Tumor neuroectodérmico primitivo renal/Sarcoma de Swing

NOTA CLÍNICA

E. Mallén Mateo, C. Sancho Serrano, D. Pascual Regueiro, A. García de Jalón Martínez,
M.J. Gil Sanz, A. Gonzalvo Ibarra, L.A. Rioja Sanz

Servicio Urología. Hospital Miguel Server. Zaragoza.

RESUMEN TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL. SARCOMA DE EWING Los tumores neuroectodérmicos primitivos de riñón son neoplasias extremadamente raras, pudiendo ser confundidas con toda la variedad de tumores de células redondas de riñón. Es importante hacer diagnóstico diferencial entre estas entidades por sus implicaciones terapéuticas y pronosticas, aunque no deja de ser difícil debido a su infrecuencia. Estos tumores son extremadamente agresivos, con tendencia a la recurrencia y a la diseminación temprana a distancia. El tratamiento combina cirugía, quimioterapia y radioterapia, apoyándose en la terapia génica. Aportamos un caso de tumor neuroectodérmico primitivo de riñón en una paciente de 50 años. Palabras clave: Riñón.Tumor neuroectodérmico primitivo. Sarcoma de Ewing. ABSTRACT PRIMITIVE NEUROECTODERMAL TUMOR. EWING'S SARCOMA Primitive neuroectodermal tumor is an extraordinarily rare primary tumor in the kidney and can be mistaken for a variety of other round cell tumors.It is important to recognize each of these entities, because each carries unique therapeutic and prognostic implications. However, accurate diagnosis of these tumors is hindered by their significant morphologic overlap and complicated by their rarity. These neplasm are highly aggressive that tend to recurence and to metastatize. Standard therapy combining surgery, chemotherapy, radiation and genetic therapy. We report a case of primitive neuroectodermal tumor of the kidney in a 50 year old female patient. Keywords: Kidney. Primitive neuroectodermal tumor. Ewing's Sarcoma.

Bajo el término de tumores neuroectodérmicos primitivos de riñón se incluye a un grupo heterogéneo de entidades patológicas, formadas por células redondeadas de pequeño tamaño, como tumor de Wilms, linfoma, sarcoma de células claras, carcinoma de células pequeñas, neuroblastoma o el sarcoma de Ewing¹.

Estos últimos, pertenecen al grupo de tumores neuroectodérmicos primarios periféricos malignos que representan el 1,1% de tumores de partes blandas dentro de la población general. El riñón es la localización visceral más frecuente, con tendencia a la recurrencia local y a metastatizar a distancia².

En general, presentan mal pronóstico, pero es importante reconocer cada uno del conjunto de estas neoplasias, por su implicación terapéutica. El estudio de factores predictivos pronósticos, morfológicos, como genéticos y de biología molecular tienen su importancia³.

CASO CLÍNICO

Mujer de 50 años de edad, sin ningún antecedente clínico ni urológico de interés.

Ante un cuadro de molestias lumbares izquierdas, de unas tres semanas de evolución, sin presencia de hematuria, y con una exploración física anodina se realizó ecografía. Con el hallazgo de masa renal izquierda, se continuó estudio con TAC. En este último se confirmó voluminosa masa encapsulada en polo medio de riñón izquierdo, de 8x12 cm, de densidad heterogénea. Sin observar adenopatías. En los estudios analíticos, todos los parámetros se encontraban en rangos dentro de la normalidad. La radiografía de tórax fue normal.

Con el diagnóstico de masa renal izquierda se realiza nefrectomía radical izquierda, intraoperatoriamente se observa gran masa renal dependiente de polo superior, sin observar adenopatías. El curso postoperatorio transcurrió sin incidentes. El estudio anatomopatológico confirmaba macroscópicamente, pieza de nefrectomía izquierda de 247 g. Externamente se observaba una tumoración de 5x6x4 cm que rompía la cápsula. Al corte, tumoración blanquecina, con áreas pardas de localización central, extendiéndose hacia la periferia (Fig. 1).

FIGURA 1. TAC: voluminosa masa renal izquierda, de 8x 12 cm,
heterogénea, con extensos focos hipodensos que sugieren necrosis.

