A manutenção de focos do mosquito Aedes aegypti, a afronta à função social da propriedade e a possível ocorrência de crime

Gentil Ferreira de Souza Neto

Para aqueles moradores que recusam a visita de agentes de saúde e combate ao mosquito em área onde já se observa a ocorrência da doença, pode haver flagrância de crime que autoriza entrada na casa sem consentimento do morador.

O objetivo da elaboração deste texto é alertar à população sobre o grau de responsabilidade social e criminal que compete a cada um de seus indivíduos no combate ao mosquito Aedes aegypti e às diversas doenças transmitidas por ele.

De uns tempos para cá, o Brasil tem sido acometido por uma verdadeira epidemia[1] de Dengue e está em vias de sofrer em larga escala também com a Chikugunya e a Zika.

Todas estas doenças têm um transmissor comum: o mosquito Aedes aegypti. Aliás, afora as doenças causadas diretamente pelo referido mosquito, já há informações oficiais que a ocorrência do Zika Vírus pode ter sido a causa do enorme número de nascimento de crianças com microcefalia[2]:

- Já há confirmação que o aumento de casos de microcefalia no Brasil é causado pelo vírus Zika?

O Ministério da Saúde confirmou no sábado (28/11) a relação entre o vírus Zika e o surto de microcefalia na região Nordeste. O Instituto Evandro Chagas, órgão do ministério em Belém (PA), encaminhou o resultado de exames realizados em um bebê, nascida no Ceará, com microcefalia e outras malformações congênitas. Em amostras de sangue e tecidos, foi identificada a presença do vírus Zika.

A partir desse achado do bebê que veio à óbito, o Ministério da Saúde considera confirmada a relação entre o vírus e a ocorrência de microcefalia. Essa é uma situação inédita na pesquisa científica mundial.

As investigações sobre o tema devem continuar para esclarecer questões como a transmissão desse agente, a sua atuação no organismo humano, a infecção do feto e período de maior vulnerabilidade para a gestante. Em análise inicial, o risco está associado aos primeiros três meses de gravidez.

O achado reforça o chamado para uma mobilização nacional para conter o mosquito transmissor, o Aedes aegypti, responsável pela disseminação doença.

Pois bem, conforme anuncia a parte final do excerto acima transcrito, a sociedade brasileira deve se mobilizar e promover uma verdadeira guerra contra o mosquito transmissor de modo a tentar erradicá-lo, ou, ao menos, diminuir para números aceitáveis de controle.

Infelizmente, o povo brasileiro é acostumado a esperar ações e programas do governo para a solução de todos os problemas existentes em nosso país, porém nos esquecemos que nós somos os verdadeiros agentes da mudança. O governo pode fazer muita coisa, mas não é o único.

A sociedade, desorganizadamente, não logra grandes conquistas. Contudo, na medida em que ela se conscientiza do seu papel, pode fazer a diferença.

Especialmente no combate ao mosquito Aedes aegypti, o Poder Público precisa, mais do que nunca, contar com o apoio da população. Todos nós somos responsáveis pela nossa saúde e de nossos vizinhos, haja vista este ser alado poder atravessar as fronteiras de nossa propriedade e passar a interferir na vida de outras pessoas.[3]

Não se trata de uma luta a ser travada apenas individualmente. Explico melhor: como erradicar um mosquito se todos fazem a sua parte com exceção de um único morador de nosso bairro?

O foco do mosquito é uma ameaça a todos e, portanto, deve ser prontamente eliminado, principalmente em se considerando que no interstício de poucos dias a larva se transforma em mosquito e já pode passar a transmitir uma quantidade bastante significativa de doenças, e outras tantas que ainda não se descobriu.

Dito isto, com o objetivo de alertar a população da sua responsabilidade, imprescindível dizer que a propriedade particular deve cumprir a sua função social (Art. 5º, XXIII, CF)[4]. Em outras palavras: o seio sagrado do nosso lar deve cumprir com o seu papel de acolher a família, mas, ao mesmo tempo, possui também responsabilidade com os demais integrantes da sociedade.

No Capítulo da Política Urbana na Constituição Federal, diz-se expressamente em seu art. 182:

Art. 182. A política de desenvolvimento urbano, executada pelo Poder Público municipal, conforme diretrizes gerais fixadas em lei, tem por objetivo ordenar o pleno desenvolvimento das funções sociais da cidade e garantir o bem- estar de seus habitantes.

§ 1º O plano diretor, aprovado pela Câmara Municipal, obrigatório para cidades com mais de vinte mil habitantes, é o instrumento básico da política de desenvolvimento e de expansão urbana.

§ 2º A propriedade urbana cumpre sua função social quando atende às exigências fundamentais de ordenação da cidade expressas no plano diretor.

§ 3º As desapropriações de imóveis urbanos serão feitas com prévia e justa indenização em dinheiro.

§ 4º É facultado ao Poder Público municipal, mediante lei específica para área incluída no plano diretor, exigir, nos termos da lei federal, do proprietário do solo urbano não edificado, subutilizado ou não utilizado, que promova seu adequado aproveitamento, sob pena, sucessivamente, de:

I - parcelamento ou edificação compulsórios;

II - imposto sobre a propriedade predial e territorial urbana progressivo no tempo;

III - desapropriação com pagamento mediante títulos da dívida pública de emissão previamente aprovada pelo Senado Federal, com prazo de resgate de até dez anos, em parcelas anuais, iguais e sucessivas, assegurados o valor real da indenização e os juros legais.

Nesse sentido, no âmbito da política urbana, existem diversos instrumentos capazes de fazer o morador promover a efetivação da função social de sua propriedade. Com certeza, possuir focos de mosquito Aedes aegypti não ajuda o proprietário neste mister. Pelo contrário, pode e deve funcionar como um dos aspectos a ser considerado pela Administração Pública na sua política.

Estamos aqui falando em graves situações de Saúde Pública que devem ser repelidas de forma ampla.

Por óbvio, não se está afirmando que nossas residências podem ser indiscriminadamente devassadas sob o argumento de combate ao mosquito. Claro está que isto só poderia ocorrer em situações bastante estritas. Aliás, assim determina a Constituição: “a casa é asilo inviolável do indivíduo, ninguém nela podendo penetrar sem consentimento do morador, salvo em caso de flagrante delito ou desastre, ou para prestar socorro, ou, durante o dia, por determinação judicial” (Art. 5º, XI, CF).

Ou seja, no que interessa, havendo a flagrância de um delito ou por determinação judicial, a penetração na casa pode ocorrer sem o consentimento do morador.

Surge-nos, então, uma dúvida: possibilitar a ocorrência de focos de mosquitos Aedes aegypti dentro de nossa residência seria crime?

Acredita-se que o meio jurídico ainda não se debruçou como deveria no cerne desta questão.

Fato é que estamos vivendo uma epidemia de diversas doenças causadas por este mosquito e não sabemos até onde as conseqüências dessas doenças vão parar, a exemplo da microcefalia.

Nesse sentido, importante destacar alguns tipos penais que poderiam ter relação com a situação atualmente vivenciada no Brasil:

Perigo para a vida ou saúde de outrem

Art. 132 - Expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto e iminente:

Pena - detenção, de três meses a um ano, se o fato não constitui crime mais grave.

Epidemia

Art. 267 - Causar epidemia, mediante a propagação de germes patogênicos:

Pena - reclusão, de dez a quinze anos.

§ 1º - Se do fato resulta morte, a pena é aplicada em dobro.

§ 2º - No caso de culpa, a pena é de detenção, de um a dois anos, ou, se resulta morte, de dois a quatro anos.

Infração de medida sanitária preventiva

Art. 268 - Infringir determinação do poder público, destinada a impedir introdução ou propagação de doença contagiosa:

Pena - detenção, de um mês a um ano, e multa.

Parágrafo único - A pena é aumentada de um terço, se o agente é funcionário da saúde pública ou exerce a profissão de médico, farmacêutico, dentista ou enfermeiro.

