Nayara Argollo1
Resumo
Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, caracterizado por pobre atenção sustentada, diminuição do controle dos impulsos e
excessiva atividade física, é encontrada em muitas culturas e em muitos países. O objetivo do presente artigo é revisar a literatura publicada sob o
assunto, com ênfase nos aspectos neuropsicológicos. As conclusões encontradas são que a farmacoterapia em conjunção com terapia individual ou
familiar são, geralmente, aceitos como os mais efetivos tratamentos, sendo os psicoestimulantes as drogas de escolha. A indicação de psicoterapia
é discutida. A necessidade de cuidadoso diagnóstico e condução médica e psicológica é enfatizada.
Palavras-Chave: Desatenção; Hiperatividade; Impulsividade; Psicoestimulantes.
ATTENTION DEFICIT AND HYPERACTIVITY DISORDER: NEUROPSYCHOLOGICAL ASPECTS
Abstract
Attention-deficit hyperactivity disorder, characterized by poor sustained attention, diminished impulse control and excessive physical activity,
is found in most cultures and most countries. The goal of this paper is to make a review about the literature. The conclusions were that
pharmacotherapy in conjunction with individual and family therapy is generally accepted as the most effective treatment, while psychostimulants
are the drugs of choice. Indication of psychotherapy is discussed. The need for careful diagnosis and patient management is emphasized.
KeyWords: Inattentive; Hyperactivity; Impulsive; Pharmachotherapy.
INTRODUÇÃO
Segundo a American Psychiatric Association
(1994) o TDAH é um dos transtornos mais bem
estudados na medicina e os dados gerais sobre sua
validade são muito mais convincentes que a maioria
dos transtornos mentais e até mesmo que muitas
condições médicas.
O Transtorno do Déficit de Atenção com
Hiperatividade (TDAH) é uma síndrome comum, mas
controversa. Essa doença, que pode continuar por toda
a vida (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1990),
usualmente se inicia na infância e se caracteriza por
atividade excessiva, muito superior a esperada para a
faixa etária, associada a dificuldade de seguir ordens e
atender aos limites impostos pelos pais e professores. A
criança gravemente afetada, na qual não existe controle
do comportamento, é exaustiva para os seus cuidadores.
TDAH é controversa apesar da aceitação dos
critérios diagnósticos específicos. É uma forma
extrema de tipos de comportamentos comuns mais que
uma doença. Contudo, quando esse comportamento se
encontra no extremo irá interferir com a funcionalidade
acadêmica, social e/ou familiar (Manzza, Klein,
Bessler, Malloy & LaPadula, 1993). O TDAH se
associa a outras morbidades, como o distúrbio de
conduta, o comportamento desafiante-opositor e
distúrbios de aprendizado, além de problemas
emocionais em etapas subseqüentes na vida
(Organização Mundial de Saúde, 1993).
Psicologia Escolar e Educacional, 2003 Volume 7 Número 2 197-201
1
Neuropediatra, Professora do curso de Psicologia da Faculdade Ruy Barbosa, Mestre em Assistência Materno Infantil pela Universidade federal
da Bahia e doutoranda do Curso de Pós-graduação em Medicina e Saúde da Universidade Federal da Bahia.
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Prevalência
Os estudos nacionais e internacionais situam a
prevalência do TDAH em uma variação tão grande
quanto 1,7% a 17,8%. Essa ampla variação pode ser
explicada pelas diferenças em informantes (pais ou
professores), cultura e critérios para o diagnóstico.Os
critérios atuais, com a inclusão de subtipos em que pode
existir a predominância de desatenção ou de
hiperatividade-impulsividade, têm resultado em um
previsível aumento da taxa de diagnóstico (Rohde,
Barbosa, Tramontina & Polanczyk, 2000).
