Uso da Ciprofloxacina durante a Prenhez de Ratas: efeitos sobre a Mãe e Fetos

Use of Ciprofloxacin in Pregnant Rats: effects on Mother and Fetuses

Mário Silva Approbato, Racine Procópio Teixeira, Kátia Karina Verolli Moura, Cassiano Rodrigues Isaac, Klayvison Koslyk Alves, Fabiana Nunes de Carvalho, Mauri Felix de Souza

RESUMO

Objetivos: estudar os efeitos da ciprofloxacina sobre a taxa de abortos, ganho de peso durante a gravidez, morte materna e fetal, malformações fetais grosseiras, número de recém-nascidos, peso dos filhotes e análise dos reflexos neurológicos dos filhotes. Métodos: foram utilizadas 30 ratas da linhagem Wistar, divididas em três grupos. Os grupos tratados receberam ciprofloxacina e o grupo controle soro fisiológico, uma vez ao dia, durante os primeiros 7 dias após o cruzamento. As doses para os grupos D50 e D100 foram, respectivamente, de 50 e 100 mg de ciprofloxacina por kg de peso corporal por dia. Os parâmetros avaliados foram: o ganho de peso durante a prenhez, a prevalência de abortamentos, mortes fetal e materna e malformações fetais grosseiras. Nos 217 filhotes nascidos analisamos o número, o peso e reflexos neurológicos (postural, preensão e orientação) no 1^o, 3^o, 5^o e 10^o dia de vida por ninhada. Resultados: não houve diferenças estatisticamente significativas no número de ratas que ficaram prenhes, na média de ganho de peso materno ou número de filhotes. Os filhotes apresentaram diferenças significativas nos pesos das observações do 3^o, 5^o e 10^o dia (p = 0,006, 0,01 e 0,03, respectivamente), sendo a média menor no grupo D100. Observamos alteração significativa (p = 0,002) na positividade do reflexo de orientação no primeiro dia de vida, alteração que não se manteve nas outras observações. Não se observou caso de abortamento ou malformações grosseiras nos recém-nascidos. Conclusões: a ciprofloxacina alterou o peso ao nascimento e o reflexo dos filhotes nos primeiros dias de vida. Portanto, deve-se estudar a restrição ao seu uso durante a gravidez.

PALAVRAS-CHAVE: Antibióticos. Drogas na gravidez. Malformações fetais. Infecção urinária.

Introdução

A ciprofloxacina é uma fluorquinolona de segunda geração. As quinolonas são mais utilizadas nas infecções dos trato urinário (ITU), pois atingem maior concentração nos túbulos renais¹. Essas infecções ocorrem mais freqüentemente em mulheres, sendo mais comuns nas sexualmente ativas, pertencentes às classes sociais menos privilegiadas e na faixa dos 30 anos². A ITU é complicação médica comum da gestação³ e é devida às mudanças anatômicas e fisiológicas que ocorrem no sistema urinário durante este período.

A bacteriúria gestacional tende a ser persistente, tem um baixo índice de cura espontânea e se não tratada pode evoluir até pielonefrite aguda⁴. Vários autores relatam que, devido ao risco de bacteriúria assintomática, as gestantes devem ser rastreadas em sua primeira avaliação pré-natal⁴.

Esta bacteriúria geralmente aparece pela primeira vez antes da décima segunda semana de gestação⁵. Uma vez detectada, deve ser tratada, em decorrência do risco do desenvolvimento de pielonefrite.

Linseman et al.⁶ trataram camundongos com ciprofloxacina, 50 e 200 mg/kg/dia, e ácido pipemídico, 50, 400 e 3.150 mg/kg/dia. Os grupos tratados na dose de 200 mg/kg/dia durante 5 dias ou com ácido pipemídico (400 e 3.150 mg/kg/dia) durante 7 dias tiveram maior incidência de lesões articulares como perda dos condrócitos, degeneração da matriz e erosão da cartilagem articular que os camundongos tratados com ácido pipemídico (400 mg/kg/dia) durante 14 dias, sugerindo a possibilidade de uma reversibilidade das lesões à medida que o tempo de tratamento se prolonga.

Foi então realizado este estudo, em decorrência da possibilidade do uso da ciprofloxacina no período inicial de gravidez (quando a paciente ainda não percebe que está grávida) e dos relatos de seus efeitos sobre a gestação.

Material e Métodos

Esse foi um estudo experimental, prospectivo e controlado, sendo utilizadas 30 ratas, da linhagem Wistar, com idade inicial entre 4 a 6 meses, peso médio de 214,47 g, divididas em 3 grupos: 10 ratas (designado grupo tratado D50) receberam ciprofloxacina 50 mg/kg e 10 (grupo tratado D100) receberam ciprofloxacina 100 mg/kg, diluída em soro fisiológico. As doses utilizadas nesse trabalho foram semelhantes às utilizadas por Linseman et al.⁶. Dez ratas (grupo controle C) receberam soro fisiológico pela mesma via. O período de uso foi de sete dias, com início no 1^o dia após o fim do cruzamento, uma vez ao dia, por via oral por meio de sonda. As ratas foram mantidas em ciclo de luz de 12 horas, em caixas separadas. A ração fornecida foi de 15-20 g/rata/dia e água ad libitum.

Os parâmetros estudados foram: porcentagem de abortos, ganho de peso durante a gravidez (as ratas foram pesadas semanalmente no 1^o, 7^o, 14^o e 21^o dia até o parto em balança Micronal com precisão de 0,01 g), morte materna e fetal, malformações fetais grosseiras, número de recém-nascidos, peso dos filhotes no 1^o, 3^o, 5^o e 10^odia de vida e nos mesmos dias análise dos reflexos neurológicos dos filhotes: postural (os filhotes foram colocados em decúbito dorsal, sendo considerado reflexo positivo quando reassumiam a posição de decúbito ventral), preensão (um instrumento de ponta foi encostado na planta das patas, sendo considerado positivo quando havia preensão do instrumento) e orientação (o filhote era suspenso pela cauda no espaço, próximo a uma mesa). Foram considerados positivos aqueles que se orientavam para alcançar a mesa.

