Análise do custo-benefício da avaliação ocular de pacientes portadores de rosácea

Cost-benefit analysis of ocular examination of patients with rosacea

Keila Barbosa de Oliveira Lima^I; Luciene Barbosa de Sousa^II; Namir Clementino Santos^III; Jeison de Nadai Barros^IV; Denise Antonio^V

^IMédica estagiária do Setor de Doenças Externas Oculares e Córnea da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
^IIChefe do Setor de Doenças Externas Oculares e Córnea da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
^IIIPós-graduanda, nível doutorado, do Setor de Doenças Externas Oculares e Córnea da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
^IVTecnólogo do laboratório de Doenças Externas Oculares e Córnea da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
^VBiomédica do laboratório de Doenças Externas Oculares e Córnea da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP

Endereço para correspondência

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RESUMO

OBJETIVO: Observar as principais manifestações oculares de pacientes portadores de rosácea e avaliar o custo-benefício dos exames diagnósticos realizados. 
MÉTODOS: Vinte pacientes com acne rosácea do Ambulatório de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) foram entrevistados por meio de um questionário, submetidos ao exame oftalmológico e aos testes de Schirmer I, fluoresceína, rosa Bengala, citologia de impressão e raspado conjuntival. O levantamento de custos destes exames foi feito a partir da tabela do Sistema Único de Saúde (SUS), medicina de grupo (AMB 90) e valores cobrados no serviço particular.
RESULTADOS: De um total de 20 pacientes que iniciaram o estudo, 16 compareceram a todas as consultas. Houve predomínio do sexo feminino (55%), raça branca (95%) e a média de idade foi de 56 anos. Todos os pacientes apresentaram sinais e sintomas clínicos e os principais foram: prurido (40%), lacrimejamento (35%), sensação de corpo estranho (30%), embaçamento visual (25%), telangiectasia palpebral (70%), hiperemia palpebral (70%), meibomite (65%), blefarite (50%). Os exames subsidiários realizados mostraram-se, em sua maioria, dentro da normalidade. Houve diferença no levantamento de custos das diferentes fontes pagadoras. 
CONCLUSÕES: As principais manifestações oculares de pacientes portadores de rosácea foram sinais e sintomas relacionados com disfunção das glândulas de Meibomius. Considerando os custos dos exames realizados e os resultados obtidos, concluímos que a consulta oftalmológica é a que apresenta melhor custo-benefício para o paciente portador de rosácea.

Descritores: Acne rosácea; Testes visuais/economia; Análise custo-benefício; Doenças palpebrais/diagnóstico; Glândulas meibomianas

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ABSTRACT

PURPOSE: To observe the main ocular manifestations of patients with rosacea and to evaluate the cost-benefit of supplementary diagnostic examinations. 
METHODS: Twenty patients with acne rosacea from the Dermatology Service of the São Paulo Federal University (UNIFESP) were interviewed through a questionnaire, submitted to ophthalmologic examination and tested with Schirmer I, fluorescein and rose Bengal staining, impression cytology and conjunctival scrub. The costs of these examinations were abstracted from the Public Health System's values (SUS), Brazilian Medical Association values (AMB) and values charged by a private service. 
RESULTS: Twenty patients were enrollet initially in the study, but only 16 completed it. Eleven patients were female (55%), 19 were white (95%) and the average age was 56 years. All patients had at least one complaint related to rosacea. The most common symptoms were itching (40%), tearing (35%), foreign body sensation (30%). The most common signs were telangiectasis of lid margins (70%), hyperemia of lid margins (70%), meibomitis (65%) and blepharitis (50%). Most subsidiary examination showed normal results. There was difference of costs between the different paying sources.
CONCLUSIONS: The main ocular manifestations in rosacea were related with meibomian gland disease. Considering the subsidiary examination costs and their results, the ophthalmologic check-up presents the best cost-benefit for the patient with rosacea.

Keywords: Acne rosacea; Vision tests/economics; Cost-benefit analysis; Eyelid diseases/diagnosis; Meibomian glands

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INTRODUÇÃO

Rosácea é uma síndrome de etiologia desconhecida que envolve pele e olho. Há predomínio de acometimento em pessoas de pele clara⁽¹⁾. Afeta preferencialmente adultos, podendo ocasionalmente acometer pacientes no final da adolescência; a distribuição de casos em ambos os sexos é similar^(2-3).

Vários fatores são associados ao desenvolvimento da doença, tais como: infecção bacteriana, alergia, exposição climática, distúrbios psicossomáticos, desordens gástricas, dieta, ingestão de álcool, disfunção endócrina, anormalidades de glândulas sebáceas, infestação pelo Demodex foliculorum⁽¹⁾, etc.

O envolvimento cutâneo na rosácea caracteriza-se por: eritema, telangiectasia, pápula, pústula e hipertrofia das glândulas sebáceas distribuídas em áreas de rubor que incluem: fronte, nariz, região malar, queixo e o "V" do pescoço⁽¹⁾. Rinofima é um dos mais típicos sinais de acometimento cutâneo: caracteriza-se pela hipertrofia das glândulas sebáceas e é geralmente encontrada nos estágios avançados da doença⁽⁴⁾.

Arlt (1864) citado por David J (1986)⁽¹⁾, observou e descreveu pela primeira vez a associação entre conjuntivite, ceratite e rosácea.

A prevalência do envolvimento ocular em pacientes com rosácea varia de 3 a 58%⁽⁵⁾. Em pacientes com acometimento ocular e cutâneo, 20% desenvolvem primeiro as manifestações oculares, 53% desenvolvem as manifestações cutâneas e 27%, ambas as manifestações⁽¹⁾.

As manifestações oculares da rosácea variam de leve a severa e envolvem principalmente pálpebra, conjuntiva e córnea. Os sintomas mais comuns são: lacrimejamento, hiperemia e queimação⁽⁶⁾. Dentre os sinais clínicos mais freqüentes, destacam-se: blefarite, hiperemia conjuntival, calázio recorrente, ceratite ponteada superficial, proliferação fibrovascular da periferia corneana, infecções palpebrais pelos estafilococos; também conjuntivite nodular (similar à flictênula)⁽⁶⁾ e olho seco secundário à disfunção das glândulas de Meibomius^(5-6).

As manifestações oculares isoladamente são bastante inespecíficas para garantir diagnóstico de certeza da doença. Para isto é necessário que o envolvimento cutâneo esteja presente. Isto explica porque a rosácea ocular é pouco reconhecida, diagnosticada e tratada. Pelo menos três fatores contribuem para a falha no diagnóstico⁽¹⁾:

• Primeiro, o oftalmologista freqüentemente falha na inspeção de toda a face do paciente durante seu exame ocular externo.
• Segundo, 20% dos pacientes com manifestações oculares não específicas de rosácea ainda não desenvolveram lesões de pele.
• Terceiro, a falta de critérios para o oftalmologista fazer o diagnóstico de certeza de rosácea devido à existência de uma constelação de sinais clínicos inespecíficos.

Alguns exames laboratoriais mostraram-se importantes para o diagnóstico precoce do comprometimento ocular. O teste de Schirmer, rosa Bengala e citologia de impressão foram importantes para o diagnóstico de olho seco em pacientes portadores de rosácea^(7-9).

O envolvimento ocular na rosácea pode interferir na qualidade de vida dos pacientes, uma vez tratar-se de doença crônica de morbidade considerada. O diagnóstico muitas vezes demanda a realização de vários exames laboratoriais para sua confirmação e o tratamento é prolongado, contribuindo para que haja um impacto econômico, como ausência no trabalho e restrições no tipo de atividade profissional exercida.

