Graziela C. M. SchettinoI; Eleonora D. T. FagundesII; Mariza L. V. RoqueteIII; Alexandre R. FerreiraIV; Francisco J. PennaV
IPediatra especialista em Gastroenterologia Pediátrica, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG
IIMestre. Pediatra especialista em Gastroenterologia Pediátrica, UFMG, Belo Horizonte, MG
IIIMestre. Professora assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
IVDoutor. Professor adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
VProfessor titular, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
IIMestre. Pediatra especialista em Gastroenterologia Pediátrica, UFMG, Belo Horizonte, MG
IIIMestre. Professora assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
IVDoutor. Professor adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
VProfessor titular, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
RESUMO
OBJETIVO: Apresentar uma revisão atualizada de trombose de veia porta na infância e adolescência, enfatizando o diagnóstico, suas complicações e tratamento.
FONTE DOS DADOS: Foi realizada revisão da literatura, dos últimos 10 anos, através de pesquisa bibliográfica na Internet nos principais sites de busca médica, como o PubMed e MEDLINE, com enfoque na doença trombose de veia porta e suas repercussões clínicas. As principais palavras-chave e expressões pesquisadas foram: portal vein thrombosis, extra-hepatic portal vein obstruction, prognosis, children, portal hypertension, esophagogastric varices. Além disso, foram consultados os artigos citados nas referências dos trabalhos selecionados na pesquisa inicial e dos livros textos.
SÍNTESE DOS DADOS: A trombose de veia porta é uma das causas mais comuns de hipertensão porta na infância. A apresentação clínica inicial pode ser através de episódios de hemorragia digestiva ou da presença de esplenomegalia em exame clínico de rotina. As principais complicações são a hemorragia digestiva, hiperesplenismo secundário à esplenomegalia, retardo de crescimento e biliopatia portal. O diagnóstico é realizado através da ultra-sonografia abdominal com Doppler. O tratamento é direcionado para as complicações, incluindo profilaxia primária e secundária de hemorragia digestiva, conseqüente à ruptura de varizes esofágicas, e derivações porto-sistêmicas, em casos selecionados.
CONCLUSÕES:A trombose de veia porta é uma das causas mais importantes de hemorragia digestiva em crianças. Esses episódios acarretam impacto importante na qualidade de vida dos pacientes acometidos. Dessa forma, uma abordagem diagnóstica e terapêutica adequada é desejável na tentativa de se reduzir a morbimortalidade.
FONTE DOS DADOS: Foi realizada revisão da literatura, dos últimos 10 anos, através de pesquisa bibliográfica na Internet nos principais sites de busca médica, como o PubMed e MEDLINE, com enfoque na doença trombose de veia porta e suas repercussões clínicas. As principais palavras-chave e expressões pesquisadas foram: portal vein thrombosis, extra-hepatic portal vein obstruction, prognosis, children, portal hypertension, esophagogastric varices. Além disso, foram consultados os artigos citados nas referências dos trabalhos selecionados na pesquisa inicial e dos livros textos.
SÍNTESE DOS DADOS: A trombose de veia porta é uma das causas mais comuns de hipertensão porta na infância. A apresentação clínica inicial pode ser através de episódios de hemorragia digestiva ou da presença de esplenomegalia em exame clínico de rotina. As principais complicações são a hemorragia digestiva, hiperesplenismo secundário à esplenomegalia, retardo de crescimento e biliopatia portal. O diagnóstico é realizado através da ultra-sonografia abdominal com Doppler. O tratamento é direcionado para as complicações, incluindo profilaxia primária e secundária de hemorragia digestiva, conseqüente à ruptura de varizes esofágicas, e derivações porto-sistêmicas, em casos selecionados.
CONCLUSÕES:A trombose de veia porta é uma das causas mais importantes de hemorragia digestiva em crianças. Esses episódios acarretam impacto importante na qualidade de vida dos pacientes acometidos. Dessa forma, uma abordagem diagnóstica e terapêutica adequada é desejável na tentativa de se reduzir a morbimortalidade.
Palavras-chave: Trombose de veia porta, hipertensão porta, obstrução de veia hepática extra-hepática, varizes esofágicas, crianças.
