REFLEXÕES SOBRE AS BASES CONCEITUAIS QUE FUNDAMENTAM A CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO ACERCA DA LOMBALGIA NA GESTAÇÃO

Cristine Homsi Jorge Ferreira¹
Ana Márcia Spanó Nakano²

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A lombalgia na gestação acomete cerca de 50% das gestantes, causando importantes transtornos sociais. Apesar disso, ela vem sendo considerada como uma ocorrência normal e até esperada na gravidez, o que tem contribuído para a falta de adoção de medidas profiláticas e de alívio. Buscamos neste trabalho compreender as bases conceituais históricas que originaram esta naturalização, usando como recorte a obstetrícia e como referência a literatura mundial sobre o tema indexada de 1987 à 1997. Apreendemos que a visão determinista relacionada ao problema respalda-se no modelo biomédico. Assim, a adoção de soluções efetivas requer a incorporação de um novo paradigma.

UNITERMOS: lombalgia, gravidez, saúde da mulher

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LOW BACK PAIN IN PREGNANCY IN THE PERSPECTIVE OF THE BIOMEDICAL MODEL: A CRITICAL ANALYSIS

Low back pain is a problem that is faced by 50% of pregnant women and causes important social trouble. In spite of this, the problem is considered to be normal and is expected during pregnancy, which has contributed to the lack of prophylactic and relief measures. This work aims at understanding the historical and conceptual bases that have given rise to such naturalization as outlined by midwifery and by using world literature indexed on the topic from 1987 to 1997 as a theoretical framework. We have apprehended that a deterministic view related to this issue is supported by the biomedical model. Therefore, the adoption of effective solutions requires the incorporation of a new paradigm.

KEY WORDS: low back pain, pregnancy, women's health

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REFLEXIONES SOBRE LAS BASES CONCEPTUALES QUE FUNDAMENTAN LA CONSTRUCCIÓN DEL CONOCIMIENTO A CERCA DE LA LUMBALGIA EN EL EMBARAZO

La Lumbalgia en la gestación afecta cerca de 50% de las gestantes, causando importantes transtornos sociales. Aun ésta morbilidad es considerada como normal y es esperada durante la gravidez, lo que hay contribuido para la falta de adopción de medidas profilácticas y de alivio. Buscamos en este trabajo comprender las bases conceptuales históricas que originaron ésta concepción, usando como recorte la obstetricia y como referencia la literatura mundial sobre el tema indexada de 1987 a 1997. Aprendimos que la visión determinista relacionada con el problema se respalda en el modelo biomédico. Asi, la adopción de soluciones efectivas requiere la incorporación de un nuevo paradigma.

TÉRMINOS CLAVES: lumbalgia, gestación, salud de la mujer

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INTRODUÇÃO

Em 1899, a lombalgia era um dos problemas mais negligenciados na gestação⁽¹⁾. Tal situação ainda se sustenta nos dias de hoje, sob a fundamentação de que a lombalgia é um desconforto inerente ao período gestacional e, portanto, de ocorrência normal não requerendo adoção de medidas preventivas ou de alívio^(2-6).

Em nossa prática como profissionais de saúde que trabalham com gestantes, percebemos as repercussões dessas concepções que invisibilizam o problema, verificada pela não indicação de medidas de alívio a um grande número de gestantes que se queixam de lombalgia e pelas repercussões negativas deste sintoma em suas vidas. Existem medidas preventivas à serem adotadas antes e durante a gestação, que deveriam ser difundidas por todos os que trabalham com a saúde da mulher. No entanto, percebemos que o maior empecilho para a indicação dessas medidas é o fato dos próprios profissionais de saúde não considerarem esta queixa importante.

Diante de tal problema, buscamos, neste trabalho, compreender a lógica que concebe um sintoma que traz importantes conseqüências para a mulher, apenas como uma característica normal da gestação. Acreditamos que a desconstrução dessa lógica, poderá contribuir para uma conscientização entre os profissionais de saúde, possibilitando uma nova visão não só do sintoma, mas também da mulher-gestante que sofre com ele e dos seus significados no contexto em que se insere. As reflexões que apresentamos estão fundamentadas na revisão da literatura mundial sobre o tema, indexada no período de 1987 à 1997, quando se verifica um cresceste interesse por parte dos estudiosos, relacionado à lombalgia na gestação em razão, principalmente, dos prejuízos econômicos causados por afastamentos do trabalho. Assim, em um primeiro momento faremos uma breve revisão dos principais aspectos relacionados a este tema à fim de posteriormente buscar compreender as bases conceituais que fundamentam a visão da lombalgia como característica normal da gestação, sob o recorte do corpo de conhecimento/saber da obstetrícia.

LOMBALGIA NA GESTAÇÃO: PREVALÊNCIA, REPERCUSSÕES PARA A SAÚDE DA MULHER, ETIOLOGIA E MEDIDAS DE ALÍVIO

A lombalgia é conceituada como toda condição de dor, dolorimento ou rigidez, localizada na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea. Ela, freqüentemente, é acompanhada pela lombociatalgia, que se constitui de dor que se irradia daquela região para uma ou ambas as pernas⁽⁷⁾.

Vários estudos prospectivos e retrospectivos verificaram uma prevalência de lombalgia na gestação variável de 49% à 71%^{(2, 4, 8-10)}, com incidência de 54,8%⁽³⁾ e de 78%⁽¹¹⁾.

Mais de um terço das mulheres grávidas se referem a lombalgia como um problema severo, que interfere em suas atividades de vida diária e capacidade de trabalho, além de contribuir para insônia por se manifestar durante a noite⁽¹²⁾.

Muitas mulheres se preocupam em saber como serão capazes de cuidar de um recém-nascido, estando incapacitadas pela dor⁽¹³⁾. Adicionalmente, ficam muito inseguras, já que, sendo intensa a dor e estando sua causa mal definida, experimentam um forte medo de que algo errado possa estar ocorrendo com o bebê ou com a gestação, gerando, assim, intenso estresse.

As gestantes que sofrem do problema podem apresentar importante desabilitação da marcha⁽¹⁾.

Além do sofrimento causado às mulheres durante o período gestacional, alguns trabalhos indicam suas conseqüências, a longo prazo, como a regressão lenta da dor no pós- parto, especialmente nas mulheres que tiveram dor de alta intensidade durante a gestação^(9-10).

