E235-E242.        [ Links ]

12 - Jackson RP, McManus AC. Radiographic analysis of sagittal plane alignment and balance in standing volunteers and patients with low back pain matched for age, sex, and size: a prospective controlled clinical study. Spine. 1994; 19:1611-8.        [ Links ]

13. Guigui P, Levassor N, Rillardon L, Wodecki P, Cardine L. Valeur physiologique des paramètres pelviens et rachidiens de l‘equilibre sagital du rachis – analyse d‘une série de 250 volontaires. Rev Chir Orthop. 2003; 89:496-506.         [ Links ]

14. Jackson RP, Peterson MD, McManus AC, Hales C. Compensatory spinopelvic balance over the hip axis and better reliability in measuring lordosis to the pelvic radius on standing lateral radiographs of adult volunteers and patients. Spine. 1998; 23:1750-67.        [ Links ]

15. Korovessis PG, Stamatakis MV, Baikousis AG. Reciprocal angulation of vertebral bodies in the sagittal plane in an asymptomatic Greek population. Spine. 1998; 23:700-5.        [ Links ]

16. Tüzün C, Yorulmaz I, Cindas A, Vatan S. Low back pain and posture. Clin Rheum. 1999; 18:308-12.        [ Links ]

17. Tsuji T, Matsuyama Y, Sato K, Hasegawa Y, Yimin Y, Iwata H. Epidemiology of low back pain in the elderly: correlation with lumbar lordosis. J Orthop Sci. 2001; 6:307-11.        [ Links ]

18. Cil A, Yazici M, Uzumcugil, Kandemir U, Alanay A, Acaroglu E et al. The evolution of sagittal segmental aligniment of the spine during childhood. Spine. 2005; 30:93-100.        [ Links ]

19. Hammerberg EM, Wood KB. Sagital profile of the elderly. J Spinal Dis Tech. 2003; 16:44-50.        [ Links ]

20. Jackson RP, Kanemura T, Kawakami N, Hales C. Lumbopelvic lordosis and pelvic balance on repeated standing lateral radiographs of adult volunteers and untreated patients with constant low back pain. Spine. 2000; 25:575-86.        [ Links ]

21. Vedantam R, Lenke LG, Keeney JA, Bridwell KH. Comparison of standing sagittal spinal alignment in asymptomatic adolescents and adults. Spine.1998; 23:211-5.        [ Links ]

22 . Vialle R, Levassor N, Rillardon L, Templier A, Skalli W, Guigui P. Radiographic analysis of the sagittal alignment and balance of the spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87:260-7.        [ Links ]

23. Wambolt A, Spencer DL. Analyses of the distribution of the lumbar lordosis in the normal Spine. Orthop Trans. 1987; 11:92-3.        [ Links ]

24. Bernhardt M, Bridwell KH. Segmental analysis of the sagittal plane alignment of the normal thoracic and lumbar spine and thoracolumbar junction. Spine. 1989; 14:717-21.         [ Links ]

25. Korovesis P, Stamatakis M, Baikousis A. Segmental roentgenographic analysis of vertebral inclination on sagittal plane in asymptomatic versus chronic low back pain patient. J Spinal Dis. 1999; 12:131-7.        [ Links ]

26. Amonoo-Kuofi HS. Changes in the lumbosacral angle, sacral inclination and the curvature of the lumbar Spine. during aging. Acta Anat.1992; 145:373-7.        [ Links ]

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Avaliação da lordose da coluna cervical nos pacientes com escoliose do tipo Lenke I submetidos ao tratamento cirúrgico

Evaluation of cervical behavior in patients with scoliosis Lenke who underwent surgery

Evaluación de la lordosis de la columna cervical en los pacientes con escoliosis del tipo Lenke I sometidos al tratamiento quirúrgico

José Lucas Batista Junior^I; Priscila Rossi de Batista^II; Diogo Miranda Barbosa^III; Igor Cardoso Machado^IV, Rodrigo Rezende^V