Para o ganho de peso materno e dos filhotes, foi utilizada análise de variância. Para a análise dos reflexos neurológicos foi utilizado o teste do c^{2 7}. Para as malformações foram utilizados métodos descritivos. Para os cálculos foi utilizado o pacote de estatística SPSS versão 7.5.

Resultados

Nasceram 217 filhotes dos três grupos, que foram avaliados até o 10^o dia pós-parto. Houve gestação em 90% do grupo controle, 70% do grupo tratado D50 e 80% do grupo tratado D100, diferença que não foi significativa (p = ns).

Em relação ao peso materno, observamos na primeira avaliação após o início do tratamento (7^o dia de gravidez) que as médias dos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 202,6 g, 222,3 g e 202,3 g, diferença estatisticamente não-significante. Na segunda avaliação após o início do tratamento (14^o dia de gravidez), as médias de peso materno dos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 221,3 g, 232,6 g e 212,0 g, diferença também estatisticamente não-significativa (p = ns). Na terceira avaliação após o início do tratamento (21^o dia de gravidez), as médias de peso materno dos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 249,1 g, 266,4 g e 260,5 g (p = ns).

Quanto ao número de recém-nascidos por rata, obtivemos as seguintes medianas: no grupo tratado D100, 9,5, no grupo D50, 9,0 e no grupo controle, 10 (p = ns).

Quanto ao peso dos recém-nascidos no primeiro dia de vida, as médias nos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 5,4 g, 5,7 g e 5,5 g (p = ns). No terceiro dia de vida, a média de peso nos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 6,5 g, 6,9 g e 6,6 g, diferença significante (p = 0,006). No quinto dia de vida, a média de peso nos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 8,2 g, 8,9 g e 8,3 g, diferença estatisticamente significativa (p = 0,01). No décimo dia de vida, a média do peso nos grupos tratado D100, tratado D50 e controle foram, respectivamente, 13,1 g, 14,3 g e 13,7 g, diferença estatisticamente significativa (p = 0,03), Figura 1.

A respeito dos reflexos neurológicos dos recém-nascidos, observamos que no primeiro dia de vida houve positividade do reflexo postural no grupo tratado D100 em 96,2%, no grupo tratado D50 em 100% e no grupo controle em 100%, não sendo essa diferença significante. No terceiro dia de vida houve positividade no grupo tratado D100 em 96,1%, no grupo tratado D50 em 98,2% e no grupo controle em 92% (p = ns). No quinto dia de vida, houve positividade no grupo tratado D100 em 100%, no grupo tratado D50 em 100% e no grupo controle em 98,7% (p = ns). No décimo dia de vida, houve positividade no grupo tratado D100 em 100%, no grupo tratado D50 em 100% e no grupo controle em 98,6% (p = ns). Não observamos alteração do reflexo de preensão dos animais tratados com ciprofloxacina e animais controle nos dias de avaliação (1^o, 3^o, 5^o e 10^o dia de vida). Com relação ao reflexo de orientação (Figura 2) encontramos no primeiro dia de vida uma positividade de 64,5% no grupo tratado D100, 54,3% no grupo tratado D50 e 37,1% no grupo controle, diferença estatisticamente significativa (p = 0,002). No terceiro dia de vida, a positividade foi de 70,3% no grupo tratado D100, 56,1% no grupo tratado D50 e 68% no grupo controle, (p = ns). No quinto dia de vida, a positividade foi de 71,4% no grupo tratado D100, 61,4% no grupo tratado D50 e 64,9% no grupo controle (p = ns). No décimo dia de vida, a positividade foi de 43,2% no grupo tratado D100, 72,7% no grupo tratado D50 e 56,6% no grupo controle (p = ns).

Não foram observados abortos ou malformações grosseiras nos filhotes.

Discussão

Não houve diferenças significativas em relação ao número de recém nascidos entre os grupos avaliados, mostrando que a fertilidade e a gestação das ratas não foram influenciadas pelo tratamento. Resultado semelhante foi encontrado por Watanabe et al.⁸ que estudaram estes efeitos usando respectivamente a lomefloxacina e a levofloxacina.

Os filhotes nasceram sem diferenças significativas com relação ao peso, apresentando entretanto, diferenças no ganho ponderal até o 10^o dia. Foi observado que os filhotes do grupo tratado D50 apresentaram o maior ganho ponderal até o 10^o dia, ao passo que os do grupo D100 apresentaram o menor. Estes resultados indicam que o aumento da dose de ciprofloxacina administrada às ratas durante a prenhez pode influenciar os primeiros dias do desenvolvimento dos filhotes. Estes resultados foram semelhantes aos encontrados no estudo desenvolvido por Watanabe et al.⁸, no qual não foram encontrados efeitos adversos no grupo tratado com levofloxacina na dose de 360 mg/kg e foram encontrados redução do peso dos filhotes e retardo da ossificação (este último parâmetro não foi analisado em nosso estudo) no grupo tratado com a dose de 810 mg/kg.

Quanto ao reflexo de orientação, foi observado, no primeiro dia de vida dos filhotes, que os grupos tratados (principalmente D100) apresentaram maior positividade ao teste que o grupo controle. Esta alteração não permaneceu nas observações do 3^o, 5^o e 10^o dia, indicando que a ciprofloxacina, na metodologia por nós utilizada, pode influenciar de maneira temporária o desenvolvimento neurológico dos filhotes. Tarantal et al.⁹ não encontraram alterações no desenvolvimento emocional e habilidade motora dos filhotes em seu estudo com prulifloxacina.

Não foram observados abortos nas gestações das ratas ou malformações grosseiras nos filhotes. Apesar de resultados em animais não poderem ser aplicados em seres humanos, efeitos similares foram encontrados por Berkovitch et al.¹⁰ em seu estudo com 38 mulheres tratadas com ciprofloxacina ou norfloxacina durante o primeiro trimestre de gestação.