Apesar de não existir um consenso sobre a etiologia da lombalgia na gestação as três hipóteses explicativas historicamente mais difundidas são da lombalgia decorrente de eventos fisiológicos próprios da gestação devido a modificações biomecânicas, hormonais e vasculares^{(1, 14-16)}. Tais hipóteses acabam corroborando a visão determinista que se estabeleceu do problema, uma vez que restringe o mesmo a uma conseqüência inevitável da fisiologia da gestação.

Parece evidente que a etiologia da lombalgia na gestação é multifatorial e que a gestação por si só pode contribuir para agravar quadros dolorosos prévios ou para o desencadeamento dos casos que se iniciam nesse período, porém a escassez de estudos sobre outros determinantes perpetua a lombalgia como evento próprio da gestação, diminuindo as possibilidades de que sejam adotadas medidas eficazes de alívio⁽¹⁷⁾.

A gestação limita a adoção das condutas diagnósticas e terapêuticas, normalmente utilizadas para a lombalgia fora da gestação, como os exames radiológicos e o uso de alguns fármacos. Assim, as medidas de alívio viáveis nesse período requerem primeiramente a valorização de ações normalmente relegadas a um segundo plano pelo modelo vigente, como a aquisição de novos hábitos posturais, a adequação dos ambientes de trabalho, a orientação ergonômica, além de exercícios terapêuticos específicos e técnicas de relaxamento⁽¹⁸⁾.

AS BASES CONCEITUAIS QUE FUNDAMENTAM A CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE A LOMBALGIA COMO CARACTERÍSTICA NORMAL DA GESTAÇÃO

A divisão hierarquizada e especializada ainda vigente nas profissões de saúde faz com que a população em geral tenha como referência o profissional considerado "especializado" em determinada ocorrência da vida ou em determinada doença. As questões relacionadas a gestação, como a lombalgia, são consideradas de domínio da obstetrícia, que tem seu corpo de conhecimentos estruturado com base no modelo biomédico. Este modelo tem sua origem no século XVIII, através de Morgani e Bichat, com o aparecimento da anatomiapatológica, e se afirma a partir da Revolução Industrial, pelas necessidades do capitalismo, que organiza a instituição médica, estabelecendo o conceito de normalidade para atender às necessidades da produção⁽¹⁹⁾.

A clínica submete a epidemiologia e vai instrumentalizando o saber anátomopatológico, para recortar o seu objeto de trabalho e apreendê-lo, ou seja, o corpo doente e a doença, concentrando-se na sua determinação biológica, minimizando outros aspectos relevantes, tais como os sociais, políticos, ambientais e culturais.

A explicação da causa da doença na biologia do indivíduo, assenta sua autoridade nos postulados de "cientificidade e neutralidade moral"⁽²⁰⁾. Neste sentido, o paradigma cientificista, estabelece os seus critérios de reconhecimento das intervenções técnicas, através de sua comprovação por modelos experimentais⁽²¹⁾. Em tais modelos, não cabem variáveis que ultrapassem o sujeito portador de uma patologia (anormalidade), determinadas por comparação com as funções esperadas para um organismo sadio (normal). Quando o indivíduo refere tais variáveis, as mesmas são atribuídas à ignorância, a desvios de conduta ou outros fenômenos psíquicos. Dentro desta concepção, a gestação passa a ser vista, à partir do século XVIII, como evento fisiológico mas se torna cada vez mais objeto de intervenção médica.

Algumas teorias procuraram definir a gestação não só como evento fisiológico, mas como uma relação harmônica e simbiótica entre a mãe e o feto, como na teoria da simbiose harmônica e homogênia de Bar⁽²²⁾.

É bem verdade que algumas doenças maternas exemplificam claramente essa teoria, como é o caso da artrite reumatóide, que involui consideravelmente na gestação. Porém, as profundas e rápidas modificações necessárias à manutenção e desenvolvimento da gestação exigem o funcionamento de alguns órgãos maternos no limite de sua capacidade máxima.

Após a nidação do ovo, são necessárias modificações imediatas do aparelho genital. Essas transformações morfológicas, volumétricas e de consistência da genitália, proporcionarão um ambiente interno adequado para o desenvolvimento, proteção e oportuna expulsão do concepto. Em nível sistêmico, ocorrem profundas alterações cardiovasculares, pulmonares, urinárias, digestivas e músculo-esqueléticas. Paradoxalmente, as modificações locais do aparelho reprodutor que ocorrem imediatamente após a nidação, não podem ser verificadas precocemente, através de exame clínico, embora sejam predominantemente de ordem anatômica. As alterações sistêmicas, apesar de se instalarem progressivamente, no sentido de atenderem as modificações metabólicas, formação dos tecidos e a constituição de reserva para a vida neonatal, aparecem em livros tradicionais de obstetrícia como causadoras de sintomatologia materna importante, logo no início da gestação^(22-23).

Algumas queixas, por serem muito freqüentes e por não caracterizarem doenças definidas, passam a ser consideradas como sinais característicos da gravidez e portanto parte desse processo fisiológico. Náuseas, vômitos, pirose, mericismo, sialorréia, constipação, vertigem, palpitações, dor pré-cordial, sonolência, insônia, cãibras, astenia, depressão, pruridos, leucorréia, polaciúria, varizes e a lombalgia são algumas das queixas freqüentes na gestação.

A não especificidade de tais queixas, sob o ponto de vista do modelo biomédico, passa a ser determinante para que elas sejam, de certa forma, desconsideradas.

A obstetrícia delimita o seu território de atuação, também no século XVIII quando se descobre o mecanismo da ovulação, reforçando-se à idéia de que a função da mulher, é primordialmente a de reprodutora⁽²⁴⁾. Para o modelo biomédico que começava a imperar, a obstetrícia representa a necessária diminuição de mortalidade materna e fetal. No século XIX, o poder médico, aliado ao sistema econômico, busca assegurar a reprodução e a preservação de mão de obra para as indústrias. A obstetrícia, para dar conta de seu grande desafio, a baixa dos índices de mortalidade materna e fetal, concentra-se em doenças que possam, de alguma forma, ameaçar a gestação. A propedêutica obstétrica apreende e sistematiza essas doenças através de exames que não só as comprovem, mas também indiquem o caminho certo para o seu tratamento^(24-25). Ao mesmo tempo, a mulher se torna, cada vez mais, simples espectadora da condução de seu próprio processo gestacional. O seu corpo passa a ser não somente objeto de estudo pela medicina, mas também de controle e normatização, definindo-se o que é relevante ou não para ela⁽²⁵⁾.