IOrtopedista e Traumatologista Especialista em Cirurgia da Coluna Vertebral, Médico Assistente do Grupo de Coluna Vertebral da Santa Casa de Vitória - Vitória, ES, Brasil
^IIFisioterapeuta Assistente do Grupo de Coluna Vertebral da Santa Casa de Vitória - Vitória, ES, Brasil
^IIIRadiologista Especialista em Sistema Músculo-Esquelético, Chefe da Residência em Radiologia do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI) - Vitória, ES, Brasil
^IVOrtopedista e Traumatologista Especialista em Cirurgia da Coluna Vertebral, Chefe do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Meridional, Médico assistente do Grupo de Coluna Vertebral da Santa Casa de Vitória - Vitória, ES, Brasil
^VOrtopedista e Traumatologista especialista em Cirurgia da Coluna Vertebral, Mestre em Medicina, Ortopedia e Traumatologia, Doutor em Ciências da Saúde, Chefe do Grupo de Coluna Vertebral da Santa Casa de Vitória, Chefe do Grupo de Coluna Vertebral do Vila Velha Hospital - Vitória, ES, Brasil

Correspondência

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RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a angulação da lordose cervical nos pacientes portadores de Escoliose Idiopática do Adolescente (EIA) do tipo Lenke I, no período pré- e pós-operatório.
MÉTODO: Estudo prospectivo e descritivo em que foram avaliados pacientes com EIA, sendo documentadas medidas antropométricas. Foram avaliadas as angulações das radiografias (posição ortostática) em perfil cervical de C3 a C7 no período pré- e pós-operatório, estabelecendo como normal a lordose cervical entre 10 e 30 graus.
RESULTADOS: Participaram 26 pacientes com EIA, sendo a maioria do sexo feminino (73%), com média de idade de 14,3 anos. Observamos que no período pré-operatório 80,9% dos pacientes apresentavam angulação cervical não fisiológica, sendo que 42,3% dos pacientes apresentavam diminuição da lordose cervical (<10°) e 38,6%, inversão desta angulação (<0°). No pós-operatório, todos os pacientes apresentaram melhora da angulação cervical em relação aos níveis fisiológicos, sendo que 69,3% dos pacientes obtiveram a angulação normal desejada da coluna cervical e nenhum dos pacientes manteve inversão da lordose cervical.
CONCLUSÕES: A correção cirúrgica da escoliose cursou com melhoria secundária da angulação da lordose cervical.

Descritores: Coluna vertebral; Doenças da coluna vertebral; Escoliose; Lordose; Radiografia.

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ABSTRACT

OBJECTIVE: This study was to evaluate the angle of cervical lordosis in patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS) ranked in Lenke I pre- and postoperatively.
METHODS: Prospective and descriptive study, which evaluated patients with AIS and documented anthropometric measures. We assessed the angulations of the radiographs (orthostatic position) in cervical profile of C3 to C7 in the pre- and post-operative setting as the normal cervical lordosis between 10 and 30 degrees.
RESULTS: A total of 26 patients with AIS, the majority being female (73%) with mean age of 14.3 years. We noted that in the pre-operative 42.3% of patients had reduced cervical lordosis (<10°) and 38.6%, reversal of this angle (<0°). Postoperatively, all patients had improvement in cervical angle in relation to physiological levels, with 69,3% of patients achieving the desired normal angle and no cervical spine of patients maintained reversal of cervical lordosis.
CONCLUSIONS: Surgical correction of scoliosis has led to the secondary improvement of angulation of the cervical lordosis,

Keywords: Spine; Spinal diseases; Scoliosis; Lordosis; Radiography.