A prevalência por sexo varia. Entre as crianças que
são encaminhadas para psiquiatras ou psicólogos, a taxa
masculina/feminina é de 3:1 a 9:1, enquanto estudos
realizados diretamente na comunidade com crianças em
idade escolar esta taxa é de 2:1. Em contraste, entre
adolescentes a taxa é de 1:1. E, entre adultos jovens, há
predominância em mulheres, com taxa de 2:1. A
diferença entre as taxas realizadas em estudos clínicos
e comunitários, pode estar associada à predominância
de hiperatividade em meninos, o que conduz a uma maior
queixa comportamental e encaminhamento ao
atendimento (Biederman, Faraone, Spencer, Wilens,
Mick & Lapcy, 1996). Estudos nacionais situam a
prevalência entre 3% e 6% (Rohde, Barbosa,
Tramontina & Polanczyk, 2000). É difícil comparar
prevalência entre os estudos nacionais e internacionais
por causa dos diferentes critérios diagnósticos utilizados,
métodos de avaliação e diferença cultural de interpretar
comportamento. Contudo, nenhuma grande diferença
cultural tem sido relatada (Rohde & cols., 2000).
Genética
O TDAH tem um forte componente genético, com
taxa de hereditariedade de 0,75 a 0,91. Estudos genéticos
têm sido dirigidos para genes que são envolvidos na
transmissão dopaminérgica, uma vez que os circuitos
dopaminérgicos fronto-estriatal estão envolvidos na
fisiopatologia do transtorno (Gill, Daly, Heros, Hawi &
Fitzgerald, 1997).
Evolução
A persistência do TDAH e o seu diagnóstico no
adulto tem sido outra fonte de controvérsias. A maioria
dos estudos prospectivos de crianças em idade escolar
tem mostrado persistência dos sintomas na adolescência
e vida adulta. O número dos sintomas diminui no final
da adolescência e na vida adulta. A persistência de
sintomas de TDAH na adolescência é associada com
comprometimento importante do comportamento, do
ajustamento social e rendimento acadêmico. Adultos com
sintomas persistentes apresentam uma taxa mais elevada
de abandono escolar, subempregos e transtornos de
personalidade. A freqüência de abuso de drogas
(excetuando-se o álcool) é maior entre adolescentes e
adultos jovens com TDAH, predominando entre aqueles
no qual está associado o distúrbio de conduta e antisocial
na infância (Shaffer, 1994). Entre aquelas crianças
cujos sintomas desapareceram na adolescência ou foram
corretamente tratadas, elas ficam comparáveis aos seus
pares normais no que diz respeito à ocupação, função
social e abuso de drogas, mas não em relação ao
desempenho acadêmico, pois anos de desatenção
prejudicam de forma importante a apreensão dos
conhecimentos (Manzza & cols., 1993). O prognóstico
com relação a habilidades sociais e auto-estima é melhor
nas crianças que utilizaram tratamento medicamentoso.
Quadro Clínico
O quadro clínico da TDAH pode ser facilmente
identificado por professores e pais. Desatenção,
hiperatividade e impulsividade são a tríade clássica. A
desatenção leva a criança a ter dificuldade de prestar
atenção a detalhes e errar por descuido em atividades
escolares e de trabalho (“errou na prova o assunto que
sabia”); a ter dificuldade para manter a atenção em tarefas
ou atividades lúdicas (“fica no mundo da lua”); a parecer
não escutar quando lhe dirigem a palavra (“quando está
assistindo à TV ou jogando vídeo-game, eu morro de
chamar e ele não responde”); a não seguir instruções e
não terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres
profissionais (“é desobediente”); a ter dificuldade em
organizar tarefas e atividades (“é muito desorganizado, o
quarto fica uma bagunça e na mochila da escola mistura
as apostilas, os cadernos são riscados...”); evitar, ou
relutar, em envolver-se em tarefas que exijam esforço
mental contínuo (“quando o dever é grande, grita logo
que não vai fazer aquilo tudo”); a perder coisas
necessárias para tarefas e atividades (“tenho que viver
comprando lápis e borracha”); e a ser facilmente distraído
por estímulos alheios à tarefa que está executando (“até
uma mosca voando desvia a atenção dele”) e a ser
esquecido em suas atividades diárias (“de manhã quando
vai para a escola, vai entrando no elevador sem a lancheira
que tem que levar todo dia”) . A hiperatividade leva a
criança a agitar as mãos ou os pés ou se remexer na
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cadeira; a abandonar sua cadeira em sala de aula ou em
outras situações na qual se espera que permaneça sentado
(“na sala de aula toda hora pede para ir ao banheiro”); a
correr ou escalar em demasia, em situações nas quais
isto é inapropriado (“enquanto esperava para ser atendido,
estava correndo pelos corredores”); a ter dificuldade em
brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de
lazer (“é muito barulhento, quando chega da escola parece
que entrou em casa 10 meninos”); a estar freqüentemente
“a mil” ou “a todo vapor; e a falar demais (“me cansa de
tanto falar”). Os sintomas de impulsividade fazem com
que a criança dê respostas precipitadas antes das perguntas
terem sido completadas; a ter dificuldade de aguardar a
sua vez em jogos (“se a fila está grande para ir em um
brinquedo no parque, ele não consegue aguardar e fica
impaciente, quer passar na frente ou ir embora”); e
freqüentemente interrompe ou se mete nos assuntos dos
outros (“os colegas não querem brincar com ele porque
não aceita as regras dos jogos, quer sempre ganhar e
interfere nas brincadeira dos outros quando não foi
chamado”). Os pré-escolares têm mais sintomas
relacionados com a hiperatividade-impulsividade, que vão
diminuindo progressivamente até a adolescência,
predominando, então a desatenção (Rohde & cols., 2000).