El estudio microscópico describía tumor renal formado por láminas de células pequeñas, monoformas con núcleos redondeados de cromatina fina y moderado índice mitótico. Con citoplasma escaso, claro o eosinófilo. Se observaban extensas áreas de necrosis con conservación en áreas de las células perivasculares, dando una imagen pseudopapilar (Fig. 2).

FIGURA 2. Infiltración del parénquima renal por una proliferación
difusa de células de talla pequeña. (HE 100x). En detalle, a mayor
aumento, se observan las características microscópicas:
células de talla pequeña con núcleos redondeados,
monomorfos y citoplasma escaso.

En el estudio inmunoestoquímico se demostró positividad para vimentina y 013 (CD-99). Negatividad para Queratinas (CK7, CK20, AE1- AE3, 34 beta E12) ALC, desmina, cromogranina, sinaptofisina, CD34, CD31, c-kit, actina, EMA y S100. Ki 67: bajo índice proliferativo (Tabla I).

El diagnóstico definitivo fue tumor neuroectodérmico primitivo de riñón de localización predominantemente medular que rompe cápsula renal e invade tejido adiposo perirrenal.

Se completó el estudio con rastreo óseo y PECT, siendo ambos normales. Asímismo se realizó biopsia de médula ósea sin hallar alteraciones celulares a este nivel. Con dicho diagnóstico se inició tratamiento quimioterápico por parte del servicio de Oncología. Siguiendo el esquema VAC-IE alternante (Vincristina, Adriamicina, Ciclofosfamida alternando con fosfamida y etopósido) hasta completar cuatro ciclos, con intención de administrar Radioterapia, una vez finalizado el tratamiento quimioterápico.

A los seis meses de la nefrectomía la paciente se encuentra asintomática y con un estado general aceptable.

DISCUSIÓN

Los tumores de células pequeñas de riñón comprenden a un grupo diverso de neoplasias, dentro de la inusualidad de los mismos debemos destacar a los linfomas renales como los más frecuentes. Sin embargo, deben incluirse en este grupo además el tumor de Wilms, el sarcoma de células claras, el carcinoma de células pequeñas, neuroblastoma o el sarcoma de Ewing¹.

Estos últimos, son excepcionales y pertenecen al grupo de tumores neuroectodérmicos primarios periféricos malignos. El primer caso de localización en aparato genitourinario fue descrito en 1975 por Bennington^1,4 y la serie más larga publicada se debe a Parham et al con 79 casos⁵.

En nuestro caso se trata de una mujer de mediana edad, 50 años pero suele presentarse en jóvenes adultos (2ª-3ª década), con un ligero predominio en el sexo femenino según las series.

Los PNT renales son tumores agresivos, el 25- 50% de los pacientes presentan metástasis en el momento del diagnóstico y una tasa libre de enfermedad a los 5 años del 45-55% pese al uso de la cirugía, radioterapia y quimioterapia agresiva⁶.

Representa uno de los tumores más indiferenciados histológicamente, son varias las hipótesis histogénicas barajadas. Parece existir concordancia para aceptar que las células redondas y pequeñas derivarían de la cresta neural y tendrían un carácter neuroectodérmico. Ello va a conllevar a una diversidad histológica y a una expresión genética compleja, traduciéndose en una clínica variada y un pronóstico infausto³.

El diagnóstico anatomopatológico no es fácil, el estudio histológico básico del tumor presenta células de núcleo redondo, citoplasma escaso, dispuestas en nidos o láminas formando en ocasiones rosetas de Homer-Wright (sugerentes de diferenciación neural). La invasión de la cápsula y la extensión a la grasa perirrenal suele ser la norma en más de la mitad de los casos. La tasa de proliferación en general es media y las áreas de necrosis son frecuentes². Como complemento para el diagnóstico disponemos de la inmunohistoquímica. Los PNET renales, demuestran positividad a marcadores de la línea neural, tales como vimentina, S100, e incluso algunas queratinas. Existe un marcador que lo define, aunque no es específico, el CD99; glicoproteína de membrana de 30/32 kDa de peso molecular, producto de la expresión del gen MIC2, detectado con los Ac.013 y 12E7².