Introdução
A obstrução extra-hepática da veia porta (OEHVP) é uma causa importante de hipertensão porta (HP) em crianças. É caracterizada, sobretudo, pela trombose de veia porta (TVPo), sendo identificada em 40% das crianças com hemorragia digestiva devido a varizes de esôfago. Pode cursar de forma assintomática. Porém, sua relevância decorre das elevadas taxas de morbimortalidade secundárias à principal complicação - a hemorragia digestiva alta (HDA). Cerca de 79% das crianças com diagnóstico de TVPo apresentarão, pelo menos, um episódio de HDA durante suas vidas1. Essa revisão tem por objetivos traçar o perfil das crianças com TVPo, discutir os fatores predisponentes, as complicações e a abordagem terapêutica, através de revisão da literatura científica.
Anatomia e embriologia
O fígado é um órgão originário do intestino anterior primitivo, sendo que o seu primórdio - pars hepatis - aparece já na quarta semana gestacional, como um divertículo duodenal. A formação completa-se no terceiro mês de gestação. O fluxo sangüíneo hepático fetal é derivado da artéria hepática e das veias porta e umbilical, as quais formam o seio portal. Ao nascimento, esse fluxo corresponde a cerca de 5% do peso total do corpo, ao passo que, no adulto, chega a 2,5%. O fígado é responsável pela hematopoiese durante o período fetal, sendo que, na sétima semana gestacional, essas células são mais numerosas que os hepatócitos funcionantes. Após o segundo mês de vida, a função de produção de células sangüíneas pelo fígado está ausente2.
O fígado pode ser dividido em dois grandes lobos, direito e esquerdo, além de dois pequenos, caudado e quadrado. Além disso, existe uma subdivisão funcional, baseada na vascularização, que divide o fígado em oito segmentos. A estrutura arquitetural hepática é bastante complexa. Sua unidade funcional básica é representada pelo hepatócito3. Sua irrigação é dupla, realizada pela artéria hepática e pela veia porta. Esta última leva sangue venoso do tubo digestivo para os sinusóides hepáticos, que drenarão para a veia cava inferior através das veias hepáticas. A veia porta é formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica e ascende atrás do ducto colédoco e da artéria hepática. No hilo hepático, subdivide-se em ramos direito e esquerdo (além de fornecer ramo adicional ao lobo quadrado). Esses se ramificam para formar os pequenos vasos que alcançam os sinusóides. Com freqüência, a veia porta recebe as veias gástrica esquerda, pancreatoduodenais e cística. Dessa forma, drena sangue de vários órgãos: intestino, baço, pâncreas e vesícula biliar4.
As válvulas do sistema porta são insignificantes ou ausentes; a direção do fluxo é determinada pelo gradiente de pressão. Portanto, a obstrução da veia porta pode gerar aumento do fluxo nas conexões entre as tributárias porta e as veias sistêmicas, bem como a inversão do fluxo nos seguintes sítios venosos:
- veia mesentérica inferior e veia cava inferior e suas tributárias (retais superiores, média e inferior; ilíacas comum e interna);- veias gástricas e veia cava superior e suas tributárias (sistema ázigos, plexo vertebral, veias esôfago-gástricas);- veias retroperitoneais e sistemas cava e ázigos;- veias paraumbilicais e subcutâneas.
Hipertensão porta
A veia porta é responsável por cerca de 2/3 do fluxo sangüíneo do fígado. Fornece um sangue rico em oxigênio, nutrientes, fatores de crescimento, hormônios, entre outros elementos. Apesar de o fígado receber grandes volumes sangüíneos (cerca de 25% do débito cardíaco a cada minuto), a veia porta é capaz de funcionar sob baixas pressões. A HP ocorre quando a pressão da veia porta alcança valores acima de 10 mmHg5,6. Através da ultra-sonografia com Doppler, verifica-se um fluxo sangüíneo de padrão contínuo, com valores normais entre 15 e 30 cm/s7. O aumento da pressão no sistema porta é determinado pela variação da pressão intravascular (estado hiperdinâmico) e pela elevação da resistência imposta a esse fluxo. Portanto, a variação da pressão dentro dos vasos sangüíneos é diretamente proporcional ao fluxo no sistema porta e à resistência ao fluxo (Lei de Ohm). Por sua vez, a resistência ao fluxo é inversamente proporcional ao raio do vaso elevado à quarta potência (Lei de Poiseuille)2,3,6. Em conformidade com essas leis da física, conclui-se que pequenas alterações nos vasos do sistema porta geram grandes aumentos de pressão.