Para o diagnóstico é preciso que os sintomas listados
acima estejam presentes antes dos 7 anos de idade e com
uma duração mínima de 6 meses; que pelo menos 6 dos
sintomas de desatenção e/ou 6 dos hiperatividadeimpulsividade
sejam encontrados e persistência dos
sintomas em pelo menos dois contextos (social, familiar
e/ou escolar). Suspeitar que os sintomas de desatenção
e/ou hiperatividade-impulsividade sejam secundários a
problemas na vida de relação da criança (com os pais e/
ou com colegas e/ou amigos), a sistemas educacionais
inadequados ou a outros transtornos quando permanece
por um curto período (dois a três meses), ocorrem apenas
em um contexto, em casa ou na escola, e apresentam
flutuações de sintomatologia com períodos assintomáticos.
Sintomas de hiperatividade ou de impulsividade sem
prejuízo clinicamente significativo na vida da criança pode
traduzir estilo de funcionamento ou de temperamento mais
do que um transtorno neuropsiquiátrico (American
Psychiatric Association, 1994).
As dificuldades de aprendizado são freqüentes nas
crianças com TDAH, não somente pela desatenção
durante as aulas e durante o estudo, mas porque está
mais freqüentemente associado a Transtorno de Leitura
(dislexia), de Matemática (discalculia), de Expressão
Escrita e da Linguagem (disfasia). Outras comorbidades
encontradas são: depressão, ansiedade, Transtorno
Bipolar, Transtorno Opositor-Desafiante, transtorno de
Conduta, Transtorno Obsessivo-compulsivo, e Transtorno
de Tourette (tiques vocais e motores) (August, Realmuto,
MacDonald, Nugent & Crosby , 1996).
Diagnóstico
Os procedimentos necessários para o diagnóstico de
TDAH envolvem a coleta de informações dos pais, dos
professores e da própria criança. Os pais são, geralmente,
bons informantes, enquanto os professores tendem a
superestimar os sintomas. Além de coletar as queixas
dos pais, estes devem responder ao protocolo
padronizado do DSM-IV, aos professores devem ser
encaminhados questionários específicos para serem
respondidos (Barbosa, Dias & Gaião, 1997). Deverá ser
realizada testagem psicológica, com o teste do WISC,
cujos subtestes de números e aritmética, que compõe o
fator de resistência a distraibilidade importante para
reforço do diagnóstico, ou outros testes, como o
Wisconsin Cart-Sortint test ou o STROOP test. Para o
diagnóstico, os exames de neuro-imagem e EEG não
são indicados (Zametkin & Ernst, 1999).
Tratamento
A intervenção terapêutica é realizada com psicoterapia
e fármacos. A intervenção psicossocial se inicia
com a educação dos pais sobre o transtorno e treinamento
de estratégias comportamentais para lidarem com os
seus filhos; também os professores devem receber
orientações sobre como organizar uma sala de aula para
crianças com TDAH, com poucos alunos, rotinas diárias
e previsíveis irão ajudar no controle emocional da criança.
