Indications and results of colonoscopies in HIV-positive patients. Comparison with seronegative patients
Carmen Ruth ManzioneI; Sidney Roberto NadalII; Thiago da Silveira ManzioneIII; Fernanda Ribeiro ItoIII
IResponsável pelo Serviço de Colonoscopia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas
IIChefe da Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas
IIIEx-Estagiário do Serviço de Colonoscopia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas - São Paulo - SP - Brasil
IIChefe da Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas
IIIEx-Estagiário do Serviço de Colonoscopia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas - São Paulo - SP - Brasil
RESUMO
Embora as indicações da colonoscopia sejam semelhantes em doentes HIV-positivo, quando comparados aos soronegativos, os achados e as suas incidências parecem diferir, sendo alguns deles mais específicos para o grupo dos imunodeprimidos.
OBJETIVO: Avaliar as indicações e os achados das colonoscopias comparando os doentes soropositivos com os soronegativos para o HIV. Realizamos 1909 exames entre 1997 e 2005, sendo 1341 HIV-negativo (771 mulheres e 570 homens com média etária de 51,2 anos) e 568 HIV-positivo (137 mulheres e 431 homens com 34,4 anos, em média). A análise estatística dos dados estudados revelou haver mais exames em homens no grupo HIV-positivo e em mulheres entre os soronegativos. O grupo mais jovem foi o dos soropositivos. Houve mais indicações devidas a enterorragia (22,1%) e dor abdominal (12,7%) nos pacientes soronegativos, e diarréia crônica (45,9%) entre os soropositivos. As colites e os tumores foram os achados mais comuns em pacientes HIV-positivo e a moléstia diverticular e os pólipos, os mais freqüentes entre os soronegativos. O tumor predominante nos soronegativos foi o adenocarcinoma, enquanto que entre os soropositivos foi o sarcoma de Kaposi.
CONCLUSÃO: A comparação entre os grupos demonstrou haver diferenças com relação ao sexo, idade e algumas indicações. Os achados foram semelhantes, embora com freqüências distintas.
OBJETIVO: Avaliar as indicações e os achados das colonoscopias comparando os doentes soropositivos com os soronegativos para o HIV. Realizamos 1909 exames entre 1997 e 2005, sendo 1341 HIV-negativo (771 mulheres e 570 homens com média etária de 51,2 anos) e 568 HIV-positivo (137 mulheres e 431 homens com 34,4 anos, em média). A análise estatística dos dados estudados revelou haver mais exames em homens no grupo HIV-positivo e em mulheres entre os soronegativos. O grupo mais jovem foi o dos soropositivos. Houve mais indicações devidas a enterorragia (22,1%) e dor abdominal (12,7%) nos pacientes soronegativos, e diarréia crônica (45,9%) entre os soropositivos. As colites e os tumores foram os achados mais comuns em pacientes HIV-positivo e a moléstia diverticular e os pólipos, os mais freqüentes entre os soronegativos. O tumor predominante nos soronegativos foi o adenocarcinoma, enquanto que entre os soropositivos foi o sarcoma de Kaposi.
CONCLUSÃO: A comparação entre os grupos demonstrou haver diferenças com relação ao sexo, idade e algumas indicações. Os achados foram semelhantes, embora com freqüências distintas.
Descritores: Colonoscopia; Diarréia; Pólipos; Sangramento gastrintestinal; Infecções por HIV; AIDS.
ABSTRACT
Although colonoscopy indications are similar in HIV-positive patients when compared to sero-negative persons, the findings and their incidences seem to be different, and some are more specific to immunosuppressed patients. The aim of this study is to evaluate indications and findings of colonoscopies comparing patients, sero-negatives and sero-positives to HIV. We performed 1909 colonoscopies from 1997 to 2005, 1341 in HIV-negative persons (771 females and 570 males with mean age of 51.2 years old) and 568 in HIV-positive people (137 females and 431 males with mean age of 34.4 years old). Statistics revealed more males among HIV-positive patients and more females in the sero-negative group. The HIV-positive was the youngest group. There were more indications due to intestinal bleeding (22.1%) and abdominal pain (12.7%) in the HIV-negative persons, and chronic diarrhea (45.9%) among the sero-positive patients. Colitis and tumors were the commonest findings in HIV-positive patients and diverticulosis were the most frequent among the sero-negative patients. The most diagnosed tumors were adenocarcinomas in the sero-negative group and Kaposi sarcoma among the sero-negative patients. The comparison between these two groups showed differences in gender, age and some indications. Findings were similar, despite incidences being different.
Key words: Colonoscopy; Diarrhea, Polyps; Gastrintestinal bleeding; HIV infections; AIDS.
