Efeitos tardios dos praguicidas organoclorados no homem

Delayed effects of organochlorine pesticides in man

Mônica Vannucci Nunes e Eloiza Helena Tajara 
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP - Brasil (M.V.N.), Departamento de Biologia do Instituto de Biociências, Letras e Ciências Exatas da Universidade Estadual Paulista. São José do Rio Preto, SP - Brasil (E.H.T.)

Resumo

Procurou-se relacionar as informações disponíveis sobre os organoclorados e os efeitos crônicos provocados pela exposição. Os compostos organoclorados são os praguicidas mais persistentes já fabricados. Embora sejam geralmente eficientes no controle das pragas, são importantes poluentes ambientais e potenciais causas de problemas de saúde para o homem, tendo sido proibidos ou controlados na maioria dos países. Com poucas exceções, os efeitos tardios desses compostos sobre a saúde humana são difíceis de detectar, em função de dificuldades metodológicas e da extrapolação dos resultados. A genotoxicidade está entre os mais sérios dos possíveis danos causados por esses compostos e merece atenção especial, devido à natureza irreversível do processo. Outro ponto a ser considerado é o aumento na incidência de alterações no desenvolvimento do trato reprodutivo e na fertilidade masculina observada nas últimas décadas provavelmente decorrente do aumento da exposição intra-uterina a compostos estrogênicos e anti-androgênicos, como os organoclorados.

Praguicidas, efeitos adversos. Leucemia. Exposição a praguicidas.

Abstract

Available information on organochlorines and the chronic effects of exposure to them are set out. Organochlorinated compounds are the most persistent pesticides and can be found in all ecosystems. Although they are generally efficient in pest control, they are also a potent environment pollutant and can provoke health problems in man. The evidences of the carcinogenic potential of organochlorines are controversial and insufficient, but they have been related to an increase in the incidence of some kinds of tumors, such as leukemia and solid tumors. Reproductive effects, due to anti-androgenic and estrogenic action, on embryonic virilization, the incidence of abortion and the frequency of prematurity, have also been observed. The accumulation of the organochlorines in the adipous tissue is positively correlated to the increase in aging and could be implicated in the development of aging diseases, such as Parkinson's disease. The effects of pesticides on human health have not yet been completely elucidated. Genotoxicity is one of the most serious of the possible harmful effects caused by these compounds and calls for special attention in view of the irreversible nature of the process and to the long latency associated with its manifestation.

Pesticides, adverse effects. Leukemia. Pesticide exposure.

INTRODUÇÃO

Os riscos à saúde humana associados ao uso e à exposição a praguicidas e especificamente o risco de câncertêm sido objeto de grande interesse científico por vários anos.

O crescimento da população mundial e a demanda por alimentos têm exigido um sistema complexo de cultivo, transporte, estocagem e processamento de produtos agrícolas. Para um rendimento maior em cada uma dessas etapas, e também para o controle de vetores de diversas doenças, têm sido empregados diferentes praguicidas que, embora sejam geralmente eficientes, também são agentes poluidores e podem resultar em problemas de saúde para o homem.

O termo praguicida é utilizado para descrever uma ampla gama de agentes químicos e biológicos com atividades diversas, designadas para controlar ou eliminar plantas ou animais indesejáveis, incluindo insetos⁵⁵. Algumas das evidências específicas associadas à exposição aos praguicidas e em especial aos compostos organoclorados são revistas e avaliadas.

Os inseticidas representam um grupo de praguicidas que são tradicionalmente utilizados em grande quantidade contra uma ampla variedade de pragas. A atividade biológica dos praguicidas implica que eles podem, se a dose for suficientemente alta e se houver exposição suficiente, exercer efeitos tóxicos sobre o homem. Portanto, utilizando tais compostos, o risco geral é função tanto do dano intrínseco quanto da freqüência e da duração da exposição⁵⁵.

A população em geral pode estar exposta a praguicidas através da ingestão de resíduos em alimentos (incluindo carne, peixe, laticínios, frutas e vegetais), por exposição dérmica após aplicações domésticas ou pulverizações em cultura ou ambientes públicos (praças, auditórios) ou inadvertidamente por inalação durante a aplicação de spray. Assim, a exposição é quase sempre de natureza crônica, ocorrendo em período de anos⁵⁵. Em termos populacionais, os efeitos mórbidos crônicos são mais prejudiciais que os agudos e existem evidências de que compreendem desde conseqüências deletérias na reprodução até seqüelas neurológicas e câncer⁶².

O cloro entra na composição de diversos praguicidas, que foram amplamente utilizados na agricultura e nos programas de controle a vetores de doenças por mais de 50 anos, com efeitos drásticos tanto em termos de vida e saúde, particularmente no controle de doenças como a malária nos países em desenvolvimento. Mais recentemente, o uso desses compostos entrou em queda devido à sua persistência ambiental e aos seus efeitos sobre a saúde humana. Tais problemas têm levado entidades governamentais de diversos países a buscar a utilização de métodos biológicos ou outros não-poluentes no combate às pragas²⁰.

A exposição do homem aos praguicidas é resultado de vários fatores, sendo que indivíduos que participam da fabricação ou da aplicação em larga escala podem estar sujeitos a riscos diferentes dos da população em geral. As principais vias de absorção são as vias dérmica, digestiva e respiratória. Os compostos organoclorados são altamente lipossolúveis, sendo rápida e eficazmente absorvidos pelo trato digestivo, embora esse processo possa ocorrer também através das vias dérmica e respiratória.

A absorção pela via respiratória ocorre principalmente em indivíduos que trabalham na aplicação dessas substâncias sob a forma de pulverização ou nebulização³⁰. Nos casos de intoxicação aguda, esses compostos possuem uma ação tóxica prevalente no sistema nervoso, devido à sua grande lipossolubilidade. O sítio primário da ação tóxica faz-se na fibra nervosa e na córtex motora do Sistema Nervoso Central (SNC). Ressalta-se que, devido à exposição a esses praguicidas ocorrem alterações do traçado eletrencefalográfico. Em doses elevadas, não habituais pela exposição ocupacional, esses compostos são também dotados de atividade hepatotóxica e atuam provocando hepatomegalia e sucessiva necrose centro-lobular. No caso do hexaclorobenzeno (BHC) e lindane, aparecem primeiramente as convulsões isoladas e, em alguns casos, convulsões ocasionais acompanhadas de cefaléia, náuseas, vômitos, vertigens e distúrbios clônico-musculares. A lesão do SNC pode ser observada por alteração eletrencefalográfica. Os efeitos tóxicos agudos do lindane são semelhantes aos já descritos, porém os estudos realizados não permitem conclusões absolutamente seguras²⁹.