A HP pode ser classificada em extra-hepática (ou obstrução pré-hepática), intra-hepática ou pós-sinusoidal (Tabela 1). Existe outra classificação relacionada com as causas da HP: cirrótica e não-cirrótica8. As conseqüências da HP estão relacionadas às interações decorrentes da formação das colaterais sistêmicas, que ocasionam a sua principal complicação: a HDA.
Obstrução extra-hepática - trombose da veia porta
A obstrução da veia porta pode ocorrer em qualquer sítio do seu trajeto no sistema porta. Os mecanismos mais envolvidos na obstrução são a trombose da veia porta, invasão de tumor extrínseco (o carcinoma hepatocelular) e compressão por tumor maligno extra-hepático (principalmente o adenocarcinoma de pâncreas). Nos pacientes adultos, a TVPo é, em geral, secundária a alguma doença sistêmica, como as neoplasias, que correspondem a cerca de 40% dos casos de HP9. Em crianças, a obstrução porta resulta da trombose e, com freqüência, evolui para a HP de graus variados.
A trombose pode acometer somente a veia porta e seus ramos, ou estender para a veia mesentérica superior ou veia esplênica. Dependendo do tamanho do trombo, pode haver diferentes manifestações clínicas. Orllof et al. determinaram o local da obstrução do fluxo sangüíneo em 200 crianças e adultos jovens. Esses autores observaram que, em 67% dos pacientes, a obstrução era exclusiva da veia porta, enquanto 28% tinham comprometimento das veias porta e esplênica; em 5%, a trombose acometia as veias porta e mesentérica superior10.
Fisiopatologia e etiologia da trombose de veia porta
A interrupção ao fluxo sangüíneo no sistema porta gera pequenas repercussões clínicas em função dos mecanismos compensatórios: a vasodilatação reflexa imediata da artéria hepática e a formação dos vasos colaterais que envolvem e ultrapassam a porção trombosada. Como, via de regra, a formação inicial do trombo é assintomática, pode-se encontrar como único sinal dessa condição a neoformação vascular, que a ultra-sonografia com Doppler denomina "cavernoma" ou "transformação cavernomatosa", devido ao volume de sangue contido nesse local9,11. Esses plexos com fluxo hepatopetal são insuficientes para aliviar a pressão do sistema, o que acarreta, então, a formação dos fluxos hepatofugos. Esses shunts naturais (espontâneos) podem tornar-se proeminentes, ter expressão clínica exuberante e chegam a necessitar de correção cirúrgica.
Ainda não é conhecida a fisiopatologia da formação do trombo no sistema porta. Admite-se que decorra da combinação de fatores pré-trombóticos e fatores locais. Os fatores locais estão presentes em 25% dos casos acima da terceira década de vida12. As causas de TVPo podem ser agrupadas em quatro grupos distintos: lesão direta na veia porta e conseqüente formação de trombo e obstrução, tal como acontece na onfalite ou no cateterismo umbilical; malformação congênita do sistema vascular com acometimento do sistema porta associada com outras alterações cardiovasculares; fatores indiretos que favorecem a formação de trombos no sistema porta; TVPo idiopática, em que não se identifica uma causa9,11-13. As diversas causas encontram-se relacionadas na Tabela 2.
Sarin & Agarwal11 compararam sete estudos sobre a etiologia da obstrução de veia porta em crianças e recém-nascidos (Tabela 3). Na maioria dos casos, não se identificou uma causa definida e, quando foi determinada, resumia-se, na grande maioria, à lesão direta no sistema vascular umbilical (onfalite e cateterismo venoso da veia umbilical), ou de sepse com foco intra-abdominal ou umbilical. No entanto, parece haver uma inter-relação entre as diversas causas, o que sugere a coexistência de um estado pré-trombótico11.
Em relação ao cateterismo umbilical, são fatores predisponentes: introdução tardia e tempo de permanência do cateter (mais que 3 dias), posição inadequada (subdiafragmática ou periférica), trauma na introdução do cateter e tipo de soluções infundidas8.
Nos adultos, a principal causa da trombose é a trombofilia secundária a neoplasias malignas. Janssen et al.14avaliaram 172 pacientes, com idades entre 14 a 91 anos, em estudo coorte. Verificaram que 84% tinham, pelo menos, um fator de risco para OEHVP, como, por exemplo, doenças hepatobiliares malignas, doenças inflamatórias abdominais, intervenções cirúrgicas intra-abdominais, estados de hipercoagulabilidade e síndrome mieloproliferativa.
