Associação com doenças auto-imunesClínica
Diagnóstico Tratamento Insuficiência supra-renal aguda (ISR) ou crise Addisoniana
As glândulas supra-renais foram descritas inicialmente em 1563 por Eusthachius, tendo a sua função sido avaliada em 1855 por Thomas Addison. Um ano depois, Charles Brown Séquard, submeteu vários animais a adrenalectomia (remoção das supra-renais), tendo demonstrado tratarem-se de órgãos essenciais à vida.
A partir de 1875 as supra-renais, na literatura inglesa, passaram, também, a denominar-se adrenais. O isolamento da adrenalina da medula supra-renal em 1901 por Takamine e Aldrich pemitiu concluir a sua ineficácia no tratamento da insuficiência supra-renal e que as hormonas indispensáveis à vida eram produzidas no córtex da supra-renal. No século XX foram isolados e sintetizados vários esteróides do córtex das supra-renais, que quando administrados a portadores desta doença ou em adrenalectomizados, melhoravam a sua sintomatologia, pelo que a partir de 1949 passou a ser utilizado a cortisona como tratamento da doença de Addison. Em 1927 Philip Smith sugeriu a dependência das supra-renais de um factor hipofisário, tendo em 1943 sido descrita a estrutura química da ACTH por Simpson, Li e Evans e, mais tarde, a do CRH do hipotálamo por Wylie Vale em 1981.
As glândulas supra-renais têm uma forma triangular, com cerca de 5 cm de comprimento por 1 cm de largura e estão envolvidas por uma cápsula fibrosa rica em gordura. Estão localizadas na cavidade abdominal por cima dos rins (na extremidade superior de cada rim).
A sua importância deriva de sintetizarem hormonas indispensáveis à vida. Apresentam duas regiões histologicamente distintas que derivam embrionariamente de zonas diferentes e que funcionam como glândulas separadas.
A parte externa da glândula, conhecida por córtex supra-renal, sintetiza mineralocorticóides (aldosterona), glucocorticóides (cortisol) e esteróides sexuais (testosterona). A ACTH (corticotropina), produzida na hipófise, estimula esta zona, levando à secreção de cortisol, o glucocorticóide mais importante, e em pequena quantidade, a de aldosterona. A secreção de cortisol é fundamental nas situações de stress (físico ou psíquico), reduzindo-o e propiciando uma recuperação, a mais rápida possível, das alterações provocadas por este. O cortisol exerce efeitos importantes no metabolismo dos hidratos de carbono, proteínas e gorduras e na modulação da reacção inflamatória.
A zona interna, medula supra-renal, faz parte do sistema nervoso autónomo e sintetiza e liberta neuromediadores, principalmente a adrenalina e a noradrenalina.
É uma patologia rara (0.4 a 11.7 casos por 100.000 habitantes), atingindo ambos os sexos e qualquer grupo etário. A adrenalite autoimune é mais frequente no sexo feminino (3X) e nos adultos.
A prevalência da doença de Addison triplicou nos últimos 40 anos, provavelmente pela maior facilidade diagnóstica. A incidência é de 5-6 casos por 100.000 habitantes/ano, o que extrapolado para Portugal dará cerca de 500-600 novos casos/ano.
A insuficiência supra-renal crónica pode classificar-se em primária ou secundária. Primária quando há lesão das supra-renais e secundária quando a lesão é a nível central, no hipotálamo (deficiência de CRH) ou na hipófise (deficiência de ACTH).
Pode ainda classificar-se em congénita ou adquirida e em aguda ou crónica.
A Insuficiência Supra-renal Primária Crónica (Doença de Addison) caracteriza-se pela secreção hormonal insuficiente do córtex supra-renal, que leva a um quadro clínico característico e que pode levar à morte quando agudizada. É causada principalmente por doença auto-imune, mas pode também ser provocada por doenças infecciosas, como a tuberculose, a SIDA, outros vírus, fungos e por doenças malignas (QUADRO I). Mais raramente, por hemorragia ou trombose das supra-renais, amiloidose, sarcoidose, hemocromatose ou pelo uso de determinados fármacos (cetoconazole, etomidato, mitotano, metirapona). As causas genéticas manifestam-se, habitualmente, do nascimento até à puberdade.
A adrenoleucodistrofia, situação genética rara, pode ocorrer em adultos do sexo masculino.
Nos países em que não há controlo da tuberculose, a maioria dos casos de doença de Addison, é devida a esta etiologia.
Com o controlo da tuberculose, a etiologia auto-imune, tornou-se a maior causa de doença de Addison. Nestes casos o próprio organismo desenvolve anticorpos contra a glândula supra-renal, lesando-a e levando a uma diminuição da secreção hormonal.