Certamente não se pretende exaurir o tema. Inclusive este artigo serve até mesmo para que os verdadeiros penalistas/criminalistas se debrucem sobre o mesmo e tragam a nós as suas luzes.

Todavia, a mim me parece que, para aqueles moradores que reiteradamente recusaram a visita de agentes de saúde e combate ao mosquito, aliada à ocorrência de casos de doenças nas áreas adjacentes ao seu imóvel, bem como havendo a existência de causa provável, há a ocorrência de flagrância hábil a ensejar a entrada na casa sem o consentimento do morador. Tudo com muita parcimônia.

Neste caso acima estamos falando de um imóvel ocupado. No caso do mesmo ser abandonado ou baldio, acredito que os agentes de saúde podem e devem adentrar para averiguações e combate. Lembrando que, para o fiel cumprimento do seu dever, imprescindível o reconhecimento formalizado de que o referido bem não tem dono aparente – o que pode ser feito pela simples constatação de que está desocupado (em razão de diversas visitas sem a presença de morador) ou pela informação de vizinhos etc.

De todo modo, a existência dos tipos penais acima não deve ser olvidada nem pelo Poder Público (a quem cabe cumprir a lei), nem pela população (destinatária do tipo no caso de descumprimento). Ressalte-se que as pessoas, além de poderem vir a cometer os referidos crimes, são também o sentido da existência dos mesmos. Às pessoas se tenta proteger. Assim, caso se observe o cometimento de algum daqueles crimes, as pessoas podem levar ao conhecimento das autoridades para que estas tomem as devidas providências.

Enfim, estes são os casos mais graves, mas há ainda a possibilidade de, de forma mais amena, levar ao conhecimento do Poder Judiciário (pelos vários meios processuais cabíveis) para que este, sob fundamento fático e jurídico, autorize determinadas autoridades a que, durante o dia, penetrem no imóvel para realizar as averiguações necessárias e, em sendo o caso, eliminem os focos do mosquito Aedes aegypti.

Concluindo, importante ressaltar que a responsabilidade em erradicar o transmissor destas doenças terríveis é de cada um de nós, individual e coletivamente. Porém, não podemos ficar a mercê de uns poucos descuidados (para dizer o mínimo). Para isso existem diversos instrumentos (referimos acima apenas alguns deles) aptos a por fim a uma situação de perigo para toda a sociedade. Consciência e ação!

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NOTAS

[1] “Doença que, numa localidade ou região, ataca simultaneamente muitas pessoas.” "epidemia", in Dicionário Priberam da Língua Portuguesa [em linha], 2008-2013, http://www.priberam.pt/DLPO/epidemia [consultado em 16-12-2015].

[2] http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197-secretaria-svs/20799-microcefalia

[3] Para uma rápida, clara e objetiva mensagem de como combater o mosquito, acessar: http://portalarquivos.saude.gov.br/campanhas/combateaedes/index.html

[4] Art. 5º (...)  XXIII - a propriedade atenderá a sua função social;

Síndrome de Fournier: análise dos fatores de mortalidade

Analysis of mortality in Fournier's gangrene

Paulo de Azeredo Passos Candelária^I; Wilmar Artur Klug^II; Peretz Capelhuchnik^III; Chia Bin Fang^IV

^IProfessor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Médico Assistente do Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
^IIProfessor Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Médico Chefe de Disciplina de Coloproctologia
^IIIProfessor Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Médico Chefe de Clínica
^IVProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Médico Primeiro Assistente Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo

Endereço para correspondência

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RESUMO

A fascite necrótica perineal (Síndrome de Fournier) é infecção grave dos tecidos moles, de etiologia não totalmente esclarecida, porém associada a procedimentos urológicos, proctológicos ou ginecológicos, além de diabetes melito, alcoolismo, desnutrição grave e outros estados de imunodepressão. Trata-se de situação grave, exigindo antibioticoterapia de amplo espectro, desbridamentos cirúrgicos e por vezes derivação do trânsito fecal e/ou urinário.
OBJETIVO: Avaliar os fatores relacionados com mortalidade.
CASUÍSTICA: Foram avaliados retrospectivamente 43 doentes (39 masculinos) com média de idade de 54,8 anos, no período de 1998 a 2005, na Santa Casa de São Paulo.
MÉTODO: foram analisados sexo, idade, sinais e sintomas, tempo de evolução e de internação, doenças associadas, sepse, broncopneumonia, exames laboratoriais, área comprometida, cirurgias realizadas, índice fisiológico Apache II e causa de óbito.
RESULTADOS: Sobreviveram 33 doentes e houve 10 (23,2%) óbitos. A letalidade relacionou-se a pacientes mais velhos, tempo de evolução longo, internações curtas, índice fisiológico Apache II elevado, sepse e broncopneumonia . Não houve relação com sexo, diabetes melito, desnutrição, culturas e antibioticoterapia, local de início, extensão da necrose, número de desbridamentos, bem como com colostomias e cistostomias.
CONCLUSÃO: a letalidade relaciona-se à disseminação da infecção e retardo do tratamento. Não é relacionada com diabete nem cirurgias como colostomia ou cistostomia.

Descritores: Síndrome de Fournier, gangrena, infecção, letalidade.

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ABSTRACT

BACKGROUND: Necrotizing fasciitis is a severe infection of soft tissues, and when it affects the perineum it is called Fournier's gangrene. Some controversy exists over the origin of the disease, but all studies identified correlations between infection and proctologic, urologic, gynecologic origin procedures or trauma. In addition, many other causes are commonly associated, such as diabetes mellitus, abuse of ethanol, malnutrition and immunodepression. It is a severe situation, and diagnosis and surgical therapeutics are emergency procedures, and antibiotics and operations are usually required.
OBJECTIVE: Evaluation of conditions related to the causes of death.
METHOD: Since 1998 to 2005 in Santa Casa de São Paulo Hospital has 43 Fournier's gangrene patients (39 male) age averege 54,8 years and this study analysed their gender, symptoms, evolution of the disease, associated diseases, medical and surgical procedures, sepsis, lung infection, extension of infection, number of debridements, Apache II physiologic index and causes of death.
RESULTS: The survivors was 33 pacients and overall mortality of 10 subjects (23.2%), was related to age, delay of treatment, Apache II index and occurence of sepsis and pneumonia. No correlations were found with gender, diabetes mellitus, weight loss, bacteriology, place of begining and extension of lesions, number of debridments or colostomy and cistostomy.
CONCLUSIONS: Mortality is related to treatment delay and sepsis. There is no statistical evidence of any relation with diabetes, colostomy or cistostomy.

Keywords: Fournier's gangrene, gangrene, infection, mortality.

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INTRODUÇÃO

A Síndrome de Fournier é uma fascite necrótica que acomete os tecidos moles da região perineal. Pode estar relacionada a focos iniciais no trato gênito-urinário ou na região anal¹, injeções de drogas ², ferimentos do períneo e abscessos perianais ³. Pode ser também observada após procedimentos urológicos, ginecológicos e anais, mesmo em recém nascidos ⁴. Há causas raras, como introdução de próteses penianas ⁵. Ocorrem doenças associadas, como diabetes melito que pode chegar até 60% dos casos ⁶. Além disso, idade avançada, hospitalização prolongada, carcinoma e alcoolismo são mencionados ⁷, além de corticoterapia, desnutrição, radioterapia, quimioterapia, imunossupressão, defeitos sensoriais, falência renal, hemodiálise, vasculite, cirrose, lúpus e SIDA ⁸.

O tratamento é cirúrgico de urgência, com desbridamento do tecido desvitalizado. Se o processo progride, é necessário reoperar. A letalidade varia, e mesmo após cirurgia agressiva, as taxas de mortalidade são em parte decorrentes da agressividade da infecção e de doenças associadas ^9,10.

Em função da baixa frequência, diversidade terapêutica e carência de parâmetros definidos para caracterizar fatores associados e extensão anatômica do processo infeccioso, os fatores de letalidade não estão claros, havendo muitas divergências ¹⁰.