O objetivo deste trabalho é observar as principais manifestações oculares de pacientes portadores de rosácea, e avaliar o custo-benefício dos exames realizados.

MÉTODOS

Durante um período de nove meses, todos os pacientes com diagnóstico de rosácea do Ambulatório de Dermatologia da UNIFESP foram encaminhados para este estudo que foi realizado no ambulatório de Doenças Externas Oculares e Córnea do Departamento de Oftalmologia da mesma Universidade.

Critérios de Exclusão

Foram excluídos do estudo:

• Pacientes com idade inferior a 15 anos.
• Pacientes imunodeprimidos.
• Pacientes com outras afecções oculares não relacionadas à rosácea.
• Pacientes que por qualquer motivo, desejaram abandonar o estudo.
• Pacientes grávidas.

Os pacientes incluídos no estudo foram submetidos aos seguintes itens:

1. Questionário sobre a sintomatologia ocular: o paciente primeiro manifestou se havia ou não queixa ocular espontânea e em seguida, foi questionado sobre a presença dos diversos sintomas oculares: ardor, queimação, fotofobia, lacrimejamento, prurido, dor, sensação de corpo estranho, embaçamento visual. A anamnese foi feita por um dos dois médicos examinadores e explicada ao paciente caso houvesse dúvidas sobre os itens questionados.
2. Medida da acuidade visual (com correção ou orifício estenopéico).
3. Biomicroscopia com lâmpada de fenda através de iluminação direta.
4. Tonometria de aplanação com tonômetro de Goldman.
5. Mapeamento de retina com oftalmoscópio indireto.
6. Teste de fluoresceína realizado na lâmpada de fenda, através da instilação de uma gota deste colírio em fundo de saco inferior e após alguns minutos feita a análise da superfície corneana (ceratite ponteada) através da luz de cobalto (iluminação azul da lâmpada de fenda). A ceratite foi classificada pela localização em superior, inferior, difusa ou em fenda palpebral.
7. Teste de rosa Bengala realizado na lâmpada de fenda; uma gota deste colírio foi instilada em cada um dos olhos e observada a coloração da superfície ocular; foi usada a escala de Van Bijsterveld em que os valores da coloração foram baseados em graus de 0-3 em cada uma das 3 áreas: conjuntiva bulbar nasal exposta, conjuntiva bulbar temporal exposta e córnea, num total de 9.
8. Teste de Schirmer⁽⁴⁾: o paciente manteve seus olhos abertos e um filtro de papel milimetrado foi inserido em fundo de saco inferior de cada um dos olhos, mantido por 5 minutos, após o qual foi avaliado o valor da escala do papel que ficou molhado pela lágrima. É considerado teste quantitativo da camada aquosa da lágrima.
9. Citologia de impressão da conjuntiva bulbar inferior^(10-12). O teste foi feito usando uma fita de acetato de celulose sendo comprimida na região da conjuntiva bulbar inferior por um período de 10 segundos, sendo logo após fixada em uma mistura de ácido acético glacial, formaldeído a 37% e álcool etílico a 70% na proporção 1:1:20 e posteriormente corado com protocolo que envolve as colorações PAS (Periodic Acid Schiff), hematoxilina e Papanicolaou modificados, conforme técnica previamente descrita⁽¹²⁾. Avalia os seguintes achados microscópicos: presença de células caliciformes, "imprints" de mucina, presença de polimorfonucleares, relação núcleo citoplasmática do epitélio. Foi usada a escala de Nelson para a classificação do exame (grau 0-3)⁽¹²⁾, na qual os graus 0 e 1 são considerados normais.
10. Raspado conjuntival para estudo da flora microbiana da superfície ocular (bacterioscopia pela coloração de Gram, citologia pela coloração de Giemsa e cultura em meios de Ágar sangue e Ágar chocolate).

O estudo foi realizado por 2 médicos examinadores (itens 1 a 8) e por 2 técnicos do laboratório do mesmo Departamento, um responsável pelo item 9 e o outro pelo item 10.

Os pacientes foram examinados por um dos dois médicos em cinco consultas diferentes (uma por semana), uma vez que os testes usados poderiam sofrer influências dos diferentes corantes se realizados no mesmo dia; na primeira consulta foram aplicados os itens de 1 a 6. Os pacientes não tiveram nenhum custo com os exames, bem como não receberam nenhum pagamento ou ajuda financeira durante o estudo.

Os custos de cada procedimento foram determinados pelos valores pagos pelo SUS (Sistema Único de Saúde), grupos de saúde (Tabela AMB 90 no valor da CH de 0,25 reais) e custos particulares levantados no Instituto Paulista de Ensino e Pesquisa em Oftalmologia (IPEPO). Estes valores foram comparados entre si.

O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética Médica da UNIFESP.

Para a comparação entre as opções presente e ausente relativo aos sintomas, achados na pálpebra, conjuntiva, córnea, citologia e cultura, utilizou-se o teste estatístico qui-quadrado para as diferenças de proporção (presente e ausente). Para comparação entre as opções nos exames fluoresceína, rosa Bengala, Schirmer e citologia de impressão, utilizou-se o teste qui-quadrado para associação e medidas, considerando a junção de olho direito e olho esquerdo. O pacote estatístico SPSS 11.5 for Windows (SPSS Inc.) foi utilizado para isso. O nível de significância estatística foi aceito em a<0,05.

RESULTADOS

Foram examinados 20 pacientes, sendo 9 do sexo masculino (45%) e 11 do sexo feminino (55%).

A faixa etária encontrada foi de 26 a 82 anos, com média de 54 anos. O intervalo mais freqüente foi entre 41 e 50 anos (35%). Apenas um paciente apresentou idade inferior a 30 anos (26 anos).

Deste total de 20 pacientes, 19 (95%) eram da raça branca e apenas um paciente da raça amarela.

Com relação às queixas oculares, apenas 2 pacientes tiveram queixa unilateral. Quinze pacientes dos 20 avaliados (75%), apresentaram queixas oculares espontâneas; todos os pacientes assintomáticos apresentaram algum tipo de queixa quando questionados a respeito dos sintomas. As queixas oculares foram: prurido (40%, p=0,37), lacrimejamento (35%, p=0,18), sensação de corpo estranho (30%, p=0,074), ardor (25%, p=0,025), embaçamento visual (25%, p=0,025), dor (15%, p=0,002), irritação (5%, p=0,000) e hiperemia (5%, p=0,000).

Ao analisarmos a acuidade visual (AV), 16 dos 40 olhos examinados (40%) apresentaram AV menor que 0,7. As causas encontradas que justificam esta baixa de acuidade visual (BAV) estão descritas no gráfico demonstrativo (Figura 1).

Os pacientes que tiveram BAV por alterações corneanas apresentaram opacidade e vascularização; já os que tiveram alterações retinianas apresentaram degenerações associadas à alta miopia. Não foi possível determinar a causa de BAV em 50% dos olhos.

Os principais achados oculares biomicroscópicos foram alterações nas pálpebras, conjuntiva e córnea (Quadro 1). Outros sinais menos freqüentes foram: blefarite (50%, p=1,00), edema palpebral (15%, p=0,002), calázio (15%, p=0,002), hordéolo (10%, p=0,000), distiquíase, poliose, lagoftalmo (5%, p=0,000); pinguécula (20%, p=0,007), pterígio (15%, p=0,002), papilas, folículos, concreções calcárias e nódulos conjuntivais (5%, p=0,000). Afinamento (15%, p=0,002), ceratite ponteada (15%, p=0,002), depósito lipídico (10%, p=0,000) e edema (5%, p=0,000) foram sinais menos comumente encontrados na córnea.