Os compostos organoclorados, entre eles o DDT, encontram-se presentes em quase todo ambiente e armazenam-se em plantas e em tecidos animais. As restrições à sua utilização originam-se da grande capacidade residual dos mesmos e da possível ação carcinogênica. A população toda está exposta a eles, seja pela água, ar ou alimentos. Uma vez que as vias de absorção são variadas e eficazes, torna-se difícil estabelecer relações entre causa e efeito, pois sinais e sintomas clínicos podem surgir após longo período. Em vista disso, procurou-se relacionar as informações disponíveis sobre os organoclorados e os efeitos crônicos provocados pela exposição. Como são os mais persistentes dentre os praguicidas, representam maior perigo à saúde humana, decorrente de sua significância como poluentes ambientais.

ORGANOCLORADOS E CÂNCER

Na espécie humana, as evidências quanto ao potencial carcinogênico dos organoclorados são insuficientes. Entretanto, limitações desses estudos bem como dados consistentes em animais indicam que tais agentes podem realmente levar ao desenvolvimento de neoplasias no homem. Além disso, sua persistência no ambiente e o uso contínuo em países do Terceiro Mundo, como no caso do DDT, reforçam a necessidade de novas investigações. De qualquer modo, os organoclorados não são os únicos praguicidas suspeitos de envolvimento na indução de neoplasias⁶².

A Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (IARC) revisou o potencial carcinogênico de uma grande variedade de inseticidas, fungicidas, herbicidas e outros compostos praguicidas. Dos 56 compostos avaliados, apenas um apresentou dados suficientes em humanos, em dois os dados em humanos eram limitados e os demais tiveram dados insuficientes ou não existentes. Em adição, em 26 dos trabalhos, os dados disponíveis para carcinogenicidade animal foram considerados inadequados, em 29 as evidências foram limitadas ou insuficientes e apenas um composto, o metil parathion foi considerado não carcinogênico. Sob essa avaliação geral, a IARC concluiu que não era possível classificar o risco carcinogênico em potencial para humanos em 35 dos compostos testados, e outros 16 foram considerados como prováveis ou possíveis carcinógenos ao homem. Com base nos estudos em animais, apenas o arsênico e os compostos arseniacais apresentaram evidências suficientes para concluir-se que essas substâncias são carcinogênicas em humanos⁵⁵.

O grupo dos organoclorados compreende hidrocarbonetos intensamente utilizados na agricultura e que se caracteriza por conter em sua estrutura um ou mais anéis aromáticos ou cíclicos saturados. Sua ação no ambiente é controlada por três de suas propriedades, ou seja, lipossolubilidade, apreciável pressão de vapor em temperatura ambiente e grande estabilidade, o que os torna geralmente resistentes à degradação biótica ou abiótica³⁰. Incluem produtos como o clordane, o heptacloro, além do DDT, aldrin e dieldrin, já citados. Diferentes autores^14,48,49,76 têm relacionado alguns desses agentes como "prováveis carcinógenos na espécie humana" e sua ação indutora de tumores tem sido demonstrada em estudos com animais¹¹. Em particular, o DDT exibe atividade neoplásica significativa em fígado, tecido linfático e pulmões de roedores, enquanto o dieldrin apresenta dados menos significativos quanto a essa atividade⁶².

Os possíveis mecanismos envolvidos no processo de malignização pelos organoclorados são inúmeros e podem envolver direta ou indiretamente o material genético. Telang e col⁶⁶. (1982), por exemplo, estudando o efeito epigenético do clordane e do heptacloro, verificaram que esses, do mesmo modo que já havia sido observado para o DDT, inibem a comunicação intercelular entre hepatócitos de rato em cultura, uma propriedade de muitos agentes promotores de tumor. Como os compostos organoclorados são lipofílicos e, conseqüentemente tendem a se acumular na parte lipídica da membrana celular, é possível que sua presença interfira diretamente nas "gap-junctions" e, portanto, na comunicação intercelular. Como a restrição ao crescimento imposta por células normais sobre células iniciadas no processo de transformação maligna pode ser resultado da transmissão de fatores reguladores de divisão e diferenciação, o bloqueio na comunicação intercelular provavelmente libera células iniciadas para uma proliferação desordenada.

Um outro mecanismo pelo qual esses compostos poderiam agir na malignização envolve danos no material genético. Diferentes estudos sobre a ação dos organoclorados têm revelado freqüência elevada de aberrações cromossômicas em indivíduos ocupacionalmente expostos^{14,19,30,36,40,48,51,54,57,58,59,76} . Por exemplo, Hashimoto³⁰ (1990), como parte de um estudo epidemiológico em trabalhadores encarregados da aplicação de praguicidas para combate a endemias, realizou uma investigação citogenética em 20 indivíduos-controles e em 29 indivíduos expostos a diversos compostos por períodos superiores a 20 anos. Seus resultados mostraram que a freqüência de células com aberrações cromossômicas estruturais instáveis ou estáveis foram significativamente mais freqüentes no grupo exposto.

Em nível molecular, Chuang e Chuang¹² (1991), estudando culturas de células de sangue periférico provenientes de indivíduos com leucemia mieloblástica, verificaram que a inibição da proliferação celular e da indução da diferenciação pelo organoclorado heptacloro é acompanhada por um decréscimo na expressão aparente do geneNRAS, medida pela quantidade total de RNAm sintetizada. As conseqüências de tal decréscimo causado pelo heptacloro, seja por supressão na taxa de transcrição ou por degradação de RNAm, não são conhecidas. De qualquer modo, esse achado é interessante, dado que o gene NRAS faz parte de uma família de protoncogenes que estão envolvidos no desenvolvimento e progressão de diferentes tipos de neoplasias⁶⁸.

Do ponto de vista epidemiológico, a avaliação do potencial carcinogênico dos organoclorados e dos demais praguicidas é extremamente complexa. As dificuldades são inúmeras em face da heterogeneidade dos compostos utilizados, da variabilidade nos métodos de aplicação e da ausência de dados adequados sobre a natureza da exposição⁷.

Segundo Viel e Richardson⁷⁰ (1991), as estimativas do risco de exposição a praguicidas ou a outros agentes tóxicos fazem uso de duas abordagens: a ecológica e a individual. No nível individual, são utilizados dados tais como o tipo e a duração das atividades agropecuárias, obtidos por questionários ou entrevistas com o indivíduo ou com seus familiares. Contudo, erros inerentes a essa abordagem são inevitáveis devido à sua susceptibilidade. Também são empregadas matrizes estatísticas que atribuem uma certa probabilidade de exposição a compostos químicos ou físicos a uma determinada profissão e fornecem estimativas qualitativas dessa exposição. As medidas do nível dos compostos no ambiente são igualmente usadas, pois permitem detectar picos de exposição, apesar de serem influenciadas pelas condições climáticas. Outra abordagem individual consiste na análise de amostras de tecidos de pessoas expostas e na monitorização biológica, que inclui medidas de compostos originais, de seus metabólitos ou de um marcador de resposta como a acetilcolinesterase. Essas análises, contudo, exigem metodologias complexas e de alto custo e são, sem dúvida, impraticáveis para um grande número de indivíduos.