No século XX, ocorre a transferência do local de nascimento, do domicilio para o hospital, o que determina o perfil comportamental da mulher, esperado pela obstetrícia: uma boa paciente, calma, obediente, conformada, controlada, que não perturbe as outras nem o pessoal do serviço⁽²⁶⁾. Essa passividade que permite o controle da mulher pela instituição, é, em muito, corroborada pela construção social da função materna como "vocação natural" da mulher, e idealização de uma maternidade de sacrifício e abnegação. Tal mito que impõe à mulher "a obrigação de ser mãe antes de tudo", foi construído no século XVIII, para atender aos interesses do estado que começava a identificar nos homens sua maior riqueza e, nas mulheres, a viabilidade para aumento e a preservação desta riqueza, através de sua responsabilização pela vida e saúde de seus filhos⁽²⁷⁾.

A apropriação deste discurso pela medicina legitima os esteriótipos da maternidade, tendo como base a própria capacidade reprodutiva das mulheres. A maior parte das abordagens clínicas da maternidade repousam na evocação do "natural" altruísmo da mãe, sendo que o sacrifício materno é inerente à própria condição biológica da mulher.

As relações sociais de gênero se reproduzem na relação mulher/clínica médica. A imagem estereotipada da maternidade, predominante no discurso médico, revela um dos procedimentos típicos da institucionalização dos elementos centrais do sistema de sexo-gênero vigentes, pelo qual se configura o domínio masculino segundo as formas de tratar as questões de sexo, gênero e os bebês⁽²⁸⁾. A natureza passa a funcionar como uma essência da qual podem ser apagadas diferenças sociais, historicamente instituídas, como o sexismo.

Dentro desse quadro, as queixas rotuladas como "normais" durante a gestação e, portanto, consideradas parte de um processo fisiológico, são portadoras de pouco significado, por não serem palpáveis e não representarem ameaça relevante ao desenvolvimento da gravidez. A gestante que se queixa demasiadamente desses sintomas, pode ser taxada de "poliqueixosa" porque esse tipo de desconforto é esperado e perfeitamente suportável para o período gestacional⁽⁵⁾.

Se a gestante sofre de lombalgia, e isto é considerado normal, logo passa a ocorrer uma "naturalização" desse tipo de dor, estabelecendo-se, assim, um determinismo em relação ao problema. Esse determinismo ancora suas explicações somente em aspectos biológicos, encobrindo outros determinantes como os sociais, políticos, culturais e psicológicos.

Sabemos que nem toda lombalgia que se manifesta no período gestacional tem como fator desencadeante a própria gestação. Aliás, grande parte das lombalgias já existiam antes da mulher engravidar, persistindo ou se agravando neste período⁽⁸⁾. Isto significa que a lombalgia na gestação deve ser analisada sob diversos prismas e não simplificada e banalizada em função do próprio processo gestacional.

Neste sentido, é importante a compreensão da noção de "desgaste" perpetrada como o processo biopsíquico que o ser humano desenvolve ao longo da vida como resultado das formas específicas de trabalhar e viver em sociedade⁽²⁹⁾. Dentro dessa ótica, a lombalgia na gestação não é um processo biológico, determinado pela gravidez, mas assume formas específicas determinadas pelo modo como se dá a relação entre a mulher com a natureza e sua própria natureza: social, biológica e psicológica. Dentre esses aspectos destacam-se, os de ordem ocupacionais, que têm importante influência na gênese das lombalgias na população em geral, mas no entanto não têm merecido a devida atenção nos estudos sobre a lombalgia na gestação⁽¹⁷⁾.

Os distúrbios e doenças ocupacionais acometem, com maior freqüência, as categorias profissionais menos qualificadas, exatamente aquelas que concentram maior número de mulheres⁽²⁹⁾. Além disso, o trabalho doméstico e cuidados com as crianças, ainda lhes são atribuídos, contribuindo, assim, para maior desgaste físico e psíquico, devido ao acúmulo de funções.

As condições de vida e de trabalho, assim como as repercussões da dupla jornada e do estresse sobre a mulher, devem ser integradas em um quadro explicativo mais amplo acerca da lombalgia na gestação, que, ao invés de naturalizar o sofrimento, proponha soluções efetivas à partir da consideração da mulher em toda a sua complexidade humana, e não reduzida aos rótulos de reprodutora e gestante.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A gravidez é vista hoje como um evento fisiológico. No processo de construção histórica dessa visão utilizou-se uma classificação que levava em consideração os sinais e sintomas "mais palpáveis" da gestação que pudessem indicar alguma doença, relegando-se também à condição fisiológica e normal da gestação outros sintomas freqüentes nesse período. Apreendemos que as bases conceituais que fundamentam as concepções sobre a lombalgia na gestação encontram-se respaldadas no modelo biomédico e na obstetrícia moderna, tendo ambos sido propulsionados pelos interesses do sistema capitalista em busca de "corpos saudáveis" para a produção. Este mesmo sistema, tem o potencial de redefinir a importância das doenças e dos sintomas, conforme seus interesses. Assim, a lombalgia na gestação, nos últimos dez anos tem crescentemente merecido a atenção dos pesquisadores, que a apontam como importante causa de afastamentos do trabalho. Porém esta produção científica ainda é essencialmente sustentada pelas concepções do modelo biomédico, o qual prioriza as questões biológicas em detrimento de outros aspectos, buscando os fatores causais do problema sempre na própria fisiologia da gestação. Os esforços na busca de soluções na prevenção e alívio dessa morbidade, esbarram justamente na visão histórica do problema, por este ser considerado como mais um desconforto próprio e normal da gestação. A inespecificidade dessa manifestação também tem conduzido à sua aceitação passiva, à medida que o modelo biomédico, de certa forma, dá maior "credibilidade" a queixas que fazem parte de doenças bem definidas, palpáveis e passíveis de controle. Os recursos diagnósticos e terapêuticos, normalmente utilizados para tornar mais palpável e "controlar" as lombalgias na população geral, são limitados pela própria gestação, como a utilização rotineira de radiografias e anti-inflamatórios não-hormonais.