Tarefas curtas, com explicações divididas para cada
parte da atividade, intercaladas com atividades físicas,
estar sempre na primeira fila, longe da janela e da porta.
Outras estratégias podem ser aplicadas como “ser o
ajudante” da professora para distribuir deveres ou pegar
algo fora da sala. Em casa, cada dever deverá ser
seguido de um pequeno intervalo negociado previamente
com a mãe. Acompanhamento com psicopedagoga para
os casos com dificuldades específicas de aprendizagem.
Muitas vezes existe necessidade de intervenção
psicoterapêutica para a família e/ou para a criança, sendo
a terapia cognitivista-comportamental a indicada. A
psicoterapia é indicada quando existem comorbidade
associada (como depressão, ansiedade, comportamento
200 Nayara Argollo
disruptivos) e baixa auto-estima, dificuldade de controle
de impulsos e desabilidades sociais (Bird, Gould &
Staghezza, 1993). Terapia comportamental combinada
com tratamento farmacológico é muito mais efetiva que
a terapia isolada (The MTA Cooperative Group, 1999).
Contudo, terapia comportamental implementada em um
ambiente bem estruturado pode permitir o uso de doses
mais baixas da medicação (Abikoff & Gittelman , 1985).
As drogas psicoestimulantes têm sido as de escolha
para o tratamento do TDAH (Gillberg, Melarder & von
Knorring, 1997). Diversos estudos randomizados e bem
controlados têm demonstrado a eficácia do metilfenidato
tanto para crianças, como adolescentes e adultos (Gillberg
& cols., 1997). Pacientes com retardo mental, por outro
lado, respondem mal à medicação. O uso de drogas
psicoestimulantes resulta em uma imediata e
freqüentemente dramática melhora do comportamento.
Ocorre melhora da atenção, e da interação interpessoal,
assim como do rendimento escolar. Estudos
neuropsicológicos demonstram que as medidas de
atenção, impulsividade, aprendizado, processamento de
informação, memória de curto prazo e vigilância são
grandemente melhoradas (Greenhill, Halperin & Abikoff,
1998). A principal desvantagem do metilfenidato é ter
curto efeito de ação, sendo necessário de três a quatros
doses no dia. Os principais efeitos colaterais são a
diminuição do apetite, insônia, irritabilidade, cefaléia e
tontura (Elia, Ambrosini & Rapoport, 1999).
Estudos demonstram a prevalência significativamente
maior de uso/abuso de drogas em adolescentes com TDAH
que não foram tratados com psicoestimulantes quando
comparados com os que foram tratados, maior risco de
delinqüência na adolescência (Fischer, Barkley, Fletcher
& Smallish, 1993; Biederman, Wilens, Mick & Spencer,
1999). A medicação poderá ser suspensa após um ano
assintomático, de preferência nas férias escolares e a
criança ou o adolescente será observado para a necessidade
de reintrodução da medicação (Spencer, Biederman, Wilens,
Harding, O’Donnel & Griffin, 1996; Greenhill & cols., 1998).
CONCLUSÃO
O TDAH é uma doença crônica cujo diagnóstico é
clínico.Existe hetereogenicidade do quadro clínico com
variação dos déficits sociais, comportamentais e
cognitivos. Apesar da forte evidência de hereditariedade,
o modo de herança ainda não está claro. É associada
com outras comorbidades neuropsiquiátricas como as
dificuldades de aprendizado, distúrbios disruptivos (de
conduta, transtorno desafiante-opositor), depressão e
ansiedade. O metilfenidato é a droga de escolha sendo
segura para o uso em crianças. Em algumas dessas
crianças, o tratamento farmacológico não é suficiente
porque os sintomas persistem ou existe comorbidade.
Nestes casos intervenção integrada com psicofármaco
e intervenção psicossocial são necessárias. O tratamento
é imprescindível para prevenção de distúrbios de conduta
e delinqüência na criança e no adolescente com TDAH.
REFERÊNCIAS
Abikoff H., & Gittelman, R. (1985). Hyperactive children treated
with stimulants: is cognitive training a useful adjunct?
Archives of General Psychiatry, 42, 953-61.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders ( 4. ed).
Washington (DC): Autor.