Estudos feitos na Universidade de Toronto testando uma quinolona criada recentemente e que ainda não está sendo usada no Brasil, a prulifloxacina, mostraram que essa droga não tem aparente efeito na função reprodutiva dos pais e no desenvolvimento dos fetos. Ela não influi no número dos nascidos vivos e na diferenciação, desenvolvimento funcional, emocional, habilidade motora e performance reprodutiva dos filhotes^11,12. Outros estudos feitos em coelhas mostraram que aquelas que receberam doses mais elevadas de prulifloxacina tiveram maior quantidade de fetos mortos^13,14. Entretanto, estudando os efeitos da nova quinolona temafloxacina em macacas, não foram observadas diferenças significativas no crescimento dos fetos e embriões quando comparadas com o grupo controle⁹.

Este estudo mostrou que a ciprofloxacina tem efeitos na gravidez e portanto o seu uso deve ser restrito a situações em que, por ausência de outro medicamento eficaz e seguro, os riscos potenciais ao desenvolvimento do feto sejam menores que os benefícios do tratamento.

SUMMARY

Purpose: to study the effects of ciprofloxacin on abortion percentage, maternal weight gain during pregnancy, fetal and maternal death, gross fetal malformation, newborn number, weight and neurological reflexes. Methods: we used 30 Wistar rats, divided into three groups: D50-treated (ciprofloxacin, 50 mg/kg); D100-treated (ciprofloxacin 100 mg/kg) and control group which received physiological saline per os, from the 1st to the 7th day after mating. We studied abortion percentage, maternal weight gain during pregnancy, fetal and maternal death, gross fetal malformation, newborn number and weight at 1st, 3rd, 5th and 10th day of life and newborn neurological reflexes at 1st, 3rd, 5th and 10th day of life. Results: there was no difference between groups in the number of rats that became pregnant. The same was found for maternal weight gain and newborn number. There was a difference in newborn mean weight on day 3rd, 5th and 10th (p = 0.006, 0.01 and 0.03, respectively). The D100 newborn group was the one with less weight gain up to the 10th day of life. We found a significant difference (p = 0.002) in the newborn orientation reflex on the 1st day of life, that disappeared afterwards. No abortion or gross malformation was found in this study. Conclusions: ciprofloxacin modified the newborn weight and reflex on the first days of life. In conclusion, we consider that the use of ciprofloxacin should be restricted during the pregnancy.

KEY WORDS: Antibiotics. Drugs in pregnancy. Fetal malformation. Urinary infection.

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Laboratório de Reprodução - Hospital das Clínicas - FM - Universidade Federal de Goiás
Correspondência: Mário Silva Approbato
Av. 5^a Radial, 131/103 - Setor Pedro Ludovico
74823-030 -Goiânia -GO
email: approbat@medicina.ufg.br

Infecção do trato urinário relacionada ao cateter vesical de demora: incidência e fatores de risco

A.M.N. de F. Stamm, M.S.S. de A. Coutinho

Departamento de Clínica Médica do Hospital Universitário ¾ Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC.

RESUMO
OBJETIVO. Determinar a incidência e os fatores de risco relacionados a infecção do trato urinário (ITU) em pacientes submetidos à sondagem vesical de demora (SVD).
MÉTODOS E CASUÍSTICA. Cento e trinta e seis pacientes submetidos à SVD entre maio e dezembro de 1993 no Hospital Universitário(HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Estudo observacional de coorte contemporânea, não-controlado, em pacientes submetidos a SVD, que foram seguidos desde a inserção até a remoção da sonda. Culturas de urina no ato da inserção e da retirada foram realizadas em meios convencionais para bactérias aeróbicas; também foi cultivado material obtido com "swab" do meato uretral. Na análise estatística usou-se métodos paramétricos para variáveis categóricas e contínuas, e análise multivariada para determinação de fatores de risco para ITU.
RESULTADOS. A incidência de ITU associada a SVD nesta amostra foi de 11 % . Na análise univariada três fatores foram significativos estatisticamente: a doença de base (clínica ou cirúrgica) (p=0,01), a permanência em uma clínica durante a internação(p=0,02) e a duração (em dias) da cateterização (p= 0,00003) Na análise multivariada, somente a duração da sondagem vesical foi preditiva para ITU (p = 0,03).
CONCLUSÕES. A incidência de ITU relacionada a SVD na amostra analisada foi de 11,0%, porque no HU da UFSC existe um controle dos fatores de risco alteráveis. A duração da sondagem vesical é um importante fator de risco para este problema. Recomenda-se limitar ao mínimo necessário o tempo de cateterização em pacientes internados.

UNITERMOS: Infecção urinária. Cateter vesical. Infecção nosocomial. Fatores de risco.

INTRODUÇÃO

A Infecção do Trato Urinário (ITU) é responsável por 35 a 45% de todas as infecções adquiridas no hospital, sendo essa a causa mais comum de infecção nosocomial.^1-5,46 Entre os pacientes que são hospitalizados, mais de 10% são expostos temporariamente à cateterização vesical de demora, o fator isolado mais importante que predispõe esses pacientes à infecção.⁶ Em unidade de terapia intensiva, também é expressivo o seu uso⁷.

Existem vários fatores de risco associados à infecção durante o uso do cateter vesical de demora, entre eles, a colonização do meato uretral e a duração da cateterização. A colonização do meato uretral por bactérias potencialmente patogênicas foi considerada em uma análise univariada como o mais importante fator de risco para a bacteriúria relacionada à cateterização urinária⁸.

A incidência de Infecção do Trato Urinário relacionado à cateterização vesical (ITUc) tem relação direta com a duração da cateterização, estando esse fator sempre presente em análises multivariadas.^9,4 Entre os fatores de risco, este tem sido considerado o mais importante para o desenvolvimento de bacteriúria¹⁰.

Através de dados obtidos com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), no Hospital Universitário (HU), em Florianópolis, as taxas anuais de incidência da ITUc oscilam entre 10,8% a 12,7%,^11-16 provavelmente porque há um controle dos fatores de risco considerados alteráveis.