Outra categoria distinta é a TVPo associada à cirrose. Nesse caso, a TVPo parece estar relacionada ao baixo fluxo do leito venoso secundário ao aumento da resistência intra-hepática, presença de linfangite porta e fibrose. Cerca de 10% de crianças com atresia de vias biliares apresentam também TVPo6. A prevalência de TVPo em adultos com cirrose varia de 0,6 a 17%15,16.
Manifestações clínicas
As manifestações iniciais do paciente com TVPo costumam ser HDA ou presença de esplenomegalia em exame clínico de rotina em paciente até então assintomático.
A apresentação inicial de hematêmese costuma ser dramática em uma criança previamente considerada hígida, com passado mórbido geralmente sem intercorrências relevantes. Melena também pode ser notada, mas é menos freqüente que hematêmese. A criança pode tornar-se letárgica e com sinais de hipotensão ortostática. O exame clínico evidenciando esplenomegalia em uma criança com HDA aponta a presença de varizes esofagianas como sítio mais provável de sangramento.
Menos freqüentemente, o diagnóstico pode ser realizado a partir de uma investigação de uma criança com dor abdominal ou com complicações relacionadas ao hiperesplenismo. Os sinais e sintomas relacionados à TVPo são bastante variáveis, como mostra a Tabela 4.
Ao exame físico, pode-se notar esplenomegalia; hepatomegalia não é comum nas crianças com TVPo sem hepatopatia subjacente, assim como os estigmas de doença hepática crônica. Palidez cutânea pode estar presente.
Os episódios de HDA costumam ser recorrentes enquanto não há obliteração completa das varizes ou caso não seja instituída profilaxia secundária. São geralmente precipitados por infecções de vias aéreas superiores ou uso de ácido acetilsalicílico (AAS). A taxa de mortalidade secundária à HDA em pacientes com TVPo isolada não é tão elevada quando comparada à dos pacientes cirróticos, os quais exibem mais complicações como piora da função hepática, ascite refratária e encefalopatia.
Diversas anomalias congênitas associadas à TVPo foram descritas, como malformações no coração, nos grandes vasos, no trato biliar e sistema renal1.
Ascite pode aparecer transitoriamente após os episódios de HDA. No entanto, pacientes com HP de longa duração secundária à TVPo podem exibir ascite sem fatores desencadeantes. Esse mesmo grupo de pacientes pode apresentar níveis baixos de albumina, tempo de protrombina alargado e aumento dos níveis de aminotransferases. Essa disfunção hepática pode ser atribuída à redução prolongada do fluxo porta e/ou desenvolvimento de biliopatia portal, o que indicaria que a doença pode ter um caráter progressivo17.
A síndrome hepatopulmonar é rara na TVPo sem cirrose, assim como a encefalopatia, mas pode ocorrer18. Gupta et al. avaliaram 54 adultos com diagnóstico de cirrose e 50 com OEHVP; apenas dois pacientes com obstrução pré-hepática evoluíram com síndrome hepatopulmonar sem quaisquer fatores desencadeantes identificáveis19.
Os exames laboratoriais mostram aminotransferases, dosagem de albumina e coagulograma normais, exceto nos pacientes com cirrose associada. Esses exames também podem estar alterados nos pacientes com TVPo de longa evolução, mesmo sem cirrose17. A albumina pode estar diminuída e associada à ascite, por curto período, após os episódios de HDA. É freqüente o encontro de plaquetopenia e leucopenia.
Retardo do crescimento
Regra geral, as crianças com diagnóstico de TVPo de longa duração têm mais predisposição a ter déficit de crescimento. Ainda não está bem definido o fator determinante dessa manifestação. Existe a hipótese de que a anemia crônica (secundária às perdas por sangramentos e/ou hiperesplenismo), a congestão venosa intestinal com má-absorção secundária e a distensão abdominal possam colaborar para a redução da taxa de crescimento. Outra teoria admite que a redução do suprimento sangüíneo hepático pela formação das colaterais sistêmicas nos pacientes com TVPo levaria à privação dos hormônios hepatotróficos com interferência no crescimento global da criança11,20,21.
