Gustavo G. Lima; Renato A.K. Kalil; Tiago L.L. Leiria; Gustavo F. Vanni; Marcelo H. Miglioransa; Daniel L. Faria-Corrêa; Domingos Hatem; Rogério Abrahão; João R. Sant'Anna; Paulo Prates; Ivo A. Nesralla
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul /Fundação Universitária de Cardiologia
RESUMO
OBJETIVO: Analisar a eficácia do isolamento cirúrgico das veias pulmonares para restabelecer ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial secundária à doença mitral.
MÉTODOS: 33 pacientes com indicação de correção cirúrgica da valva mitral e com fibrilação atrial permanente, foram submetidos ao isolamento cirúrgico das veias pulmonares, sendo 67% mulheres. Média de idade de 56,3±10 anos, classe funcional NYHA pré-operatória de 3,2±0,6, tamanho de átrio esquerdo de 5,5± 0,9 cm, fração de ejeção de 61,3±13%. A técnica cirúrgica consistiu de incisão circunferencial ao redor das 4 veias pulmonares, excisão do apêndice atrial esquerdo e de incisão perpendicular desde a borda inferior da incisão, isolando as veias pulmonares, até o ânulo da valva mitral. Arritmias precoces foram tratadas, agressivamente, com cardioversão.
RESULTADOS: O seguimento médio foi de 23,9±17 meses e ocorreram 3 óbitos no pós-operatório. Dez pacientes necessitaram de cardioversão elétrica no pós-operatório; 87% apresentavam ritmo sinusal na última consulta e 33% estavam em uso de amiodarona.
CONCLUSÃO: Isolamento das veias pulmonares associado à cirurgia da valva mitral é uma técnica efetiva e segura na manutenção de ritmo sinusal em pacientes com fribilação atrial permanente.
MÉTODOS: 33 pacientes com indicação de correção cirúrgica da valva mitral e com fibrilação atrial permanente, foram submetidos ao isolamento cirúrgico das veias pulmonares, sendo 67% mulheres. Média de idade de 56,3±10 anos, classe funcional NYHA pré-operatória de 3,2±0,6, tamanho de átrio esquerdo de 5,5± 0,9 cm, fração de ejeção de 61,3±13%. A técnica cirúrgica consistiu de incisão circunferencial ao redor das 4 veias pulmonares, excisão do apêndice atrial esquerdo e de incisão perpendicular desde a borda inferior da incisão, isolando as veias pulmonares, até o ânulo da valva mitral. Arritmias precoces foram tratadas, agressivamente, com cardioversão.
RESULTADOS: O seguimento médio foi de 23,9±17 meses e ocorreram 3 óbitos no pós-operatório. Dez pacientes necessitaram de cardioversão elétrica no pós-operatório; 87% apresentavam ritmo sinusal na última consulta e 33% estavam em uso de amiodarona.
CONCLUSÃO: Isolamento das veias pulmonares associado à cirurgia da valva mitral é uma técnica efetiva e segura na manutenção de ritmo sinusal em pacientes com fribilação atrial permanente.
Palavras chave: arritmia cardíaca, cirurgia do labirinto, fibrilação atrial
Fibrilação atrial permanente é a arritmia de maior prevalência na população geral, ocorrendo, freqüentemente, em pacientes com doença valvar mitral1, 2. Técnicas cirúrgicas, como a desenvolvida por Cox e cols. chamada de cirurgia do labirinto3, têm se mostrado efetivas no tratamento da fibrilação atrial, mesmo quando a arritmia é secundaria à valvopatia4, 5.