Pressupondo uma indicação criteriosa para o cateterismo vesical de demora, em um hospital onde é utilizado o sistema de drenagem fechado, com padronizações e normas dos Centros de Controle de Doenças (CDC), do Sistema Nacional de Vigilância das Infecções Nosocomiais (NNISS) e Ministério da Saúde, propusemos esse estudo, que teve como objetivo determinar a incidência da ITUc e os fatores de risco a ela associados, na população adulta internada no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), no ano de 1993.

MÉTODOS E CASUÍSTICA

Desenho do estudo - População

Através de estudo observacional de coorte contemporânea, não controlado, realizado no Hospital Universitário (Fpolis-SC) da UFSC, foram avaliados os pacientes internados nas enfermarias de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Ginecologia, Emergência, Unidade de Terapia Intensiva e Centro Cirúrgico, no período de maio a dezembro de 1993, com idade igual ou superior a 15 anos, submetidos à cateterismo uretral breve (duração superior a 24 horas e inferior a 30 dias).Foram excluídos do estudo: a) pacientes cateterizados com patologia urológica ou cirurgia urológica ou de pelviperíneo; b) débito urinário menor do que 720 mL/24h, c) bacteriúria (> 100 unidades formadoras de colônias (UFC) /mL) no momento da inserção do cateter, d) sondagem urinária nos últimos 12 meses e/ou cateterismo de alívio prévio.

Técnicas utilizadas - Definição de critérios

Na sondagem vesical de demora foi usado cateter de Foley de 2 vias, seguindo técnica padronizada pela CCIH¹⁷do HU. Antes da colocação do cateter era colhida amostra com um "swab" estéril, introduzido até 1 cm no meato uretral. A seguir, feita a inserção da sonda, eram colhidas 2 amostras de urina recente através de punção na parte de látex do sistema coletor fechado. Este mesmo procedimento era realizado no momento da remoção da sonda vesical.

Os estudos microbiológicos foram realizados no Setor de Microbiologia do Laboratório Central do HU, conforme rotina estabelecida pelo mesmo¹⁸. O material do "swab" uretral foi inoculado nos meios de ágar Mac Conkey e ágar sangue (meio de base Casoy, com 5% de sangue de carneiro desfibrinado); as placas foram incubadas a 36ºC durante 48 horas. A urina foi semeada no meio de ágar C.L.E.D. (Cysteine Lactose Electrolyte-Deficient Medium) e em ágar Mac Conkey, e quando necessário em ágar sangue (meio de base Casoy com 5% de sangue de carneiro desfibrinado). As placas foram incubadas a 36ºC durante 24 horas, quando então a leitura da contagem de colônias foi feita através da técnica comparativa tipo "dip-slide". Se houvesse crescimento precário ou ausente, as placas eram reincubadas a mesma temperatura por mais 24 horas, fazendo a leitura final com 48 horas. A identificação dos microorganismos foi realizada em nível de gênero e espécie bacteriana através de provas bioquímicas.

A ITU ou bacteriúria relacionada ao cateter foi definida com a presença de 100 ou mais UFC/ml, após o isolamento repetido da mesma bactéria ou fungo em duas culturas de urina, tanto no ato da inserção quanto na remoção do cateter urinário^{19, 20}. A cultura do material coletado no meato uretral através do "swab" foi considerada positiva (= colonização) no caso de qualquer germe ser identificado^{8, 21}.

Análise estatística - Aspectos éticos

As seguintes variáveis foram coletadas para fins de análise: sexo, idade (anos), óbito, tempo de internação, clínica onde foi realizada a inserção do cateter; resultados das culturas de urina e material uretral, duração e indicação da cateterização vesical; doença de base (cirúrgica ou clínica) que motivou a indicação da sondagem urinária; procedência do paciente no momento da inserção do cateter (hospital ou comunidade); presença de sintomas de ITU (tais como febre,disúria, polaciúria); clínicas percorridas pelo paciente (da inserção até a remoção do cateter) e antibioticoterapia durante a cateterização (independente da sua indicação). Utilizando o procedimento do intervalo de confiança para a proporção e considerando 0,05 como erro de estimação, determinou-se uma amostra de pelo menos 130 pacientes considerando-se uma incidência estimada de 10% .

Foram utilizados os testes Qui-Quadrado (c²) e o teste t de Student, para analisar as variáveis qualitativas e quantitativas, respectivamente. Para estimar a incidência de ITUc no HU, foi utilizado o procedimento de estimação de parâmetros. A análise estatística foi feita com o programa STATGRAPHICS^Ò, versão 5.0 e Statistica^Ò, versão 5.0. Adotou-se um nível de significância a de 0,05, para estimar a incidência de Infecção do Trato Urinário relacionada ao cateter vesical de demora.

Para análise multivariada foi usada regressão logística, tendo a ITU como variável dependente e 10 variáveis independentes inicialmente no modelo (sexo, idade, tempo de internação, positividade do "swab" uretral, duração da cateterização, indicação da mesma, tipo de paciente-clínico ou cirúrgico, sua procedência, presença de diabetes e uso prévio de antibióticos). O projeto foi implantado após ter sido submetido e aprovado pela Comissão de Ética Médica do HU; os pacientes eram informados da natureza do estudo e solicitado seu consentimento.

RESULTADOS

No período de maio a dezembro de 1993, 1.727 pacientes adultos foram internados no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Desses, 14,1% (244) submeteram-se à cateterização vesical de demora, e constituíram a amostra inicial, da qual 108 pacientes foram excluídos por causas diversas (tabela 1). A amostra final foi constituída de 136 que preenchiam os critérios de inclusão. Onze por cento da amostra (15/136) estudada evoluiu para o óbito durante a internação hospitalar. Nenhum dos óbitos teve como causa a infecção do trato urinário.