Mehrota et al.22 avaliaram 33 crianças com diagnóstico de TVPo; 55% delas estavam abaixo do percentil 5 de peso e estatura para a idade. Através das dosagens séricas elevadas do hormônio de crescimento e das somatostatinas (IGF-I), concluíram que havia uma resistência à ação do hormônio de crescimento. Por outro lado, Bellomo-Brandão et al. estudaram 24 crianças com OEHVP e não encontraram nenhuma com atraso de crescimento. Sugerem que os cuidados pediátricos associados à escleroterapia endoscópica favoreceriam a curva de crescimento, uma vez que reduziam as conseqüências da HP23.
Biliopatia portal
A história natural da TVPo compreende a formação de numerosas colaterais no porta hepatis e ao redor dos ductos biliares, que podem comprimir os canais biliares. Com a progressão da doença, pode haver estenose e formação de cálculos no ducto biliar comum e suas ramificações, assim como nos ductos biliares intra-hepáticos, causando cirrose biliar secundária. A biliopatia portal manifesta-se na idade adulta. A icterícia e a dor são raras, exceto na vigência de colangite. É silenciosa e progressiva, sendo detectada sob a forma da complicação mais freqüente: a cirrose biliar17,24. A elevação da fosfatase alcalina em duas a cinco vezes o maior valor de referência auxilia no diagnóstico dessa complicação biliar da trombose da veia porta. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) diagnostica a biliopatia portal em 80 a 100% dos pacientes acometidos, através do encontro de alterações dos ductos biliares intra e/ou extra-hepáticos (dilatações ou estreitamentos localizados) e da vesícula biliar (irregularidades na parede, angulações e formação de litíase)11. Dessa forma, de acordo com a extensão da lesão encontrada na CPER, podemos classificar a biliopatia portal em três tipos, sendo que o tipo I é o grau mais leve da doença, como mostra aTabela 5.
Alterações da coagulação
A deficiência da proteína C (fator inibidor da coagulação endógeno) é comum entre as crianças e adolescentes com TVPo, mas não parece ser de origem genética e nem ser a principal causa da trombose. Segundo um estudo realizado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, a deficiência dessa proteína anticoagulante seria secundária ao consumo decorrente das derivações porto-sistêmicas da HP e em razão da redução provável da síntese hepática dos fatores anticoagulantes como conseqüência da redução do fluxo sangüíneo hepático na TVPo25.
Hiperesplenismo
A esplenomegalia é a segunda principal manifestação clínica inicial da TVPo. O hiperesplenismo moderado pode ser evidenciado pela leucopenia e trombocitopenia em cerca de 40 a 80% dos pacientes. Apesar da redução do número das plaquetas, elas são funcionalmente normais11,18.
Imunológico
Os pacientes podem apresentar a imunidade humoral normal. Porém, alguns apresentarão alterações da imunidade celular devido ao seqüestro das células T pelo baço. Entretanto, as manifestações relacionadas com alterações imunes são raras nas crianças11.
Varizes esôfago-gástricas e retais
A principal forma de apresentação clínica de TVPo, ao diagnóstico, é o sangramento das varizes esôfago-gástricas. Cerca de 90 a 95% desses pacientes apresentam varizes de esôfago e 35 a 40%, varizes gástricas. A freqüência da gastropatia hipertensiva, menor nos pacientes com TVPo quando comparados aos cirróticos, parece estar relacionada à gravidade da hepatopatia11,26. A taxa de mortalidade pela hemorragia digestiva secundária ao rompimento das varizes é de cerca de 2 a 5% nos pacientes com TVPo14,18.
As varizes anorretais são encontradas em 80 a 90% dos pacientes com obstrução da veia porta. São, com freqüência, do grau III (maiores que 6 mm e protrusas na luz intestinal). Raramente sangram, porém, quando o fazem, provocam quadros graves. Em todas as crianças com hemorróidas, deve-se investigar a possibilidade do diagnóstico de HP1. A colopatia secundária à HP acomete cerca de 54% dos pacientes27.
Geralmente, os pacientes com TVPo apresentam sangramento das varizes nos primeiros anos de vida. O risco de hemorragia digestiva parece não diminuir com o avançar da idade. Os adolescentes com TVPo que não receberam tratamento adequado apresentam risco de sangramento elevado na segunda década de vida28.
Ascite
A ascite pode estar presente na obstrução de veia porta extra-hepática mesmo sem relação com a hemorragia digestiva ou outros fatores precipitantes. Manifesta-se nos pacientes com longa evolução da doença17.