O mecanismo fisiopatológico responsável pela fibrilação atrial associada à valvopatia mitral não é totalmente conhecido. Harada e cols.6 sugeriram que essa associação poderia ser desencadeada por descargas elétricas provenientes do átrio esquerdo. Em trabalho experimental anterior onde fibrilação atrial crônica foi induzida em cães, Morillo e cols.7 demonstraram que a crioablação restrita à parede posterior do átrio esquerdo era suficiente para eliminar a fibrilação atrial e impedir sua reindução. Baseados nesses conhecimentos, Sueda e cols.8,9descreveram uma modificação da técnica da cirurgia do labirinto, em associação com correção valvar, com incisões cirúrgicas restritas à parte posterior do átrio esquerdo, isolando eletricamente as veias pulmonares e realizando crioablação no ístmo entre a veia cava inferior e a valva tricúspide. Com essa técnica, 86% dos pacientes tiveram alta hospitar em ritmo sinusal, sendo que 94% deles com contração atrial efetiva. Melo e cols.10 relataram sua experiência com a técnica de isolamento das veias pulmonares associada à correção de valvopatia mitral e dois terços da série de 34 pacientes ficaram livres da fibrilação atrial. Estudos recentes demonstraram zonas de gatilho, no interior das veias pulmonares, que se tornam responsáveis pelo início de fibrilação atrial paroxística11. Esses fatos levaram ao desenvolvimento de diversas técnicas direcionadas ao átrio esquerdo, inclusive com ablação por cateter.
Devido à limitação atual dos procedimentos por cateter e à complexidade das incisões necessárias para realização da cirurgia do labirinto, variações simplificadas desta cirurgia têm sido relatadas. Essas variações mostraram-se bem sucedidas. Entre essas abordagens estão o mini-Maze restrito ao átrio esquerdo ou até mesmo simplificações maiores com apenas o isolamento das veias pulmonares12-15.
O objetivo deste trabalho foi relatar a experiência do Instituto de Cardiologia - Fundação Universitária de Cardiologia com uso do isolamento das veias pulmonares em pacientes com fibrilação atrial permanente, secundária à valvopatia mitral, submetidos à cirurgia para correção valvar.
Métodos
Entre julho/1999 e dezembro/2002, 33 pacientes com fibrilação atrial permanente (duração > 6 meses) e valvopatia mitral com indicação cirúrgica, atendidos no Instituto de Cardiologia/ Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul, foram selecionados para realização do procedimento, após esclarecimento detalhado da cirurgia e obtenção de termo de consentimento. Foram considerados critérios de exclusão para a cirurgia idade < 18 anos, fibrilação atrial paroxística, fração de ejeção ventricular < 20%, cirurgia cardíaca prévia, gestação, adesões pericárdicas ou não concordar com inclusão no protocolo de pesquisa. O estudo foi aprovado pela comissão de ética de nossa Instituição.
No período pré-operatório todos pacientes eram submetidos a eletrocardiograma, anamnese e exame físico, bem como revisão de traçados eletrocardiográficos. Ecocardiogramas (modo-M e Doppler) eram realizados, pelo mesmo operador, antes da cirurgia com intuito de avaliar a dimensão atrial, presença de trombos intracavitários, severidade da doença valvar e fração de ejeção ventricular.
As características clínicas pré-operatórias encontram-se na tabela I. Dezesseis pacientes possuíam estenose mitral pura, 13 insuficiência mitral, 4 dupla lesão mitral. A idade média foi de 56±10 anos, 66,7% eram mulheres, a classe funcional NYHA pré-operatória de 3,2±0,6, o tamanho do átrio esquerdo de 5,5±0,9 cm e a fração de ejeção ventricular de 61,3±13%. Trinta e três por cento dos pacientes estavam em classe funcional IV, 48% em III e 18% em II. O tempo mediano da arritmia antes da cirurgia era de 22 (6 a 240) meses.
O procedimento cirúrgico de isolamento das veias pulmonares consistiu, após o pinçamento aórtico, na realização de atriotomia esquerda com linha de incisão correndo paralelamente ao sulco interatrial. Essa incisão era estendida, fazendo-se com que circundasse as quatro veias pulmonares. Assim a valva mitral era examinada e tratada de acordo com a lesão encontrada. Após o reparo da valva, a incisão que circundava as veias pulmonares era finalizada, isolando-se essa região do resto do coração. A seguir, era feita uma incisão perpendicular, iniciada na borda inferior da incisão, que isola as veias pulmonares, até o ânulo da valva mitral, tendo-se cuidado para não lesar o seio coronariano ou a artéria coronária circunflexa. Eletrocautério era aplicado nos tecidos, junto ao ânulo da valva mitral. Após o término do reparo valvar e de todas as incisões, estas eram suturadas com fio monofilamento de polipropileno 3-0 de forma contínua em camada única. Em seguida, era retirada a pinça aórtica e, durante a reperfusão do miocárdio, o apêndice atrial esquerdo era ressecado e suturado externamente com o mesmo fio e da mesma forma. De modo diferente do procedimento do labirinto, nenhuma incisão era realizada entre a linha de sutura do apêndice atrial esquerdo e a linha de sutura circular que envolvia as veias pulmonares. Não foi Isolamento das Veias Pulmonares em Pacientes com Fibrilação Atrial Permanente Secundária a Valvopatia Mitral utilizada, em nenhum momento, crioablação ou radiofreqüência durante a realização desta técnica. Nenhuma incisão foi feita no átrio direito ou no septo interatrial (fig. 1).