O objetivo do trabalho foi avaliar os fatores relacionados à mortalidade em pacientes atendidos na Santa Casa de São Paulo, para estabelecer a importância da extensão da infecção, doenças associadas e o tratamento operatório, visando especificar quais se relacionam com mortalidade.

MÉTODO

Analisamos 43 doentes internados desde 1999 até 2006, após aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da S. Casa de S. Paulo. Trata-se de estudo retrospectivo com base em análise de prontuários do hospital. Foram 39 pacientes do sexo masculino e quatro do sexo feminino, com idades variando entre 23 a 86 anos, média de 54,8. O tempo de evolução foi entre três e 30 dias, média de 10,9. O tempo de internação foi de dois a 93 dias, média de 26,4.

Para estudar o seu impacto na mortalidade analisamos estatisticamente todas as informações abaixo relacionadas como: gênero, idade, sintomas, tempo de evolução e de internação e doenças associadas, bem como parâmetros hemodinâmicos e frequência respiratória. Foram testados exames laboratoriais como pressão parcial de oxigênio, pH arterial, creatinina, sódio e potássio séricos, hematócrito e leucometria, e também resultados de culturas e antibiograma. Analisamos as complicações, tratamentos e índices de mortalidade sendo os pacientes classificados pelo método APACHE II. Ao avaliar objetivamente o local de início e extensão da necrose, dividimos o tamanho da região comprometida; em um grupo menor e outro maior que cinco centímetros, sendo os limites dados pela divisão do períneo em dois triângulos: urogenital e anal.

Houve pacientes submetidos inicialmente à drenagem de abscesso com anestesia local; e por agravamento seguiu-se desbridamento repetido. Todos foram submetidos à excisão da área de necrose, estendendo a ressecção até haver sangramento das bordas. Em alguns realizou-se colostomia por extensa área de necrose perianal e cistostomia, se dificultada a micção. O número e o tipo de cirurgias também foram estatisticamente analisados. Realizaram-se culturas das secreções e antibiograma. A terapia antibiótica variou consoante as equipes que inicialmente conduziram os tratamentos. O esquema mais utilizado foi associação ampicilina, cloranfenicol e amicacina. Para análise estatística os doentes foram divididos em sobreviventes e óbitos e para quantificação das variáveis foi aplicado o teste de ÷², em tabelas de dupla entrada. Havendo significância estatística foi usada a correlação de Pearson entre as variáveis selecionadas. O nível de significância adotado foi de 0,05. Através de método estatístico com inclusão de análise descritiva dos dois grupos e a aplicação do teste t de Student, procuramos estabelecer um valor de risco para o índice fisiológico APACHE II.

RESULTADOS

Todos os fatores analisados foram relacionados à mortalidade para avaliar a existência ou não de diferença significante. Faleceram nove pacientes do sexo masculino e uma do feminino, não havendo diferença de gênero entre óbitos e sobrevivência (p=0,593). Com relação à idade, os pacientes que sobreviveram foram mais jovens (p<0,001). Os aspectos clínicos, como queixas de dor, prurido, febre e edema ao exame, não foram diferentes na distribuição amostral entre os sobreviventes e óbitos (p > 0,05). Contudo, o tempo de evolução da doença foi maior entre os óbitos (p=0,009). A média em dias de internação entre os que sobreviveram (30,9 dias) foi muito maior que dos óbitos (11,7 dias), justificada pelo controle da infecção e cirurgias repetidas.

Houve anotação da presença de doenças associadas, presentes em 32 (74,4%) (Tabela 1).

Selecionamos as principais doenças para verificar sua relação com a mortalidade, através da correlação dePearson. A correlação não foi positiva com desnutrição, apesar de ser a co-morbilidade mais comum (p=0,09). Da mesma forma, a presença de diabetes melito não teve relação com a mortalidade (p=0,98). A presença de sepse, porém, diagnosticada pelos parâmetros habitualmente considerados, foi claramente fator determinante de óbito (p< 0,001). Infecção do trato urinário não foi significativa, presente em sete dos sobreviventes e dois dos que foram a óbito (p=0,93). Ao contrário, infecção pulmonar foi decisiva, presente em seis dos mortos e só em um sobrevivente (p< 0,001). Leucocitose (p=0,34) não teve significado e acidose (p=0,001) parece relacionada ao quadro geral de sepse responsável pelas mortes.

Com respeito às bactérias responsáveis pela infecção inicial, em 33 sobreviventes foram solicitadas culturas, ou da secreção inicial, ou durante a evolução hospitalar. Vinte e cinco resultaram positivas e duas negativas. Entre as positivas houve germes gram positivos ou negativos, mas em 15 (60%) a flora foi mista. Entre os cocos gram + ressaltaram os S. aureus (10) além de Streptococcus do grupo D (3) e Enterococcus (2). Entre os cocos gram - observamos E. coli (9), K. pneumonie (4), P. aeruginosa (3). Anaeróbios como Bacteróides sp. foram identificados em seis culturas mistas. Em um paciente ocorreu Candida sp. Antibiograma foi realizado em 21 casos, e em 14 o esquema inicial teve sensibilidade adequada, o que não ocorreu em sete. No grupo óbito, a relação de germes seguiu o mesmo padrão. Dez culturas foram solicitadas. Em uma delas a infecção resultou de contaminação múltipla. Não observamos diferença entre o padrão das culturas entre sobreviventes e falecidos. Das dez culturas os antibiogramas indicaram sensibilidade adequada em dois casos ao esquema originalmente prescrito. Os esquemas antibióticos iniciais foram posteriormente alterados em decorrência da orientação dada pelo antibiograma.

Em relação à área do comprometimento inicial e sua extensão, os resultados indicaram que a letalidade foi independente do local do início, como também do tamanho da lesão inicial, maior ou menor que 5 cm (p=0,19).

Os procedimentos cirúrgicos iniciais e subsequentes estão relacionados na Tabela 2. A correlação de Pearson não demonstrou diferença entre eles. O mesmo resultado foi observado ao comparar os pacientes que sofreram um ou múltiplos desbridamentos (p=0,32).

Cistostomias, realizadas em oito (um óbito) e colostomias, realizadas em 19 (seis óbitos), não foram estatisticamente significantes por não terem sido fator de proteção contra óbito (p=0,43 e 0,06, respectivamente).

A medição do Índice Fisiológico APACHE II, contudo, foi preciso para indicar o risco de óbito, cujos valores maiores que 19 são claramente preditivos (p=0,001).

A causa dos óbitos, bem como a extensão das lesões e as complicações estão relacionadas na Tabela 3.

DISCUSSÃO

Há referências à doença desde a antiguidade e a mortalidade média referida de 22% não foi reduzida até hoje ¹¹ . Em relação à idade, parece claro que paciente jovem tem melhor prognóstico ¹². Não houve óbitos em pacientes mais jovens que 50 anos. O tempo de internação é extremamente variável. No grupo dos que foram a óbito o tempo de internação foi menor, pois os sobreviventes são tratados com maior intensidade por maior tempo. Também varia o tempo de evolução da doença antes da internação, que entre os sobreviventes foi menor, confirmando o conceito de que o retardo no tratamento é seguido por mais letalidade.

Em relação aos achados laboratoriais, verificou-se que as alterações do hematócrito, uréia, cálcio, albumina, fosfatase alcalina e colesterol são significantes ¹³. Em nosso material, acidose foi fator de letalidade, mas não leucocitose.

Com relação à etiologia há grande variedade de situações relacionadas ¹¹. Nesta casuística foi possível identificá-la em 95,4%. Tiveram origem no triângulo urogenital 37,2% dos casos e no triângulo anal 34,8%, e não houve diferença na mortalidade o local da lesão inicial. Com relação à bacteriologia, observamos que a flora é mista, embora tenha-se dado importância ao choque estreptocócico ^9,14. Verificamos 60% de culturas microbianas em pacientes sobreviventes, e 20 % nos que foram a óbito. As bactérias mais isoladas foram Staphylococcus aureuse Escherichia coli, e a presença de anaeróbios foi menor.