INTRODUÇÃO
A colonoscopia tem importância no arsenal diagnóstico dos portadores de sintomas colorretais, permitindo diagnosticar doenças e seus agentes etiológicos. Está indicada para pesquisa de sangramento digestivo, para diagnóstico diferencial das diarréias e das estenoses colônicas, para avaliar tumores abdominais e para detecção e seguimento de pólipos, câncer e colites.1 Também pode ser utilizada em portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV), uma vez que várias afecções e síndromes colorretais, oportunistas ou não, acometem esses doentes.2-6 Alguns autores relataram que, dentre aqueles com queixas intestinais, a diarréia crônica ocorria entre 50 e 80%, a dor abdominal em 10 a 30%, a hemorragia digestiva em 10% e outros sintomas como a constipação intestinal alternada ou não com diarréia em 10%.3
As contra-indicações para sua realização em doentes com AIDS, também são semelhantes às dos doentes soronegativos.2 Elas incluem peritonite, doença inflamatória aguda e distúrbios de coagulação, e devem ser evitadas em doentes não colaborativos ou em mau estado geral.2,3 Embora seja segura, a colonoscopia não é isenta de complicações mesmo em mãos experientes. Apesar da pequena incidência, são mais comuns no exame com finalidade terapêutica que para diagnóstico. As mais encontradas são o sangramento e a perfuração, geralmente identificados durante o próprio exame, e os problemas cardiopulmonares.1,7 A bacteremia, que pode levar ao choque séptico, é a complicação mais grave. A avaliação clínica e laboratorial selecionará aqueles em que o procedimento poderá ser feito com segurança.7-9
Embora as indicações sejam semelhantes em doentes HIV-positivo, quando comparados aos soronegativos, os achados e a incidência dos mesmos parecem diferir, sendo alguns deles específicos para o grupo dos imunodeprimidos.
O objetivo do nosso estudo foi avaliar as indicações e os achados das colonoscopias comparando os doentes HIV-positivo com os HIV-negativo.
MÉTODO
Realizamos 1909 exames entre 1997 e 2005, excluindo aqueles com preparo inadequado e com contra-indicações clínicas. Eram 1341 HIV-negativo (771 mulheres e 570 homens com média etária de 51,2 anos) e 568 HIV-positivo (137 mulheres e 431 homens com 34,4 anos, em média). Os preparos de cólon foram feitos com lactulose e bisacodil. Antes do início do exame, realizamos o toque retal e caso houvesse fezes na ampola retal, consideramos o preparo como inadequado e suspendemos o exame. As indicações mais comuns nos doentes HIV-positivo foram diarréia crônica, estadiamento para sarcoma de Kaposi, enterorragia e pesquisa para citomegalovírus (CMV).(Tabela 1) Já, entre os HIV-negativo foram enterorragia, dor abdominal, constipação intestinal, alteração do hábito intestinal, diarréia crônica e controle pós-operatório de câncer colorretal (Tabela 2.)
RESULTADOS
Durante a colonoscopia, o preparo foi considerado insuficiente para o exame adequado e o diagnóstico preciso em 112 (8,4%) doentes HIV-negativo e em 87 (15,3%) HIV-positivo. O teste do qui-quadrado revelou maior incidência de mau preparo identificado durante o exame nos doentes soropositivos para o HIV. (p = 0,00001) Nas indicações por diarréia crônica, os achados mais comuns em doentes HIV-positivo foram exames normais (39,5%) e colites (19,5%) e nos HIV-negativo foram exames normais (54,4%), moléstia diverticular (11,4%) e colites (9,6%). Nas enterorragias, os achados foram exames normais (40,2%) e tumores (9,8%) e colites (7,3%) para os HIV- positivo e exames normais (37,8%), moléstia diverticular (20,3%) e pólipos (10,8%) nos soronegativos. Nos casos de dor abdominal, os exames foram normais em 37,5% e 52,6%; colites em 12,5% e 0,6%; tumores em 10% e 2,3% e moléstia diverticular em 2,5% e 22,2%, respectivamente em soropositivos e negativos. (Tabelas 3e 4)
A análise estatística dos dados estudados revelou haver mais exames em homens no grupo HIV-positivo, e em mulheres entre os soronegativos. A faixa etária foi mais jovem entre os soropositivos. Houve mais indicações devidas a enterorragia e a dor abdominal nos doentes soronegativos, e por diarréia crônica entre os soropositivos. As colites e os tumores foram os achados mais comuns em doentes HIV-positivo, e a moléstia diverticular e os pólipos foram mais freqüentes entre os soronegativos. O tumor predominante nos soronegativos foi o adenocarcinoma, enquanto que entre os soropositivos foi o sarcoma de Kaposi.