Fica evidente, portanto, que o nível de exposição a praguicidas estimado em estudos epidemiológicos nem sempre representa a sua intensidade real. Como a abordagem quantitativa precisa é difícil de ser realizada, acabam sendo utilizadas medidas subjetivas como, por exemplo, tempo de exposição, área geográfica ou freqüência de uso⁷.

Assim, os resultados de estudos populacionais que têm sido utilizados para investigar a relação entre praguicidas e câncer muitas vezes não esclarecem se esses, ou outros agentes, estão realmente associados ao aumento na incidência dessa doença. Tais estudos envolvem abordagens indiretas ou diretas, utilizando, respectivamente, indivíduos expostos ocupacionalmente através de atividades agrícolas ou desinsetizadores e trabalhadores com conhecida exposição a esses produtos. Em qualquer das duas situações, raramente é possível correlacionar os efeitos clínicos com compostos específicos^7,62. Além disso, a análise é dificultada pelo longo período necessário para a indução do câncer e pelos problemas na obtenção de dados precisos sobre exposições anteriores a substâncias tóxicas³⁵.

Em relação a esse aspecto, Viel e Richardson⁷⁰ (1991) desenvolveram um índice de exposição (IEP) para pequenas unidades geográficas, levando em consideração diferentes práticas no tratamento dos vários tipos de culturas, bem como uma estimativa do tempo que cada trabalhador rural gasta em cada uma delas. As medidas de exposição, por exemplo através do tipo de ocupação e das medidas de estratificação, por produtos agrícolas ou agrotóxicos usados em uma região, correspondem a uma abordagem ecológica. O fato de serem medidas indiretas gera problemas de validação e precisão, que tornam frágil qualquer conclusão sobre as associações observadas. Entretanto, Sharp e col.⁶² (1986) acreditam que características comuns entre os diferentes estudos realizados levam à credibilidade das inferências a partir dos dados, que podem ser seguidos com abordagens epidemiológicas e experimentais mais diretas. Na revisão feita por esses citados autores, os estudos consultados, estratificados por idade de óbito, demonstraram índices significativamente maiores de leucemia, mieloma múltiplo e linfoma em indivíduos que trabalham no campo e revelaram associações significativas entre altos níveis de exposição a criadouros de aves domésticas ou a praguicidas e essas neoplasias. Essa consistência dos resultados sugeriu a ocorrência de interação entre diferentes agentes, tais como substâncias químicas e vírus relacionados com leucemias e linfomas no homem e em animais.

Apesar das dificuldades citadas, diversos autores têm conseguido relacionar determinados tipos de exposição ocupacional a neoplasias hematológicas. Por exemplo, atividades ligadas à agricultura, ao processamento de alimentos e à exposição a solventes orgânicos, freqüentemente utilizados na aplicação de praguicidas, têm sido associadas a mieloma múltiplo, linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin^27,39. Situações mais específicas, como exposição ao benzeno e outros derivados de petróleo têm sido relacionadas a mielodisplasia^23,44 e anemia aplástica^33,41 e exposição ao DDT a leucemia linfóide crônica²⁵. Alterações pré-leucêmicas²⁸, leucemias agudas^{8,12,13,15,21,34,53,60}, leucemias em geral²⁶ e câncer do tecido linfático²⁷ têm sido associados com o uso de praguicidas em geral.

Um estudo interessante da associação leucemias-praguicidas, que demonstra bem a problemática envolvida em investigações epidemiológicas, foi descrito por Mulder e col.⁴⁶ (1994). Na Holanda, durante o cultivo de bulbos florais, que são muito susceptíveis a doenças, a aplicação de diferentes compostos é realizada intensamente (em média, 120 Kg de ingrediente ativo/hectare/ano) durante os vários estágios de crescimento da planta. Os citados autores, estudando a região de Aalsmeer, que constitui um dos maiores centros mundiais do cultivo de flores, próxima ao principal aeroporto do país, verificaram aumento de mais de quatro vezes na incidência de tumores hematopoéticos em adultos jovens no período de 1980 a 1985, em relação a outros locais. A análise das águas de uma lagoa natural, utilizada para banho, em uma área de recreação nas proximidades do aeroporto, revelou contaminação por praguicidas, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e benzeno, em níveis acima dos limites aceitáveis. As amostras de sedimentos da lagoa apresentaram, por exemplo, concentrações de DDT e endrin vinte vezes superiores às de lagoas de outros locais. Embora não tenha sido possível descartar efeitos de outros fatores ambientais, foi observada uma colinearidade evidente entre exposição a defensivos agrícolas, recreação na lagoa e neoplasias. Os citados autores salientaram que muito pouco é conhecido sobre o período de latência de neoplasias malignas do sistema hematopoético e, desse modo, não foi possível determinar o período de exposição relevante em nível individual. Não há razão para assumir, entretanto, que a exposição foi sistematicamente medida de forma diferente para o grupo-controle e para o grupo exposto. Ao contrário, os dados podem, na verdade, ter resultado em uma subestimação dos riscos.

Um outro estudo sobre o mesmo problema foi realizado por Brown e col.⁸ (1990), em um grupo constituído por 578 homens com leucemia e 1.245 indivíduos-controle, residentes em Iowa e Minnesotta (EUA). Os dados mostraram uma pequena, mas significante, elevação no risco de diferentes tipos de leucemia entre indivíduos relacionados a atividades agropecuárias em comparação aos com outras atividades. Não foram encontradas associações com compostos específicos, mas com um grupo de praguicidas de uso veterinário, incluindo os organofosforados crotoxifós, diclorvós e famphur, as piretrinas, os organoclorados metoxicloro e DDT e a nicotina.

Viel e Richardson⁷⁰ (1991), em estudo desenvolvido no sul da Normandia, região da França que exibe fortes contrastes de atividades agropecuárias, também verificaram aumento estatisticamente significativo na mortabilidade por leucemia entre homens, com idade superior a 15 anos, expostos a praguicidas, em áreas de cultivo de cereais.

Em investigação posterior, Viel e Richardson⁷¹ (1993) chamaram a atenção para o fato de que nenhum fator agrícola isolado foi consistentemente associado com neoplasias. Além disso, sugeriram que também devem ser consideradas outras substâncias utilizadas por agricultores como, por exemplo, o benzeno ou o cloranfenicol (de estrutura semelhante à dos clorofenóis), que podem estar relacionados a processos leucemogênicos.

Buckley e col.⁹ (1989), num estudo sobre exposição ocupacional de pais de crianças com leucemia aguda não linfoblástica, verificaram associação positiva entre o risco de desenvolvimento de leucemia na progênie e exposição a praguicidas. Esse estudo sugeriu, portanto, que ocorrem não apenas alterações genéticas somáticas, mas também germinativas.