Sinéquia anterior foi encontrada em um olho (2,5%). Em nenhum dos olhos foram observadas alterações de câmara anterior (células ou "flare"), sinais de esclerite, episclerite e vitreíte.

Opacidade de cristalino foi observada em 5 olhos (12,5%) e pseudofacia em 2 olhos (5%).

Os valores de pressão intra-ocular mantiveram-se entre 8 e 17 mmHg, similares em ambos os olhos, em todos os pacientes.

No exame de mapeamento de retina, a maioria apresentou-se normal; um paciente apresentou fundo miópico. Em um dos olhos foi impossível a realização do exame devido à opacidade corneana total.

Ao teste de fluoresceína, a maioria dos olhos (90%, p<0,001) não corou. Houve coloração com padrão de ceratite ponteada difusa em 2 olhos (5%) e ceratite ponteada inferior em 2 olhos (5%).

Na coloração com colírio de rosa Bengala 1%, 18 olhos (45%, p=0,001) não coraram, 7 olhos (17,5%) coraram GI e 3 olhos (7,5%) GII, 4 olhos (10%) coraram GIII, um olho (2,5%) corou GIV e 3 olhos (7,5%) coraram G VI. Dois pacientes não fizeram este exame.

Na avaliação com o teste de Schirmer I os seguintes resultados foram obtidos: menor de 5 mm em nenhum olho; entre 5-10 mm em 4 olhos (10%) e maior que 10 mm nos demais olhos (75%, p<0,001). Três pacientes não fizeram este exame.

Os resultados da classificação da citologia de impressão, segundo a escala de Nelson⁽¹⁸⁾: 26 olhos (65%, p=0,002) foram normais (G0 e GI), 8 olhos (20%) alterados (GII e GIII). Três pacientes não fizeram este exame.

Na investigação laboratorial encontramos à bacterioscopia a presença de cocos Gram positivo em 12 pacientes (60%, p=001); bacilos e cocos Gram positivo em 2 pacientes (10%) e somente bacilos Gram positivo em um paciente (5%). Três pacientes apresentaram resultado negativo (15%) e 2 pacientes não realizaram este exame.

Os resultados obtidos à citologia sob a coloração de Giemsa foram: presença de neutrófilos, mononucleares e muco em 12 pacientes (60%); somente neutrófilos e mononucleares em 2 pacientes (10%); neutrófilos e muco em 2 pacientes (10%); neutrófilos, mononucleares, muco e células caliciformes em um paciente (5%); células em degeneração e degeneradas em um paciente (5%). A presença de neutrófilos, mononucleares e muco apresentou significância estatística (p=0,000; p=0,002; p=0,005 respectivamente). Dois pacientes não realizaram este exame.

Houve crescimento dos seguintes patógenos no exame de cultura: Staphylococcus coagulase negativo em 9 pacientes (50%, p=1,000); Corynebacterium xerosis em 4 pacientes (22,2%, p=0,018); Staphylococcus aureusem 3 pacientes (16,7%, p=0,005); bacilo coagulase negativo em um paciente (5,6%, p=0,000); não houve crescimento de patógeno em 2 pacientes (11,1%, p=0,001). Dois pacientes não realizaram este exame. Alguns pacientes apresentaram mais do que um patógeno na cultura.

Os preços de cada exame de acordo com a tabela SUS, medicina de grupo e particular foram pesquisados e estão correlacionados abaixo no quadro 2.

Quatro pacientes não fizeram todos os exames, porém não foram excluídos do trabalho.

DISCUSSÃO

Rosácea é uma doença classicamente descrita como dermatológica, que pode ou não apresentar comprometimento ocular. rosácea sem envolvimento ocular acomete de duas a três vezes mais mulheres do que homens^(8,13-14); em casos de manifestações oculares, esta proporção se equivale⁽³⁾, mostrando apenas um predomínio discreto de acometimento no sexo feminino⁽¹⁾. Neste estudo houve um predomínio do sexo feminino (55%).

Segundo dados da literatura dermatológica⁽⁶⁾, os pacientes com rosácea encontram-se principalmente na faixa etária entre 41 a 50 anos, mesmo intervalo em que a maioria dos pacientes deste estudo foram encontrados, sendo a faixa etária média de 54 anos e apenas 1 paciente apresentou idade inferior a 30 anos (26 anos).

Quanto à raça, este estudo corrobora os achados da literatura, que mostra um consenso de maior prevalência de rosácea em pessoas de pele clara descendentes do nordeste Europeu^(3,14).

Houve queixa ocular espontânea em 75% dos pacientes encaminhados, queixas estas inespecíficas, porém compatíveis com o quadro clínico de rosácea: prurido, lacrimejamento, sensação de corpo estranho, ardor, embaçamento visual. Quarteman et al. encontraram em uma amostra de 33 pacientes os mesmos sintomas⁽¹³⁾. Observou-se em nosso estudo que todos os pacientes, quando interrogados a respeito de sintomas oculares, apresentavam queixas. Num estudo de 39 pacientes com rosácea cutânea, todos apresentaram sinal de doença ocular⁽¹³⁾. A presença de nenhum dos sintomas encontrados apresentou significância estatística e sim a ausência de alguns deles como queimação, irritação, hiperemia, dor, ardor e embaçamento visual.

A acuidade visual (AV) em 40% dos pacientes deste estudo foi menor que 0,7; as principais causas de BAV não se relacionam com complicações de rosácea. Os pacientes não foram submetidos ao exame de refração, portanto, vício refrativo pode ser a principal causa de BAV. O comprometimento corneano pode levar o paciente a perdas mais severas da AV em casos de rosácea⁽⁶⁾, porém neste estudo, esta não foi a principal causa de BAV.

Achados biomicroscópicos principais em pacientes com rosácea demonstrados na literatura⁽³⁾ são: telangiectasia, disfunção de glândula de Meibomius; neste estudo encontrou-se: telangiectasia palpebral (70%), hiperemia (70%), meibomite (65%) e blefarite (50%). Não houve significância estatística para nenhum dos principais sinais encontrados, embora os achados sejam compatíveis com os da literatura. O diagnóstico de meibomite foi feito pela presença da dilatação dos orifícios das glândulas de Meibomius com estase de seu conteúdo. O diagnóstico de blefarite foi dado pela presença de crostas na base dos cílios.

O envolvimento conjuntival mais encontrado neste estudo foi hiperemia da conjuntiva bulbar (50%), pinguécula (20%) e fibrose conjuntival (20%). Akpek et al. encontraram hiperemia conjuntival como achado mais freqüente (45%) e conjuntivite cicatricial em 9%, numa amostra de 131 pacientes⁽³⁾. rosácea é considerada uma das causas de conjuntivite cicatricial e também incluída no diagnóstico diferencial de granuloma de conjuntiva⁽¹⁵⁾. No presente estudo foi observado nódulo conjuntival em 2 olhos (5%). O achado conjuntival mais encontrado neste exame é compatível com a literatura, embora não haja significância estatística para o mesmo. Outra causa importante de fibrose conjuntival no Brasil é o tracoma cicatricial, porém não foi diagnosticado em nosso estudo.