Diabetes complica a evolução de 40 a 60% dos pacientes ^1,3,15, e é imputado como principal responsável pelos maus resultados do tratamento. No entanto, há estudos que contrariam esta afirmação ¹³. Observamos que os pacientes com história de diabetes melito são vulneráveis às infecções, mas a distribuição de diabéticos entre os grupo de sobreviventes ou não foi a mesma, não existindo correlação. O alcoolismo também não foi fator relevante. A associação com HIV deve ser considerada, pois três eram portadores (6,9%) e um foi a óbito. Estados debilitantes podem contribuir com impacto negativo na sobrevivência ¹³. Observamos que desnutrição foi o fator associado mais comum (37,2%), não havendo correlação estatística.

Em relação à extensão da lesão, cita-se que maior necrose eleva os índices de mortalidade ^1,12,15; porém observamos que a extensão média da área de superfície corpórea envolvida em pacientes que sobreviveram (4,32%) e faleceram (7,16 %) não foi estatisticamente significante, sugerindo-se que a extensão da infecção não é fator preditivo ¹³ para mortalidade.

Com relação ao tratamento clínico, diversos esquemas antibióticos são utilizados, mas não parecem interferir nos resultados. Na questão técnica cirúrgica, desbridamento cirúrgico precoce e agressivo parece fundamental. Observação cuidadosa é essencial para perceber progressão da necrose e indicar novo desbridamento ^3,6. Não é uniforme, nem se conhece o número de procedimentos necessários para evitar óbito ^3,13. Em relação à colostomia há controvérsias ^5,12,15. Em nossa casuística foram realizadas em 44,2%, e a análise não mostrou vantagem comparativa. Em relação à cistostomia também há controvérsias. Nos pacientes submetidos ao procedimento não houve benefício em relação aos demais.

Complicações sistêmicas sérias podem ocorrer: insuficiência renal e síndrome da angústia respiratória, insuficiência cardíaca, pneumonia, hemorragia cerebral, coagulopatia, acidose, extensão da gangrena ao tronco, disfunção hepática e abscessos disseminados. Nos pacientes que foram a êxito letal, sepse foi a complicação mais frequente e a letalidade esteve claramente relacionada à infecção sistêmica. Em seis foi identificada broncopneumonia e nestes sepse foi considerada a causa do óbito.

Na admissão dos pacientes o índice fisiológico APACHE II é método que pode ser usado como fator preditivo. O índice APACHE II revelou-se excelente indicador, pois quando ele ultrapassou 19 a progressão para óbito (p= 0,001) foi inevitável.

Apesar dos esforços no tratamento do paciente, houve alta taxa de mortalidade (23,2%), semelhante à média histórica, sendo denominadores comuns faixa etária superior a 50 anos, tempo de evolução prolongado, infecção respiratória e septicemia, acidose e índice elevado do APACHE II.

CONCLUSÃO

Concluímos que o óbito ocorreu em pacientes com doença prolongada, disseminação da infecção e comprometimento dos pulmões, o que pôde ser previsto pelo acompanhamento clínico, e antecipado pela evidência de septicemia.

REFERÊNCIAS

1. Paty R, Smith AD. Gangrene and Fourniers gangrene . Urol Clin N Amer 1992; 19: 149-160.         [ Links ]

2. Dunbar NM, Harruf RC. Necrotizing fasciitis: manifestations, microbiology, and connection with black tar heroin. J Forens Sci 2007; 52(4): 920-923.         [ Links ]

3. Steinman R, Utiyama EM, Maximiniano LF, Bevilacqua RG, Birolini D. Síndrome de Fournier: avaliação e tratamento inicial. Rev Assoc Med Bras 1992; 38: 209-213.         [ Links ]

4. Christensen RD, Pysher TJ, Christensen SS. Case report.: perianal necrotizing fasciitis in a near-term neonate. J Perinatol 2007; 27(6): 390-391.         [ Links ]

5. Hollabough Jr RS, Dmochowski RR, Hickerson WL, Cox CE. Fourniers gangrene: therapeutic impact of hyperbaric oxigen. Plast Reconst Surg 1998; 101(1): 94-100.         [ Links ]

6. Thambi Dorai CR, Kandasami P. Fourniers gangrene: its aetilogy and management. Aust N Z J Surg 1991; 61: 3710372.         [ Links ]

7. Theiss M, Hofmockel G, Frohmüller HG. Fourniers gangrene in a patient with erectile dysfunction following use of mechanical erection aid device. J Urol 1995; 153: 1921-1922.         [ Links ]

8. Murphy M, Buckley M, Corr J, Vinayagamoorthy S, Grainger R, Mulcahy FM. Fourniers gangrene of scrotum in a patient with Aids. Genitourin Med 1991; 67: 339-341.         [ Links ]

9. Golger A, Ching S, Goldsmith CH, Pennie RA, Bain JR. Mortality in patients with necrotizing fasciitis. Plast Reconst Surg 2007; 119(6): 1803-1807.         [ Links ]

10. Elke N. Fourniers gangrene: a review of 1726 cases. Brit J Surg. 2000; 87(6): 718-728.         [ Links ]

11. Stephens BJ, Lathrop JC, Rice WT, Gruenberg JC. Fourniers gangrene: historic (1764-1978) versus contemporary(1979-1988). Differences in etiology and clinical importance. Amer Surg 1993; 59: 149-154.         [ Links ]

12. Benizri E, Fabiani P, Migliori G, Chevallier D, Pevrottes A, Raucoules M, Amiel J, Mouiel J, Toubol J. Gangrene of the perineum. Urology 1996; 47: 935-939.         [ Links ]

13. Laor E, Palmer LS, Tolia BM, Reid RE, Winter HI. Outcome prediction in patients with Fourniers gangrene. J Urol 1995; 154: 89-92.         [ Links ]

14. Rieger UM, Gugger CY, Ferhadi J, Heider I, Andresen R, Pierer G, Scheufler O. Prognostic factors in necrotizing fasciitis and myositis: analysis of 16 consecutive cases at a single institution in Switzerland. Ann Plast Surg 2007; 58(5): 523-530.         [ Links ]

15. Capelhuchnik P, Chia-Bin F, Klug WA. Enfermedad de Fournier. Factores que influyen sobre la mortalidad. Colo-proctology 1994; 10: 180-185.         [ Links ]

 Endereço para correspondência:
DR. WILMAR ARTUR KLUG
Alameda Ribeirão Preto, 487 - Ap. 103
CEP 01331-001 - São Paulo - SP
E-mail: klug@doctor.com

CA-MRSA em furunculose: relato de caso do sul do Brasil

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Fernanda RazeraI; Sabrina De StefaniII; Renan Rangel BonamigoIII; Gislaine Silveira OlmIV; Cícero Armídio Gomes DiasV; Gabriel Azambuja NarvaezVI

IMestre em epidemiologia. Médica dermatologista do Serviço de Dermatologia do Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre (RS), Brasil
IIMestranda do programa de pós-graduação em patologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Médica dermatologista do Serviço de Dermatologia do Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre (RS), Brasil
IIIDoutor em ciências médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Chefe do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e do Serviço de Dermatologia do Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre (RS), Brasil
IVMestranda do programa de pós-graduação em hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Médica dermatologista do Serviço de Dermatologia do Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre (RS), Brasil
VDoutor em ciências (microbiologia) - UFRJ. Professor adjunto em microbiologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) - Porto Alegre (RS), Brasil
VIMédico infectologista do Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre (RS), Brasil

Endereço para correspondência





RESUMO

Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), outrora isolado especificamente em ambientes hospitalares, vem sendo identificado como causador de infecções cutâneas em pacientes da comunidade. Neste artigo, é relatado um caso do sul do Brasil com furunculose por CA-MRSA. O microrganismo isolado foi submetido a exames de PCR para o gene mecA e para o gene que codifica a leucocidina de Panton-Valentine. Esses exames permitiram a identificação genotípica do CA-MRSA.