Dos 136 pacientes incluídos na amostra final, 15 (11,0%) adquiriram ITUc. A incidência de infecção na amostra analisada foi de 11,0 %, estimando-se uma incidência entre 5,7% a 16,3% (95% intervalo de confiança) para os pacientes internados no HU. O germe mais prevalente foi a Escherichia coli (6/15), seguido por Enterobacter sp. (4/15), Staphylococcus sp. (2/15), Staphylococcus aureus (1/15) e Candida albicans (1/15). Apenas um paciente teve infecção mista, com Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa (gráfico 1).

Os "swabs" uretrais foram positivos em 44 dos 136 pacientes da amostra total (44/136 (32,0%). Nesses, os germes encontrados foram: Staphylococcus sp. (15/44), Streptococcus sp (a hemolítico do grupo viridans) (10/44), Escherichia coli (6/44), Staphylococcus aureus (3/44), Staphylococcus saprophyticus (2/44),Enterobacter sp. (2/44), Streptococcus agalactiae (b hemolítico do grupo B) (2/44), Candida albicans (1/44) eProteus sp (1/44). Em apenas dois casos, houve a presença concomitante de duas espécies bacterianas: um comStaphylococcus sp e também Streptococcus sp (a hemolítico do grupo viridans), enquanto outro com Escherichia coli e Enterobacter sp (gráfico 2). Dos 15 pacientes com ITUc, 8 (53,3%) tiveram "swab" positivo; em apenas um caso, o gênero encontrado no "swab" coincidiu com o da cultura de urina (Staphylococcus sp.). Não houve associacão entre "swab "positivo e ITUc ( p=0,7).

Na análise dos potenciais fatores de risco para ITU nosocomial, a análise univariada mostrou que apenas 3 fatores foram estatisticamente significativos: a doença de base (clínica ou cirúrgica) (p = 0,01); a permanência em uma clínica durante a internação (p = 0,02) e a duração (em dias) da cateterização vesical (p= 0,00003). (tabela 2 e gráfico3)

   

Pacientes com doença de base clínica tiveram mais ITU, da mesma forma, aqueles que permaneceram em uma clínica durante o período de cateterizacão e nos pacientes que tiveram seu cateter mantido por mais de dois dias. A análise multivariada mostrou somente a variável "duração da cateterizacão" estatisticamente significativa (p = 0,03). (tabela 3)

DISCUSSÃO

A presença do cateter na uretra remove os mecanismos de defesa intrínsecos do hospedeiro tais como a micção e o eficiente esvaziamento da bexiga²². O uso de cateteres vesicais em pacientes internados é alto e está associado com incidência aumentada de infecções do trato urinário. As infecções do trato urinário nosocomial em pacientes cirúrgicos aumentam o período pós-operatório na média de 2,4 dias, o que representa uma elevação no custo hospitalar em cerca de US$ 558 por paciente²³. Tem-se constatado, ainda, um aumento em três vezes da taxa de mortalidade nos pacientes hospitalizados que adquirem essas infecções²⁴.

O sistema coletor estéril fechado foi aperfeiçoado ao longo dos anos, sendo utilizado na maioria dos hospitais de hoje, mas a bacteriúria ocorre em média em 10 a 30% dos pacientes cateterizados. Portanto, ele retarda mas não elimina o risco de infecção.

Nesse sistema, a sonda de Foley é introduzida através do meato urinário em condições assépticas e ligada a um tubo coletor que, por sua vez, é ligado a uma bolsa de drenagem. Dessa forma, um patógeno pode entrar nesse sistema fechado por via intraluminal, ocorrendo a penetração em dois pontos, ou seja, na junção entre o cateter e o tubo coletor, e entre este e a bolsa coletora. Outra via de acesso, a extraluminal, é considerada quando uropatógenos potenciais que colonizam a região periuretral penetram na bexiga, entre a bainha do meato uretral e a sonda vesical. Esta última é a via mais freqüente pela qual um microorganismo causa infecção urinária relacionada ao cateter, pois ocorre em 70 a 80% dos casos⁶.

A maioria dos episódios de bacteriúria com contagem baixa de colônias (100 a 10.000 unidades formadoras de colônias (UFC) de bactérias ou fungos/ml) rapidamente progridem para altas contagens (>100.000 UFC/ml) dentro de 24 a 48 horas¹⁹. A partir desses dados, para se estabelecer o diagnóstico de bacteriúria no paciente cateterizado, tem sido recomendado o limiar quantitativo de 100 UFC de bactérias ou fungos/ml. Isso sugere que patógenos presentes, mesmo em pequeno número, durante um cateterismo breve, representam uma real permanência na urina e não uma contaminação.

Assim como nas infecções comunitárias, na Infecção do Trato Urinário relacionada ao cateter vesical de demora (ITUc), Escherichia coli é a espécie bacteriana mais comumente encontrada, porém em uma percentagem menor (85% e 50%, respectivamente)^{25, 26}.

Desde a sua implantação, em 1980, o Hospital Universitário na UFSC, utiliza o sistema de drenagem fechado, sendo a cateterização vesical de demora realizada por um profissional da área de enfermagem .

Em 1966, pesquisadores que utilizaram o sistema de drenagem fechado, obtiveram uma incidência de bacteriúria relacionada ao cateter vesical de demora de 23%²⁷. Nessa ocasião esses índices foram muito expressivos, pois representaram uma significante redução da bacteriúria quando comparada ao uso do sistema de drenagem aberto. Segundo Kunin e McCormack, 95% dos pacientes se tornam bacteriúricos nos primeiros quatro dias com o sistema aberto. A partir desse momento, outros estudos realizados entre 1974 a 1990 mostraram uma tendência geral a uma redução na incidência de bacteriúria (em 1974, incidência de 23%;¹ em 1978, incidência de 17%²;em 1984, incidência de 10%⁴⁷; em 1990, incidência de 10%)³⁶.

No HU, entre 1987 a 1992, a taxa de incidência da ITUc mantém-se estável, com uma discreta variação entre 10,8% a 12,7%^11-16. Em 1993, essa taxa foi de 12,5%⁴⁸, bastante próxima da incidência reportada neste estudo.