Diagnóstico
Deve-se suspeitar de TVPo em toda criança com esplenomegalia, sem hepatomegalia e hematêmese, com testes de função hepática normais. A biópsia hepática é normal nas crianças sem cirrose associada17.
Em relação aos exames diagnósticos, o mais realizado em pediatria é a ultra-sonografia de abdome com Doppler, que apresenta alta sensibilidade (s = 94-100%) e especificidade (e = 90-96%), a despeito de ser um método diagnóstico operador-dependente11,18. A cronicidade da TVPo é definida pelo Doppler através da visibilização de neoformação vascular em torno do trombo, o cavernoma. Existem outros exames de risco para crianças que não são recomendados de rotina: esplenoportografia e portografia arterial, ressonância nuclear magnética (angiografia), tomografia computadorizada (portograma).
Todos os pacientes devem ser submetidos à endoscopia digestiva para avaliação da presença de varizes esôfago-gástricas, para que se programe melhor a abordagem terapêutica.
A avaliação laboratorial mostra a função hepática normal na grande maioria dos pacientes, exceto naqueles que evoluem para uma redução prolongada do fluxo portal ou desenvolvem biliopatia portal. A avaliação da associação de cirrose depende de alterações histológicas do fragmento hepático biopsiado. Em adultos, deve-se excluir doenças associadas, como doença mieloproliferativa, tumores malignos, distúrbios de coagulação, entre outros17. Existe alto valor preditivo diagnóstico de TVPo nos casos de HDA com ausência de icterícia29.
Diagnóstico diferencial
Deve-se realizar diagnóstico diferencial com outras causas de esplenomegalia e pancitopenias, como as doenças onco-hematológicas e infectoparasitárias.
A diferenciação entre as diversas causas de HP é de extrema importância, principalmente entre a cirrose e TVPo, principalmente para realizar abordagem terapêutica adequada. Geralmente, os pacientes com TVPo são mais jovens, apresentam função hepática normal, têm maior tolerância aos episódios de sangramento por varizes, não evoluem com coma hepático e seus níveis de hemoglobina são mais reduzidos quando comparados com os cirróticos11,17,29.
Tratamento
Tratamento da trombose aguda
Em recém-nascidos submetidos à manipulação da veia umbilical ou crianças com algum trauma ou lesão intra-abdominal que favoreça a trombose de veia porta, deve-se, em princípio, definir o grau de acometimento do vaso para, então, determinar a melhor abordagem terapêutica.
Se a criança evoluir sem sintomas de isquemia intestinal, deve-se tomar as seguintes providências:
- avaliar a remoção do acesso venoso umbilical nos recém-nascidos;- iniciar terapia trombolítica com uroquinase (se trombo pequeno e localizado) ou heparina (se lesão sistêmica). A terapia trombolítica previne a isquemia intestinal, a curto prazo, e HP extra-hepática, a longo prazo17,18. Essa terapia trombolítica deve durar, no mínimo, 6 meses.
Caso contrário, se o paciente evoluir sintomático, com isquemia intestinal, deve-se instituir tratamento cirúrgico imediato através de remoção transjugular do trombo ou por laparotomia com trombectomia11.
Hemorragia digestiva e varizes esôfago-gástricas
A abordagem da HDA pode ser agrupada em: 1) profilaxia primária (paciente com risco alto de HDA, mas que nunca sangrou); 2) manejo do sangramento agudo e; 3) profilaxia secundária (para erradicar varizes, em pacientes com história de HDA).
O tratamento medicamentoso ou endoscópico em crianças com varizes de esôfago antes do primeiro episódio de sangramento é controverso e ainda sem consenso na literatura6. Nos adultos com cirrose e varizes de grosso calibre, os betabloqueadores diminuem o risco de sangramento e parecem diminuir a mortalidade associada à HDA30-32. Nessa faixa etária, é um tratamento já estabelecido. A ligadura elástica de varizes esofágicas (LEVE) tem-se mostrado eficaz como profilaxia primária em adultos, enquanto a escleroterapia tem sido abandonada em função da maior incidência de complicações33,34. A tendência atual é a incorporação da profilaxia primária na faixa etária pediátrica, embora ainda haja poucos estudos em crianças26,35.