Palavras-chave: Furunculose; Resistência a meticilina; Staphylococcus aureus


INTRODUÇÃO

Staphylococcus aureus é bactéria comumente encontrada na pele e na cavidade nasal da população. Estima-se que aproximadamente 25 a 30% da população seja carreadora dessa bactéria.1 Os S. aureus meticilina- resistentes (MRSA, em inglês) são bactérias resistentes aos antibióticos betalactâmicos (oxacilina, penicilina e amoxicilina). Inicialmente, essas infecções estavam restritas a ambientes nosocomiais.2 A partir da década de 80, foram descritos os primeiros casos de infecções por S. aureus resistentes à meticilina em pacientes que não apresentavam os fatores predisponentes reconhecidos. Esses estafilococos foram denominados de S. aureus resistentes à meticilina adquiridos na comunidade (CA-MRSA, em inglês). Os primeiros relatos de CA-MRSA isolados na América Latina foram feitos em Porto Alegre em 2002 e 2003; dos três casos relatados, dois apresentavam lesões cutâneas ou de partes moles.3

Como a maioria das infecções causadas por MRSA oriundos da comunidade está restrita à pele e ao tecido subcutâneo, torna-se essencial o papel do dermatologista no reconhecimento e manejo dessa infecção. O presente trabalho reporta um caso atendido em um pronto-atendimento dermatológico, com quadro de piodermite causada por CA-MRSA.



RELATO DO CASO

Paciente branca, de 32 anos, apresentou placa eritematosa, infiltrada, com uma pústula isolada sobre a lesão, no membro inferior direito (região da coxa), com dor e calor no local. Apresentava lesão semelhante, com tamanho menor, na perna esquerda. Sem sintomatologia sistêmica, a paciente havia sido tratada para "picada de aranha". Previamente hígida, relatava cesariana cinco meses antes do início do quadro. O marido apresentava lesões semelhantes e também recebera o mesmo tratamento, sem boa resposta. Foi realizado exame bacterioscópico e bacteriológico da pústula e iniciado tratamento com cefalosporina de primeira geração por 14 dias.

Na primeira semana de tratamento, o eritema regrediu e ficaram realçadas lesões furunculoides (Figura 1). Ao final dos 14 dias, houve regressão total do quadro. O antibiograma mostrou S. aureus resistente à oxacilina e sensível aos demais antibióticos testados (sulfametoxazol-trimetropin, clindamicina, eritromicina, gentamicina, ciprofloxacina e vancomicina), compatível com as características fenotípicas do CA-MRSA.








O microrganismo isolado foi submetido aos seguintes testes visando a sua caracterização genotípica: PCR para o gene mecA e determinação do tipo de cassete cromossômico, tipagem molecular por eletroforese em campo pulsado (PFGE) e multilocus sequence typing (MLST), além de PCR para o gene lukF-PV, que codifica a leucocidina de Panton- Valentine. Foi constatada a presença do gene mecA, inserido em SSCmec tipo IV, e do gene que codifica a exotoxina Panton-Valentine. A amostra apresentou características moleculares compatíveis com o clone ST30 - OSPC (Oceania Southwest Pacific clone) (Figura 2).4








Diante dos achados clínicos, fenotípicos e genotípicos, foi feito diagnóstico de piodermite por CA-MRSA.



DISCUSSÃO

A prevalência das infecções causadas por CAMRSA vem aumentando.5 Purcell e Fergie demonstraram que, em 1990, 2,9% dos S. aureus isolados eram meticilina-resistentes. 5 Em 2000, a prevalência aumentou para 19% e para 62,4% em 2003.5 Outros estudos apontam para prevalência de 53% de S. aureus meticilina-resistente. 6

As manifestações clínicas podem variar desde lesões cutâneas sem gravidade até choque séptico. O acometimento cutâneo é o mais prevalente, podendo alcançar 94% das manifestações clínicas decorrentes da infecção por essa bactéria.5,7,8 Os abscessos e as furunculoses são as lesões mais relatadas. 2,3,5,6,8 Também são descritos celulite, pápulas ou nódulos eritematosos, placas com crostas (impetigo) ou ainda a combinação desses quadros clínicos.6

A resistência à meticilina ocorre pela produção da PBP2a, proteína ligadora à penicilina que diminui a atividade da maioria das penicilinas. A PBP2a é codificada pelo gene mecA carreado por um elemento genético móvel conhecido como cassete cromossômico estafilocócico (SCC). São reconhecidos, atualmente, cinco tipos de SCCmec: I, II, III, IV e V. Os três primeiros estão presentes predominantemente nos MRSA hospitalares, enquanto os últimos são encontrados nos MRSA adquiridos na comunidade.2,7,9 Por ser uma molécula pequena, acredita-se que o mec IV tenha maior facilidade de disseminação do que os elementos genéticos carreadores dos mec I, II e III.1,2 O SSCmec IV codifica resistência apenas à meticilina/oxacilina, e não a outras drogas não betalactâmicas.

As infecções cutâneas por CA-MRSA ocorrem após a colonização cutânea ou nasal do hospedeiro. Provavelmente as bactérias CA-MRSA possuem características de virulência como maior aderência, maior resistência a alguns sais e a exotoxina leucocidina Panton-Valentine (PVL), que permitem que elas prevaleçam sobre as bactérias comensais.2 A exotoxina leucocidina Panton-Valentine (PVL) é letal para neutrófilos e causa necrose celular, havendo predileção pela pele e tecido subcutâneo. A PVL está associada, também, a pneumonia necrotizante.2,7,10,11

Os pacientes sem lesões graves, sem história de exposição a ambientes nosocomiais e em locais de baixa prevalência podem iniciar tratamento com penicilinas resistentes à penicilinase (oxacilina) ou com cefalosporinas de primeira geração (cefazolina, cefalexina), enquanto aguardam o resultado definitivo da cultura.2,12 Para os pacientes com infecções menos graves ou crônicas, pode ser aconselhável aguardar resultados de cultura, otimizando o tratamento.2

No caso de lesões com coleções purulentas, salienta-se que o tratamento de escolha é a drenagem dos abscessos, podendo ser o tratamento definitivo em muitos casos.2,5,6,11

Apesar de haver fator de risco para MRSA identificável na história prévia da paciente (parto cesáreo cinco meses antes da piodermite), já havia suspeita da possibilidade de tratar-se de CA-MRSA devido às características de resistência apresentada a outros antibióticos não betalactâmicos. Diante das características genotípicas encontradas, confirmou-se a possibilidade de CA-MRSA com fator de risco. 4

Devido à dificuldade da diferenciação entre infecções adquiridas ou não na comunidade e ao aumento de incidência suposto, é importante estar atento a tal possibilidade, uma vez que há risco de progressão para infecções mais graves.



AGRADECIMENTO

Os autores agradecem à Profª Agnes Figueiredo, do Instituto de Microbiologia Professor Paulo de Góes da Universidade Federal do Rio de Janeiro, pela caracterização molecular da amostra.