O controle da diurese durante cirurgias é uma das indicações mais comuns para a sondagem vesical de demora^{6, 25, 28}. Essa indicação foi a mais freqüente (70,6%), seguida pela determinação da diurese (29,4%), em pacientes graves ou comatosos, fato esse detectado no trabalho de campo. Em função da metodologia adotada, creditamos a ausência de indicação para retenção ou incontinência urinária.

Neste estudo observamos a mesma tendência, ficando o centro cirúrgico como a área do hospital onde a maioria dos cateteres foi inserida (71,3%), seguido da UTI (16,9%) e Emergência (5,9%), com um número inexpressivo para as clínicas cirúrgicas e médicas. Da mesma forma, em relação à doença de base (clínica ou cirúrgica, e esta, eletiva ou de urgência) que determinou a indicação para o cateter vesical de demora, a doença cirúrgica foi preponderante (75,7%).

Todos esses dados, em conjunto com as observações feitas durante a pesquisa, permitem algumas considerações. A indicação para a cateterização vesical de demora em pacientes cirúrgicos, na maioria das vezes, é feita de forma eletiva em pacientes que já estão internados, e apenas eventualmente em situações de urgência. Nos pacientes com patologias clínicas e que na sua maioria, procediam da comunidade, a indicação da cateterização era feita quase que exclusivamente em situações de urgência.

A maior parte das ITU nosocomiais são adquiridas de forma endêmica, geralmente por auto-infecção, mas várias formas de transmissão epidêmica têm sido registradas^{29, 25}. Quando esta ocorre, há um aumento importante na taxa de infecção, e as bactérias responsáveis não são aquelas comumente encontradas, mas sim outras tais como Serratia marcescens, Proteus rettgeri e Providencia stuartii.²⁵ Nesses casos, as investigações têm demonstrado que a infecção cruzada é a principal forma de disseminação, através das mãos do pessoal hospitalar^29,25.

A maioria dos pacientes deste estudo (83,8%) percorreu mais de uma clínica desde a inserção do cateter até a sua remoção, porém a análise univariada mostrou uma associação com ITU naqueles pacientes que se mantiveram em uma clínica durante todo o período da cateterização. Mesmo assim, esse dado deve ser avaliado com cautela, pois não existem outras evidências de que a infecção adquirida tenha sido por disseminação exógena.

A uretra, em ambos os sexos, ou não é colonizada ou tem uma microbiota pouco numerosa³⁰. Encontramos 1/3 dos pacientes da amostra analisada com cultura do meato uretral positiva (44/136), sendo que em um estudo semelhante observou-se positividade em metade deles (601/1213)⁸. As espécies de microorganismos e a freqüência com que foram encontrados na porção anterior da uretra estão de acordo com os dados encontrados na literatura^30-32.

Em 1980 foi estabelecido em uma análise univariada, a colonização do meato uretral por bactérias potencialmente patogênicas como o maior fator de risco para bacteriúria relacionada ao cateter vesical de demora⁸ . Outros autores também observaram susceptibilidade à infecção nos indivíduos com aumento na densidade da colonização bacteriana, porém a flora do meato uretral específica nem sempre predisse as espécies responsáveis pela mesma²¹. Observou-se ainda que a colonização retal e periuretral freqüentemente precedem a bacteriúria associada ao cateter³³.

Nesse estudo, entre os 15 pacientes que adquiriram bacteriúria, apenas 8 (53,3%) tiveram "swab" positivo, não se encontrando uma associação entre "swab" positivo e ITUc. É possível que o número de casos não tenha sido suficiente para estabelecer essa relação, e, além disso, a colonização periuretral não é seguida invariavelmente por bacteriúria.⁴ Encontramos 1/3 da amostra com "swab" positivo (44/136), e entre esses, apenas 1/5 desenvolveu ITUc (8/44). Alguns indivíduos têm colonização periuretral persistente, mas nunca desenvolvem bacteriúria⁴.

Outro aspecto que deve ser salientado é a ausência de um padrão que estabeleça de maneira uniforme o nível bacteriano quantitativo a ser considerado na colonização periuretral. Entre os fatores de risco para ITUc, as análises multivariadas têm demonstrado de maneira constante a duração aumentada da cateterização^{34, 4}. Foidemonstrado um risco de 2,5% para 1 dia de cateterização, 10% para 2 a 3 dias, 12,2% para 4 a 5 dias, chegando a 26,9% com a duração igual ou maior do que 6 dias.³⁵

Na presente observação, a duração da cateterização foi o único fator que persistiu estatisticamente significativo na análise multivarida. A mediana do número de dias com o cateter foi maior no grupo de pacientes que desenvolveu ITUc. Enquanto em 75% dos pacientes não-infectados a duração da cateterização esteve entre 2 a 4 dias, em 75% dos infectados cateterizados esteve a partir de 4 dias ou mais. Em um estudo, verificou-se que a incidência de ITUc era duas vezes maior quando o período de cateterização fosse superior a uma semana; a duração média da cateterização encontrada foi de 6,5 dias, comparada com os 3 dias entre os pacientes sem infecção³⁶.

Mais ainda, os pacientes clínicos tiveram o dobro da duração média de cateterização em relação aos pacientes cirúrgicos, com uma significante associação entre a duração e a doença de base do paciente (p=0,000001). Em 75% dos pacientes cirúrgicos a duração esteve entre dois e três dias; em 75% dos pacientes clínicos o tempo de cateterização foi superior a três dias. A prevenção permanece como o melhor caminho para reduzir a morbidade, mortalidade e custos da ITUc ^{35, 37}.