Devido aos riscos inerentes a qualquer hemorragia de grandes volumes, o paciente com quadro de sangramento digestivo alto deve ser encaminhado ao hospital de referência imediatamente para abordagem mais adequada. No primeiro momento, o paciente recebe o tratamento de ressuscitação cardiorrespiratória e, em uma segunda etapa, as varizes sangrantes recebem tratamento.
As crianças com essa condição são admitidas em serviço de urgência e necessitam de transfusão de hemoderivados (se hemoglobina < 9 mg/dl), infusão contínua de octreotida (dose de 1 a 2 µg/kg/h) e tratamento endoscópico através de ligadura elástica ou escleroterapia. Se, apesar dessas medidas, o sangramento persistir, pode-se recorrer ao balão de Sengstaken-Blackmore ou um segundo tratamento endoscópico de urgência antes da opção pela intervenção cirúrgica36.
A prevenção da recorrência de HDA secundária ao sangramento de varizes esofágicas é fundamental no seguimento dos pacientes com HP. O tratamento engloba medidas medicamentosas, como o propranolol (1-6 mg/kg/dia, via oral, em duas a três tomadas), endoscopia (escleroterapia ou ligadura elástica) e shunts porto-sistêmicos18.
Os betabloqueadores são os únicos agentes farmacológicos com eficácia comprovada na diminuição do risco de sangramento recorrente em adultos. São escassos os estudos em crianças37,38. A dose deve ser aumentada gradativamente, até que se atinja uma redução de 25% da freqüência cardíaca inicial em repouso. Nas crianças, geralmente inicia-se com a dose de 1 mg/kg/dia38. Os efeitos adversos e a necessidade de uso prolongado e ininterrupto podem limitar sua utilização.
O manejo de crianças com complicações hemorrágicas de HP mudou dramaticamente nas últimas 2 décadas, com o desenvolvimento de técnicas endoscópicas. A escleroterapia endoscópica tornou-se, então, a terapia inicial de escolha para crianças com varizes sangrantes. Recentemente, tem havido maior experiência com a LEVE, que tem suplantado a escleroterapia devido à menor incidência de complicações.
Existem apenas estudos descritivos não-controlados em crianças, os quais comparam a efetividade dos tratamentos endoscópicos das varizes (ligadura e escleroterapia). Celinska-Cedro et al. estudaram 37 crianças com quadro de HP (15 com TVPo) e concluíram que a ligadura elástica endoscópica é um procedimento seguro e bastante efetivo para profilaxia primária, independente da causa da HP39.
Zargar et al.36 avaliaram a taxa de ressangramento, em estudo randomizado, de 49 crianças com obstrução porta extra-hepática. Concluíram que a taxa foi superior no grupo submetido ao tratamento endoscópico por escleroterapia em relação ao que recebeu a ligadura elástica (25 e 4%, respectivamente, com p = 0,049). Após a erradicação das varizes, 17,4% das crianças apresentaram ressangramento da variz esofagiana que foi ligada e daquelas esclerosadas, 10% ressangraram (p = 0,67). A LEVE parece erradicar as varizes esofágicas em intervalo de tempo mais curto, com menor número de sessões, menor taxa de ressangramento e menor incidência de complicações36,40.
Há recomendação para revisões endoscópicas anuais durantes os quatro primeiros anos após a erradicação das varizes, devido aos riscos de recorrência de sangramento nesse período41.
Os pacientes devem ser orientados a evitar o uso de AAS.
Tratamento cirúrgico
É consenso que o manejo dos pacientes com HP extra-hepática deve ser conservador, evitando-se ao máximo a conduta cirúrgica. No entanto, deve-se levar em conta a possibilidade de mortalidade (embora baixa), alto risco de hepatite pós-transfusional e a ansiedade da criança e dos pais na possibilidade de novos episódios de HDA e o custo de várias hospitalizações. A escleroterapia e a LEVE, embora eficazes na profilaxia de HDA, não eliminam a HP e apresentam também suas complicações. Além disso, múltiplos procedimentos são geralmente necessários para a obliteração das varizes, com risco de ressangramento até completa eliminação das mesmas. Em contraste, os shunts porto-sistêmicos descomprimem diretamente o sistema venoso portal, reduzindo o risco de sangramentos, assim como de outras complicações, como hiperesplenismo e o retardo no crescimento. Em alguns serviços de referência internacionais, os shunts porto-sistêmicos são mais amplamente indicados, com bons resultados, baixas taxas de complicações e permanência hospitalar. Preferência tem-se dado à derivação esplenorrenal distal e ao Rex20,42-44.
