Endoluminal formalin instillation as a therapeutic option of radiation-induced hemorrhagic proctitis
Fábio Vieira TeixeiraI; Rafael DenadaiII; Rafael Aliceda FerrazII; Ricardo de Álvares GoulartIII; Rogério Saad-HossneIV
IProfessor Convidado Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP); Médico da Unigastro e da Clínica Gastrosaude - Marília (SP), Brasil
IIAcadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade de Marília - Marília (SP), Brasil
IIIMédico do Serviço de Endoscopia, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia - Unigastro da Associação Beneficente Hospital Universitário (ABHU) e da Clínica Gastrosaude - Marília (SP), Brasil
IVTitular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Professor-Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP), Brasil
IIAcadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade de Marília - Marília (SP), Brasil
IIIMédico do Serviço de Endoscopia, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia - Unigastro da Associação Beneficente Hospital Universitário (ABHU) e da Clínica Gastrosaude - Marília (SP), Brasil
IVTitular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Professor-Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP), Brasil
RESUMO
A retite actínica hemorrágica é um quadro grave que pode ocorrer em qualquer paciente submetido à radioterapia pélvica, por vezes, sendo necessária terapia transfusional e internação hospitalar. A abordagem terapêutica ainda é bastante controversa. Tanto para o tratamento inicial como para casos refratários, uma das opções é a aplicação de formalina. Este método é barato, facilmente disponível, de simples execução e eficaz no controle da hemorragia. Os autores relatam dois casos de retite actínica hemorrágica de pacientes tratados com instilação de formalina endoluminal, e sua eficácia terapêutica e complicações são discutidas.
Palavras-chave: proctologia; colonoscopia; resultado de tratamento; formaldeído.
ABSTRACT
The radiation-induced hemorrhagic proctitis is a serious condition that can occur in any patient undergoing pelvic radiotherapy, sometimes being required hospitalization and transfusion therapy. The therapeutic approach is still very controversial. Both for the initial treatment and for refractory cases, one option is formalin application. This method is cheap, easily available, simple to perform, and effective in controlling bleeding. The authors report two cases of radiation-induced hemorrhagic proctitis treated with endoluminal instillation of formalin, and they discuss its therapeutic efficacy and complications.
Keywords: proctology; colonoscopy; treatment outcome; formaldehyde.
INTRODUÇÃO
A radioterapia pélvica é um método frequentemente utilizado no tratamento das neoplasias pélvicas, principalmente no câncer prostático, cervicouterino e retal, e que conta com benefícios estabelecidos1-5. No entanto, não é isenta de complicações3,5,6. O reto é o órgão mais comumente lesado após a irradiação pélvica3,4,7-10, devido à sua posição fixa e sua relação anatômica com os sítios-alvo do tratamento2-4,6,7,10-12.
O desenvolvimento da retite actínica é diretamente relacionado com a dose, o volume e o intervalo de radiação5,7,8, podendo ser classificada como aguda ou crônica5,7,13,14. A fase aguda, geralmente, é autolimitada, e os principais sintomas são diarreia, náuseas e dor abdominal, e pode permanecer até três meses5,10,14,15. Já a forma crônica, também denominada de retite actínica crônica14,15, ocorre em até 20% dos pacientes5,7,14,16, normalmente após meses ou anos à irradiação5,13-15. Este quadro de retite actínica crônica é resultante da endarterite obliterante, fibrose da submucosa e formação de novos vasos8,10,13,14,16, com consequente isquemia do tecido retal10,13, o que determina friabilidade da mucosa, sangramento, úlceras, estenoses e fístulas13. Clinicamente, apresenta-se com uma variedade de sintomas, incluindo diarreia mucoide, tenesmo, dor e sangramento5,7,13,14,16.
O sangramento pode ser mínimo ou, em alguns casos, maciço, determinando a retite actínica hemorrágica (RAH), que é geralmente grave, implicando em repetidas transfusões e internação hospitalar2-5,11,13,15-18, constituindo um grande desafio terapêutico3,4,9,11,15.