Dado o reconhecimento da necessidade de ações de alívio da lombalgia, compatíveis com o estado gestacional, há que se buscar outras medidas para sua resolução. Uma vez que a percepção dessa morbidade como um problema ainda não é universal, para que medidas de prevenção e tratamento sejam adotadas é necessário que os profissionais de saúde e pesquisadores a reconheçam, dando voz às maiores interessadas, as mulheres que sofrem com ela. Porém, em geral, a formação dos profissionais de saúde ainda é fortemente dominada pelo modelo biomédico que direciona os olhares de forma reducionista e fragmentada.

A perspectiva para substituição do discurso dogmático da lombalgia, como sendo exclusivamente de natureza intrínseca à gestação, perpassa necessariamente pela incorporação de um novo olhar que leve ao desenvolvimento de competências dos profissionais de saúde em interligar propriedades biológicas ímpares à amplos aspectos do desenvolvimento humano.

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¹Fisioterapeuta, Doutoranda do Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. E-mail: acferrei@keynet.com.br ²Enfermeira, Professor Doutor da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem. E-mail: nakano@eerp.usp.br

Prevalência de dores nas costas na gestação

Back pain is a major problem for many pregnant women

Roseny Flávia Martins; João Luiz Pinto e Silva^*

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RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar a prevalência destas algias na coluna vertebral, identificar sua localização e a associação entre idade, idade gestacional, acometimento nervoso e a presença de dor anterior à gravidez.
MÉTODOS: A dor nas costas foi identificada através de estudo descritivo, no qual se realizaram entrevistas através de um questionário estruturado pelos autores a 203 gestantes, selecionadas em salas de espera de Unidades Básicas de Saúde da cidade de Paulínia (Estado de São Paulo), no momento em que chegavam para a assistência pré-natal, entre janeiro e dezembro de 2001.
RESULTADOS: A prevalência de dor nas costas foi de 79,8%, a região lombar foi referida por 80,8% e a sacroilíaca por 49,1% das gestantes. A dor foi mais freqüente entre as gestantes mais jovens. A prevalência de dor nas costas não aumentou com o avanço da idade gestacional. Os sintomas de acometimento nervoso foram relatados por 47,7% das gestantes, sem relação com o local da dor na coluna vertebral.
CONCLUSÃO: Cerca de 80% das gestantes relataram dor na coluna vertebral em algum período da gravidez, sendo que os locais mais referidos foram as regiões lombar e/ou sacroilíaca. A dor foi mais freqüente entre as mulheres mais jovens. Metade das grávidas apresentou sintomas de acometimento nervoso.

Unitermos: Dor coluna vertebral. Lombalgia. Gravidez. Prevalência.

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SUMMARY

OBJECTIVES: To evaluate the prevalence of back pains, identify their location and the association between age, time of pregnancy, nervous injury and the presence of pain prior to pregnancy.
METHODS: Back pain was identified by means of a descriptive study. From January to December of 2001, using a questionnaire structured by the authors, 203 pregnant women arriving for Pre-natal care were interviewed after selection in the waiting rooms of the Primary Health care Units of the city of Paulínia (state of São Paulo).
RESULTS: Prevalence of back pain was of 79.8%; of these location in the lumbar region was reported by 80.8% and in the sacroiliac by 49.1% of the pregnant women. Pain was more frequent among younger women. Prevalence of back pain did not increase with progress of pregnancy. Symptoms of nervous injury not related to the site of the back pain were reported by 47.7% of those pregnant.
CONCLUSION: Almost 80% of the pregnant women reported back pain at some time during pregnancy. The most often reported sites were the lumbar and sacroiliac. Pain was more frequent among the younger women. Half of the pregnant women reported symptoms of nervous injury.

Key Words: Back pain. Low back pain. Pregnancy. Prevalence. Summary

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INTRODUÇÃO

São pouco comuns estudos sobre dores da coluna vertebral durante a gravidez, que registrem sua prevalência, e a efetividade de tratamentos instituídos para diminuir sua intensidade e desconforto. Já na Suécia e outros países escandinavos, onde o sistema de saúde oferece acompanhamento especial e diferenciado pré-natal para quase a totalidade das grávidas, há um monitoramento exemplar de prevenção e tratamento desses sintomas^{2,5,6,7,8,10,12,13}.

Estudos de prevalência disponíveis mostraram que, em média, oito em cada dez mulheres poderão apresentar algias na área da coluna vertebral e pelve em algum momento da gravidez. Alguns autores observaram apenas dores localizadas na região lombar, outros separaram os locais de dor por região, em geral considerando em conjunto as regiões torácica e cervical, e a lombar e sacroilíaca^1,4,6,11.

No Brasil, Cecin et al.¹ encontraram que o risco relativo das gestantes em apresentar dores nas costas é quase 14 vezes maior que o de mulheres não grávidas. Destacaram a importância de oferecer mais atenção a este tipo de queixa, para maior conforto e bem-estar das pacientes. Ressaltaram que este risco pode resultar em maior número de dias de afastamento do trabalho, aumentando a sobrecarga de gastos ao sistema de seguridade social. Estima-se que em alguns países os afastamentos laborais por dores nas costas durante a gestação são, em média, de sete semanas para cada gestante⁷ .

Atualmente a prevalência de algias na coluna vertebral e pelve nas gestantes em países como Suécia, EUA, China e Israel, fica em torno de 50% a 80% ^{3,4,8,10,11,12,15}.

A maioria dos estudos de prevalência evidencia que as dores nas costas durante a gestação são queixa importante, tanto pela alta freqüência de mulheres acometidas, quanto pela intensidade da dor e desconforto provocado, além de influenciar de modo negativo a qualidade do sono, disposição física, desempenho no trabalho, vida social, atividades domésticas e lazer^1,6,8,9,11.

É de interesse para os profissionais de saúde conhecer com mais detalhes a freqüência e as características dessas queixas, com a finalidade de propor e realizar novos estudos, onde se possa verificar a efetividade dos diferentes tratamentos disponíveis, que venham auxiliar a resolver ou amenizar sua repercussão sobre o bem-estar das gestantes e sua integração mais harmônica com as atividades pessoais, domésticas e profissionais.