Embora as neoplasias hematopoéticas sejam aparentemente as mais comuns entre os agricultores estudados, diferentes tumores sólidos têm sido associados com o uso de praguicidas. No caso especial dos organoclorados, entretanto, algumas investigações têm falhado em revelar ligação com neoplasias, como sarcomas, câncer de cólon e de pulmão, apesar de sugerirem o envolvimento
do DDT em hipertensão, doença vascular cerebral e aterosclerose^72,73.

Outros estudos, ao contrário, encontraram altas taxas de mortalidade por câncer em diversos grupos ocupacionalmente expostos a praguicidas. Por exemplo, Barthel (1976, 1981), segundo Sharp e col.⁶² (1986), observou freqüência significativamente alta de câncer de pulmão, independente do hábito de fumar ou não, em um grupo de trabalhadores agrícolas que utilizaram praguicidas entre 1948 e 1972, na Alemanha. Ditraglia e col.¹⁸(1981), estudando indivíduos empregados em 4 indústrias de organoclorados nos EUA, referiram mortes por pneumonia e "outras doenças respiratórias" acima do número esperado entre aqueles que trabalhavam na manufatura de aldrin, dieldrin e endrin. Observaram igualmente número maior de mortes causadas por câncer em outros locais do organismo que não o pulmão, como estômago, esôfago, reto, fígado e sistemas linfático e hematopoético e, por isso, recomendaram o acompanhamento dos padrões de mortalidade desse grupo durante vários anos. Resultados semelhantes foram encontrados por Blair e col.⁶ (1983), que relataram aumento significativo na mortalidade por câncer de pulmão, de cérebro e leucemia, particularmente leucemia mielóide aguda, em grupo de aplicadores de praguicidas na Flórida, com uma possível relação entre o período de exposição e desenvolvimento da doença.

Nos EUA, o clordane e o heptacloro foram comumente utilizados em formulações para propósitos agrícolas e para erradicação de cupins domésticos. Infante e col.³² (1978) relataram cinco casos de neuroblastoma em crianças, associados a exposição por clordane durante o período pré e pós-natal. Três casos de anemia aplástica e três casos de leucemia aguda foram também associados à exposição a esse composto.

Estudos epidemiológicos examinando uma possível ligação entre exposição a compostos organoclorados e o desenvolvimento de tumores estrógeno-sensíveis apresentaram resultados controversos^43,74. Níveis de DDT encontram-se aumentados em leiomiomas⁶¹, um tumor benigno do útero, e não há estudos epidemiológicos sobre a associação de xenobióticos estrogênicos e câncer endometrial⁵. A análise dos níveis séricos de DDT mostrou ligação⁷⁵ ou ausência dela³⁸ em relação ao câncer de mama. Níveis tissulares de ß-HCH mas não de DDT foram maiores na gordura em redor de tumores de mama do que naquela ao redor de tecido normal de mama. Tais análises epidemiológicas, baseadas em medidas de níveis séricos e dos tecidos, nunca podem descrever adequadamente o risco dessas moléculas de organoclorados, uma vez que numerosos estudos confirmam que pessoas de todas as partes do mundo têm esses compostos em sua gordura e sangue⁶⁷. Além disso, com tais níveis basais instrínsecos, não é possível comparar grupos de pacientes expostos e não expostos, uma vez que a biodisponibilidade desses compostos pode ser regulada pela integridade do armazenamento de gordura, e compostos individuais apresentam variações quanto à lipólise dieta-induzida, o que pode gerar resultados equívocos⁵.

Van't Veer e col.⁶⁹ (1997) verificaram que mulheres com câncer de mama tiveram níveis de dicloro bis clorofeniletileno (DDE) no tecido adiposo 9,2% mais baixos do que as mulheres do grupo-controle, não sendo verificado aumento do risco em virtude de concentrações maiores, embora associações com outros organoclorados não possam ser excluídas.

ORGANOCLORADOS E REPRODUÇÃO

Em relação aos efeitos reprodutivos do DDT e dos praguicidas organoclorados em geral, algumas considerações devem ser feitas. Por exemplo, sabe-se que eles passam através da placenta, atingindo um valor médio no sangue do feto de um terço daquele encontrado no sangue materno, e que seus níveis são mais elevados no leite do que no sangue da mãe⁶².

Procianoy e Schvartsman⁵⁰ (1981), analisando populações brasileiras, detectaram altos níveis de DDT no sangue de cordão umbilical de bebês de mulheres saudáveis, em boas condições nutricionais e com história negativa de exposição ocupacional ou recente a esse organoclorado. Seus resultados foram obtidos em 54 pares mãe-filho, sendo 30 bebês nascidos a termo e 24 prematuramente. Os níveis de DDT no sangue das mulheres grávidas dos dois grupos não foram significativamente diferentes, ao contrário do que foi observado entre os bebês nos dois grupos, bem como entre os níveis sangüíneos das mães e dos neonatos. Além disso, a concentração de DDT no sangue do cordão estava correlacionada negativamente ao peso da criança ao nascimento, o que sugere associação entre prematuridade e níveis elevados de DDT no sangue de cordão umbilical no grupo estudado, mesmo sem exposição recente conhecida.

Segundo Rita e col.⁵⁴ (1987), foi observado aumento significativo na incidência de abortos e natimortos, além de possível envolvimento com esterilidade, em indivíduos ocupacionalmente expostos a praguicidas. Os organoclorados têm efeitos estrogênicos fracos e podem precipitar o parto⁶². Esse fato pode ser importante, dado que já foram descritas gestantes de uma área agrícola do Mississipi (EUA) com resíduos desses compostos no plasma comparáveis aos encontrados em homens ocupacionalmente expostos¹⁶. É bom lembrar que, embora alguns deles não sejam mais utilizados na maioria dos países, seus resíduos são muito persistentes⁶².

Os efeitos estrogênicos dos organoclorados, quando estudados individualmente, podem sugerir que apresentam pouca influência sobre os sistemas biológicos. No entanto, têm sido realizados estudos in vitro utilizando-se a combinação de dois estrógenos ambientais fracos, como o dieldrin, endossulfan, clordane ou toxafeno, que se apresentaram de 150 a 1.600 vezes mais potentes do que eram isoladamente como agentes estrogênicos^1,45,52. Esse sinergismo pode ter implicações ambientais profundas, embora ainda haja controvérsias sobre a importância real dessa interação².

Estudos têm sugerido que o aumento na incidência de câncer do endométrio e de mama está ligado a fatores ambientais^17,22,47,75. Compostos sintéticos com ação estrogênica têm contribuído para esse efeito. Diversos compostos organoclorados, incluindo resíduos de praguicidas e de compostos bifenil-policlorados (PCBs) hidroxilados foram caracterizados como estrogênicos. Tais xenoestrógenos persistem no ambiente, participam da cadeia alimentar e produzem efeitos endócrinos dramáticos sobre a vida selvagem⁵.