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RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar el ángulo de la lordosis cervical en pacientes con Escoliosis Idiopática del Adolescente (EIA), clasificados en Lenke I en el pre y posoperatorio.
MÉTODOS: Estudio prospectivo y descriptivo, en el que se evaluó a pacientes con EIA y se documentaron mediciones antropométricas. Se evaluó la angulación de las radiografías (posición ortostásica) de perfil de columna cervical de C3 a C7, en el entorno de pre y posoperatorias, estableciéndose como normal la lordosis cervical entre 10 y 30 grados.
RESULTADOS: Un total de 26 pacientes fue evaluado, en su mayoría mujeres (73%) con edad promedio de 14,3 años. Observamos que, en el período preoperatorio, 80,9% de los pacientes presentaban angulación cervical no fisiológica, siendo que 42,3% de los pacientes habían reducido la lordosis cervical (<10 °) y 38,6% la inversión de este ángulo (<0 °). Después de la operación, todos los pacientes tuvieron una mejoría en el ángulo de la columna cervical en relación con los niveles fisiológicos, con 69,3% de los pacientes que alcanzaron el ángulo normal deseado de la columna cervical y ninguno de los pacientes mostró una reversión de la lordosis cervical.
CONCLUSIONES: La corrección quirúrgica de la escoliosis produjo una mejora secundaria de la angulación de la lordosis cervical.

Descriptores: Columna vertebral; Enfermedades de la columna vertebral; Escoliosis; Lordosis; Radiografía.

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INTRODUÇÃO

A escoliose é definida como uma deformidade tridimensional, na qual no plano frontal apresenta desvio lateral maior de 10 graus. Esta deformidade pode cursar com assimetria dos ombros e do triângulo do talhe, presença de giba costal proeminente na região da convexidade da curva e alterações do equilíbrio sagital^1-9.

Alcançar um adequado equilíbrio sagital é cada vez mais importante para o tratamento cirúrgico da EIA, pois a correção desta deformidade deve ser realizada nos três planos, evitando desta forma que se crie deformidades secundaria como flat back e possibilitando um melhor equilíbrio sagital. Embora a ênfase no passado fosse a correção do plano coronal, tornou-se evidente que a saúde em longo prazo da coluna vertebral pode ser mais relacionada com um adequado equilíbrio no plano sagital^10-12

Em relação ao plano sagital, grande parte dos pacientes com EIA apresentam hipocifose torácica e inversão da lordose cervical, alterações estas que podem influenciar no tratamento e na qualidade de vida pós operatória destes pacientes. A inversão da lordose cervical quando não corrigida pode ocasionar alterações degenerativas precoce, aumentando a incidência de cervicalgia^1-5,10-12.

Por considerarmos que o equilíbrio sagital cervical adequado, é imprescindível na evolução satisfatória de pacientes portadores de escoliose idiopática do adolescente é que realizamos este estudo com objetivo de avaliar a angulação da lordose cervical no período pré e pós-operatório.

MÉTODOS

Foram avaliados 26 pacientes portadores de EIA, sendo documentada a idade, peso e altura. Foi utilizado o método de Cobb para mensuração da lordose cervical, A medida das angulações foram realizadas em radiografias panorâmicas da coluna vertebral em ortostase incluindo os níveis C3 a C7 no período pré e pós- operatório (Figura 1).

O valor fisiológico da lordose cervical (C3 a C7) foi considerado normal entre 10 e 30 graus, hipolordose entre 0 a 10 graus e como inversão da lordose as angulações abaixo de 0 grau^16,17.

No critério de inclusão foram selecionados pacientes portadores de EIA, de ambos os sexos, em período pré-operatório de correção cirúrgica da deformidade vertebral, classificados, segundo Lenke, em tipo I, que fazem acompanhamento no grupo de coluna da Santa Casa de Misericórdia de Vitória e do Vila Velha Hospital.

Foram excluídos, pacientes portadores de EIA que já tiveram sido submetidos à cirurgia para correção de EIA, bem como os pacientes sem indicação cirúrgica e outros tipos de escoliose. Também foram excluídos do estudo pacientes que, em algum momento apresentaram algum processo patológico associado à EIA, e que não pertenciam à classificação de Lenke do tipo I

Os resultados de idade, peso e altura foram representados por números através de valores de média ± desvio padrão (DP), sendo o gênero expressado em porcentagem. A comparação entre as médias obtidas de angulação da lordose cervical no pré e pós-operatório foi analisada estatisticamente através de teste t de Student pareado, com significância dada para valores de p < 0,05.