O envolvimento corneano é sem dúvida o problema alvo na rosácea ocular e tem sido descrito em variáveis graus⁽³⁾. Tem prognóstico desfavorável e pode levar à perda de visão^(3,6). No grupo estudado, foi encontrado opacidade periférica em arco (25%), pannus (20%), neovascularização (20%), afinamento estromal (15%) e ceratite ponteada inferior (15%). Opacidade periférica em arco, considerada degeneração corneana tem relação com a idade⁽⁴⁾ e não é encontrada na literatura em associação com rosácea, diferentemente de pannus, considerado ter como uma de suas principais causas a rosácea⁽⁴⁾.

Ao teste de fluoresceína, 2 olhos (5%) apresentaram ceratite ponteada difusa e 3 olhos (7,5%) apresentaram ceratite ponteada inferior. O resultado negativo deste exame (não cora) teve significância estatística, resultado este que difere da literatura, a qual considera ceratite ponteada um dos achados corneanos mais comuns⁽³⁾.

Em um estudo comparativo entre pacientes com rosácea, síndrome de Sjöegren e grupo controle, encontrou-se⁽¹⁰⁾ um maior número de pacientes portadores de rosácea corando com teste de rosa Bengala do que nos outros grupos; neste mesmo estudo, não houve correlação entre o teste de rosa Bengala e sinais patológicos das glândulas de Meibomius. No presente estudo, apenas 2 pacientes (5%) apresentaram ao teste de rosa Bengala uma classificação grau VI, porém todos apresentaram patologia das glândulas de Meibomius, embora o comprometimento glandular não tenha sido classificado para tal correlação. O resultado negativo deste exame (não cora) apresentou significância estatística, podendo ser considerado dispensável para o diagnóstico de rosácea.

Quanto ao valor do teste de Schirmer este é considerado normal entre 10-30 mm no final de 5 minutos. Esta quantidade diminui com a idade, mas provavelmente não deverá ser menor do que 10 mm⁽⁴⁾. Na literatura, encontramos alguns estudos apresentando teste de Schirmer normal em pacientes com rosácea^(13,16-17); também encontramos estudo⁽⁵⁾ com valores de Schirmer I mais baixos em pacientes com rosácea ocular comparados com o grupo controle. Os pacientes deste estudo apresentaram testes com valores normais em 75% dos olhos, com significância estatística.

A citologia de impressão tem sido usada para estudo histológico da superfície ocular, avaliando características das células epiteliais superficiais, densidade das células caliciformes, presença de mucina, presença de células inflamatórias e graduação do estágio da metaplasia escamosa. Neste estudo, 26 olhos (65%) apresentaram grau 0 e 1, compatíveis com a normalidade de acordo com a classificação de Nelson⁽¹¹⁾ com significância estatística. Estes dados corroboram os achados na literatura⁽¹⁸⁾.

A presença de cocos Gram positivo teve valor estatisticamente significante, mas pode ser considerado componente da flora normal da pálpebra⁽⁴⁾. A presença de neutrófilos, mononucleares e muco, apesar da significância estatística, representa sinal inespecífico e necessita ser analisado juntamente com os demais sinais clínicos.

Staphylococcus não aureus podem ser isolados em 90-95% das pálpebras normais e Staphylococcus aureus em 10-35%⁽⁴⁾. Staphylococcus não aureus e Propionibacterium acnes são freqüentemente isolados na maioria das pálpebras, principalmente em pacientes sem blefarite⁽⁴⁾. Também neste estudo, os patógenos mais freqüentes foram Staphylococcus coagulase - negativo e Corynebacterium xerosis, sem significância estatística.

A análise dos custos diretos de cada exame realizado mostrou diferenças nas fontes pagadoras: em relação à tabela SUS, o valor da tabela AMB 90 apresentou-se 2,5 vezes maior, enquanto que o valor do custo particular foi aproximadamente 10 vezes maior. Os custos diretos não médicos (gastos com meio de transporte, suporte, e outras despesas relacionadas), custos indiretos (horas de trabalho perdidas) e custos intangíveis (desconforto decorrente do exame) não foram calculados, o que poderia contribuir para um maior impacto socioeconômico ao paciente. A relação custo-benefício de cada exame realizado não é favorável, pois nenhum dos exames mostrou ter relevância clínica para o diagnóstico de rosácea ocular.

Cem por cento dos pacientes apresentaram alterações ao exame oftalmológico, independentemente de apresentarem ou não queixa espontânea. Ao serem questionados, todos apresentaram algum sintoma, fato que pode ser explicado pelos achados clínicos. O presente estudo sugere que a consulta oftalmológica foi soberana para o diagnóstico de rosácea ocular, sendo uma conduta recomendada aos pacientes com diagnóstico dermatológico de rosácea.

O número pequeno da amostra deste estudo pode ser justificado pelo baixo número de pacientes com diagnóstico de rosácea, pacientes estes drenados de um Serviço dermatológico considerado terciário, num intervalo de 9 meses. Tal número pode ter contribuído para os resultados obtidos na análise estatística. Estudos futuros com uma amostra maior de pacientes poderão contribuir para a comparação com os resultados encontrados.

CONCLUSÃO

As principais manifestações oculares dos pacientes portadores de rosácea foram sinais e sintomas relacionados com disfunção das glândulas de Meibomius.

Considerando os custos e os resultados dos exames realizados, concluiu-se que a consulta oftalmológica é a que apresenta a melhor relação custo-benefício ao paciente com rosácea.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a intensa colaboração das funcionárias Cleide e Sebastiana, do Setor de Doenças Externas Oculares e Córnea da UNIFESP.

Agradecemos a dedicação de Carla Luguetti, responsável pela análise estatística do trabalho.

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 Endereço para correspondência
Keila Barbosa de Oliveira Lima
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Itanhaém (SP) Cep 11740-000
E-mail: kbol@uol.com.br

Changes in the hormone and lipid profile of obese adolescent Saudi females with acne vulgaris

 K.O. Abulnaja

Biochemistry Department, Faculty of Science, King Abdulaziz University, Jeddah, Saudi Arabia

 Abstract
 Introduction
 Material and Methods
 Results
 Discussion
 References  Acknowledgments
 Correspondence and Footnotes

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Abstract 

Acne vulgaris is a multifactorial disease affecting a majority of the adolescent population. The objective of this study was to test for a correlation between fasting serum lipid profiles and levels of testosterone, insulin, leptin, and interleukin 1-β (IL-1β) and the incidence of severe acne vulgaris in obese adolescent females. Four groups of adolescent females were studied: obese with acne, obese without acne, non-obese with acne, and non-obese without acne. Obese females with acne, compared to obese females without acne and non-obese subjects, had significantly higher serum triglycerides, low-density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein-B (apo-B) (mean ± SD: 197 ± 13.7 vs 171 ± 11.5, 128 ± 8.3 vs 116 ± 7.7, 96 ± 13.7 vs 85 ± 10.3 mg/dL, respectively) but significantly lower high-density lipoprotein cholesterol and apo-A1 levels (40 ± 3.3 vs 33 ± 3.5 and 126 ± 12 vs147 ± 13 mg/dL). Serum testosterone, insulin and leptin levels were significantly higher in obese subjects with or without acne compared to non-obese females with or without acne (3 ± 0.5 vs 2.1 ± 0.47, 15.5 ± 3.3 vs 11.6 ± 3, 0.9 ± 0.2 vs 0.6 ± 0.15 nmol/mL, respectively). Serum IL-1b was significantly elevated in obese and non-obese subjects with acne compared to subjects without acne; in those without acne, these levels were higher in obese than non-obese subjects (2.4 ± 0.2, 1.4 ± 0.1 vs 1.8 ± 0.12 and 1.3 ± 0.11 pg/mL, respectively). Our results indicate that there is a relationship between obesity (BMI >27) and acne. By early recognition, the etiology and treatment protocol of acne may prevent unwanted conditions.