O tratamento da RAH ainda é controverso, com diferentes1,6,7,11 modalidades disponíveis, sendo5,7,8,13,14,19difícil indicar ou escolher qualquer terapia baseada em evidências5,7,8,14,19, devido à ausência de ensaios clínicos randomizados e controlados7,8,19.
Neste contexto, uma boa opção terapêutica é a aplicação de formalina, método simples, barato, disponível em todos os hospitais1-4,6,7,9,10,13,15,17 e eficaz tanto como primeira opção terapêutica6,9,10,quanto nos casos refratários de RAH1-4,11-13,15,16,20,21.
A irrigação do reto com formalina a 4% para o tratamento da RAH vem sendo realizada com sucesso no Serviço de Endoscopia, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia - UNIGASTRO, desde 200222. Em virtude do exposto, é oportuno relatar dois casos de RAH, de difícil controle, tratados com a instilação endoluminal de formalina a 4 e 2%, para reforçar a experiência dos autores deste trabalho. Também foram discutidas sua eficácia terapêutica e complicações.
RELATO DO CASO
Relato 1
Paciente do sexo masculino, 67 anos, procurou o serviço de coloproctologia com hemorragia digestiva baixa há quatro meses. Referiu que o sangramento inicialmente era intermitente, porém, intensificou-se nas últimas semanas. Associado ao quadro, ele relatou astenia, tonturas, dores e câimbras nas pernas. Ao exame físico, apresentava-se descorado (+++/+4), com as extremidades frias e taquicárdico.
Referia tratamento prévio em outro serviço, sem melhora do quadro hemorrágico, com necessidade de transfusão sanguínea, não sabendo quantificar o número de bolsas. Não foi possível a obtenção do relatório médico sobre o procedimento realizado na tentativa de cessar o sangramento.
Como antecedentes pessoais, o paciente relatou ter sido submetido à radioterapia pélvica há 12 meses como terapia coadjuvante, no tratamento do câncer de próstata.
O paciente foi internado para estabilização hemodinâmica e o resultado do hemograma de entrada foi: Hb=7,6 g/dL; HT=29,1%; VCM=74,915 fl e HCM=23,982 pg.
Foi indicada a retossigmoidoscopia, que evidenciou, a partir de 2 cm acima da linha pectínea, a presença de mucosa friável ao toque do aparelho, com sangramento recente e presença de coágulos (Figura 1A e B), portanto, concluiu-se tratar de RAH com sangramento ativo.
Em virtude da gravidade visualizada pela retossigmoidoscopia e a necessidade de múltiplas transfusões (seis concentrados de hemácias), no quarto dia de internação hospitalar, foi proposto o tratamento com formalina a 4%.
Após a concordância do paciente sobre o procedimento, e com ele em posição lateral de Sims, sob sedação com propofol, assistido por um anestesiologista, realizou-se a colonoscopia com a aplicação via retal de 500 mL de solução de formalina a 4%. Foram instiladas, via sonda retal posicionada junto às lesões, alíquotas de 50 mL da solução de formalina. Após um minuto, aplicou-se solução fisiológica a 0,9%, com o objetivo de lavar toda mucosa retal. Foram realizadas dez instilações de formalina até completar 500 mL. O reto e o canal anal foram lavados abundantemente com solução salina, após o procedimento. Depois da instilação da solução, observou-se a parada completa do sangramento.
O paciente evoluiu sem nenhuma complicação e saiu de alta 24 horas pós-procedimento em uso de sulfato ferroso. No seguimento clínico manteve-se assintomático com hábito intestinal regular e fezes sem sinais de sangramento. As retossigmoidoscopias seriadas demonstraram a eficácia terapêutica e após 8 meses da aplicação, um novo exame demonstrou retite actínia em resolução, sem sinais de sangramento (Figura 1C e D), sendo que durante este período não foi necessário mais nenhuma transfusão sanguínea.