Compostos ambientais com ação estrogênica, como o DDT, PCBs e dioxinas têm sido associados ao desenvolvimento sexual alterado em diversas espécies, a um decréscimo na qualidade do sêmen e a um risco aumentado de tumor de mama em mulheres^10,64,65. Tais efeitos estrogênicos fracos podem resultar de um metabolismo alterado e de uma competição por ligação aos receptores de hormônios esteróides do citosol e do núcleo⁶⁹.

Ainda com relação à semelhança de atuação entre os organoclorados e determinados hormônios, Kelce e col.³⁷(1995) verificaram que o p,p'-DDE, o principal metabólito do DDT no organismo, é um potente agente anti-androgênico. Isto significa que o DDT tem a capacidade de interagir com receptores anti-androgênicos e possui também ação estrogênica. Como os andrógenos têm um papel decisivo no desenvolvimento do trato reprodutivo masculino e na virilização fetal, pode-se especular a associação do DDT e seus metabólitos com malformações do sistema reprodutor⁶³. De fato, anti-andrógenos, comumente utilizados no tratamento do câncer da próstata, administrados a ratos durante o período fetal e neonatal, podem resultar em uma série de anomalias do trato reprodutivo, como pênis pequeno, hipospádias e criptorquidismo³¹.

É surpreendente que a concentração de p,p'DDE requerida para inibir a atividade transcricional em cultura de células renais CV-1 de macaco (0,2 µM ou 63,6 ppb) é muito menor do que os níveis encontrados, por exemplo, nos ovos de crocodilo do lago Apopka, na Flórida (5.800 ppb), e em indivíduos residentes em áreas nas quais o DDT ainda é usado ou está presente no ecossistema³⁷. Portanto, não seria difícil imaginar que, nesses organismos, alterações da atividade transcricional estejam presentes em células germinativas ou em células somáticas durante o desenvolvimento.

A incidência de alterações no desenvolvimento do trato reprodutivo masculino aumentou mais que o dobro nos últimos 30-50 anos, enquanto a contagem dos espermatozóides caiu aproximadamente à metade. Existem também evidências de aumento progressivo na incidência de câncer testicular na última metade do século⁶³. Tais achados podem estar relacionados com o aumento da exposição intra-uterina a estrógenos⁶⁴, com fatores da dieta ou do estilo de vida após o nascimento ou na puberdade, ou mesmo com poluentes ambientais³.

ORGANOCLORADOS E O SISTEMA NERVOSO

São raros os estudos sobre efeitos neurotóxicos relacionados a praguicidas em seres humanos, principalmente porque a estimativa de exposição é complicada pela heterogeneidade química do grupo e pela própria complexidade das condições de exposição. Entretanto, alguns dados devem ser citados. Por exemplo, sabe-se que a exposição crônica a praguicidas diminui a velocidade de condução em nervos motores nos indivíduos com atividades ocupacionais relacionadas a tais compostos⁵⁶.

Estudos epidemiológicos também têm sugerido uma relação entre exposição a praguicidas e doença de Parkinson. Fleming e col.²⁴ (1994) encontraram níveis de organoclorados (dieldrin, DDT e seus metabólitos) mais altos em cérebros de indivíduos portadores dessa doença do que em indivíduos normais, podendo esses compostos estar relacionados à degeneração dos neurônios. Evidências epidemiológicas indicam que pacientes com doença de Parkinson podem apresentar aumento de ansiedade, desordens afetivas, queda no consumo de cigarros e álcool, além de exposição a praguicidas. Bell e col.⁴ (1994), investigando uma amostra de 783 estudantes, selecionaram 4 grupos de acordo com características psicológicas. Entre os com comportamento mais defensivo e tímido, observaram uma maior intolerabilidade ao álcool, ao odor de praguicidas, aos produtos de limpeza e à tinta. Levando em consideração pesquisas anteriores, os autores sugeriram que certos adultos jovens, em especial aqueles com esse comportamento, podem estar entre a fração da população com risco aumentado para desenvolvimento de doença de Parkinson na idade madura. O acúmulo de organoclorados e de outras substâncias no tecido adiposo está positivamente relacionado ao aumento de idade e poderia, assim, estar implicado no desencadeamento de doenças características da idade avançada, associado ao aumento de sensibilidade a esses compostos⁴².

COMENTÁRIOS FINAIS

Com poucas exceções, os efeitos tardios dos praguicidas sobre a saúde humana são difíceis de detectar. Para Sharp e col.⁶² (1986), os riscos à saúde podem ser tão pequenos que estejam abaixo do poder de detecção dos estudos epidemiológicos. É possível também que tenham sido observadas falsas associações positivas. Entretanto, não há dúvida da necessidade de investigação dos efeitos mórbidos na espécie humana decorrentes de exposição a praguicidas, embora com algumas alterações na sua ênfase e na metodologia.

Devido à sua lipofilicidade e longa meia vida, os organoclorados acumulam-se na cadeia alimentar. Tipicamente, o consumo de peixe, carne e leite é responsabilizado pelo aumento na concentração relacionado à idade de DDT e de seus metabólitos no tecido adiposo ⁶⁹.

A genotoxicidade está entre os mais sérios dos possíveis danos causados por produtos químicos agrícolas e merece atenção especial devido à natureza geralmente irreversível do processo e ao longo período de latência associado à sua manifestação. A monitorização biológica, com análise de marcadores em tecidos e líquidos corporais de indivíduos expostos, apesar de laboriosa e de alto custo, constitui instrumento importante nessa avaliação e pode contornar as incertezas envolvidas na interpretação de resultados obtidos em experimentos realizados com animais e extrapolados para o homem.

Embora existam evidências, tanto em animais como no homem, da atividade carcinogênica dos organoclorados, as limitações nesses estudos impedem uma ligação consistente desses compostos ao câncer.

Em relação às conclusões apresentadas pelas pesquisas sobre os efeitos neurocomportamentais dos praguicidas, os resultados são limitados pela sensibilidade e pela confiabilidade dos testes neuropsicológicos e neurofisiológicos utilizados para avaliar os trabalhadores, estando repletas de inconsistências e problemas metodológicos⁶².

Toda atividade humana envolve risco. Como indivíduos e como sociedade, diariamente são feitas avaliações risco/benefício, conscienciosamente ou não. Entretanto, tais decisões são mais complicadas quando doenças crônicas, como o câncer, resultam de decisões impróprias ou incorretas feitas muitos anos antes e, particularmente, quando se percebe que essas decisões foram impostas sobre nós ou representam valores sobre os quais se exerce pouca ou nenhuma influência. Riscos involuntários dessa natureza geralmente são maiores do que os riscos assumidos voluntariamente⁵⁵.