A análise dos dados foi realizada utilizando os softwares Microsoft Office / Excel 2007 e GraphPad Prism (San Diego, CA, EUA).

RESULTADOS

Participaram desta pesquisa 26 pacientes portadores de EIA, dos quais 19 eram do sexo feminino (73%) e 7 do sexo masculino (27%), com uma idade média de 14,3 anos. O peso médio encontrado na amostra foi de 46,2Kg, a altura média de 1,59m (Tabela 1).

A média da angulação da lordose cervical pré-operatória foi de 4,2 graus e a pós-operatória de 17,8 graus. Este aumento significativo da angulação nos permite evidenciar uma aproximação da lordose cervical para níveis mais próximos do normal diante da correção cirúrgica da escoliose. Encontramos 80,9% dos pacientes com diminuição da lordose cervical (<10°) ou inversão desta angulação (<0°) (Figura 2).

Após intervenção cirúrgica, todos os pacientes estudados apresentaram melhora da angulação cervical, sendo que nenhum manteve inversão da lordose cervical. No pós-operatório, 69,3% dos pacientes obtiveram a angulação fisiológica desejada da coluna cervical, preconizada entre 10° a 30° (Tabela 2).

Muito embora tenha ocorrido aumento da angulação lordótica cervical para valores mais próximos do normal, do total de pacientes operados, 19,2% ainda apresentavam hipolordose (0° a 10°) e 11,5% obtiveram lordose acima do esperado (>30°).

DISCUSSÃO

Até a década de 50, os princípios do tratamento cirúrgico das deformidades vertebrais baseavam-se na realização de artrodese posterior in situ seguida de repouso no leito e imobilização gessada por seis meses. Harrington, nos anos 60, foi o primeiro a utilizar materiais especiais para a correção das escolioses onde a instrumentação utilizava haste metálica e ganchos^18,19. Em 1977, Luque associou ao sistema de Harrington os fios sublaminares, permitindo um maior potencial de correção e não necessitando da utilização de gesso no pós-operatório²⁰. Apesar dessa grande evolução dos sistemas de fixação para o tratamento cirúrgico das deformidades, havia apenas a correção em um único plano, sendo observada, no pós-operatório destes pacientes, a presença de retificação da coluna torácica conhecida como flat back, associando-se a uma evolução não satisfatória, causada pelo desequilíbrio sagital.

Devido a estas alterações no plano sagital, diversos estudos foram realizados no intuito de se evitar a manutenção ou a piora do equilíbrio sagital em pacientes submetidos a cirurgia de correção de escoliose^10,21. Dentre estes estudos, Cotrel-Dubousset et al²¹ criaram, na década de 80, um novo sistema de fixação da coluna vertebral chamado de terceira geração de implantes, em que se tornou possível corrigir não apenas a deformidade no plano frontal como também a deformidade no plano sagital¹⁹.

Foi a partir de Cotrel e Dubousset et al.²¹ que a importância do equilíbrio sagital normal tornou-se reconhecida no tratamento de pacientes com deformidades vertebrais, estudos comprovam que um adequado balanço sagital da coluna vertebral influencia de forma positiva a qualidade de vida dos pacientes acometidos com EIA, em especial na biomecânica das articulações sacroilíacas, quadris, joelhos e tornozelos^22,23.

Já o desequilíbrio no plano sagital pode levar à dor crônica e incapacidade²⁴, as alterações da lordose cervical, da cifose torácica e da lordose lombar normal tem sido associada a quadros álgicos e de degeneração discal acelerada^25,26, corroborando para a importância do equilíbrio sagital adequado buscado em nosso trabalho.