Key words: Acne vulgaris; Obesity; Testosterone; Adolescent females; Serum IL-1β

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Introduction 

Adolescence is the transitional stage of physical and mental human development that occurs between childhood and adulthood. This transition involves biological (i.e., pubertal), social and psychological changes, with the biological or physiological ones being the easiest to measure objectively. Historically, puberty has been heavily associated with teenagers and the onset of adolescent development (1). However, the onset of puberty has been increasing in preadolescence or has extended beyond the teenage years, making adolescence less simple to discern (2). Adolescence essentially begins when physiologically normal puberty starts and ends when the person develops an adult identity and behavior. This period of development corresponds roughly to the period between the ages of 10 and 19 years. Certainly, some adolescents take a few years longer to develop their adult identity and behavior, sometimes into their early to mid-twenties.

The end of adolescence and the beginning of adulthood vary by country as well as by function, since even within a single country there will be different ages at which an individual is considered mature enough to be entrusted with particular tasks, such as driving a vehicle, having sexual relations, serving in the armed forces, voting, or marrying. Also, adolescence is usually accompanied by an increased independence allowed by the parents or legal guardians and less supervision, contrary to the preadolescence stage (2).

Acne vulgaris is a common disease that affects the majority of the adolescent population and a large number of young adults (3). Facial acne is the cause for many visits to primary care physicians and dermatologists, which can involve enormous costs (4). Little is known about the natural history of acne, despite its prevalence and its toll in scarring and psychological damage (5). Acne appears very early in puberty during the preteen years, often before menarche in girls (6). Because many adolescents have acne, it is difficult to predict which individuals are prone to severe cases. The four primary factors determining its development are abnormal follicular epithelial desquamation, hyperactivity of the sebaceous glands, proliferation of Propionibacterium acnes, and follicular inflammation (7).

Both clinical observations and experimental evidence confirm the importance of androgens in the pathophysiology of acne. The major androgens that interact with the androgen receptor are testosterone and dihydrotestosterone (8). An association between diet and acne has long been postulated, but studies that have examined the impact of diet on acne have produced controversial results. Some have indicated that diets high in carbohydrates and fat worsen acne, while others did not detect this relationship (9). Hyperinsulinemic diets were also thought to be an environmental factor in the development of acne since they influence follicular epithelial growth, keratinization and androgen-mediated sebum secretion (10).

Some experiments have demonstrated that leptin directly controls the secretory activity of human ovarian cells, with an interrelationship between leptin and insulin growth factor (11). In light of the variable stress factors affecting the neuroendocrine axis during adolescence that occur in tandem with the modern lifestyle, a specific imbalance of neurotransmitters and hormones develops that could influence a complex sequence of behavioral changes (12).

Emotions, on the other hand, may combine the psychological and physiological features observed during external environmental challenges and could be co-linked with subcellular elements that are geared toward maintaining a constant internal environment. Thus, the presence of excess adipose tissue, which is maladaptive, could induce lipid peroxidation, which affects the inflammatory processes of innate immunity that are part of the response to acne vulgaris pathogenesis (13).

The present study was designed to evaluate the relationship of the lipid profile, endocrine levels (testosterone, leptin and insulin) and the immunoinflammatory response (interleukin 1-β, IL-1β) to the incidence of acne vulgaris in obese and non-obese Saudi adolescent females.

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Material and Methods 

The medical records of King Abdul Aziz University Hospital Medical Center were reviewed to identify all female patients who had been submitted to an initial "hirsutism panel". This panel included tests ordered for female adolescents with a clinical suspicion of hyperandrogenism based on the presence of one or more of the following symptoms: irregular periods, hirsutism, acne, and obesity. Subjects were included in the study if they attended at least one visit and had at least one abnormal parameter in the hirsutism panel tests. Gynecologic services were provided by a faculty obstetrician-gynecologist and by three pediatric and adolescent gynecology fellows. Primary clinicians of the Teen Health Center (adolescent medicine specialists and nurse practitioners) also provided gynecologic services. All subjects were outpatients of the Dermatology Unit of the University Hospital. The study protocol was approved by the local Ethics Committee and a written informed consent was obtained from each subject.

The study was conducted on a total of 60 adolescent females aged 16 to 22 years divided into four groups of 15 subjects each: obese with severe acne, obese without acne, non-obese with acne, and non-obese without acne. The period of study was from February to May 2007. They attended the dermatology units for skin and face care and hair removal techniques, including plucking, use of depilatories, shaving, bleaching, laser hair removal, and electrolysis.

Subjects with up to 10 lesions were defined as having mild acne, cases with 11 to 25 lesions were defined as having moderate acne, and subjects with more than 25 lesions were defined as having severe acne. This classification was in accordance with the International Consensus Conference on Acne Classification System. Obesity was defined as a body mass index (BMI) >27 kg/m²(12) and waist-to-hip ratio >0.8 (14,15).

Clinical examination showed that they were non-diabetic and free from any neuroendocrine disorders, with no history of hypertension, liver, kidney or heart disease, and that they were not under any treatment for acne to avoid the effect of other endocrine disturbance.

Expert opinions vary as to the necessary criteria for the diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS). Hyperandrogenism should be considered in female adolescents if irregular bleeding is accompanied by findings on physical examination such as hirsutism, moderate-severe acne, obesity, or acanthosis nigricans. Early identification and treatment can potentially alter a young woman's future health risks.

Fasting blood samples (10 mL) were taken from all subjects for serum separation and for the following analyses: lipoprotein profile involving total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) assessed by the method of Wilson and Spiger (16); triglycerides, according to Fossati and Prencipe (17); apolipoprotein-A1 (apo-A1) and apolipoprotein-B (apo-B) by the immunoturbidimetric method of Reipponen et al. (18).

Hormonal milieu, including insulin (19), testosterone (20,21) and leptin (22), was assessed by radioimmunoassay using a commercial kit from Diagnostic Products Corporation, USA. IL-1β was determined by ELISA (23).

Statistical analysis

Data are reported as means ± SD. Statistical comparisons were made using the Student t-test and the non-parametric chi-square and Kruskal-Wallis tests. A P value of less than 0.05 was accepted as significant. The Pearson product-moment correlation coefficient was also used for analysis (SPSS version 7).

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Results 

The sociodemographic data of the subjects, presented in Table 1, show that the ages of the adolescent females selected for this study were not different among groups. BMI of the obese females with or without acne was significantly higher than non-obese patients with or without acne (P < 0.05), as expected. Table 1 also shows that obese females with acne had significantly higher serum levels of triglycerides, LDL-C and apo-B (P < 0.05 for each) and significantly lower (P < 0.05) HDL-C and apo-A1 levels compared to obese females without acne. Obese females with acne also had significantly higher levels of triglycerides and LDL-C and significantly lower apo-A1 levels (P < 0.01) than non-obese females with acne. Apo-B levels did not differ significantly between obese and non-obese patients with acne.

Hormonal differences are also presented in Table 1. The levels of serum testosterone, insulin, leptin, and IL-1β (P < 0.05, P < 0.01, P < 0.05, and P < 0.05) in obese subjects with acne were significantly higher than obese subjects without acne. The levels of testosterone, insulin and leptin in the obese subjects with or without acne was significantly higher than the non-obese subjects with or without acne (P < 0.05, P < 0.05, and P < 0.001).