Relato 2
Paciente do sexo masculino, 75 anos, encaminhado ao serviço de coloproctologia com sangramento gastrintestinal baixo há três meses. Relatou que o sangramento, inicialmente, aparecia nas evacuações, porém, nas últimas semanas, passou a sangrar ativamente pelo ânus. Concomitante ao quadro, ele relatou cefaleia e fraqueza muscular. O exame físico revelou palidez cutâneo-mucosa (++/+4) e taquicardia. O paciente não recebeu tratamento anterior. Como antecedente, referiu ter sido submetido à radioterapia coadjuvante pélvica há nove meses, no tratamento do câncer de próstata. Foi internado para estabilização do estado hemodinâmico e melhor elucidação do quadro.
O hemograma diagnosticou anemia ferropriva (Hb=8,9 g/dL; HT=32,3%; VCM=76,915 fl e HCM=25,744 pg) secundária à história de sangramento. A retossigmoidoscopia mostrou mucosa do reto até 10 cm, com intenso processo inflamatório, hipervascularização intensa, sangramento do tipo "babação" e friabilidade ao toque do aparelho (Figura 2A e 2B). Diagnosticando-se, portanto, RAH com sangramento ativo.
Em virtude do quadro clínico e aspecto visibilizado à retossigmoidoscopia, optou-se pelo tratamento com formalina a 2%. Após a concordância do paciente com o procedimento, a colonoscopia foi realizada.
Foi utilizada a mesma técnica descrita no primeiro caso, com a diferença da concentração da solução de formalina, a qual, para este procedimento, foi de 2%. Assim, como no caso anterior, após a instilação da solução, observou-se a parada completa do sangramento (Figura 2C).
O segundo paciente também evoluiu sem intercorrência e recebeu alta 24 horas pós-procedimento, em uso de sulfato ferroso.
No seguimento clínico, manteve-se assintomático com hábito intestinal regular e fezes sem sinais de sangramento. A retossigmoidoscopia, após dois meses da aplicação, mostrou retite actínia em resolução, sem sinais de sangramento (Figura 2D). O paciente se encontra em seguimento com retossigmoidoscopias seriadas e, até o momento, não foi necessária transfusão sanguínea.
DISCUSSÃO
Apesar da enorme quantidade de métodos terapêuticos disponíveis, ainda não há consenso sobre qual deles é o ideal para o tratamento da RAH7,10. Diversas medidas têm sido utilizadas, incluindo a terapia oral (derivados do ácido salicílico - 5-ASA), terapias de instilação retal (corticosteroides, sucralfato ou 5-ASA), tratamento térmico (eletrocoagulação bipolar ou laser) e oxigenoterapia hiperbárica5,7,8-11,13-15,19. Porém, a maioria das opções permite somente o controle das formas leves da doença (grau I e II)3,12,15,16,23, não se mostrando eficazes em casos mais graves (grau III) e refratários3,4,6,7,11,15,23.
A ressecção do reto também pode ser considerada, mas esta é tecnicamente difícil devido à fibrose e relativa isquemia dos tecidos irradiados, podendo levar a complicações graves com alta morbidade3,4,9,15,16.Deve-se, portanto, considerar este procedimento somente na falha dos outros tratamentos3,15.
Assim, surgem como alternativas a aplicação de formalina1-4,6,7,9,10-13,15-17,20-22 e o tratamento térmico por coagulação com plasma de argônio7,8,13,14,19,23,24.Este, entretanto, é caro, não está disponível em todos os hospitais, exige treinamento específico e múltiplas sessões3,4,10,12,15,23. Além disso, pode levar a perfurações retais em alguns casos2,3,15,17 e obter eficácia diminuída, nos casos de hemorragia intensa5.
Um estudo retrospectivo24, que comparou a eficácia da aplicação de formalina com a coagulação com plasma de argônio, mostrou que este é mais eficaz no controle da hemorragia. Contudo, os autores concluem que a gravidade da retite não foi avaliada, fato que poderia modificar a resposta em cada subgrupo.
Desta forma, a formalina é eficaz no tratamento da RAH1-4,6,9-13,15,16,20,21, especialmente nos casos graves e refratários em que outras modalidades terapêuticas não foram capazes de eliminar o sangramento1-4,11-13,15,16,20,21. Além disso, apresenta vantagens como baixo custo, fácil disponibilidade e manipulação1-4,6,7,9,10,13,15,17.