REFERÊNCIAS

1. Centers for Disease Control and Prevention. CDC.org [acesso 09/07/07]Disponível em: www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html         [ Links ]
2. Zetola N, Francis JS, Nuermberger EL, Bishai WR. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: an emerging threat. Lancet Infect Dis, 2005;5:275-86         [ Links ]
3. Ribeiro A, Dias C, Silva-Carvalho MC, Berquó L, Ferreira FA, Santos RNS, et al. First Report of infection with Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in South America. J Clin Microbiol. 2005;43:1985-8         [ Links ]
4. Ribeiro A, Coronado AZ, Silva-Carvalho MC, Carvalho BTF, Dias C, Rozenbaum R, et al. Detection and Characterization of international community-acquired infections by methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone in Rio de Janeiro and Porto Alegre cities causing both community- and hospital associated diseases. Diangnostic microbiology and Infectious Disease (in press)         [ Links ]
5. Purcell K, Fergie J. Epidemic of Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infectious. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:980-5         [ Links ]
6. Cohen PR, Kurzrock R. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infectious: An emerging clinical problem. J Am Acad Dermatol. 2004;50: 277-80         [ Links ]
7. Dietrich DW, Auld DB, Mermel LA. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Southern New England Children. Pediatrics. 2004;113:347-52         [ Links ]
8. Ma XX, Galiana A, Pedreira W, Mowszowicz M, Christophersen I, Machiavello S, et al. Communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Uruguay. Emerging Infectious Disease. 2005;11:973-6         [ Links ]
9. Lopes HV. CA-MRSA: um novo problema para o infectologista. Rev Panam Infectol 2005;7:34-6         [ Links ]
10. Cohen PR. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections: a review of epidemiology, clinical features, management, and prevention. Int J Dermatol. 2007;46:1-11         [ Links ]
11. Elston DM. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J AM Acad Dermatology. 2007;56:1-16         [ Links ]
12. Cohen PR, Grossman ME. Management of cutaneous lesions associated with an emerging epidemic: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections. J Am Acad Dermatol. 2004;51:132-5        [ Links ]




 Endereço para correspondência:
Fernanda Razera
Rua General Couto de Magalhães, 1.876/303
Bairro São João
90540 130 Porto Alegre RS, Brasil

Modelo assistencial para pacientes com asma na atenção primária

Renata Cristina de Angelo Calsaverini Leal^I; Domingo Marcolino Braile^II; Dorotéia Rossi Silva Souza^III; Fernando Batigália^IV

^IDoutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), Professora Titular, Fundação de Educação e Cultura de Santa Fé do Sul, São José do Rio Preto, SP
^IILivre-docente pela Universidade de Campinas; Pró-Reitor do Programa de Pós-graduação e Professor Emérito da FAMERP, São José do Rio Preto, SP
^IIILivre-docente, Diretora Adjunta de Pesquisa e Docente da FAMERP, São José do Rio Preto, SP
^IVDoutor em Medicina e Ciências Correlatas; Professor e Orientador do Programa Stricto Sensu da FAMERP, São José do Rio Preto, SP

Correspondência para

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RESUMO

Para que haja estruturação de um programa voltado ao controle e prevenção de agravos da asma, é necessário que se estabeleçam ações de regionalização, planejamento e gerenciamento. Hoje, as Portarias Ministeriais permitem que cada município trate suas necessidades com iniciativas locais, baseadas na busca dos indicadores de saúde em parceria com a universidade. Nesse contexto, torna-se factível a implantação de um modelo ideal por meio de demanda organizada por fluxo de atendimento e estrutura física, além da dispensação de medicamentos e capacitação profissional. Objetiva-se a descrição da situação atual modus operandi das Unidades Básicas de Saúde (UBSs) para captação, diagnóstico e seguimento do paciente com asma, assim como da situação atual quanto aos perfis profissional e setorial. Apresenta-se um modelo assistencial para captação, diagnóstico e seguimento do asmático na atenção primária. Trata-se de uma revisão bibliográfica baseada na literatura especializada, por meio de consulta a artigos científicos selecionados pelos bancos de dados SciELO e Bireme, a partir das fontes Medline e Lilacs. Foi criado um Comitê composto por membros que representam a Secretaria de Saúde, a universidade e as sociedades científicas para discussão e planificação.

Unitermos: Asma; saúde pública; atenção primária à saúde; promoção da saúde.

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INTRODUÇÃO

A asma é uma doença genética, de natureza inflamatória crônica, que se caracteriza por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo, mediados por exposição ambiental. A classificação de gravidade da asma baseia-se na análise de frequência e intensidade dos sintomas, além de avaliação da função pulmonar e necessidade de broncodilatador^1-3.

Os altos custos psicossocial e econômico e o impacto da asma na população têm levado entidades científicas e governamentais à realização de ações para controle e cuidados aos portadores da doença; no entanto, a falta de padronização do conceito e dos critérios diagnósticos e terapêuticos dificulta a otimização do tratamento^4,5. Todo sistema de serviços de saúde possui duas metas principais: a primeira é fazer uso do conhecimento consensual para que se atinja o nível máximo de otimização da saúde na população e o manejo de cada doença; a segunda é gerar um sistema que promova o acolhimento de subgrupos e seu acesso a esses serviços^6,7. Desse modo, o objetivo deste estudo é apresentar um levantamento crítico, específico para asma, do modo de operação do sistema público de saúde, além de propor a base de um modelo assistencial ideal, apoiado na literatura e nas evidências.

IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

A asma brônquica é uma das doenças crônicas de maior prevalência, com uma estimativa de 0,7 a 18,4%. Atualmente, existem cerca de 300 milhões de pessoas com asma no mundo - o Brasil ocupa a oitava posição neste contexto -, com uma prevalência média de 15 a 20%, segundo estudo multicêntrico. A concentração populacional em moradias precárias, cuja causa principal é a industrialização^6,8-12, determina a semelhança na prevalência da asma no Brasil em relação aos países desenvolvidos.

Anualmente ocorrem cerca de 350 mil internações por asma no Brasil, constituindo-se a quarta causa de hospitalização pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (2,3% do total), sendo a terceira causa entre crianças e adultos jovens. Nas décadas de 1970 e 1980, houve um aumento no número de óbitos por asma, ocorrência de casos graves e exacerbações da doença envolvendo a atenção terciária, como postos de emergência e hospitais^8,9,13,14. Há registro de aumento do número de internações entre 1993 e 1999 e indícios de que a prevalência da asma esteja aumentando em todo o mundo, inclusive no Brasil, tendo em vista o agravamento dos fatores causais e o crescente número de publicações científicas com estudos epidemiológicos^15-19.

OBJETIVOS

1. Discutir a situação atual modus operandi das Unidades Básicas de Saúde (UBSs) para captação, diagnóstico e seguimento do paciente com asma, assim como a situação atual quanto aos perfis profissional e setorial.

2. Apresentar um modelo assistencial para captação, diagnóstico e seguimento do paciente com asma na atenção básica.

MÉTODOS

Vinculado à Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, este estudo buscou discutir o protocolo baseado no IV Consenso de Asma, no Relatório de Estratégia Global para a Gestão e Prevenção de Asma, atualizado em dezembro de 2009, e nas diretrizes baseadas em evidências para gestão e prevenção da asma na Secretaria de Saúde e Higiene de São José do Rio Preto. Trata-se de uma revisão bibliográfica baseada na literatura especializada, realizada por meio de consulta a artigos científicos selecionados em busca no banco de dados SciELO e Bireme, a partir das fontes Medline e Lilacs. Foi montado um Comitê compos-to por membros que representam a Secretaria de Saúde e Higiene de São José do Rio Preto, a Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, a Associação Brasileira de Asmáticos (ABRA), a Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT) e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), para discussão e planejamento.

DISCUSSÃO

Mesmo sendo uma doença alérgica de característica crônica, a asma é vista, especialmente no âmbito público, apenas como uma doença sazonal. Apesar da existência de financiamento para aquisição de medicamentos de controle, não se estabeleceu a criação de políticas locais de manejo da asma por meio de atividades programáticas específicas e coordenadas^6,20-23.

Portarias ministeriais permitem que cada município trate suas prioridades com iniciativas locais, servindo de exemplo e modelo. Cabe, portanto, às universidades e às sociedades científicas estimular a implantação de programas específicos para atenção continuada da asma no setor primário, baseando-se nos conceitos básicos e factíveis adotados pelo Ministério da Saúde. A operacionalização da atenção primária prevê prioridades regionalizadas por meio de áreas estratégicas baseadas nas necessidades locais. Cada priorização detém os estudos epidemiológicos como aliados^20,24.