Encontramos em nosso estudo que a grande maioria dos pacientes (80,3%) encontravam-se com medidas cervicais não fisiológicas no período pré-operatório e que após o tratamento cirúrgico houve grande melhora desta angulação, dos quais 69,3% dos pacientes obtiveram angulação fisiológica da coluna cervical. Nenhum dos pacientes permaneceu com inversão da lordose cervical fato este que demonstra que é possível a correção secundária da angulação cervical através da correção da cifose torácica por este fato cirurgiões devem estar atentos não apenas para a correção no plano frontal mas também no sagital.

No resultado do tratamento cirúrgico da EIA, considera-se fundamental a análise do equilíbrio sagital, em que a angulação cervical deve ser avaliada e corrigida no momento do tratamento cirúrgico¹¹. Devido à presença de hipocifose torácica nos pacientes com escoliose ocorre uma retificação ou inversão da angulação fisiológica cervical^11,12,24,25. Já foi descrito na literatura que a correção da cifose torácica leva a um melhor equilíbrio do tronco com melhora da angulação cervical, evitando a evolução do processo degenerativo discal^11,25,26.

Cochran et al.²⁷ e Moskowitz et al.²⁸ avaliaram seus pacientes, no período pós-operatório, com retificação da coluna torácica em um longo follow up. Observaram que muitos desses pacientes evoluíam com dor cervical secundária a um desequilíbrio sagital, devido à inversão da lordose cervical. Em nosso trabalho a maioria dos pacientes obtive a lordose cervical fisiológica restabelecida após a cirurgia de correção de EIA

Acreditamos que a realização do nosso trabalho possa contribuir para despertar o interesse de novos estudos sobre a importância do plano sagital nestas deformidades, visto que existem poucos trabalhos na literatura em que se estuda o comportamento da coluna cervical no plano sagital destes pacientes.

Julgamos que o restabelecimento da cifose torácica fisiológica no tratamento cirúrgico das deformidades vertebrais é de extrema importância, pois através dele é possível a correção secundária da angulação cervical, contribuindo para um melhor equilíbrio sagital, consequentemente melhora da qualidade de vida destes pacientes.

CONCLUSÃO

O tratamento cirúrgico de pacientes portadores de escoliose idiopática do adolescente tipo Lenke I, através da correção da curva torácica produziu uma melhora secundária da angulação cervical, estabelecendo um melhor equilíbrio sagital.

REFERÊNCIAS

1. Carr WA, Moe JH, Winter RB, Lonstein JE. Treatment of idiopathic scoliosis in the Milwaukee brace. J Bone Joint Surg Am.1980;62(4):599-612.         [ Links ]

2. Takemitsu Y, Harada Y, Ando M. Anteroposterior spinal curvature of normal growing children. J Jpn Orthop. Assoc. 1977;51:795- 801.         [ Links ]

3. Voutsinas SA, MacEwen GD. Sagittal profiles of the spine. Clin Orthop Relat Res. 1986;(210):235-42.         [ Links ]

4. Bunnell WP. The natural history of idiopathic scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 1988;(229):20-5.         [ Links ]

5. Cowell HR, Hall JN, MacEwen GD. Genetic aspects of idiopathic scoliosis. A Nicholas Andry Award essay, 1970. Clin Orthop Relat Res. 1972;86:121-31.         [ Links ]

6. Bridwell KH, Betz R, Capelli AM, Huss G, Harvey C. Sagittal plane analysis in idiopathic scoliosis patients treated with Cotrel-Dubousset instrumentation. Spine (Phila Pa 1976). 1990;15(7):644-9.         [ Links ]

7. Crawford AH, Macke J, Claudle R. Sagital plane correction by contoured Harrington rods and interspinous segmental instrumentation. Orthos Trans 1989;13:238-44.         [ Links ]

8. De Smet AA, Asher MA, Cook LT, Goin JE, Scheuch HG, Orrick JM. Three-dimensional analysis of right thoracic idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1984;9(4):377-81.         [ Links ]

9. Ecker ML, Betz RR, Trent PS, Mahboubi S, Mesgarzadeh M, Bonakdapour A,et al. Computer tomography evaluation of Cotrel-Dubousset instrumentation in idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(10):1141-4.         [ Links ]