La citogenética tiene también especificidad para su diagnóstico y es la presencia de una traslocación cromosómica (11:22 ;q 24, q 12). Fue descrita en 1983, por Aurias y col, y se encuentra presente en un gran número de tumores neuroectodérmicos primitivos renales3. Esta traslocación lleva a la fusión del gen del S. de Ewing, ubicado en el cromosoma 22, a un gen FLI 1, ubicado en el cromosoma 11, produciendo transcripción de información quimérica¹.

Estudios mediante PCR-RT han confirmado que el transcripto de fusión EWS / FLI-1 está presente en el 85% de los casos. También se han encontrado otras variantes menos frecuentes como t (21;22) (q22 ;q12).2 En nuestro caso no se pudo realizar dicha técnica al no disponer de tejido fresco. Autores como Kumar et al. refieren técnicas que permiten describir con seguridad la fusión EWS / FLI-1 a partir de material fijado, estas técnicas aún no están generalizadas^2,7.

Ante el diagnóstico de este tumor, orientado primeramente por la microscopía, complementado con la inmunohistoquímica, hay que hacer diagnóstico diferencial con neuroblastoma, tumor de Wilms, rabdomiosarcoma, linfoma, sarcoma de células claras, nefroma mesoblástico etc indudablemente, los datos clínicos y epidemiológicos nos servirán de gran ayuda.

En cuanto al tratamiento, la nefrectomía radical suele preceder al diagnóstico histológico. Ésta suele complementarse con quimioterapia y radioterapia en la recidivas locales^2,6.

Hay autores que proponen una terapia génica específica para este grupo de tumores, basándose en la creación de oligonucleótidos complementarios (antisentido) para el transcripto de fusión anómalo. Impidiendo así la formación de proteínas anómalas, responsable de la activación de la transcripción del DNA⁸.

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5. Parham D, Roloson G, Feely M, et al. Primary Malignant Neuroepithelial Tumors of the Kidney. Am J Surg Pathol 2001; 25:133-146.         [ Links ]

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7. Kumar S, Pack S, Kumar D, Walker R, Quezado M, Zhuang Z, Meltzer P, Tsokos M. Detection of EWS-FLI-1 fusion in Ewing's sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor by fluorescence in situ hybridization using formaling-fixed paraffin-embedded tissue. Hum Pathol 1999;30(3): 324-330.         [ Links ]

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Dra. E. Mallén Mateo
San Antonio Mª Claret, 66 - 2 I
50005 Zaragoza

TUMORES ÓSSEOS RAROS DA CALOTA CRANIANA: SARCOMA DE EWING E TUMOR DE TRITON

Ana Cláudia Ferreira Rosa¹, Márcio Martins Machado², Cláudio Sobral de Carvalho³, Marco Antônio Junqueira Figueiredo⁴, César José Albertotti⁴, Giovanni Guido Cerri⁵

Resumo
O sarcoma de Ewing e o tumor de Triton representam dois tumores ósseos raros da calota craniana, os quais possuem clínica e aspecto imagenológico inespecíficos. Entretanto, os métodos de imagem são importantes para a detecção das lesões durante a investigação diagnóstica, para a avaliação da extensão das lesões ósseas, do possível acometimento de partes moles e do parênquima encefálico, e avaliação de recorrência local e/ou metástases a distância. A confirmação diagnóstica é determinada pela histologia e auxiliada pela imuno-histoquímica. Os autores relatam dois casos desses tumores e seus achados pelos métodos de imagem.
Unitermos: Sarcoma de Ewing. Tumor de Triton. Tumores ósseos. Calota craniana. Tomografia computadorizada.

Uncommon bone tumors of the skull: Ewing's sarcoma and Triton's tumor.

Abstract Ewing's sarcoma and Triton's tumor are two uncommon bone tumors of the skull that have nonspecific clinical and imaging features. However, imaging methods are important in the detection of the lesions during the diagnostic investigation in order to evaluate the extent of the bone lesions, involvement of soft tissues and brain, and to determine the presence of local recurrence and metastases. The confirmatory diagnosis relies on histological studies and immunohistochemistry. The authors report two cases of patients with these tumors and present the radiological findings.
Key words: Ewing's sarcoma. Triton's tumor. Bone tumors. Skull. Computed tomography.