There was a positive correlation between testosterone and leptin (r = 0.61) and between testosterone and triglycerides (r = 0.59) in obese females with acne.

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Table 1. Characteristics of obese and non-obese adolescent females with or without acne.

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Discussion 

Acne is a multifactorial disease. The four primary factors determining its development are abnormal follicular epithelial desquamation, hyperactivity of the sebaceous glands, proliferation of Propionibacterium acne, and perifollicular inflammation. Clinically, acne is also a pleomorphic disease, characterized by a mixture of inflammatory and noninflammatory lesions (5). In the present study, we examined the lipid profiles and the levels of apoproteins, hormones and inflammatory cytokines in relation to obesity in adolescent females with acne.

Adolescents with very irregular cycles, particularly with signs of excess androgen, should be evaluated further with laboratory measurement of androgens. A menstrual calendar is of great value since it may be difficult to obtain a reliable menstrual history from many teens. Of importance is a careful and complete physical examination of these young women (4).

It is known that bacterial hydrolases convert some of the triglycerides into free fatty acids on the skin surface (24); however, there is also evidence indicating that sebaceous glands can also synthesize considerable amounts of free fatty acids. A number of studies have confirmed changes in the lipid composition of sebum that are associated with age or with sebaceous gland activity. In addition, the effect of androgens on sebaceous cell proliferation and differentiation is dependent on the origin of the sebaceous glands; for example, facial sebaceous glands are more sensitive to androgens (24).

Adolescent females with any degree of hyperandrogenism are at risk for other metabolic derangements. In the present study, a significant elevation in the levels of serum TG, LDL-C and HDL-C was observed in obese adolescents with acne compared to without acne.

Based on the present findings in obese acne cases, there appears to be a negative correlation between the assessed alterations in lipid parameters, including increased triglyceride, LDL-C and apo-B and decreased HDL-C and apo-A1 (Table 1). This suggests that increased androgen levels lead to stimulation of the production of sebum, and the consequent proliferation ofPropionibacterium generates inflammation, as was observed here in obese subjects with acne (25).

Nagy et al. (26) studied hyperandrogenic women with severe acne to determine the effect of ketoconazole (KTZ), an oral synthetic antifungal imidazole derivative that inhibits gonadal and adrenal steroidogenesis, on lipids, lipoprotein cholesterols, apolipoproteins, endogenous sex steroid hormones, and their interactions. KTZ therapy reduced cholesterol and LDL-C, increased apo-A, decreased apo-B and reduced the ratio of LDL-C to HDL-C compared to the untreated control. The reduction in total cholesterol and LDL-C appears to occur as a result of the increase in estradiol and possibly the decrease in free testosterone.

Hyperandrogenism is a common cause of irregular menses in adolescent females, and affects 5_7% of adult women (26). Girls and women with PCOS or hyperandrogenism may present a variety of concerns and symptoms, including irregular periods, excess hair growth, acne, and obesity (27). Hyperandrogenism should be considered in adolescents if irregular bleeding is accompanied by physical examination findings such as hirsutism, moderate-severe acne, obesity, or acanthosis nigricans.

In the present study, the levels of serum testosterone, insulin and leptin levels were significantly higher in obese females with acne compared to non-obese females with acne. Therefore, we suggest that testosterone may play a major role in the pathogenesis of acne. There were demographic differences between the populations of obese and non-obese females with acne. Our results indicated that there is a significant positive correlation between BMI and acne (r = 0.67). This conclusion needs to be verified by additional studies, especially involving obese females with acne (28).

Androgen_dependent acne in females may result from elevated serum androgen, increased cutaneous utilization of androgen or both. The ability of the pilosebaceous unit to produce sebum in response to androgen appears to be the most common mechanism leading to acne. Our data show that the androgen level in females can be used as a marker for acne. It has already been shown that sebum production is stimulated by androgen and inhibited by estrogen (29).

The results obtained revealed that obese females with acne showed higher levels of IL-1β compared with obese females without acne. This is in agreement with the known effects of leptin and insulin resistance on the immunologic response to inflammatory mechanisms. The production of IL-1β, which is associated with obesity and acne, is the main function of the sebaceous glands, and the sebocytes within produce and excrete sebum. Increased sebum secretion is associated with the development of acne lesions, since sebum serves as a nutrient source (24). Other sebaceous gland functions, such as the production of proinflammatory lipids, cytokines, periglandular peptides, and neuropeptides, are also associated with the pathophysiology of acne (30). Proinflammatory cytokines/chemokines secreted by various cell types play a fundamental role in attracting neutrophils and leukocytes to the place of skin infection. Acne is able to induce the secretion of chemokines in monocytes and keratinocytes (23).

Our results are consistent with the data of Zouboulis (31), who provided evidence for the involvement of endogenous inflammatory processes in the initiation of acne. In addition, they offered logical support to the current concept of an anti-inflammatory treatment of acne. Therefore, acne vulgaris is a genuine inflammatory disease, and evidence exists to indicate that appropriate anti-inflammatory therapy has the potential to effectively treat this condition. Future compounds targeting acne vulgaris should be able to reduce proinflammatory lipids in sebum, down-regulate proinflammatory signals in the pilosebaceous unit and inhibit leukotrans-induced accumulation of inflammatory cells, as well as significantly reduce sebum production (22).

The mosaic of events of acne vulgaris appears to be affected by obesity, hormonal and immune-mediated mechanisms that potentiate the inflammatory response. We propose that reducing body weight decreases the facial lipolysis caused by bacteria and potentiates the treatment protocol.

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Acknowledgments 

The author would like to thank Dr. Ahmad O. Nemah, Medical Center of King Abdul Aziz University, Jeddah, Saudi Arabia, for providing the cases studied and the clinical investigation data.

Avaliação da atividade antibacteriana do óleo essencial de Rosmarinus officinalis L. e tintura de própolis frente à bactéria causadora da acnePropionibacterium acnes

Evaluation of the antibacterial activity of the essential oil of Rosmarinus officinalis L. and propolis tincture against the bacterium that causes acne:Propionibacterium acnes

Barbosa, V.^I, *; Scheiffer, G.F.C.^I; Cardozo, A.G.L.^I; Pietruchinski, E.^I; Santos,C.Z.^I; Silveira, D.^II; Bertocco, A.R.P.^II

^ICentro de Ensino Superior dos Campos Gerais, Departamento de Farmácia, Av. Carlos Cavalcanti 8000, CEP 84030-000, Ponta Grossa - PR
^IIUniversidade Estadual de Ponta Grossa, Departamento de Farmácia, Av. Carlos Cavalcanti 4748, CEP 84.030-900, Ponta Grossa- PR

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RESUMO

A acne é uma doença de pele extremamente comum. Sua patogênese é multifatorial, incluindo hiperqueratinização folicular, hiperplasia sebácea, hipercolonização bacteriana. A Propionibacterium acnespossui um papel relevante na resposta inflamatória da patogênese da acne. Os antibióticos representam uma das classes de medicamentos utilizadas no tratamento da acne. No entanto, as reações adversas causadas por esses fármacos tornam o tratamento desagradável, além de casos relatados de resistência bacteriana. Por esse motivo, o uso de produtos naturais tem sido destaque na área de dermatologia. O presente trabalho visou avaliar "in vitro" os possíveis efeitos antimicrobianos do óleo essencial de Rosmarinus officinalis e da tintura de própolis sobre cepa de Propionibacterium acnes (ATCC 1969). O óleo essencial foi extraído pela técnica de hidrodestilação e obteve-se a tintura de própolis por maceração. O ensaio antimicrobiano foi realizado pela técnica da diluição em tubos. O óleo foi testado em diferentes concentrações, variando de 16% a 0,0625% e a tintura de 10% a 0,072312%. Pode-se verificar que o óleo essencial de Rosmarinus officinalis L. não apresentou atividade antibacteriana contra a cepa de Propionibacterium acnes. A tintura de própolis teve ação em várias concentrações, sendo a concentração inibitória mínima de 0,625%.