Os shunts têm por objetivo desviar o sangue da circulação porta para a sistêmica. Como há diminuição da pressão no sistema porta, pode ter como conseqüência a redução do fluxo hepático e o desencadeamento da encefalopatia hepática, de forma menos freqüente do que em pacientes cirróticos20,42,44. São opções cirúrgicas:
- shunts porto-sistêmicos: esplenorrenal distal, meso-cava com interposição jugular, esplenorrenal proximal com esplenectomia, meso-renal inferior, porto-cava e Rex;- TIPS: shunt porto-sistêmico intra-hepático transjugular;- esplenectomia;- descompressão gastroesplênica.
As principais indicações do tratamento cirúrgico são: 1) sangramento que não responde ao tratamento endoscópico; 2) esplenomegalia volumosa, com hiperesplenismo sintomático; 3) retardo de crescimento; 4) biliopatia portal sintomática. O shunt esplenorrenal distal ainda é a terapia de escolha nos casos em que o tratamento endoscópico não proporcionou bons resultados45. Uma alternativa é a técnica de Rex, uma modalidade de shunt porto-sistêmico com bypass mesentérico-porta à esquerda, que restaura o fluxo hepatopetal, levando substâncias hepatotróficas e outros nutrientes para o fígado43.
Orloff et al. realizaram um estudo retrospectivo de 35 anos em 162 pacientes com diagnóstico de TVPo (74% com idade entre 1 e 16 anos) submetidos ao tratamento cirúrgico com shunts porto-sistêmicos (esplenorrenal distal, esplenorrenal proximal com esplenectomia ou meso-cava). Em 110 desses pacientes (68%), não se identificou a causa da trombose. Cerca de 96% apresentou clínica de hematêmese, 94% de melena e 100% de anemia. Todos apresentaram pelo menos dois episódios de HDA (pelo menos um dos sangramentos precisou de hemotransfusão) e foram referenciados aos autores devido ao tratamento prolongado, sem resposta terapêutica satisfatória. A taxa de sobrevida dos pacientes após 10 anos de acompanhamento pós-cirúrgico foi de 96%; 98% deles relataram melhora significativa da qualidade de vida. Somente 2% dos pacientes evoluíram com complicações, como trombose do shunt e ressangramento. Não houve nenhum caso de encefalopatia secundária ao shunt porto-sistêmico42.
As crianças com esplenectomia programada deverão receber imunização com vacina pneumocócica prévia44. Existem algumas complicações das cirurgias, sendo que as principais são decorrentes do procedimento invasivo:
1) pós-operatório imediato: infecção de cateter central, sepse, atelectasias, entre outras.2) pós-operatório tardio: ressangramentos das varizes devidos à estenose da anastomose ou trombose venosa dos vasos, encefalopatia hepática, obstrução intestinal.
Apesar do menor risco de encefalopatia das derivações cirúrgicas nos pacientes com TVPo, estes apresentam maior risco de estenose ou trombose da anastomose cirúrgica.
Biliopatia portal
Dependendo da localização do cálculo biliar ou da estenose, a abordagem cirúrgica vai depender da manifestação clínica. Se houver quadro de colangite ou litíase biliar, opta-se por colecistectomia, stenting biliar ou esfincterotomia endoscópica. Caso o paciente esteja assintomático, deve-se programar o shunt porto-sistêmico para evitar futuras complicações decorrentes da progressão da biliopatia17,24.
Déficit de crescimento
Existem poucos estudos que avaliam o crescimento e desenvolvimento das crianças com OEHVP secundária à TVPo. As crianças submetidas ao tratamento cirúrgico (shunts porto-sistêmicos) apresentaram aumento da velocidade de crescimento. Alguns autores sugerem que a descompressão cirúrgica seja uma opção em crianças selecionadas para recuperar o canal de crescimento20,44.
Conclusões
A TVPo é uma das causas mais importantes de hemorragia digestiva em crianças. Esses episódios são caracterizados por grande morbidade: internações hospitalares freqüentes, aumento de absenteísmo escolar, impacto emocional sobre crianças e seus familiares, além do alto custo hospitalar. Dessa forma, uma abordagem adequada desses pacientes é necessária para proporcionar melhor qualidade de vida às crianças com trombose da veia porta e seus familiares.
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