10. Booth KC, Bridwell KH, Lenke LG, Baldus CR, Blanke KM. Complications and predictive factors for the successful treatment of flatback deformity (fixed sagittal imbalance). Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(16):1712-20.         [ Links ]

11. Hilibrand AS, Tannenbaum DA, Graziano GP, Loder RT, Hensinger RN. The sagittal alignment of the cervical spine in adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop. 1995;15(5):627-32.         [ Links ]

12. Knight, RQ, Jackson, RP, Killian JT, Stanley EA. Scoliosis Research Society: White Paper on Sagittal Plane Alignment. Avaliable at www.srs.org/profissonals.         [ Links ]

13. Batzdorff U, Batzdorff A. Analysis of cervical spine Curvature in patients with cervical spondylosis. Neurosurgery. 1988;22(5):827-36.         [ Links ]

14. Hellsing E, Reigo T, McWilliam J, Spangfort E. Cervical and lumbar lordosis and thoracic kyphosis in 8, 11 and 15-year-old children. Eur J Orthod. 1987;9(2):129-38.         [ Links ]

15. Rechtman Am, Boreadis Borden AG, Gershon-Cohen J. The lordotic curve of the cervical spine. Clin Orthop. 1961;20:208-16.         [ Links ]

16. Jackson RP, Peterson MD, McManus AC, Hales C. Compensatory spinopelvic balance over the hip axis and better reliability in measuring lordosis to the pelvic radius on standing lateral radiographs of adult volunteers and patients. Spine (Phila Pa 1976). 1998;23(16):1750-67.         [ Links ]

17. Korovessis PG, Stamatakis MV, Baikousis AG. Reciprocal angulation of vertebral bodies in the sagittal plane in an asymptomatic Greek population. Spine (Phila Pa 1976). 1998;23(6):700-4.         [ Links ]

18. Green NE. The role of Harrington rods and Wisconsin wires in Idiopathic scoliosis. In: Bridwell KH, DeWald RL, editors. The textbook of spinal surgery. 2nd ed. St. Louis: Lippincott; 1996: p.469.         [ Links ]

19. Harrington PR. Treatment of scoliosis: correction and internal fixation by spine instrumentation. June 1962. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(2):316.         [ Links ]

20. Luque ER. Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 1982;(163):192-8.         [ Links ]

21. Cotrel Y, Dubousset J. [A new technic for segmental spinal osteosynthesis using the posterior approach]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.1984;70(6):489-94.         [ Links ]

22. Stagnara P, De Mauroy JC, Dran G, Gonon GP, Costanzo G, Dimnet J et al. Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plane: approach to references for the evaluation of kyphosis and lordosis. Spine (Phila Pa 1976).1982;7(4):335-42.         [ Links ]

23. Wambolt A, Spencer DL. A segmental analysis of the distribution of lumbar lordosis in the normal spine. Orthop Trans. 1987;11:92-3.         [ Links ]

24. Jang JS, Lee SH, Min JH, Kim SK, Han KM, Maeng DH. Surgical treatment of failed back surgery syndrome due to sagittal imbalance. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(26):3081-7.         [ Links ]

25. Boseker EH, Moe JH, Winter RB, Koop SE. Determination of "normal" thoracic kyphosis: a roentgenographic study of 121 "normal" children. J Pediatr Orthop. 2000;20(6):796-8.         [ Links ]

26. Propst-Proctor SL, Bleck EE. Radiographic determination of lordosis and kyphosis in normal and scoliotic children. J Pediatr Orthop. 1983;3(3):344-6.         [ Links ]

27. Cochran T, Irstam L, Nachemson A. Long term anatomic and functional changes in patients with adolescent idiopathic scoliosis treated by Harrington rod fusion. Spine (Phila Pa 1976) 1983;8(6):576-83.         [ Links ]

28. Moscowitz A, Moe JH, Winter RB, Binner H. Long term follow-up of scoliosis fusion. J Bone Joint Surg Am. 1980;62:364-75.         [ Links ]

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