As estratégias comprovadamente efetivas incluem a inserção estéril e os cuidados com o cateter, sua pronta remoção e o uso do sistema de drenagem fechado^{38-41,4, 42-44}."Desde a introdução do sistema de drenagem fechado por Dukes, já se passaram 69 anos e nós aprendemos mais sobre o que não é efetivo do que como aperfeiçoar o cuidado com o cateter. Com certeza uma única medida não será suficiente. O desafio é desenvolver métodos que efetivamente drenem a bexiga sem alterar os seus mecanismos de defesa"⁴¹. "Na verdade, a única medida mais efetiva é evitar o uso do seu maior fator de risco: o cateter vesical de demora"⁴⁵.

CONCLUSÕES

A incidência de ITUc na amostra analisada foi de 11,0%, índice semelhante aos países desenvolvidos, porque no HU da UFSC existe um controle dos fatores de risco alteráveis. Houve uma nítida relação entre o tempo de permanência do cateter vesical de demora e o desenvolvimento de ITUc, sendo a duração da cateterização vesical um importante fator de risco. Recomenda-se limitar ao mínimo necessário o tempo de sondagem vesical em pacientes internados.

SUMMARY 
Urinary tract infection associated with indwelling catheters: incidence and risk factors
BACKGROUND. To determine the incidence and risk factors associated with urinary tract infection (UTI) in patients submitted to long-term urinary (bladder) catheterization. One hundred and thirty-six patients who had urinary catheterization during the period of may to december 1993 at an University Hospital in Brazil.
MATERIAL AND METHOD. Observational prospective cohort non-controlled study. Patients receiving bladder catheter were followed from insertion to removal of the catheter, looking for the development of a positive culture. Urine cultures were done using conventional media for aerobic organisms and biochemical tests for identification. Material from a urethral meatus swab was also examined for bacteria. Statistical analysis using parametric tests for cathegorical and continuous variables, and multivariate analysis for determination of risk factors for UTI were performed.
RESULTS. Incidence of UTI associated with urinary catheter was 11,0%. Univariate analysis showed 3 factos as predictors: the nature of his disease (clinical or surgical) (p=0,01), stayed during hospitalization in one clinic (p=0,02)and duration of catheterization (p=0,00003). In the multivariate analysis only the duration of catheterization was statistically significant.(p= 0,03).
CONCLUSIONS. Incidence of UTI associated with urinary catheters in the analysed sample was 11,0%, because in the University Hospital there is a control of the alterable risk. Catheterization duration is an important risk factor for this problem. It is recommended to limit to the minimum the time of catheterization in hospitalized patients. [Rev Ass Med Brasil 1999; 45 (1): 27-33]
KEY WORDS: Urinary tract infection. Urinary catheter. Nosocomial infection. Risk Factors.

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DEZ MANEIRA DE OBTER E CONSERVAR UMA PELE PERFEITA

Boa Forma  | De Thais Cavalheiro

Você conhece o bê-á-bá de cuidados com o rosto, seu cartão de visitas, e também com o corpo, alvo de muitos mimos. Mas será que anda mesmo fazendo tudo certo para preservar a saúde e a juventude da pele?

1. Use sempre filtro solar 
Sempre mesmo, ainda que o sol não dê o ar da graça. E não só no rosto. Mãos, colo e pescoço também sofrem os efeitos nocivos - leia-se rugas e flacidez - provocados pelos raios UVA. Eles penetram na derme, rompem as fibras e destroem a elastina. E aí a pele fica flácida e envelhece. Já os raios UVB não vão tão fundo - atingem a camada superficial, mas podem provocar câncer. Não há produto que barre 100% da radiação. O bloqueador com FPS 60 protege contra 99% dos raios. Já o protetor com FPS 30 afasta 96% deles. 

2. Hidratação é tudo

Dos pés à cabeça e o ano todo. "Durante o verão, opte por produtos que possuem agentes capazes de bloquear a perda de água e impedir a entrada de agentes infecciosos", recomenda Adilson Costa, dermatologista, de São Paulo. É o caso do ácido hialurônico, dos ômegas 3 e 6, e, para afastar os radicais livres, das vitaminas C e E e do coffeeberry.

Segundo Davi de Lacerda, dermatologista do Hospital Johns Hopkins, nos Estados Unidos, a aloe vera é o ingrediente essencial de um hidratante, já que também minimiza inflamações. De quebra, todos eles prolongam o bronze porque reduzem a descamação. Caiu a temperatura? Continue caprichando na hidratação, pois a pele produz menos sebo e resseca. Use formulações com lactato de amônia, silicone, ceramidas ou manteigas de karité e andiroba.

3. Esfoliar para renovar

O procedimento elimina as células mortas e remove as impurezas que entopem os poros. Isso facilita a penetração dos cremes de tratamento, tornando-os mais eficientes. Se você tem tendência para cravos e espinhas, essa faxina poderosa é ainda mais indicada, pois retira todo e qualquer restinho de secreção de gordura - o alimento da acne.

Um trabalho da Surgical and Cosmetic Dermatology relaciona a frequência ideal à idade. Peles mais maduras, por exemplo, costumam ser mais secas e delicadas. Por isso, só precisam de uma esfoliação facial a cada sete ou 15 dias. As oleosas podem passar pelo processo todos os dias desde que o seu esfoliante seja suave - com grânulos pequenos e bem redondos para não arranhar. No corpo, uma abrasão semanal para qualquer tipo de pele está de bom tamanho.

4. Básico: limpeza facial

Poucas são as brasileiras que usam um sabonete específico para o rosto. Está errado. "Os produtos de uso corporal costumam ser abrasivos e podem ressecar, por isso não são indicados para a pele do rosto, que é mais delicada", explica Adilson Costa. Como a ideia é evitar a secura, escolha sabonetes - em barra ou líquidos - próprios para o rosto. Para Davi de Lacerda, o importante é que o pH seja baixo, caso dos sabonetes líquidos ou dos de glicerina em barra.

5. Cuidados dia e noite

Sob a luz do sol, aposte na dupla filtro solar e hidratante para cuidar do rosto. Antes de dormir, ativos anti-idade, como ácido retinoico. Na falta do produto mais adequado para o período, tudo bem usar um ou outro? Não! É prejudicial aplicar um creme com protetor solar à noite ou um que contenha derivados do retinol e da vitamina A durante o dia. No primeiro caso, além do benefício zero, os poros entopem. No segundo, o risco é uma irritação, já que muitos ácidos não toleram a radiação.