Compete às Secretarias Municipais de Saúde programar as ações da Atenção Básica a partir de sua base territorial, inserindo preferencialmente a estratégia de Saúde da Família com ênfase no fluxo de atendimento, garantindo o esquema de referência e contrarreferência e os recursos que viabilizem as ações, incluindo dispensação de medicamentos pactuados nacionalmente ou contemplando a asma entre as doenças específicas para o acesso aos medicamentos excepcionais. Além das ações programáticas, o sistema deve elaborar metodologias de monitoramento e avaliação da atenção básica na esfera municipal, além de alimentar as bases de dados nacionais^6,24-27.

A elaboração da metodologia de ações programáticas organizadas pode atender às características territoriais da população, assim como o desenvolvimento de mecanismos de qualificação de recursos humanos viabiliza a atenção das necessidades encontradas^20,28,29.

As unidades de atenção primária devem envolver uma proporção maior de pacientes que recebem atenção continuada do que aqueles que chegam pela primeira vez, sendo que a descrição da unidade de atenção primária está relacionada à prevenção, que envolve vários atributos de alcance real da população, tais como acessibilidade, integralidade, coordenação, continuidade, responsabilidade e longitudinalidade²⁴. A capacidade de um sistema básico de saúde depende de instalações adequadas, insumos e preparo de pessoal, que, por meio de seu desempenho de captação, diagnóstico e seguimento, possa atender às necessidades da Promoção da Saúde, na busca de resultados no âmbito da universalidade³⁰.

O planejamento local de cada unidade referenciada para as ações de controle da asma leve e moderada deve seguir o plano diretor, garantindo a integralidade da saúde e a demanda espontânea. Outros instrumentos eficientes para a implantação de um programa de prioridade são a busca ativa e a notificação de agravos, para que se tenha estatisticamente o controle de toda a demanda territorial. Tal controle inclui desde a asma intermitente, identificada na busca ativa, até as exacerbações, identificadas nas atenções secundária e terciária do sistema de saúde^28,31.

Promover o alinhamento conceitual de estrutura física das unidades de saúde em nível ambulatorial, com olhar nas peculiaridades dos serviços de atenção primária e sua organização, requer um estudo das especificidades locais. Essa proposta irá racionalizar a utilização dos espaços das unidades, contribuindo para torná-las mais humanizadas, com fluxos e determinantes físicos geradores de maior satisfação a seus usuários. Alguns parâmetros devem ser utilizados para caracterizar a unidade e, portanto, quantificar suas necessidades, definidas pelo Ministério da Saúde em três aspectos: a própria UNIDADE, constituída por um conjunto de ambientes fisicamente agrupados, onde são executadas atividades afins; a UNIDADE FÍSICA, que compreende um conjunto de ambientes afins e de apoio pertencente a uma unidade funcional; e finalmente a UNIDADE FUNCIONAL, composta de um conjunto de atividades e subatividades pertencente a uma mesma atribuição^32-34.

A estrutura física depende do binômio atividade-compartimento, que compreende demanda organizada em um determinado ambiente. Portanto, para gerar a dimensão necessária da unidade de saúde, deverão ser analisados dados como perfil epidemiológico, número de habitantes, unidades de saúde existentes, raio de abrangência dos serviços, demanda existente, demanda reprimida e crescimento populacional, com base na capacidade dos recursos humanos de produção em consultas e pós-consultas. Nortearão o projeto de arquitetura, devendo ser definidos simultaneamente ao projeto de recursos humanos e equipamento, o memorial do projeto e o Manual Técnico de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (versão 2/2006), ambos elaborados pelo Ministério da Saúde^18,35,36.

O planejamento de um Programa de Asma (PA) tem início pela correta identificação e relevância da doença na comunidade a ser atendida, adequando-se ao contexto social do município no qual será implantado. Deve ser composta uma equipe multidisciplinar envolvendo profissionais da rede, equipe técnica e representantes de instituições científicas e da universidade. O processo de planejamento e implantação de um PA passa necessariamente pela sensibilização e informação dos gestores e equipes de saúde envolvidos. Para essa finalidade, estratégias específicas devem ser formuladas, como programas para capacitação de multiplicadores nas UBSs e na comunidade, abordando atualização científica, além de informação dos dados epidemiológicos, estatísticos e experiências exitosas em outros municípios^20,23.

O atendimento ao paciente com asma deve ser universal e respeitar o último consenso de especialistas, que tem como meta controlar sintomas, prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo, permitir atividades normais de trabalho, escola e lazer, preservar a função pulmonar, evitar crises, idas à emergência e hospitalizações, reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio, minimizar efeitos adversos da medicação e finalmente prevenir a morte³⁷.

A asma vem sendo tratada pela tradicional dicotomização de relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas (broncodilatadores) e supressão da inflamação dessas vias (corticoides). Deste modo, as recomendações consensuais atuais sugerem o tratamento da asma em sua totalidade, ou seja, alívio rápido e controle a longo prazo. De acordo com consensos, pacientes devem ter disponível a medicação de alívio rápido conforme necessário, levando em consideração o parâmetro limítrofe de dois dias por semana ou até duas vezes por mês de despertares noturnos. Esta situação deve ser considerada um dos indicadores para o descontrole da doença^9,21,38-40.

Para a viabilização do tratamento recomendado, os recursos municipais incluem dotações orçamentárias específicas, que são garantidas pelas Portarias Ministeriais da Esfera Federal e pactuadas entre Estado e Município, de acordo com a estrutura de polarização de recursos do próprio gestor municipal que adere à descentralização⁴¹. A rede pública não dispõe de programa específico de atenção à asma brônquica como dispõe para a hipertensão e diabetes; desta forma, portadores de asma leve intermitente ficam excluídos de acompanhamento longitudinal, sendo tratados com broncodilatador para alívio de sintomas, sem tratar efetivamente os processos inflamatório e obstrutivo. Aqueles portadores de asma leve persistente ou moderada são, equivocadamente, encaminhados aos ambulatórios de especialidades, para tratamento de alto custo³.

Cada medicamento elencado age como elemento essencial para efetividade do processo de atenção à saúde, contudo, o direito de acesso ao medicamento, garantido pelo SUS, não é suficiente para que se materialize a otimização do processo saúde-doença²⁶. Na formulação de políticas de assistência farmacêutica, o medicamento é um importante insumo, porém, ao mesmo tempo, é um importante fator de risco, se usado inadequadamente. Nesse contexto, o escopo da gestão pública é assegurar a clareza da utilização do medicamento e principalmente a prescrição segura e eficaz, baseadas em protocolos que estabelecem critérios de diagnóstico de cada doença, tratamento preconizado com os medicamentos disponíveis nas respectivas doses corretas, mecanismos de controle, acompanhamento, verificação de resultados, racionalização da prescrição e fornecimento dos medicamentos^42,43.

CONCLUSÃO

Em Saúde Pública, a busca de Indicadores de Saúde agrupa conceitos e princípios que geram promoção de atividades por meio da leitura de necessidades, com destaque atual para aquelas inerentes à asma brônquica. Esta revisão, portanto, permite chegar às seguintes conclusões:

1. Existe limitação para o manejo da asma na saúde pública, que, de acordo com o fluxo de atendimento baseado nos agravos e na falta de funcionalidade do espaço físico, contribui para padronização de cuidados sazonais e prevalência de agravos. Apesar de haver assistência e divulgação dos consensos para manejo da asma na saúde pública, ainda não é possível atingir de forma satisfatória o comprometimento e conhecimento dos profissionais acerca dos conceitos da doença e da proposta do Ministério da Saúde para a atenção básica. Torna-se necessário implantar um programa de educação continuada, tendo em vista um sistema de saúde caracterizado por grande rotatividade profissional.

2. Um modelo assistencial que coordena fluxo de atendimento com participação da equipe de saúde, que tenha dinâmica específica de dispensação de medicamentos valorizando a descentralização, além da adequação físico-ambiental para facilitar a captação, o diagnóstico e o seguimento do paciente com asma na atenção primária, poderá determinar um perfil de promoção da Saúde para as UBSs.