Todos os pacientes foram acompanhados em ambulatório específico para a pesquisa. Durante seguimento eram realizados eletrocardiogramas com 1, 2, 6, 12, 24, 30 e 36 meses após cirurgia. Consultas adicionais foram realizadas conforme necessidade clínica. Função atrial esquerda foi avaliada ecocardiograficamente através da medida da função contrátil atrial, mensurando-se os volumes maior e menor através do método área-comprimento e empregando-se a fórmula volume maior-volume menor / volume maior.
No período pós-operatório imediato (fase hospitalar), as arritmias eram tratadas agressivamente. Bradicardias tratadas com marcapasso temporário e taquiarritmias atriais com cardioversão elétrica. O uso de medicações antiarrítmicas e anticoagulação oral ficaram a critério do médico assistente de cada paciente, sendo os pesquisadores informados das respectivas condutas.
Banco de dados foi confeccionado e armazenado no EPI-INFO (versão 6.0 OMS). Análise estatística realizada pelo SSPS (SSPS inc, Chicago, IL). Variáveis contínuas são expressas em média ± desvio padrão, mediana e quando necessário categorizadas. Comparação entre os períodos pré e pós-operatório foram realizadas usando teste cquadrado para variáveis categóricas e teste t de Student para variáveis contínuas. Nessas comparações definimos valor de alfa de 0,05 como estatisticamente significativo.
Resultados
Três pacientes dos 33 casos estudados faleceram no pós operatório: um por sangramento não controlado com reintervenção, um por choque séptico e outro por insuficiência cardíaca refratária. Durante o seguimento, um paciente necessitou de implante de marcapasso definitivo (DDD) por bloqueio atrioventricular total, mas permanecendo em ritmo sinusal. A tabela II sumariza dados sobre a população em estudo, bem como ritmo no seguimento ambulatorial.
Durante a cirurgia, o tempo médio de pinçamento aórtico foi de 66±23 min e o de circulação extracorpórea de 91±33 min. Vinte e quatro pacientes foram submetidos à valvoplastia mitral e 9 a implante de prótese valvar (7 biológicas e 2 mecânicas). Cirurgia associada foi realizada em 7 casos. Em 25 pacientes a doença valvar era reumática e nos demais, degenerativa.
No período pós-operatório imediato evidenciou-se presença de ritmo sinusal em 78% dos pacientes (25), fibrilação (3) e flutter atrial (3) em 9% e taquicardia atrial em um paciente. Durante a última visita ambulatorial, com tempo médio de seguimento de 24 meses, 87% (26/30) dos pacientes estavam em ritmo sinusal. A figura 2 mostra a prevalência de ritmo sinusal no seguimento ambulatorial pós-operatório dos pacientes.
Terapia antiarrítmica com amiodarona foi utilizada em 33% (n=11) entre o 2º mês pós-operatório e a última revisão clínica. Nenhuma outra droga antiarrítmica foi utilizada. Dez pacientes foram submetidos à cardioversão elétrica após 4 semanas de anticoagulação (RNI 2-3), bem sucedida em todos os casos. Não foi documentado nenhum episódio de reversão espontânea para ritmo sinusal dos pacientes que se encontravam em fibrilação atrial no período pós-operatório.
Na última consulta do seguimento pós-operatório apenas 3 pacientes estavam fazendo uso de anticoagulação oral. Nenhum dos pacientes foi acometido de fenômenos tromboembólicos durante o seguimento.