Este trabalho tem como objetivo avaliar a prevalência das algias na coluna espinhal e/ou região pélvica de gestantes, determinar sua freqüência e localização, e avaliar sua associação com idade da mulher, idade gestacional, acometimento nervoso e a presença de dor prévia.

MÉTODOS

Foi realizado estudo descritivo, observacional. O cálculo do tamanho da amostra foi feito considerando a proporção (P) estimada em 47% de mulheres que apresentam grave dor lombar e/ou pélvica posterior⁵. A precisão absoluta foi de 6% e o erro tipo I fixado em 5%, resultando em 266 grávidas. Com o desenvolvimento do estudo, verificou-se que 79,3% de 203 pacientes apresentaram dor. Recalculado o tamanho da amostra, considerou-se a proporção encontrada, mantendo o erro tipo I fixado em 5%, suficiente e com satisfatória precisão para a estimativa de prevalência.

As pacientes foram selecionadas entre mulheres das salas de espera no dia da consulta de pré-natal das Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Jardim Planalto, Monte Alegre e João Aranha Central, na cidade de Paulínia, Estado de São Paulo, no período de janeiro a novembro de 2001. Após concordarem verbalmente em participar do estudo, as grávidas foram entrevistadas pela investigadora principal e pesquisadoras previamente capacitadas, através de questionário pré-elaborado pelos autores.

A pesquisadora perguntava se a paciente tinha alguma dor nas costas, e caso a resposta fosse afirmativa, a grávida identificava a região da dor em seu próprio corpo, e a pesquisadora assinalava o local num desenho de uma figura humana de mulher de costas, que era confirmado com a gestante.

Foram incluídas mulheres com gravidez confirmada pelo médico ou por exame laboratorial. Foram excluídas moradoras de outras regiões.

Foram estudadas as variáveis: idade cronológica em anos completos e a idade gestacional, em semanas, calculada através da última menstruação ou de uma ecografia obstétrica, realizada antes da vigésima semana (quando disponível). O acometimento nervoso, associado à dor nas costas, foi definido como sensação de fraqueza e formigamento nos membros inferiores, pernas e ou pés (presente ou ausente).

Os dados foram coletados através de entrevista individualizada, no questionário pré-elaborado e testado, garantindo-se o sigilo das informações fornecidas. Estes documentos foram arquivados após revisão quanto à legibilidade e qualidade da informação e posteriormente digitados (duas vezes para diminuir o erro). Quando não foi possível garantir sua consistência excluiu-se o caso do estudo.

As informações foram armazenadas em banco especial do programa Excel e posteriormente exportadas para o programa SAS versão 8.2 para tabulação e análise.

Foram utilizadas estatísticas descritivas (média, desvio padrão, freqüências e porcentagens) para representar sumariamente as variáveis do banco de dados. Estimaram-se as prevalências de dor segundo faixas etárias e categorias da idade gestacional. Para a comparação entre as prevalências, segundo cada categoria destas variáveis, utilizou-se a razão de prevalência (RP) com seus respectivos intervalos de confiança de 95%.

O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e pela Comissão de Ética da Secretaria de Saúde de Paulínia-SP.

RESULTADOS

Dentre as gestantes entrevistadas, 162 (79,8%) relataram dor em alguma região da coluna vertebral e/ou pelve. A região lombar foi referida por 130 (80,8%), seguida da sacroilíaca 79 (49,1%), torácica 59 (36,7%) e cervical 9 (5,6%).

Observou-se que 93 (57,3%) referiram dor em mais de uma região simultaneamente, sendo as regiões lombossacra e dorssolombar, as mais acometidas.

A prevalência de dor segundo a idade foi semelhante entre as gestantes até 29 anos e menor nas mulheres com 30 anos ou mais, com todos os valores mantendo-se acima de 70% (Tabela 1).

A queixa de dor na região lombar foi a mais referida para todas as idades, sendo que para as gestantes até 19 anos a segunda região referida foi a torácica, e acima desta idade a sacroilíaca (Tabela 2).

Em relação à idade gestacional, a prevalência de dor foi maior nas gestantes com até 12 semanas e diminuiu com o avanço da gestação. A maioria das mulheres que participou do estudo estava entre a 13ª e 28ª semanas de gestação. A presença de dor e o avanço da idade gestacional não apresentaram relação significativa (Tabela 3).

A região lombar foi a mais referida pelas gestantes, como local mais comum de acometimento de dor, sendo os valores semelhantes em todas as categorias de idade gestacional. A segunda região mais acometida foi a sacroilíaca (Tabela 4).

Setenta e quatro gestantes (47,7%) referiram sintomas de acometimento nervoso nos membros inferiores, sendo o formigamento relatado por 31 (41,9%), fraqueza por 25 (33,8%), e os dois sintomas associados por 18 (24,3%) mulheres.

A localização da dor na região lombar foi a mais relatada por todas as mulheres com acometimento nervoso: 16 (26,6%) referiam formigamento, 25 (41,7%) fraqueza e 19 (31,7%) os dois sintomas associados.

DISCUSSÃO

A prevalência de gestantes com algias na coluna vertebral e pelve, neste estudo, foi de aproximadamente 80%. Os resultados são semelhantes aos de outros estudos na literatura, inclusive realizados no Brasil, que indicam taxas de 75% a 85% ^{1,3,4,5,6,8,9,11}.

Em alguns países escandinavos, percebe-se que a prevalência vem aumentando, pois nas décadas de 80 e 90 situava-se em torno de 50% das gestantes pesquisadas e recentemente Kilstrand et al.⁵ já registraram crescimento de 20% nas queixas relacionadas^2,9. Este aumento poderia ser explicado pela maior preocupação com a qualidade de vida existente na atualidade, principalmente com o bem-estar da gestante, com pesquisas mais detalhadas e refinadas na caracterização do diagnóstico⁸. Não há no Brasil dados disponíveis para comparação.

Alguns trabalhos confirmaram os resultados encontrados, apontando que o local de dor mais referido pelas as gestantes é a região lombar, seguido da sacroilíaca^1,4,9. Nossa observação encontrou, além disso, que a região torácica foi muito freqüentemente afetada nas grávidas, sendo relatada por quase 40% das entrevistadas. Este dado não é compatível com os de outros estudos, onde esta região é referida em apenas 15% das mulheres^4,10.