Palavras-chaves: Acne, Propionibacterium acnes, Rosmarinus officinalis, tintura de própolis.

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ABSTRACT

Acne is an extremely common skin disease. The pathogenesis of acne is multifactorial, including follicular hyperkeratinization, sebaceous hyperplasia and hypercolonization of bacteria. The Propionibacterium acnes has an important role in the inflammatory response of the pathogenesis of acne. Antibiotics are one of the drugs used in the treatment of acne. However, the adverse reactions caused by these drugs turn the treatment unpleasant, besides the existence of cases of bacterial resistance. For this reason, the use of natural products has been prominent in the dermatology area. This work intended to perform an in vitro evaluation of the possible antimicrobial effects of the essential oil of Rosmarinus officinalis and propolis tincture on thePropionibacterium acnes (ATCC 1969) strain. The essential oil was extracted by hydrodistillation, and the propolis tincture was obtained by maceration. The antimicrobial test was conducted by the tube dilution technique. The oil was tested in different concentrations varying between 16% and 0.0625%, and the tincture, between 10% and 0.072312%. We verified that the essential oil of Rosmarinus officinalis has no effects against the Propionibacterium acnes strain. The propolis tincture showed some action in several concentrations, being the minimal inhibitory concentration: 0.625%.

Keywords: Acne, Propionibacterium acnes, Rosmarinus officinalis, propolis tincture.

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INTRODUÇÃO

A acne é a mais comum dentre as doenças de pele. Há muitos anos a antibioticoterapia tem sido uma forma de tratamento. Porém, as reações adversas causadas pelos medicamentos acabam tornando o tratamento desagradável, além de casos relatados de diminuição da sensibilidade aos antibióticos (Park et al., 2004; Chomnawang et al., 2005). Os fatores que acarretam a formação da acne são: hiperqueratinização folicular, hiperplasia sebácea, hipercolonização bacteriana, bem como reações imunes e inflamação (Muizzuddin et al., 2008).

O uso de produtos naturais em dermatologia está se tornando cada vez mais comum devido à crescente resistência de bactérias aos antibióticos sintéticos. Os princípios ativos das plantas medicinais tornam-se nova opção como antissépticos e antimicrobianos (Weckesser et al., 2007).

Dentre os produtos naturais utilizados por pacientes em tratamento dermatológico, destacam-se os óleos essenciais, os quais apresentam como benefício o fato de não oferecerem ajuda apenas com os sintomas físicos, mas também por auxiliarem na melhora da qualidade de vida, auto-estima e bem estar geral dos portadores de afecções cutâneas, tais como a acne vulgar (Stevensen, 1998).

A espécie Rosmarinus officinalis L., conhecida popularmente como alecrim, tornou-se alvo de muitos estudos por possuir propriedades carminativas, espasmolíticas, antioxidantes e, principalmente, antimicrobianas, as quais podem ser atribuídas aos compostos majoritários presentes em seu óleo essencial: α-pineno, 1,8-cineol, cânfora e β-mirceno (Porte & Godoy, 2001; Newall et al., 2002).

Outro produto natural que se destaca em dermatologia é a própolis, uma resina natural produzida pelas abelhas melíferas utilizada popularmente como anti-inflamatório e cicatrizante em ferimentos (Pereira et al., 2002).

A composição química da própolis depende da flora de cada região visitada pelas abelhas e com o período de coleta da resina. Pode apresentar flavonóides (flavonas, flavonóis e flavononas), terpenóides, ácidos aromáticos, esteróides, proteínas e muitos outros grupamentos orgânicos. As funções terapêuticas podem ocorrer através do sinergismo destes compostos químicos (Marcucci, 1996; Menezes, 2005; Lustosa et al., 2008).

A própolis é capaz de desempenhar inúmeras funções terapêuticas devido à sua composição química. As funções que motivaram o desenvolvimento deste trabalho foram a anti-inflamatória e a antibacteriana.

Segundo Borrelli e colaboradores (2002), a atividade anti-inflamatória pode estar relacionada com a presença de flavonóides, destacando-se a galangina. Este flavonóide possui atividade inibitória contra a ciclooxigenase (COX) e lipooxigenase. A propriedade antibacteriana da própolis também esta relacionada com a presença de flavonona pinocembrina, ao flavonol galagina e ao éster feniletil do ácido caféico, o mecanismo de ação se dá através da inibição do RNA-polimerase bacteriano. Entretanto, compostos como os flavonóides, o ácido caféico, ácido benzóico, ácido cinâmico, parecem agir na membrana ou parede celular do microorganismo, causando danos funcionais e estruturais (Uzel et al., 2005; Scazzocchio et al., 2006).

A Propionibacterium acnes apresenta-se como um bacilo Gram positivo, anaeróbio e está envolvida na resposta inflamatória da patogênese da acne, o que estimulou o interesse deste trabalho em analisar os possíveis efeitos antibacterianos do óleo essencial de Rosmarinus officinalis e anti-inflamatórios da tintura de própolis sobre a resposta inflamatória, reação especificamente causada pela Propionibacterium acnes (TSAI et al., 2010).

MATERIAL E MÉTODO

Obtenção do óleo essencial de Rosmarinus officinalis L

As partes aéreas (folhas) de Rosmarinus officinalis L foram coletadas na primavera, em horto doméstico, posteriormente, dessecadas a temperatura ambiente e em seguida em estufa aquecida a 35ºC até o peso tornar-se constante, para a obtenção da massa seca. O material vegetal foi identificado pelo Herbário da Universidade Estadual de Ponta Grossa, sob número 18040.

A extração do óleo essencial foi realizada por meio da técnica de hidrodestilação, utilizando o aparelho de Clevenger, por um período de duas horas. Decorrido o tempo da extração, foi realizada a leitura do volume do óleo essencial diretamente na escala volumétrica do tubo separador do aparelho de Clevenger e, posteriormente, foi calculado o rendimento pela equação T%(v/p) = volume da essência (mL) x 100(g)/quantidade do vegetal em gramas.

O óleo resultante foi coletado e acondicionado em frasco de vidro âmbar sendo armazenado sob refrigeração até o momento do uso.

Obtenção da tintura de própolis

A resina da própolis recolhida (região de Ponta Grossa-PR) foi triturada para o processo de maceração. Posteriormente, o triturado foi pesado em 20g e adicionado álcool de cereais em quantidade suficiente para 100 ml. Este procedimento foi realizado de acordo com a 4ª edição da Farmacopéia Brasileira, que padroniza a obtenção de tinturas mãe em concentração de 20%.

O processo de extração durou 20 dias. Após, a amostra foi filtrada para a eliminação de resíduos e acondicionada em recipiente de vidro âmbar.