A análise ecocardiográfica evidenciou tamanho médio do átrio esquerdo no pós-operatório de 4,8 cm com diminuição no tamanho de 0,7 cm em relação ao período pré-operatório (5,5 cm) (p=0,008).
A função atrial esquerda foi avaliada através da medida da função contrátil atrial, como anteriormente descrita, apresentando uma média da fração de ejeção do átrio esquerdo, no período pós-operatório, de 39 ± 13%. Optou-se por não avaliar a onda atrial pois a grande maioria dos pacientes era portadora de estenose mitral reumática e apresentava fluxo diastólico de velocidade elevada para mensuração com o Doppler pulsátil, ou por impossibilidade de distingüir as ondas E e A.
Não houve melhora na fração de ejeção ventricular com a cirurgia.
Discussão
Fibrilação atrial está presente em 30% a 60 % dos pacientes submetidos à cirurgia valvar16-18. Além disso, cerca de 75% dos pacientes com fibrilação atrial antes da cirurgia permanecem com a arritmia2,19-22, especialmente, se ela for de longa duração. Assim, apesar da melhora hemodinâmica após a cirurgia, a propensão para fibrilação atrial permanece. Troca ou reparo cirúrgico da valva melhoram a função cardíaca23, mas não previnem a fibrilação atrial19,20,22.
A cirurgia do labirinto desenvolvida por Cox e cols.24 demonstrou que o tratamento não farmacológico da fibrilação atrial primária é possível. A associação da técnica de Cox com a correção de doença valvar mitral tornou-se atraente devido a alta prevalência dessas doenças, e tem se mostrado efetiva4,5,25,26. Contudo a complexidade das incisões necessárias para realização do procedimento do labirinto e a necessidade de instrumental adicional (crioablação) frearam sua difusão, levando pesquisadores ao desenvolvimento de técnicas alternativas simplificadas14, 15, 27 .
Com um melhor entendimento dos mecanismos eletrofisiológicos responsáveis pelo desencadeamento e manutenção da fibrilação atrial6-11, a região posterior do átrio esquerdo e veias pulmonares tornaram-se alvos para abordagens não farmacológicas desta arritmia.
Estudos atuais que avaliaram o controle de ritmo ou freqüência cardíaca na fibrilação atrial28, 29 não mostraram benefício de uma estratégia em relação a outra. Contudo não foram avaliados, em número representativo, pacientes com insuficiência cardíaca e com valvopatia mitral severa, e poucos casos foram tratados com técnicas não farmacológicas.
Assim, apresentamos os resultados a longo prazo de uma técnica para o isolamento elétrico da região posterior do átrio esquerdo e das veias pulmonares, sem o uso de crioablação ou radiofreqüência, para o tratamento de fibrilação atrial permanente, em pacientes submetidos à correção de valvopatia mitral. Os resultados são semelhantes aos já descritos pelo nosso grupo com a cirurgia do labirinto30.
Flugelman e cols.31 demonstraram que após cirurgia para correção valvar em pacientes com fibrilação atrial por mais de 3 anos e com átrios maiores do que 5,2 cm, a reversão e manutenção de ritmo sinusal é muito pequena. Por outro lado, em nossa série, mesmo pacientes com grande átrio esquerdo e com fibrilação atrial de longa duração (> 6 meses) permaneceram em ritmo sinusal por longo período de seguimento.
Sueda e cols.32 demonstraram restauração do ritmo sinusal com procedimento ainda mais simples, sem ressecção do apêndice atrial esquerdo e sem a linha incisional até o ânulo da valva mitral. Realizamos a excisão do apêndice atrial esquerdo para diminuir risco de formação de trombos intracavitários e a incisão na parede posterior do átrio esquerdo até o ânulo mitral, para impedir macro-circuitos reentrantes ao redor da incisão circunferencial envolvendo as veias pulmonares.
A técnica descrita é mais simples do que a cirurgia do labirinto não necessitando de instrumental adicional nem treinamento específico. Apesar do pequeno número de pacientes neste estudo, acreditamos que o isolamento das veias pulmonares, em pacientes com fibrilação atrial submetidos à correção mitral, seja efetivo e seguro para manutenção do ritmo sinusal.
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Endereço para correspondênciaGustavo G. Lima
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