Sabemos que as alterações hormonais na gestação acarretam mudanças em todo o corpo da gestante, afetando particularmente a estrutura do sistema músculo-esquelético, que sofre intensa embebição gravídica, por significativa retenção hídrica determinada pelo estímulo progesterônico. Associado a este fenômeno, ocorre o crescimento exagerado do útero e das mamas, que impõe sobrecarga de peso à coluna e pelve, principalmente às regiões lombossacra e torácica.

Quase metade das queixas em nosso estudo esteve associada a mais de uma região simultaneamente, sendo a lombossacra e a dorssolombar as mais referidas. O fato desses sintomas estarem associados poderia ser explicado pela tentativa de compensação das curvaturas da coluna vertebral para a manutenção do equilíbrio corporal, já que o centro de gravidade vai se modificando com o avançar da gestação. A região lombar acentua sua curvatura com o crescimento uterino frontal, que por sua vez, modifica a posição do sacro – que se torna mais horizontalizado - em relação à pelve. Do mesmo modo a região torácica também tem que se adaptar ao crescimento do volume das mamas e às modificações da região lombar, e reage a estas alterações, aumentando a cifose dorsal.

Estudo que comparou grávidas no primeiro e terceiro trimestres constatou mudanças significativas na angulação lombar, aumento da anteversão pélvica e posteriorização compensatória da cabeça³.

Entretanto, há pesquisadores que contestaram esta explicação. Ostgaard et al.¹¹ não observaram mudanças significativas na angulação da curvatura lombar entre a 12ª e 36ª semanas gestacionais, mas relacionaram com o aparecimento de lombalgia em mulheres que apresentavam lordose acentuada e identificaram que a mudança no diâmetro sagital abdominal foi o primeiro risco biomecânico observado para o aparecimento da dor na região baixa da coluna e da pelve.

Alguns artigos sugeriram que quanto mais jovens as grávidas maior o risco de dor, e os resultados deste estudo parecem confirmar esta relação^6,10. Em nenhum dos estudos consultados, contudo, foi feita a relação de idade e local da dor. Observamos, ademais, que nas pacientes mais jovens até 19 anos, a região mais referida depois da lombar foi a torácica, e nas acima desta idade, foi a região sacroilíaca.

Quando se relacionou dor com idade gestacional, verificou-se que as queixas de dor foram mais prevalentes no primeiro trimestre, e não aumentaram com o avanço da gestação. Entretanto em outro estudo foi observado que 51% das gestantes entre 34-37 semanas apresentaram dor que interfiria significativamente em suas habilidades físicas e qualidade de vida⁸.

A presença de dor na coluna vertebral pré-gestacional aumenta significativamente os episódios deste sintoma durante a gravidez¹⁵. Ostgaard et al.¹¹ verificaram forte associação entre a dor pré-gestacional e o aparecimento da mesma no primeiro trimestre de gravidez, e que a intensidade da dor aumenta gradativamente com o avanço da idade gestacional. Em contraposição, Galão et al.⁴ observaram que a dor prévia à gestação não foi fator predisponente para o aparecimento ou agravamento deste sintoma durante a gravidez.

Em relação à região da dor e ao avanço da idade gestacional, o resultado é controverso. Alguns verificaram que o número de queixas de dor lombar diminui, e nas regiões sacral e torácica aumenta; outros relatam que na região torácica diminui e na lombar aumenta. Neste estudo, as regiões lombar e sacroilíaca foram as mais relatadas, com pequenas variações de freqüência^6,9,10.

Essa variedade de resultados poderia estar relacionada a vários fatores, entre eles o tipo e a intensidade de atividades doméstica e laboral realizadas pela gestante, assim como o seu número de filhos e a condição socioeconômica da família . É sabido que movimentos de rotação, flexão e extensão do tronco, além da manutenção das posições ortostática e sentada por longos períodos, podem provocar um aumento da intensidade da dor na coluna vertebral da gestante^1,4,14..

Os sintomas de acometimento nervoso, como formigamento e fraqueza nos membros inferiores, foram relatados por quase metade das gestantes, estando relacionados predominantemente com a dor na região lombar da coluna. Na literatura consultada há uma variação muito grande na freqüência de sintomas de irradiação para membros inferiores, que pode variar de 8% a 65%. Entretanto, aproximadamente 1% destas queixas são objetivamente confirmadas, o que parece mostrar que o risco de comprometimento nervoso é muito baixo durante o período^1,4,7,9,10.

CONCLUSÕES

1. Na cidade de Paulínia, a prevalência de gestantes com queixas de dores na coluna vertebral e pelve foi de 79,8%.

2. As queixas mais referidas pelas gestantes foram localizadas nas regiões lombar e sacroilíaca.

3. Quanto mais jovem a grávida, maior o risco de aparecimento de algias na coluna vertebral durante a gestação. As queixas de dor não aumentaram com o avanço da gestação. Os sintomas de acometimento nervoso, formigamento e fraqueza nos membros inferiores, associados a dor, foram relatados por quase metade das gestantes, estando relacionados com a dor na região lombar da coluna.

Conflito de interesse: não há.

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Artigo recebido: 25/09/03
Aceito para publicação: 15/12/04

Trabalho realizado no departamento de Tocoginecologia da Unicamp e Centro de Terapia e Reabilitação Integrada Municipal – Cetrim, Paulínia – SP

* Correspondência: Departamento de Tocoginecologia da FCM/UNICAMP - Rua Alexander Fleming, 101, Cidade Universitária, Campinas, SP, CEP: 13083-970, Fone: (19) 3788-9402 / Fax: (19) 3289-5935 - psilva@unicamp.br

Miomectomia em gestação de segundo trimestre: relato de caso

Myomectomy in the second trimester of pregnancy: case report

Guilherme Karam Corrêa Leite^I; Henri Augusto Korkes^II; Arildo de Toledo Viana^III; Alexandre Pitorri^IV; Grecy Kenj^V; Nelson Sass^VI