REFERÊNCIAS

1. Sykes A, Johnston SL. Etiology of asthma exacerbations. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:685-8.         [ Links ]

2. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008;31:143-78.         [ Links ]

3. Barclay L. IV Diretrizes para o manejo da asma. Am J Respir Crit Med Care. 2009;180:59-99.         [ Links ]

4. Simpson JL, Brooks C, Douwes J. Innate immunity in asthma. Paediatr Respir Rev. 2008;9:263-70.         [ Links ]

5. Institute Chartbook, Department of Health and Human Service National Institute. National heart, lung and blood. Washington (DC); 2007.         [ Links ]

6. Global strategy for asthma management and prevention. GINA re port. [citado 1 dez 2009]. Disponível em:http://www.ginasthma.org.         [ Links ]

7. Vieira JWC, Silva AA, Oliveira FM. Conhecimento e impacto sobre o manejo das crises de pacientes portadores de asma. Rev Bras Enferm. 2008;61:853-7.         [ Links ]

8. Segundo GRS, Sopelete MC, Terra SA, Pereira FL, Justino CM, Silva DAO et al. Diversidade da exposição alergênica: implicações na obtenção da eficácia do controle ambiental. Rev Bras Otorrinolaringol. 2009;75:311-6.         [ Links ]

9. Fanta C. Drug therapy. N Engl J Med. 2009;360:1002-14.         [ Links ]

10. ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood Steering Committee; 1998.         [ Links ]

11. Center of Disease Control and Prevention. All-terrain vehicle fatalities - West Virginia, 1999-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;28;57:312-5.         [ Links ]

12. Ogershok PR, Warner DJ, Hogan MB, Wilson NW. Prevalence of allergic sensitization to indoor fungi in West Virginia. Allergy Asthma Proc. 2008;28:654-8.         [ Links ]

13. Secretaria Estadual do Meio Ambiente. CETESB-QUALAR. [citado 14 dez 2010]. Disponível em:http://www.cetesb.sp.gov.br/ar/qualidade-do-ar/32-qualar.         [ Links ]

14. Chatkin M, Menezes AMB, Albernaz E, Victora CG, Barros FC. Fatores de risco para consultas em pronto-socorro por crianças asmáticas no Sul do Brasil. Rev Saúde Pública. 2000;34:491-8.         [ Links ]

15. Gergen PJ. Understanding the economic burdem of asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:455-8.         [ Links ]

16. Ministério da Saúde. DATASUS. Sistemas de informações hospitalares do SUS (SIH/SUS). Brasília (DF); 2004.         [ Links ]

17. Stephenson JJ, Quimbo RA, Gutierrez B. Subacute lack of asthma control as a predictor of subsequent acute asthma exacerbation in a managed care population. Am J Manag Care. 2010;16:108-14.         [ Links ]

18. Ministério da Saúde (Brasil), Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Resolução RDC-50 de 21 de fevereiro de 2002. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2002. [citado 16 maio 2010]. Disponí vel em:http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2002/50_02rdc.pdf.         [ Links ]

19. Javier RG, Plaza V, Bellido-Casado J, Neffen H, Bazús MT, Levy G et al. The study of severe asthma in Latin America and Spain (19942004): characteristics of patients hospitalized with acute severe asthma. J Bras Pneumol. 2009;35:635-44.         [ Links ]

20. Conselho de Programas em Asma e Rinite. Cerci Neto A, Gomes AS, Emrich AM, Pastorino AC, Kierstsman B, Amaral C et al. Relatório da I Oficina de Asma e Comunidade. Carta de São Paulo; 2008. [citado 18 ago 2010]. Disponível em: asmacopar.blogspot.com/2008_09_01_archive.html.         [ Links ]

21. Zorzetto R. Crianças por uma vida longa e saudável. Ciência e tecnologia no Brasil. Pesquisa FAPESP. 2006;122:40-5.         [ Links ]

22. GARD. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach. [citado 1 dez 2010]. Geneva: World Health Organization; 2007. Disponível em:http://www.who.int/gard/publications/GARD_Manual/en/index.html.         [ Links ]

23. Cerci Neto A, Castro LKK, Andrade CR. The relative frequency of hypomagnesemia in outpatients with chronic airflow limitation treated at a referral center in the north of the state of Paraná, Brazil. (PRL). J Bras Pneumol. 2006;32:294-300.         [ Links ]

24. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília (DF): UNESCO, Ministério da Saúde; 2002.         [ Links ]

25. Macinko J, Almeida C, Oliveira E. Avaliação das características organizacionais dos serviços de atenção básica em Petrópolis: teste de uma metodologia. Saúde Debate. 2003;27:243-56.         [ Links ]

26. Villa TCS, Ruffino-Netto A. Avaliação das dimensões organizacionais e de desempenho dos serviços de atenção básica no controle da tuberculose em diferentes regiões do Brasil. J Bras Pneumol. 2009;35:610-2.         [ Links ]

27. Ministério da Saúde (Brasil), Pacto pela Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. v. 4. [citado 23 nov 2010]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=102.         [ Links ]

28. Howden-Chapman P, Pierse N, Nicholls S, Gillespie-Bennett J, Viggers H, Cunningham M et al. Effects of improved home heating on asthma in community dwelling children: randomised controlled trial. BMJ. 2008;337:a1411.         [ Links ]

29. Coordenação Geral de Vigilância de Agravos e Doenças não Transmissíveis - CGDANT. [citado 23 nov 2010]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1483.         [ Links ]

30. Turner SW, Young S, Goldblatt J, Landau LI, Le Souef PN. Childhood asthma and increased airway responsiveness a relationship that begins in infancy. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:98-104.         [ Links ]

31. Souza-Machado C, Souza-Machado A, Franco R, Ponte EV, Barreto ML, Rodrigues LC et al. Rapid reduction in hospitalizations after an intervention to manage severe asthma. Eur Respir J. 2010;35:515-21.         [ Links ]

32. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 50, 21 de fevereiro de 2002.         [ Links ]

33. Rheingaintz PA, Lima FR. Arquitetura de locais de trabalho. Apostila (CESERG - Curso de Especialização Superior em Ergonomia). Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Rio de Janeiro: Virtual Científica; 2004.         [ Links ]

34. Karman J. Manutenção hospitalar e preditiva. São Paulo: Pini; 2003.         [ Links ]

35. Góes R. Manual prático de arquitetura hospitalar. São Paulo: Edgard Blücher; 2004.         [ Links ]

36. Cooper DR, Schindler PS. Métodos de pesquisa em administração. Porto Alegre: Bookman; 2003.         [ Links ]

37. II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (CBMA). J Pneumol. 2002;28(Supl1):176-276.         [ Links ]

38. Baumer JH. Recent asthma updates in the USA and UK. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2008;93:66-8        [ Links ]

39. When should I get medical treatment for allergies; 2006. [citado 10 mar 2008] Disponível em:http://health.howstuffworks.com/allergytreatments-ga1.htm.         [ Links ]

40. Ministério da Saúde, Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde. Estatísticas de mortalidade; 2000.         [ Links ]

41. Portaria GM Nº 3.237 de 24 de Dezembro de 2007. [citado 4 abr 2008]. Disponível em:http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/legislacao/portaria_gm_3237_2008.pdf.         [ Links ]

42. Portarias Ministeriais 3237/2007. [citado 22 out 2008Disponível em: http://br.vlex.com/tags/portaria-3237-2007-777970;1348/1999;1394/1999: www.standardsdirect.org/.../StandardsCatalogue24_view_10722.html.         [ Links ]

43. Kupczyk M, Haahtela T, Cruz AA, Kuna P. Reduction of asthma burden is possible through National Asthma Plans. Allergy. 2010;65:415-9.         [ Links ]

 Correspondência para:
Renata Cristina de Angelo Calsaverini Leal
Secretaria de Pós-graduação
Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5416 - Vila São Pedro
CEP: 15090-000 São José do Rio Preto, SP, Brasil