6. Coma frutas, verduras e peixes

Vegetais em geral reinam entre os alimentos mais ricos em vitaminas, sais minerais e fitoquímicos - todos amigos das células do organismo. Juntas, essas substâncias têm ação antioxidante, isto é, estimulam o fígado a produzir enzimas que decompõem as toxinas - uma pedra no caminho dos nutrientes. Livres do obstáculo, aí, sim, eles espalham seus benefícios. Um dos mais visíveis é a pele viçosa. Comer peixes, como salmão, atum e sardinha, garante a cota de selênio, grande arma contra o envelhecimento.

7. Cutucar nem pensar

Jamais esprema cravos e espinhas. E se você tem a mania de apoiar a face enquanto conversa ou pensa na vida, pode parar. Em cada mão moram 150 espécies de bactérias. Esses microrganismos vêm de todo canto - dinheiro, halteres, botões de elevador, maçaneta de banheiros públicos, carrinho de supermercado, apoios do metrô - e vivem à espreita para fazer sua entrada triunfal pelos poros. Qualquer lesão, mínima que seja, facilita a invasão, por esses pequenos orifícios, de quantidade incalculável dos intrusos. São muitos os riscos - de inflamação na pele, como furúnculos, a diarreia e outras doenças.

8. Bye, stress

Relaxe. Do jeito que você mais gosta. Pegando uma praia, ouvindo música, dormindo bem. Já reparou que a acne teima em brotar naqueles períodos em que você está sob forte pressão? É o stress. Pesquisadores alemães da Free University Berlin acabam de confirmar a ligação direta entre estados emocionais alterados e espinhas. Bombardeado pelas tensões diárias, o organismo faz as glândulas sebáceas secretarem maior quantidade de óleo do que o necessário para a proteção dos tecidos. E a gordura é a matéria-prima da doença inflamatória, que pode acometer mesmo quem não é mais adolescente.

9. Exercícios rejuvenescem

Escolha o tratamento anti-idade que quiser, mas não abra mão de um dos mais eficientes: atividade física. Ginástica aeróbica, musculação, ioga - todas essas modalidades, praticadas regularmente, combatem o envelhecimento da pele, o maior órgão do nosso corpo, garante a dermatologista americana Audrey Kunin, autora do best-seller The Dermadoctor Skinstruction Manual, sem tradução em português. Exercícios melhoram a circulação, entregam nutrientes às células e ajudam a produzir colágeno, a fibra que sustenta a pele.

10. Seu corpo pede água

Beber os recomendados 2 litros (ou oito copos) por dia significa, literalmente, lavar seu corpo por dentro. Esse banho interno elimina grande parte das impurezas que dificulta a chegada dos nutrientes às células, inclusive às da pele. Não duvide: se estiver mal hidratada, vincos e linhas vão carimbá-la. Acha que é água demais? Não é. Na quantidade ideal, o precioso líquido, na verdade, repõe o que você perde por meio da urina, do suor e até da respiração

Droga recupera cabelo em 5 meses em pacientes com doença autoimune

Alopecia areata provoca queda de cabelo em regiões delimitadas.
Droga já usada para tratar câncer do sangue conseguiu reverter queda.

Do G1, em São Paulo

Fotos mostram um dos pacientes com alopecia areata que participou do estudo no início do tratamento, depois de três meses, e depois de quatro meses (Foto: Julian Mackay-Wiggan/Nature Medicine/Divulgação)

Pesquisadores do Centro Médico da Universidade de Columbia, nos Estados Unidos, descobriram que uma droga já utilizada para tratar um tipo de câncer do sangue é capaz de recuperar o cabelo de pacientes com a doença alopecia areata em apenas cinco meses. A alopecia areata é uma doença autoimune em que os linfócitos T - células de defesa do organismo - atacam os folículos capilares, provocando queda de cabelo.

Os resultados do uso do medicamento em três pacientes foram publicados na revista científica "Nature Medicine" neste domingo (17).

Para chegar ao resultado, primeiro os cientistas estudaram a doença em camundongos e identificaram o conjunto de linfócitos T responsável pelo ataque aos folículos capilares na doença. Em seguida, estudaram quais vias do sistema imunológico que poderiam ser inibidas para evitar o ataque aos folículos.

Imagem mostra um folículo capilar (azul) sendo
atacado pelos linfócitos T (verde) (Foto: Christiano
Lab/Columbia University Medical Center/Divulgação)

Foram testadas em camundongos duas drogas de uma classe conhecida como inibidores da via JAK. Nos roedores, os medicamentos ruxolitinib e tofacitinib foram capazes de bloquear essa via imunológica e reverter a queda de pelos em cinco meses. O efeito das drogas mostrou-se duradouro, já que persistiram mesmo depois do fim do tratamento.

A droga ruxolitinib - já usada nos Estados Unidos para o tratamento de mielofibrose, um tipo de câncer do sangue - foi testada também em humanos, em um pequeno estudo clínico. Resultados preliminares mostram que, em três desses pacientes, o medicamento foi capaz de restaurar totalmente a queda de cabelo provocada pela doença em um período de cinco meses.

"Nós estamos apenas começando a testar a droga em pacientes, mas se a droga continuar a ser bem sucedida e segura, ela terá um intenso impacto positivo nas vidas das pessoas com essa doença", diz Raphael Clynes, do Centro Médico da Universidade de Columbia, um dos líderes da pesquisa.

A médica Angela M. Christiano, também autora da pesquisa, afirma que a alopecia areata é frequentemente encarada como uma doença que simplesmente altera a aparência dos pacientes, sem provocar outros problemas. Ela discorda: "Pacientes com alopecia areata estão sofrendo profundamente, e esses resultados marcam um avanço significativo para eles. A equipe está totalmente comprometida em avançar rumo a novas terapias para uma necessidade não atendida."