^IMédico Tocoginecologista do Hospital Municipal Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva - São Paulo (SP), Brasil
^IIResidente Nível R3 de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Municipal Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva - São Paulo (SP), Brasil
^IIICoordenador Técnico-Científico da Clínica Cirúrgica do Hospital Municipal Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva - São Paulo (SP), Brasil
^IVMédico Tocoginecologista do Hospital Municipal Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva - São Paulo (SP), Brasil
^VMédica Tocoginecologista do Hospital Municipal Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva - São Paulo (SP), Brasil
^VICoordenador Chefe da Clínica Obstétrica do Hospital Municipal Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva - São Paulo (SP), Brasil

Correspondência

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RESUMO

Os leiomiomas uterinos caracterizam-se por doença benigna e são evidenciados em 2 a 3% de todas as gestações normais. Destes, cerca de 10% podem apresentar complicações durante a gravidez. Apresentamos um caso de paciente gestante que procurou o pronto-socorro obstétrico na 17ª semana, queixando-se de fortes dores, apresentava palpação abdominal dolorosa e descompressão brusca positiva. À ultrassonografia, apresentava nódulo de mioma medindo 9,1 x 7,7 cm, foi internada, medicada e devido à piora do quadro, submetida a laparotomia exploradora e miomectomia. O seguimento pré-natal se deu sem mais anormalidades, com resolução da gestação na 39ª semana. O recém-nascido pesou 3.315 g com Apgar 9 e 10. Deve-se sempre tentar o tratamento clínico nesses casos, e intervenções cirúrgicas devem ser consideradas para casos selecionados, principalmente na impossibilidade de tratamentos conservadores ou quando o quadro clínico da paciente exige intervenção imediata. Neste caso, a miomectomia mostrou-se eficaz para complicações obstétricas materno-fetais.

Palavras-chave: Mioma/cirurgia; Leiomioma; Gestação; Abdome agudo; Cesárea.

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ABSTRACT

Uterine leiomyomas are characterized as a benign disease and are observed in 2 to 3% of all normal pregnancies. Out of these, about 10% may present complications during pregnancy. We present a case of a pregnant patient sought emergency obstetric care at the 17th week, complaining of severe pain, presenting with painful abdominal palpation and sudden positive decompression. Ultrasonography revealed a myoma nodule measuring 9.1 x 7.7 cm; the patient was hospitalized and medicated, being also submitted to laparotomy and myomectomy due to worsening of her condition. Prenatal care revealed no further abnormalities, with resolution of gestation at 39 weeks. The newborn weighed 3,315 g, with Apgar scores of 9 and 10. In such cases, clinical treatment should always be attempted and surgery should be considered only in selected cases, mainly in the impossibility of conservative treatment or when the patient's clinical features require immediate intervention. In this case, myomectomy was effective against maternal-fetal obstetric complications.

Keywords: Myoma/surgery; Leiomyoma; Pregnancy; Abdomen, acute; Cesarean section.

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Introdução

O leiomioma uterino constitui condição benigna que pode acometer mulheres em idade fértil, principalmente a partir dos 30 anos (20-30%). Podem estar presentes em exame de rotina em cerca de 2 a 3% das gestações e em cerca de 10% dos casos podem apresentar complicações ao longo do ciclo gravídico puerperal^1,2. Ressalta-se um relativo aumento de sua prevalência na população obstétrica durante a última década, uma vez que as mulheres têm engravidado mais tardiamente³. Sendo assim, é possível encontrar na literatura descrições visando ao melhor entendimento das interações recíprocas entre a leiomiomatose e a gestação, tais como a identificação de fatores de riscos relacionados ao tamanho, número, características, localização e posição dos nódulos, e suas relações com a placenta².

Enquanto na maioria dos casos os leiomiomas não estão associados a sintomas ou complicações durante a gestação¹, em outros, esses nódulos têm sido associados a abortamento espontâneo, parto pré-termo, rotura prematura de membranas, sangramento anteparto, descolamento prematuro da placenta, apresentação anômala e maiores taxas de parto cesáreo^4-6.

A dor abdominal é a principal queixa apresentada pela gestante com leiomioma e pode, em alguns casos, cursar com quadros álgicos significativos, inclusive com necessidade de internações. Na maioria das vezes, esse quadro álgico está relacionado com a degeneração vermelha, que ocorre em 5-8% dos miomas na gestação⁴. Nestas circunstâncias, após a falha do tratamento medicamentoso, o tratamento cirúrgico com miomectomia deve ser considerado, ponderando-se os riscos associados a tal procedimento durante a gestação.

O presente estudo descreve caso raro de abdome agudo em gestação de segundo trimestre devido à degeneração miomatosa vermelha em que a miomectomia foi necessária. Os resultados do seguimento da gestação e do parto estão descritos e a literatura sobre o assunto foi revisada.

Descrição do caso

Primigesta, 43 anos, iniciou seguimento em setembro de 2007 no ambulatório de Pré-natal de Alto Risco do Hospital Municipal Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva (Vila Nova Cachoeirinha), São Paulo (SP). Foi encaminhada da Unidade Básica de Saúde (UBS) com ultrassonografia obstétrica de primeiro trimestre com dez semanas de gestação, que evidenciou um nódulo miomatoso em região cornual direita do útero medindo 6,2 x 5,9 cm. A paciente foi assistida até o início do segundo trimestre sem intercorrências ou internações, apenas referindo dores abdominais ocasionais que melhoravam com o uso de analgésicos. Na 17ª semana de gestação, procurou atendimento de urgência na referida Maternidade com queixa abdominal difusa que irradiava para fossa ilíaca direita havia dois dias. Na ocasião, estava em bom estado geral, corada, hidratada, afebril e eupneica. Ao exame clínico, tinha abdome semigloboso, altura uterina de 18 cm, batimentos cardíacos fetais presentes e ausência de contrações uterinas. A palpação abdominal era dolorosa difusamente, mais intensa à direita, com defesa muscular e descompressão brusca positiva. Ao toque vaginal, o colo era posteriorizado, grosso e impérvio. Foi solicitado um hemograma completo que não apresentou alterações, e um exame de ultrassom obstétrico que evidenciou um nódulo hipoecoico, heterogêneo, anterolateral direito, sugestivo de leiomioma, predominantemente subseroso, medindo 9,1 x 7,7 cm (Figura 1).