August, G. J., Realmuto, G. M., MacDonald, A. W., Nugent,
S. M., & Crosby, R. (1996). Prevalence of ADHD and
comorbid disorders among elementary school children
screened for disruptive behavior. Journal of Abnormal
Child Psychology, 24, 571-95.
Barbosa, G. A., Dias, M. R., & Gaião, A. A. (1997). Validacíon
factorial de los índices de hiperactividad del cuestionário
de Conners em escolares de João Pessoa – Brasil. Infanto,
5, 118-25.
Barkley, R. A., Fischer, M., Edelbrock, C. S., & Smallish, I.
(1990). The adolescent outcome of hyperactive children
diagnosed by research criteria. I. An 8-year prospective
follow-up study. The Journal of American Academia of
Child and Adolescent Psychiatry, 29, 546-57.
Biederman, J., Faraone, S. V., Spencer, T., Wilens, T., Mick, E.,
& Lapcy, K. A. (1996). Gender differences in a sample of
adults with attention deficit hyperactivity disorder.
Psychiatry Research, 53, 13-29.
Biederman, J., Wilens, T., Mick, E., & Spencer, T. J. (1999).
Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity
disorder reduces risk for substance use disorder.
Pediatrics, 104 (2), 20.
Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade: Aspectos neuropsicológicos 201
Psicologia Escolar e Educacional, 2003 Volume 7 Número 2 197-201
Bird, H. R., Gould, M. S., & Staghezza, B. M. (1993). Patterns
of diagnostic comorbidity in a community sample of
children aged 9 throught 16 years. The Journal of
American Academia Child and Adolescent Psychiatry,
32,361-8.
Elia, J., Ambrosini, P. J., & Rapoport, J. L. (1999): Treatment of
Attention-Deficit-Hypperactivity Disorder. The New
England Journal of Medicine, 340, (10), 780-88.
Fischer, M., Barkley, R. A., Fletcher, K. E., & Smallish, I. (1993).
The adolescent outcome of hyperactivity children:
predictors of psychiatric, academic, social, and emotional
adjustment. The Journal of American Academia Child
and Adolescent Psychiatry, 32, 324-32.
Gill, M., Daly, G., Heros, S., Hawi, Z., & Fitzgerald, M. (1997).
Confirmation of association between attention deficit
hyperactivity disorder and a dopamine transproter
polymorphism. Molecular Psychiatry , 2, 311-3.
Gillberg, C., Melarder, H., & von Knorring, A. L. (1997). Longterm
stimulant treatment of children with attention deficit
hyperactivity disorder symptoms: a randomized, doubleblind,
placebo-controlled trial. Archives of General
Psychiatry, 54, 57-64.
Greenhill, L. L., Halperin, J. M., & Abikoff, H. (1998). Stimulant
medications. The Journal of American Academia Child
and Adolescent Psychiatry, 38 (5), 503-12.
Manzza, S., Klein, R. G., Bessler, A., Malloy, P., & LaPadula,
M. (1993). Adult outcome of hyperactive boys:
educational achievement, occupational rank, and
psychiatric status. Archives of General Psychiatry , 50,
565-76.
Organização Mundial de Saúde. (1993). Classificação de
Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10:
Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto
Alegre: Artes Médicas.
Rohde, L. A., Barbosa, G., Tramontina, S., & Polanczyk, G.
(2000). Transtorno do Déficit de Atenção e
Hiperatividade. Revista Brasileira de Psiquiatria, 22
(Supl II), 7-11.
Shaffer, D. (1994). Attention deficit hyperactivity disorder in
adults. American Journal of Psychiatry, 151, 633-8.
Spencer, T., Biederman, J., Wilens, T., Harding, M., O’Donnell,
D., & Griffin, S. (1996). Pharmacotherapy of attentiondeficit
hyperactivity disorder across the life cycle. The
Journal of American Academic Child and Adolescent
Psychiatry, 35, 409-32.
The MTA Cooperative Group. (1999). A 14-month randomized
clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/
hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry,
56, 1073-86.
Zametkin, A. J., & Ernst, M. (1999). Problems in the
management of attention-deficit-hyperactivity disorder.
The New England Journal of Medicine, 340, 40-6.
Recebido em: 01/07/03
Revisado em: 29/08/03
Aprovado em: 07/11/03