A formalina tem sido eficaz em controlar a cistite hemorrágica induzida por radiação desde 19684,10,14,15 e, a partir de 1986, passou a ser utilizada como opção no tratamento da RAH, após a publicação de Rubinstein et al.25, os quais instilaram 2 L de formalina (3,6%), por 15 minutos, em um paciente com RAH irradiado para o câncer de bexiga, obtendo resolução completa do quadro. Quando em contato com a mucosa, essa substância produz cauterização química local, determinando esclerose dos vasos com consequente melhora do sangramento6,8,11,14.
Após esse trabalho, surgiram várias publicações1-4,6,9,10-12,15-18,20-24,26-32, em que os autores vêm tentando determinar a melhor técnica de aplicação, a concentração mais eficaz e identificar as complicações relacionadas com a sua aplicação. Na Tabela 1, foram agrupadas, de forma comparativa, as diferentes séries de casos.
Em relação à técnica original descrita por Rubinstein et al.25, apareceram algumas variações no decorrer destes mais de 20 anos da publicação. A solução de formalina pode ser aplicada no reto basicamente de duas maneiras: por irrigação, quer de solução de formalina a 3,625, 41,3,12,16,21,26 ou 5%17; e uma outra técnica, proposta por Seow-Choen et al.27, é a aplicação direta com gaze embebida em formol, seja com solução a 41,4,6,9-12,15,16,18,20,26-32 ou 10%2.No presente trabalho, o controle da hemorragia foi atingido com a instilação endoluminal de formalina a 4 e 2%.
Em ambos os casos, o procedimento foi realizado com cautela para evitar lesões cutâneas secundárias ao contato da solução de formalina com a região anal e perianal. Independente do método utilizado, a maioria dos autores recomenda a lavagem do reto com solução salina após a aplicação da formalina5,11,23. Para a proteção do períneo, podem ser aplicadas várias camadas de pomada protetoras antes do procedimento11,12,15,16,27, ou ainda um cateter de Foley pode ser introduzido e insuflado no reto para evitar qualquer fuga de formalina à mucosa anal e ao períneo3,5,23. Além disto, uma gaze pode ser colocada acima da margem de sangramento a fim de proteger a mucosa saudável3.
Mesmo com altas taxas de sucesso (acima de 90%)1-3,9,12,15,16,18,26,32 e havendo estudos sem nenhuma complicação6,9,10,15,17,20, os efeitos colaterais da aplicação de formalina não devem ser negligenciados5,11,12,14,16,17. Entre as principais morbidades estão: ulceração anal, estenose retal e anal, diarreia grave, febre, colite induzida por formalina, incontinência fecal e dor anal. É evidente que algumas destas complicações podem ocorrer devido à radiação inicial11,14.
Um grupo21sugeriu que a estenose ou a incontinência anal podem estar relacionadas ao uso do afastador anal e não ao uso de formol, pois o uso da técnica com um sigmoidoscópio rígido parece não estar associado com tais alterações. Além disso, outros autores18descreveram dois cânceres anorretais (adenocarcinoma e carcinoma espinocelular) após tratamento com formalina; os dois pacientes haviam recebido radioterapia como forma de tratamento de um adenocarcinoma prostático. Porém, os autores concluíram que é difícil determinar o papel da aplicação da formalina nestes casos e que qualquer ulceração ou lesão suspeita deve ser tratada com seriedade e propedêutica adequada, e não simplesmente atribuí-las a mudanças crônicas secundárias à radiação.
CONCLUSÃO
Em suma, mesmo havendo várias modalidades para o tratamento da RAH, não existe ainda uma abordagem ideal. Sendo assim, a aplicação endoluminal de formalina, por ser de baixo custo, fácil acesso e manuseio, deve ser considerada na terapêutica inicial ou em casos refratários de RAH. Não deve-se, contudo, esquecer de suas prováveis morbidades, sendo necessários mais estudos para melhorar sua eficácia e reduzir tais complicações.
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Endereço para correspondência:Fábio Vieira Teixeira
Serviço de Endoscopia, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia - UNI GASTRO
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