A paciente foi internada para observação e medicada com analgésicos e anti-inflamatórios. Após aproximadamente 24 horas de evolução e apresentando piora importante do quadro doloroso, foi submetida à laparotomia exploradora. A cirurgia foi realizada sob raquianestesia e com incisão longitudinal. No inventário da cavidade, observou-se um leiomioma séssil em corno direito uterino de aproximadamente 10 x 10 cm de diâmetro com sinais de necrose. Realizou-se a miomectomia com auxílio de bisturi elétrico e verificou-se que a lesão não comprometia o miométrio, sendo o leiomioma predominantemente subseroso. Feita a exérese do leiomioma, a sutura foi realizada com pontos separados em dois planos, utilizando-se fio absorvível de polyglactina (Vicryl^® 0). O ato operatório transcorreu sem intercorrências (Figura 2).

No pós-operatório imediato, a paciente foi submetida à tocólise profilática com terbutalina (Bricanyl^®) por 48 horas e recebeu progesterona micronizada (Ultrogestan^®) na dose de 400 mg/dia, sendo esta última suspensa durante a 34ª semana de gestação. Não houve complicações pós-operatórias imediatas e a gestante recebeu alta no 4º dia após a cirurgia. O laudo anatomopatológico revelou leiomioma uterino com alterações degenerativas isquêmicas e necrose.

O seguimento pré-natal se deu sem mais anormalidades. A resolução da gestação foi feita de forma eletiva na 39ª semana, com recém-nascido vivo, pesando 3.315 g e com índices de Apgar 9 e 10 no primeiro e quinto minutos, respectivamente. Durante a cesariana, foi explorada a cicatriz da miomectomia que se apresentava íntegra, com finas aderências epiploicas bastante vascularizadas (Figura 3). A paciente recebeu alta juntamente com o recém-nascido no terceiro dia pós-operatório.

Discussão

A utilização de ultrassonografia durante a gestação tem permitido detectar precocemente os leiomiomas e acompanhar sua evolução, possibilitando a antecipação das possíveis complicações como torções e infartos. No que diz respeito ao tratamento de tais complicações, a miomectomia realizada durante a gestação caracteriza-se como prática controversa. Os melhores resultados mostravam taxas de sucesso em cerca de 2-16% das gestações^1,2,7,8, no entanto, estudos recentes não demonstraram maiores complicações em comparação a condutas conservadoras, o que proporciona maior segurança na sua manutenção após a conduta cirúrgica^7-12.

Cerca de 10% das gestantes com leiomioma têm complicações relacionadas à presença deste tumor, as quais em sua maioria se relacionam à dor, usualmente observada no segundo trimestre, podendo ou não associar-se a náuseas, vômitos e febre^13,14. Tal fato decorre principalmente da degeneração vermelha, também conhecida como degeneração carnosa ou necrobiose, devido ao infarto hemorrágico de parte do leiomioma por insuficiência vascular¹⁵. Outra possibilidade é a torção de um leiomioma pediculado que também pode resultar em quadro de abdome agudo⁴.

Além da dor recorrente, resistente à terapêutica medicamentosa usualmente realizada com analgésicos e anti-inflamatórios e da síndrome dolorosa aguda, alguns investigadores utilizaram outros critérios para indicação de miomectomia, selecionando pacientes elegíveis para o procedimento cirúrgico de forma eletiva, como: desconforto da paciente pelo crescimento tumoral, distância mínima de 5 mm da lesão para a cavidade endometrial¹ e miomas de grande volume no segmento uterino ou deformando o sítio placentário⁸.

Salienta-se que tais situações devem ser discutidas com as pacientes, uma vez que o procedimento cirúrgico implica risco adicional de perda fetal; no entanto, sabemos que a prorrogação de uma cirurgia de urgência pode comprometer a sobrevida materna.

Tentando relacionar ainda fatores de maiores riscos, alguns autores sugerem que o descolamento prematuro de placenta é mais frequente quando há nódulos maiores que 200 cm³, submucosos ou implantados no sítio placentário². Dor intensa relaciona-se com mioma de volume superior a 200 cm³, padrão ecoico heterogêneo e áreas císticas, sugerindo degeneração miomatosa². Área cística no interior dos leiomiomas é relacionada com quadro álgico mais pronunciado, e este achado pode significar piomioma, ou seja, presença de conteúdo purulento, podendo, além de dor, apresentar febre^15,16.

A ressonância magnética permite mensurar o tamanho e melhor avaliar as alterações arquiteturais degenerativas¹⁷, mas com uso limitado na gestação, sendo, na prática, menos útil no seguimento do volume do mioma do que a ultrassonografia. Neste ponto, a utilização do Doppler pode ajudar no manejo da patologia através do estudo da vasculatura uterino-placentária, sendo observado se as alterações do crescimento tumoral estão influenciando de alguma forma o fluxo placentário¹⁸, uma vez que o desenvolvimento do leiomioma pode de certa forma ''roubar'' grande parte deste fluxo, desviando o sangue para a nutrição tumoral.

Geralmente, o tratamento do mioma associado à gestação consiste na administração de analgésicos e repouso¹⁵. O uso de altas doses diárias de progesterona micronizada (300-600 mcg) parece favorecer a regressão dos sintomas em casos com suspeita de alterações degenerativas, pelo efeito no aumento do fluxo sanguíneo dos leiomiomas, em uma ou duas semanas¹⁹. Em casos com manifestação clínica mais exuberante, analgesia peridural ou miomectomia são necessárias¹⁵.

É sabido que a miomectomia aumenta significativamente o número de cesáreas eletivas entre estas pacientes^8,9,11,18. Porém, alguns autores afirmam que tanto a miomectomia histeroscópica quanto a laparotômica não impedem o trabalho de parto ou a administração de ocitócito⁹. Para outros, a frequência de abortamento após a miomectomia não difere significativamente das gestantes tratadas conservadoramente^7,8. Os casos de rotura uterina foram mais frequente em casos de cirurgia laparoscópica^9,20,21. De maneira geral, a histerectomia na gestação é mais frequente em mulheres com mioma do que na ausência desta condição⁸.

Por fim, concluímos que a miomectomia é um procedimento a ser considerado durante a gestação em casos selecionados, principalmente na falha terapêutica medicamentosa da síndrome dolorosa da gestação. Orientamos, entretanto, sempre que possível, o acompanhamento conservador, relevando-se as condições clínicas da paciente e atentando para as alterações do leiomioma no seguimento ultrassonográfico gestacional.

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 Correspondência:
Guilherme Karam Corrêa Leite
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