INTRODUÇÃO

Existe, na literatura, a descrição de dois tumores ósseos raros da calota craniana, representados pelo tumor de Triton e pelo tumor de Ewing. São relatados, conjuntamente, neste estudo, pelo fato de serem neoplasias raras da calota craniana, ambas com aspecto clínico e imagenológico inespecíficos, porém apresentando-se como lesões de difícil diagnóstico etiológico, devendo ser lembradas no diagnóstico diferencial das lesões ósseas da calota craniana. Os exames de imagem são úteis nos dois casos, uma vez que permitem a detecção das lesões e a avaliação da sua extensão e da resposta ao tratamento.

O tumor de Triton maligno é raro, tendo sido descrito primeiramente em 1932, por Masson e Martin, consistindo, por convenção, em schwannomas malignos com diferenciação rabdomioblástica⁽¹⁾. Existem 36 casos descritos na literatura, sendo que, destes, 70% ocorreram em pacientes com doença de von Recklinghausen⁽¹⁾.

O sarcoma de Ewing primário do crânio é raro, com 16 casos descritos na literatura^(2¾4). A maior incidência é nas duas primeiras décadas de vida, com 75% dos casos ocorrendo entre os dez e os 25 anos, acometendo particularmente a calota craniana, na convexidade, principalmente os ossos frontal e parietal. Esses tumores raramente se originam em partes moles^(2,3,5).

RELATO DOS CASOS

Caso 1

Paciente do sexo masculino, 37 anos de idade, apresentando abaulamento da calota craniana à esquerda. Ao exame de tomografia computadorizada, durante a fase sem contraste, observou-se lesão expansiva osteolítica envolvendo ossos da calota craniana, à esquerda. Após a injeção do meio de contraste a lesão mostrou captação deste, contornos bem definidos e localização nitidamente extradural (Figura 1). Na ressonância magnética, as seqüências ponderadas em T1 e T2 revelaram massa expansiva com hipossinal em T1, plano sagital (Figura 2), e hipersinal em T2, plano axial (Figura 3), com realce importante pelo meio de contraste paramagnético (gadolínio) na seqüência ponderada em T1, plano coronal, evidenciando-se, em todos os planos, o envolvimento da calota óssea, determinando ligeira compressão cerebral (localização extradural) (Figura 4).

O diagnóstico, determinado pela histopatologia foi de schwannoma maligno de calota craniana, com diferenciação rabdomioblástica (tumor de Triton).

Caso 2

Paciente do sexo feminino, 15 anos de idade, cursando com diplopia há um mês, sem outras queixas.

O exame de tomografia computadorizada revelou crescimento expansivo da tábua óssea interna parietal, sem invasão cerebral. A massa apresentava contornos bem definidos, conteúdo heterogêneo, intensa impregnação pelo meio de contraste, promovendo discreta compressão e deslocamento ventricular para o lado oposto (Figuras 5 e 6).

O diagnóstico histopatológico evidenciou infiltração óssea, com pequena destruição trabecular, compatível com sarcoma de Ewing/PNET.

DISCUSSÃO

O tumor de Triton maligno representa neoplasia pouco comum, sendo que Masson e Martin^(1,6¾9) sugeriram que elementos tumorais neurais induziriam uma diferenciação de células musculares esqueléticas, como no exemplo das salamandras Triton, em que fibras nervosas normais induziram a regeneração de músculo esquelético^(1,6,9). Como resultado, esses tumores receberam sua designação de acordo com o nome desses anfíbios. A explicação para este fenômeno decorre da origem comum dos elementos neurais e dos tecidos moles, a partir das células da crista neural embrionária^(6,9). A maior incidência é no sexo masculino, em pacientes jovens (aproximadamente 35 anos de idade), com maior acometimento na cabeça e pescoço, sendo geralmente lesões grandes (77% maiores que 7 cm)⁽¹⁾. Os sintomas neurológicos decorrem do progressivo aumento da lesão tumoral. São vistos um ou mais estigmas da doença de von Recklinghausen, principalmente as manchas café-com-leite^(1,9).