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Correspondência para/Correspondence to: Mônica Vannucci Nunes - Rua Napoleão de Barros, 713 - 3º andar - 04024-003 São Paulo, SP - Brasil. E-mail: monica.dcir@epm.br  

Leucemia mielóide crônica e o sistema Fas-FasL

Chronic myeloid leukemia and the Fas-FasL system

Ana Paula F. Bergantini^I; Fabíola A. Castro^II; Ana M. Souza^II; Agnes C. Fett-Conte^III

^IMestranda do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – Famerp
^IIProfa. Dra. do Departamento de Análises Clínicas, Toxicológicas e Bromatológicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP
^IIIProfa. Dra. do Departamento de Análises Clínicas, Toxicológicas e Bromatológicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP
^IVProfa. Adjunta do Departamento de Biologia Molecular da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – Famerp

Correspondência para

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RESUMO

Com os avanços terapêuticos que incluem o mesilato de imatinibe, o transplante de medula óssea e a infusão de linfócito do doador, a perspectiva de vida dos portadores de leucemia mielóide crônica (LMC) tem aumentado significativamente e a doença pode não ser fatal. No entanto, os mecanismos biológicos que privilegiam a seleção das células hematopoéticas malignas sobre as células normais na LMC, responsáveis pelo insucesso terapêutico em muitos casos, ainda não estão totalmente esclarecidos. Alterações no processo de apoptose celular e escape das células leucêmicas à resposta imune antitumoral poderiam explicar, em parte, a vantagem seletiva dessas células. O processo de apoptose celular pode ser desencadeado pelas vias intrínseca ou extrínseca. A extrínseca é dependente da interação de receptores de morte celular, como a ligação do receptor Fas com seu receptor, o Fas ligante (FasL). A expressão diminuída de Fas e aumentada de FasL na célula leucêmica podem aumentar sua sobrevida tornando-a resistente à apoptose. Esse artigo descreve a relação entre LMC e o sistema Fas/FasL, sua possível importância no prognóstico e escape das células leucêmicas à resposta imune.

Palavras-chave: Leucemia mielóide crônica; sistema Fas/FasL; apoptose.

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ABSTRACT

With therapeutic advances that include imatinib mesylate, bone marrow transplantation and donor lymphocyte infusion, life expectancy of chronic myeloid leukemia carriers has increased significantly and the disease might not be fatal. However, the biological mechanisms that favor the selection of malignant clone cells over normal cells, in most cases responsible for the lack of therapeutic success, are still unclear. Alterations in cellular apoptosis process and escape of the leukemic cells from the anti-tumor immune response can explain, in part, the selective advantages of these cells. The apoptosis process or programmed cell death can be triggered by intrinsic or extrinsic pathways. The extrinsic is dependent on the interaction of cell death receptors, such as the Fas receptor and its agonist, the Fas ligand (FasL). A diminished expression of Fas and increased of FasL in leukemic cell may increase its survival, thereby making it resistant to apoptosis. This paper describes the relation between chronic myeloid leukemia and the Fas/FasL system and its possible importance in prognosis and in escape of the leukemic cells from the immune system.

Key words: Chronic myeloid leukemia; Fas/FasL system; apoptosis.

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Introdução

A leucemia mielóide crônica (LMC) foi descrita como forma independente de leucemia há 150 anos, em pacientes que morreram em conseqüência de intensa leucocitose e hepato-esplenomegalia.¹ É uma doença mieloproliferativa clonal das células pluripotentes da medula óssea e constitui 14% de todas as leucemias, com uma incidência anual de 1,6 casos por 100 mil indivíduos. É mais freqüente em adultos entre 40 e 60 anos de idade e afeta ambos os sexos, mas com predominância no sexo masculino.^2,3

A radiação ionizante em altas doses é o fator de risco mais associado ao surgimento da LMC, enquanto a participação de agentes químicos, biológicos e a predisposição genética, embora sugestivos, não parecem exercer muita influência no aparecimento da doença.^4,5

A progressão clínica da LMC pode ser dividida em três fases: crônica, acelerada e blástica. No início da fase crônica, que pode durar vários anos, a doença aparentemente é "benigna". Alguns pacientes são assintomáticos, mas outros apresentam fadiga, fraqueza, dores de cabeça, irritabilidade, febre, suor noturno e perda de peso. O diagnóstico é realizado pelos achados clínicos, citogenéticos e hematológicos do sangue periférico e medula óssea.^6,7

A fase acelerada surge após um período variável do diagnóstico, de poucos meses a vários anos, e caracteriza-se pelo aumento de blastos na medula óssea e no sangue periférico, leucocitose e basofilia no sangue periférico, anemia e trombocitopenia. Clinicamente, o paciente torna-se refratário ao tratamento empregado na fase crônica e pode apresentar progressão da hepato-esplenomegalia.

Posteriormente, a doença evolui para a fase blástica, definida hematologicamente pelo aumento de blastos leucêmicos (linfóides ou mielóides) no sangue periférico e/ou medula óssea (mais de 20%). Nesse estágio da doença, muitos pacientes evoluem para o óbito entre três e seis meses. A progressão para a fase acelerada e blástica parece estar associada, principalmente, à instabilidade genômica, o que predispõe ao aparecimento de outras anormalidades moleculares.^6,7

O tratamento da LMC pode ser realizado com hidroxiuréia, interferon-a (IFN-a), mesilato de imatinibe (Glivec®), transplante alogênico de medula óssea (TMO) e infusão de linfócito do doador (donor lymphocyte infusion - DLI) pós-recaída de TMO. A única modalidade terapêutica considerada curativa é o TMO, cujo sucesso depende de múltiplos fatores que incluem a idade, a fase da doença e a histo-compatibilidade entre o doador e o receptor.^7,8,9

Genética da LMC

A LMC está associada a uma alteração citogenética específica conhecida como cromossomo "Philadelphia" (Ph).^10,11 Embora observado em outras leucemias e até mesmo em condições neoplásicas não hematopoéticas, ele é reconhecido como marcador citogenético da LMC e sua detecção tem implicações no diagnóstico, prognóstico e na terapêutica da doença.^11,12 O cromossomo Ph resulta de uma translocação recíproca entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22.¹³ Esta translocação t(9;22)(q34;q11) justapõe o oncogene abl (Abelson Leukemia Vírus), mapeado no cromossomo 9, ao gene bcr (Breakpoint Cluster Region), mapeado no 22. Em condições normais, o gene bcr codifica uma proteína com função relacionada à regulação do ciclo celular, enquanto o gene abl codifica uma proteína tirosina-quinase.^13,14 A proteína quimérica resultante da fusão bcr-ablapresenta uma atividade tirosina-quinase elevada, responsável pela patogênese da doença.¹⁵

O neogene bcr-abl é o responsável pelo processo molecular que determina a transformação da célula progenitora hematopoética normal em maligna. A célula leucêmica bcr-abl apresenta uma mieloproliferação contínua resultante, provavelmente, de três mecanismos principais: alteração da adesão das células progenitoras às células estromais e à matriz extracelular,¹⁶ manutenção de um sinal mitogênico constante¹⁷ e resistência à apoptose celular.¹⁸ A tirosina-quinase Bcr-abl confere à célula leucêmica uma alta resistência à morte celular independentemente do agente indutor deste processo.¹⁹ Contudo, estes mecanismos de resistência, que favorecem o crescimento e a vantagem proliferativa das células com o cromossomo Ph em relação às células normais, não foram totalmente elucidados.