Ensaios microbiológicos

Em frasco estéril foi adicionado 3,2 mL do óleo essencial, 0,08 mL de Tween 80 e 10 mL de água destilada estéril, obtendo-se uma concentração final de 32% do óleo essencial.

Foi selecionada para o presente estudo, a cepa padrão de P. acnes (ATCC^®1969) adquirida da Bioscan^®Produtos para Laboratório Ltda, e armazenada conforme orientação do fabricante.

O meio utilizado nos ensaios biológicos foi o caldo de tioglicolato sem indicador (Newprov^®Produtos para Laboratório Ltda).

A cepa de P. acnes foi ativada diretamente na placa de Agar sangue, seguindo as orientações do fabricante: foi distribuído lentamente 20 mL de água estéril sobre toda a superfície absorvente do gerador de atmosfera Anaerobac^®, e, após este procedimento, foi incluída a fita indicadora, que, através da mudança de cor (azul para branco) confirmava o ambiente anaeróbio. Com a jarra para anaerobiose fechada, incubou-se a 37ºC por 48 horas.

Para controle da atividade antimicrobiana foi utilizado como padrão o antibiótico Clindamicina 2% (solubilizada em água) obtida em Farmácia de Manipulação de Ponta Grossa / Paraná.

Determinação da Concentração Inibitória Mínima (CIM) - Técnica de Macrodiluição.

A determinação da CIM do produto estudado frente à P. acnes, foi realizada através da técnica de macrodiluição conforme padronizado pelo CLSI (Clinical Laboratory and Standards Institute).

Para o óleo essencial foi preparada uma série com 11 tubos de ensaio contendo 3 mL do caldo de tioglicolato em uma estante de ensaio. Em seguida, foi distribuído 3 mL da solução de óleo essencial a 32% no primeiro tubo, obtendo-se a concentração de 16%; a partir dessa concentração foram feitas as diluições seriadas à razão 2 dos tubos 2 a 9, obtendo-se as concentrações de 8% a 0,0625%. O mesmo procedimento foi realizado com a tintura de própolis a 20% obtendo concentrações de 10% a 0,072312%.

Foram reservados dois tubos, sendo um para o antibiótico Clindamicina 2% que foi utilizado como controle positivo, e outro para controle do crescimento da bactéria (viabilidade da cepa), sem adição de qualquer substância, contendo somente o meio de cultura. Em seguida, adicionou-se a cada tubo 50 µl do inóculo (correspondente a 750.000 UFC). Foram adicionadas 3 gotas de vaselina líquida estéril em cada tubo com o objetivo de vedar os tubos, uma vez que a bactéria possui características anaeróbias.

Os ensaios foram realizados em triplicata e incubados a 37ºC durante 48 horas. Após o tempo de incubação foi realizado o repique em ágar sangue e novamente incubado a 37ºC durante 48 horas em meio anaeróbio.

A leitura foi realizada visualmente, pela ausência ou presença de crescimento de P. acnes através de formação de colônias.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O rendimento do óleo essencial extraído por hidrodestilação das partes aéreas de R. officinalis L. para a análise microbiológica foi de 3,66%, condizente com o que foi especificado por Marchiori (2004).

Os resultados da Concentração Inibitória Mínima (CIM) do óleo em estudo podem ser observados na Tabela 1.

Pode-se verificar que o óleo essencial de Rosmarinus officinalis L. não apresentou atividade antibacteriana contra a cepa de P. acnes. Esses resultados não foram compatíveis com os estudos realizados por Weckesser et al., (2006) que encontrou atividade antibacteriana frente a cepa da bactéria em teste.

O óleo essencial pesquisado neste trabalho pode ter composição diferente do extrato estudado no artigo de Weckesser et al., (2006). Essa diferença pode ser explicada pela técnica de extração empregada por eles, que foi a extração supercrítica com CO₂. Sendo que o produto obtido por essa técnica apresenta qualidade superior, quando comparado aos demais.

O dióxido de carbono é gasoso sob condições normais, não tóxico e inofensivo à saúde. Isto significa que o CO₂evapora completamente após a extração e algum resíduo presente não será problema, pois é inofensivo. O extrato não sofre nenhuma degradação durante o processo de remoção do solvente e por isso possui qualidade superior à dos produtos extraídos convencionalmente (Sovová, 1994).

Porém, a hidrodestilação, que foi a técnica utilizada neste trabalho, é amplamente empregada nos laboratórios das universidades justamente pela sua praticidade e baixo custo. No entanto, a desvantagem da técnica devido à utilização de temperaturas relativamente elevadas (100ºC) por um longo período de tempo pode levar a formação de compostos indesejáveis, tais como: a hidrólise de ésteres, isomerizações, rearranjos, racemizações e oxidações (Sinhá, et al., 1992 apud Gomes, 2003).

Em relação às características do óleo essencial, sua menor ou maior atividade biológica depende de sua composição química. Para Simões & Spitzer (2004), diferenças de solo, clima, tipo de cultivo, tempo de exposição ao sol e vento podem influenciar na concentração e na composição dos óleos essenciais. Assim, a época da coleta também pode ser uma das causas da atividade antibacteriana ter sido diferente. Apel et al. (2002) e Azevedo et al. (2006) citam ainda variações genéticas intraespecíficas da espécie vegetal e padrões de variação geográfica, tais como: latitudes e longitudes.

Quanto à tintura de própolis, pode-se verificar que a mesma é eficaz para o tratamento da acne, sendo a bactéria P. acnes, sensível a esse composto (Tabela 2). O fato da inibição do crescimento deve-se ao complexo mecanismo de ação proveniente dos compostos presentes na resina que é constituída dos óleos essenciais das plantas visitadas na região em que a colméia se encontra e de onde as abelhas melíferas coletaram os exsudatos (Vargas, et al., 2004.)

A própolis é composta basicamente por flavonoides, dentre eles flavonas, destacando-se a quercetina, e também flavononas, diidroflavonas, isoflavonas e chalconas. A atividade antimicrobiana de flavonóides está relacionada à sua estrutura molecular, e, através desse nível estrutural, é caracterizado o potencial contra o crescimento bacteriano (Marcucci, 2002; Pereira et al.,2002; Taguri, et al., 2004).

Para Souza (2009), sua ação é proveniente da capacidade de interação da estrutura dos flavonóides, que tem característica lipofílica, com a membrana plasmática provocando a desorganização da mesma. Assim, a membrana perde suas funções de permeabilidade e proteção, entre outras, desregulando a entrada e saída de substâncias e alterando a pressão intracelular fazendo com que a célula bacteriana se rompa.

Por outro lado, descobriu-se também que flavonóides podem inibir a DNAgirase, enzima responsável por separar a dupla hélice no momento da replicação (Cushnie; Lamb, 2006 apud Paker & Luz, 2007).

CONCLUSÕES

A ação antimicrobiana do óleo essencial de Rosmarinus officinalis L. contra a Propionibacterium acnes não foi efetiva na concentração utilizada. No entanto, ainda devem ser realizados estudos mais aprofundados sobre uma concentração que possa ser eficaz.

Pode-se verificar que a tintura de própolis apresentou atividade antibacteriana frente à Propionibacterium acnes. A tintura de própolis teve ação em várias concentrações, sendo a concentração inibitória mínima de 0,625%.

Sabe-se que a própolis apresenta propriedades cicatrizantes, podendo ser esta outra característica explorada para o tratamento da acne. A partir desses dados, sugere-se a elaboração de formulações cosméticas que sejam menos agressivas, mas que proporcionem a eficácia dos fármacos frequentemente utilizados para acne.

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