Histologicamente, observam-se células de Schwann e rabdomioblastos fusiformes, com citoplasma eosinofílico abundante, núcleos em forma de vírgula, com pequenos vacúolos e mitoses proeminentes, dispersos por um estroma colagenoso^(1,7¾9). A imuno-histoquímica para mioglobina intracelular deve ser positiva, pois esta é um excelente marcador de diferenciação de células musculares estriadas⁽⁷⁾, bem como o achado de proteína S-100, que é específica para as células de Schwann⁽⁷⁾.

Os exames de imagem são importantes para a detecção das lesões, as quais não possuem características específicas^(8,9). No caso relatado no presente estudo, observou-se lesão expansiva e osteolítica (inespecífica) da calota craniana, de localização extradural, comprimindo o parênquima encefálico.

O tratamento recomendado consiste na excisão completa do tumor, que, quando não ocorre, leva a alta taxa de recorrência local e de metástases. Não há resposta à quimioterapia e/ou radioterapia. A taxa de sobrevida em cinco anos é de 12%⁽¹⁾.

O sarcoma de Ewing se desenvolve primariamente das células reticulares imaturas do mesênquima primitivo da cavidade medular. A localização primária, usual desses tumores, é nos ossos longos^(2,3,5). A maioria dos pacientes apresenta dor e edema no local da lesão, encontrando-se, na área acometida, calor e massa palpável^(2,3).

O acometimento do crânio por esses tumores é raro. Quando a calota craniana se encontra comprometida, usualmente envolvem os ossos frontal e parietal, aparecendo como massa epidural, comprimindo o cérebro, invadindo raramente a dura e o parênquima adjacente. O padrão é de destruição óssea permeativa⁽³⁾.

Histologicamente, são tumores de pequenas células, uniformes, com núcleos arredondados, repletos de cromatina. O citoplasma é esparso, com margens mal definidas. Há freqüente positividade celular para o ácido paraaminossalicílico⁽³⁾.

A tomografia computadorizada mostra lesão hipercaptante, extra-axial, com destruição óssea extensa⁽³⁾. No presente caso, de conformidade com a literatura, também observamos lesão extra-axial, que se impregnava intensamente pelo meio de contraste e de caráter osteolítico. Associadamente observava-se efeito de massa, com compressão do parênquima encefálico adjacente.

O tratamento consiste em cirurgia, quimioterapia e radioterapia, com bom prognóstico e baixa freqüência de metastatização^(2,10) . A erradicação é mais difícil naqueles de localização na base do crânio⁽³⁾.

CONCLUSÃO

As duas enfermidades descritas são raras, de clínica e aspecto imagenológico inespecíficos, devendo ser consideradas no diagnóstico diferencial dos tumores ósseos da calota craniana. Os métodos de imagem são importantes para a detecção das lesões durante a investigação diagnóstica, na avaliação da extensão das lesões ósseas, do possível acometimento de partes moles e do parênquima encefálico, e na avaliação de recorrência local e/ou metástases a distância. A confirmação diagnóstica é determinada pela histologia e auxiliada pela imuno-histoquímica.

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* Trabalho realizado no Centro de Diagnóstico do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP.
1. Médica Assistente do Departamento de Radiologia do Hospital Sírio Libanês, Pós-graduanda do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).
2. Pós-graduando do Departamento de Radiologia da FMUSP, Membro Titular do CBR.
3. Médico Residente de Radiologia do Hospital Sírio Libanês.
4. Chefes dos Serviços de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética do Hospital Sírio Libanês.
5. Chefe do Centro de Diagnóstico do Hospital Sírio Libanês, Professor Titular do Departamento de Radiologia da FMUSP, Diretor do Instituto de Radiologia (InRad) e da Divisão de Diagnóstico por Imagem do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri. Instituto de Radiologia, HC-FMUSP. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, 3º andar. São Paulo,SP, 05403-001. E-mail: giovanni.cerri@hcnet.usp.br
Recebido para publicação em 18/5/2001. Aceito, após revisão, em 10/10/2001.