Sistema Fas-FasL e o Processo de Morte Celular Programada

A apoptose, processo fisiológico de morte celular programada, desempenha um papel relevante na homeostase de diferentes tecidos, inclusive, do sistema hematopoético. Esse processo é caracterizado por diversas alterações morfológicas e bioquímicas das células e é de crucial importância para o desenvolvimento embrionário, maturação do sistema imune, defesa contra infecções virais e eliminação de tumores.^20,21,22 Pode ser deflagrado por estímulos externos por meio da ativação de receptores específicos presentes na superfície celular (via extrínseca ou via receptor de morte celular), chamados receptores da morte, ou pelo estresse intracelular (via intrínseca ou mitocondrial).²³ Essas vias culminam com a ativação de proteases conhecidas como caspases executoras.²⁴ O processo é regulado por inúmeros fatores inibidores e ativadores. Entre os inibidores estão algumas proteínas da família Bcl-2 (bcl-2, bcl-x_L, mcl-1, a1 e bcl-w) e da família IAP (inhibitor of apoptosis protein). Entre os ativadores estão o Fas, o DR4, o DR5, interferon-gama e outras proteínas membros da família Bcl-2 (bad, bak, bax, harakiri e boK).²⁵ O sistema Fas-FasL é constituído pelo receptor Fas (APO-1 ou CD95) e seu ligante, FasL, membros da família do fator de necrose tumoral (TNF).^26,27,28

Enquanto Fas é expresso na maioria das células do organismo, seu ligante FasL é observado nas membranas das células citotóxicas da resposta imune, hepatócitos, em linfócitos T ativados e em células oculares. A apoptose via Fas-FasL é desencadeada pela interação entre Fas e FasL. Quando ela ocorre, os receptores formam agregados que, na forma de trímeros, ligam-se à proteína adaptadora FADD (Fas-associated death domain) presente no citoplasma. Ocorre, então, a ligação dessas moléculas à pró-caspase-8, resultando na formação de um complexo denominado DISC (Death Inducing Signalling Complex), que culmina na auto-clivagem e ativação da caspase-8. A caspase-8 pode, assim, diretamente ou pela via mitocondrial, ativar a caspase-3 efetora, o que resulta na apoptose celular.^23,29,30 O recrutamento e ativação da pró-caspase-8 são regulados por proteínas anti-apoptóticas, como o v-FLIP (FADD-like ICE inhibitory proteins) and c-FLIP. Essas proteínas competem com a caspase-8 pelo sítio de ligação do complexo Fas-FADD e inibem a apoptose celular.³¹

Por outro lado, na presença de sinais de estresse intracelular, como exposição à radiação ultravioleta, quimioterápicos, infecções, alterações metabólicas e redução de fatores de crescimento, ocorre a migração de proteínas pró-apoptóticas (bax e bid) do citoplasma para a mitocôndria, alterando sua permeabilidade e permitindo a liberação de outras proteínas pró-apoptóticas, como o citocromo C, o fator indutor de apoptose (AIF), DNAses e pró-caspases 2 e 9. O citocromo C se liga a uma proteína adaptadora (apaf-1), ativando as caspases e culminando na apoptose pela via mitocondrial, que também é regulada por proteínas da família Bcl-2 24. As vias de morte e mitocondrial estão apresentadas na Figura 1.

Fas-FasL e o Processo Neoplásico

A deficiência e a exacerbação do sistema Fas-FasL já foram associados ao aparecimento de tumores, doenças auto-imunes e destruição tecidual. O descontrole do processo de apoptose devido à exacerbação parece estar relacionado com a etiopatogênese de algumas doenças hematológicas, como a síndrome mielodisplásica e a anemia aplástica grave.^32,33 A deficiência já foi associada com a LMC e com leucemias linfóides.³⁴

O efeito da redução do processo de apoptose celular em tumores foi descrita inicialmente em células de linfomas foliculares, as quais apresentavam uma expressão aumentada do oncogene bcl-2. Posteriormente, foram descritas alterações na expressão de proteínas pró e antiapoptóticas em diferentes neoplasias hematológicas.³⁵ Por exemplo, o antígeno FasL, que fisiologicamente é expresso nas células efetoras da resposta imune (RI), já foi observado na superfície de diferentes tipos de neoplasias, inclusive em leucemias. Essas células neoplásicas podem se ligar aos linfócitos T ou células natural killer (NK) ativadas, que expressam o antígeno Fas, e conduzi-los à apoptose, resultando na inativação da RI antitumoral.^36,37

A expressão aumentada do FasL em células leucêmicas constitui, portanto, um dos mecanismos de escape dos clones malignos à RI antitumoral e à ação de drogas quimioterápicas.^33,37,38

Mais recentemente foi descrita uma molécula solúvel também relacionada à apoptose celular, a DcR3, secretada por diferentes tipos de células tumorais e capaz de se ligar ao FasL, bloqueando sua interação com Fas. A apoptose, nesse caso, também é inibida, e as células malignas podem escapar da RI mediada pelas células efetoras que expressam o FasL.³⁹

Outro fato interessante é que células leucêmicas secretam antígeno FasL solúvel (sFasL) capaz de promover a apoptose de células efetoras, impedindo que estas atuem na erradicação do clone maligno. Assim, o ligante FasL solúvel pode induzir a apoptose das células efetoras, como citado anteriormente, e diminuir o pool circulante de células da resposta imune.^37,40-43

A expressão simultânea do receptor Fas e seu ligante Fas-L em linfócitos maduros ativados por células neoplásicas pode, ainda, representar um mecanismo de autolimitação da RI. Nesse contexto, o antígeno Fas e a proteína bcl-2 são expressos de maneira equilibrada nos leucócitos normais, porém, parece que, em leucemias, esta expressão se altera.^44,45

Alguns autores demonstraram, inclusive, que a expressão de proteínas anti e pró-apoptóticas constituem marcadores prognósticos, pois a maioria das drogas quimioterápicas citotóxicas e imunoterápicas atuam potencializando a apoptose celular pela via mitocondrial ou pelo aumento da expressão dos receptores de morte celular. Assim, por exemplo, as concentrações de sFas e sFasL seriam um parâmetro útil na determinação do prognóstico da leucemia e da resistência aos quimioterápicos.^46,47,48