DISCUSSÃO
Alguns exames são utilizados para avaliar o doente HIV-positivo antes de realizar o procedimento endoscópico. A contagem de linfócitos T CD4+ deve ser superior a 200/mm3, ou quando abaixo desse número, os leucócitos devem ser superiores a 3.000/mm310 as plaquetas devem estar acima de 50.000/mm3; a hemoglobina superior a 10 g/dl e o tempo de protrombina maior que 60%.11 Todavia, em alguns casos selecionados, podemos realizar o exame mesmo existindo exames com resultados adversos. Por exemplo, em doentes com hemoglobina baixa e sem dispnéia a colonoscopia poderá ser realizada, já em doentes dispnéicos, algumas vezes se contra-indica o exame mesmo com valores maiores de hemoglobina, devido à possibilidade de piorar o quadro pulmonar. Maior incidência de diagnósticos pode ser esperada em doentes com febre, perda de peso e contagens de linfócitos T CD4 inferiores a 200/mm3, especialmente se abaixo de 50/mm3.12
Para o exame é necessário preparo intestinal. Os vários métodos conhecidos podem ser aplicados, conforme a preferência do profissional. Utilizamos método anterógrado com lactulose e bisacodil, com bons resultados.13 Na véspera do exame, o doente é orientado ingerir dieta sem resíduos ou corantes no almoço, e caldo de carne coado no jantar, além de líquidos à vontade. O bisacodil, quatro comprimidos, é tomado com 12 horas de antecedência. A ingestão de 120 ml de lactulose diluídos para um litro de líquido (água, chá, suco de laranja coado) deve ocorrer em uma hora, seis horas antes da colonoscopia. O doente é aconselhado a beber mais um litro de líquidos até a hora do exame para se manter hidratado. Preferimos a lactulose a outros laxantes osmóticos porque o produto é de fácil aquisição, sendo vendido em farmácias, e o preparo pode ser domiciliar. O tempo longo de preparo, de 4 a 6 horas, proporciona menor risco de distúrbio hidroeletrolítico. O produto é eficaz, com bons resultados em 87% dos doentes e com intolerância ao> produto em apenas 3,5%, caracterizada por náuseas e vômitos.13 Além disso, pode ser utilizável em estenoses parciais, sem dano ao doente.13
A hemorragia é a complicação mais comum e ocorre imediatamente após biópsias e polipectomias. As perfurações surgem durante os mesmos procedimentos e são diagnosticadas mais precocemente quando a lesão está no ceco. Pode haver perfuração durante colonoscopia diagnóstica e sendo mais comuns no cólon esquerdo.7 A bacteremia é definida pelo encontro de germes da flora intestinal na corrente sanguínea.8 Esse achado pode ser verificado cinco minutos após o início do procedimento endoscópico.9 Entretanto, o início dos sintomas ocorre desde durante o exame até 12 horas após.14 Acredita-se que a compressão intrínseca pelo ar injetado pode causar a translocação bacteriana, ou seja, a passagem de bactérias da luz intestinal para a corrente sanguínea e linfática.15 Isso pode ocorrer na presença de solução de continuidade da mucosa colônica, incluindo biópsias,14embora outros observassem que esses fatores não constituíram risco para bacteremia.8 Provavelmente esteja mais ligada à deficiência do sistema imune gastrointestinal que à desinfecção do endoscópio.16 Entretanto, o estudo do efeito da distensão colônica na translocação bacteriana sugeriu que ocorre ativação do sistema de coagulação por dilatação dos vasos intestinais intramurais e não pelas endotoxinas que escapam do lúmen. Os fatores de risco incluem uso de drogas intravenosas, presença de cateter venoso central, neutropenia17 e contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 100/mm3.18,19 O esquema antiviral com inibidores da protease determinou redução da incidência e modificação das características da bacteremia.17 Na população em geral, a incidência está em torno de 0% a 5%, independente de biópsia ou polipectomia.8,9,16,20 Os enterococos são os mais encontrados e a profilaxia deve ser realizada contra esses microorganismos.21 Todavia, a presença de sintomas é rara22 e também é duvidosa a eficácia da profilaxia antimicrobiana para todos os casos.8,14,22Bacteremia e endocardite por Streptococcus bovis parecem estar associadas à presença de neoplasmas malignos do cólon e de doença hepática.23
A Associação Americana dos Cirurgiões do Cólon e Reto indica o uso profilático de antimicrobianos em algumas situações consideradas de risco, entre elas em portadores de valvulopatia, prótese cardíaca e outras próteses vasculares ou ortopédicas.24 Além disso, alguns estudos sugerem que doentes com quadro séptico de origem colorretal ou de outros locais, bem como os portadores de hepatopatia crônica com ascite, têm maior risco para desenvolver bacteremia pós-colonoscopia.25,26 Acreditamos que esses critérios devam ser estendidos aos doentes imunodeprimidos, incluindo os doentes HIV-positivo. O fato de alguns deles terem imunodeficiência acentuada nas fases mais avançadas da doença poderia ser motivo de maior incidência de bacteremia.
A colonoscopia, obedecendo aos parâmetros descritos, é exame útil e seguro para diagnóstico das doenças que acometem os portadores da infecção pelo HIV.
A comparação entre os grupos demonstrou que houve diferenças com relação ao sexo, idade e algumas indicações. Os achados foram semelhantes, embora com freqüências distintas.
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Endereço para correspondência:CARMEN RUTH MANZIONE
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