Sistema Fas-FasL e Terapêutica na LMC

Na LMC, as células precursoras hematopoéticas malignas são mais resistentes à apoptose do que as células normais, devido à expressão da proteína tirosina-quinase bcr-abl, que prolonga a sobrevida da célula 50. Esta proteína exerce sua capacidade antiapoptótica pelo aumento da expressão da proteína bcl-xL 49 e pela diminuição do Fas nas células malignas precursoras.⁵¹

Estudos quantitativos da expressão de bcl-2 e bad em células mononucleares de portadores de LMC mostraram que essas proteínas estão expressas em níveis mais altos nesses pacientes do que em células de indivíduos normais. Esses mesmos estudos demonstraram que a detecção dessas proteínas teria importância para determinação do prognóstico do doente com LMC52. A expressão da proteína bcl-2 parece aumentar com a progressão da doença, o que reforça a hipótese de que, quando expressa em níveis altos, prolongaria a sobrevida da célula leucêmica, tornando-a resistente à apoptose. O antígeno Fas, por sua vez, parece estar expresso em níveis normais ou diminuídos nas células mononucleares na LMC na fase crônica, o que conferiria maior resistência dessas células à apoptose, bem como às drogas quimio e imunoterápicas.^19,53

Pacientes portadores de LMC, como citado anteriormente, podem ser tratados com hidroxiuréia, IFN-a, IFN-aassociado à citarabina, mesilato de imatinibe (Glivec®), TMO e DLI na recaída da doença pós-TMO.

A hidroxiuréia é um agente citostático paliativo, que promove o controle da proliferação celular pela inibição da síntese do DNA e que parece não apresentar efeito sobre a via extrínseca da apoptose celular mas, como todo quimioterápico, é capaz de induzir a apoptose celular por meio do estresse celular e da ativação da via intrínseca (mitocondrial). Já o IFN-a parece exercer um efeito imunomodulatório e anti-proliferativo importante sobre as células mononucleares e precursoras (CD34⁺) dos pacientes portadores de LMC. Parece restaurar o número de células da resposta imune circulante, promover a ativação de células efetoras (T CD8 e NK) e estimular as células efetoras (T CD8, T CD4 e NK) a secretarem citocinas de padrão Th1 (IL-2 e IFN-g). Todavia, seu efeito não se restringe apenas à ativação celular; o IFN-a potencializa a apoptose das células CD34⁺, por meio da elevação do número de células efetoras circulantes no sangue periférico que expressam o antígeno FasL (CD56/FasL e T CD8/FasL⁺) e do aumento da susceptibilidade da célula CD34+ à apoptose (aumento do número de células CD34/Fas⁺).^54,55

O IFN-a possui um papel chave no impedimento do escape do clone maligno à resposta imune, exercendo-o por meio de dois mecanismos de ação complementares, a citorredução (antiproliferativa e potencialização da apoptose) e a capacidade de potencializar a resposta imune, mediada pelas células T e NK.^54,55 Associado com a citarabina, aumenta significantemente a resposta citogenética e a sobrevida dos pacientes. A citarabina também é um agente citostático capaz de potencializar a apoptose celular pela via intrínseca, mas não há evidências na literatura de que seja capaz de modular a expressão dos antígenos Fas e FasL.⁵⁷

O mesilato de imatinibe na LMC age como um inibidor da tirosina quinase bcr-abl, que bloqueia diferentes vias de sinalização celular que estavam ativadas por esta proteína. Parece modular diferentes proteínas anti e pró-apoptóticas pertencentes às vias extrínseca e intrínseca da apoptose celular. Sozinho ou associado a diferentes drogas, como, por exemplo, o IFN-a, in vitro parece ser capaz de aumentar a expressão do antígeno FasL nas células leucêmicas e restaurar sua expressão nas células efetoras da resposta imune (T e NK). O aumento da expressão de FasL nas células leucêmicas parece contribuir para a deflagração do mecanismo autócrino de ativação da via extrínseca da apoptose e conduzir a célula à morte. Por outro lado, as células efetoras citotóxicas passariam a exercer sua função normal e contribuir para uma resposta imune antileucêmica mais efetiva.⁵⁸

Outras drogas para o tratamento da LMC têm sido descritas na literatura e entre elas está o inibidor da tirosina-quinase BMS-354825 e os inibidores da farnesil-transferase. Seus efeitos nas vias de apoptose celular ainda não foram totalmente elucidados, contudo, os dados relatados na literatura sugerem que os inibidores da farnesil-transferase não são capazes de modular a expressão dos antígenos Fas e FasL.⁵⁹

O TMO visa a erradicação dos clones malignos dos pacientes e a restauração da sua hematopoese normal por meio da infusão de células-tronco da medula óssea de um doador normal. Nesse contexto, é extremamente importante que ocorra a reação do enxerto contra a leucemia (graft-versus-leukemia effect- GVL), ou seja, uma resposta imune das células imunocompetentes do doador contra as células leucêmicas do receptor. Parece que a apoptose das células leucêmicas provocada pela citotoxicidade mediada pelas células T e NK via Fas-FasL não é fundamental no GVL, mas sim na doença do enxerto contra o hospedeiro (graft-versus-host-disease, GVHD). Neste caso, o aumento da expressão desses antígenos exerceria um efeito deletério ao paciente.^60,61

Outra terapia que visa a ocorrência do efeito GVL em pacientes portadores de LMC é a DLI. A DLI é capaz de induzir a remissão hematológica e citogenética na maioria dos pacientes portadores de LMC que recaíram pós-TMO. Parece não modular a expressão dos antígenos Fas e FasL nas células mononucleares dos pacientes com LMC; então, a remissão hematológica e citogenética desses pacientes pós-DLI não deve estar associada ao aumento da expressão dos antígenos FasL e Fas, mas à potencialização da resposta imune antileucêmica.⁶²

Conclusão

Uma vez que as células leucêmicas podem ser erradicadas pela potencialização da apoptose celular via inibição da bcr-abl ou citotoxicidade celular via Fas-FasL, os estudos desses mecanismos parecem ser de grande importância para a terapia e prognóstico dos pacientes, inclusive, para a seleção daqueles indicados para a imunoterapia.

Os resultados obtidos a partir desses estudos podem auxiliar na compreensão dos eventos biológicos relacionados à etiopatogenia, progressão e resposta terapêutica. A elucidação desses mecanismos possibilitaria, inclusive, a modulação das drogas e imunoterapias utilizadas no tratamento da LMC, tornando-as mais efetivas.

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 Correspondência para:
Agnes Cristina Fett-Conte
Serviço de Genética – Hospital de Base (Famerp/Funfarme)
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