Nas situações infecciosas as queixas predominantes são derivadas da causa infecciosa e são habitualmente facilmente detectáveis.
As causas malignas são raras, em especial metástases de tumores da mama, pulmão ou cólon e envolvimento por linfomas.
A insuficiência supra-renal secundária, devido à administração de corticosteróides, na terapêutica de doenças crónicas (asma, doenças reumáticas) e malignas, ou à sua suspensão brusca, é bastante mais frequente e é uma situação de risco elevado pois pode provocar uma crise addisoniana ou insuficiência supra-renal aguda.
Alguns doentes apresentam, concomitantemente, outras doenças auto-imunes, como sejam o hipotiroidismo, a diabetes tipo 1 (insulinodependente), o hipogonadismo (insuficiência ovárica ou testicular por diminuição de esteróides sexuais), o vitíligo, a hepatite auto-imune, a anemia auto-imune ou outras. Por isso, na presença de um doente com doença de Addison, devemos pensar e investigar a possibilidade da existência, concomitante, de outra doença autoimune (QUADRO II).
Foi descrita inicialmente como provocando debilidade geral, actividade hipocinética cardíaca, irritabilidade gástrica e alteração característica da coloração da pele, que são os sintomas cardinais desta patologia.
As queixas mais frequentes da doença de Addison estão referenciadas no quadro III.
A astenia (fadiga), o emagrecimento e a falta de apetite estão quase sempre presentes e a hiperpigmentação generalizada da pele e mucosas é mais marcada nas zonas expostas ao sol, nas áreas de pressão como as mãos, pés, cotovelos e joelhos. Esta hiperpigmentação atinge, também, as mucosas, principalmente as gengivas, pregas palmares, mamilos, cicatrizes e leitos ungueais. A hipotensão pode levar a síncopes e podem ocorrer hipoglicemias.
A insuficiência supra-renal só provoca sintomas quando já existe destruição quase total das duas supra-renais, pelo que frequentemente as queixas instalam-se lentamente, o que dificulta o diagnóstico e propicia a instalação abrupta de um quadro de insuficiência supra-renal aguda ou crise addisoniana.
A inespecifidade dos sintomas e sinais da insuficiência supra-renal crónica atrasam, com frequência, o diagnóstico.
O que caracteriza a doença de Addison é a diminuição crónica dos níveis séricos de cortisol. Contudo, os níveis basais diminuídos de cortisol não são muitas vezes diagnósticos, sendo necessário avaliar a reserva da supra-renal. A reserva da supra-renal determina-se através da prova de estimulação do cortisol com ACTH. Na insuficiência supra-renal secundária o cortisol e o ACTH estão ambos diminuídos, enquanto que na primária (doença de Addison) o cortisol está diminuído e a ACTH está muito elevada.
Estes doentes, apresentam diminuição sérica de sódio e glicose e aumentos do potássio e do cálcio. Perante estas alterações bioquímicas, mesmo com sintomatologia pouco evidente, este diagnóstico deve ser investigado.
Pode haver anemia.
A determinação dos autoanticorpos circulantes (anti-supra-renal) podem confirmar a etiologia auto-imune. A imagiologia (TAC ou Ressonância Magnética) mostram supra-renais atrofiadas na adrenalite auto-imune, sem calcificações. As calcificações são sugestivas de uma etiologia tuberculosa e podem ser demonstradas, mesmo numa radiografia simples abdominal.
Os exames de imagem são também importantes no diagnóstico de hemorragias ou metástases supra-renais.
Nos casos de insuficiência supra-renal secundária, a TAC crâneo-encefálica pode mostrar lesão hipofisária (sela vazia ou tumor).
O tratamento consiste na administração de corticosteróides, que as supra-renais deixaram de produzir. A dose habitual é de 20-30mg de hidrocortisona por dia dividida por três tomas ou de outro corticosteróide em dose equivalente. Nalguns casos é necessário, ainda, a toma de um mineralocorticóide (fludrocortisona) na dose de 0.05/0.1mg/dia ou em dias alternados. O tratamento é crónico.
Nas situações de hipotiroidismo (diminuição de hormonas tiroideias circulantes), patologia que pode coexistir com a insuficiência supra-renal, o tratamento precoce com hormonas tiroideias, nos casos em que não foi feito o diagnóstico de doença de Addison, pode agravar uma insuficiência supra-renal pré existente, potencialmente fatal. Nesses casos o tratamento deve iniciar-se sempre com corticosteróides.
Os doentes com doença de Addison devem estar esclarecidos quanto ao risco de insuficiência supra-renal aguda nos casos de infecções, cirurgias ou traumatismos físicos ou psicológicos. Nestes casos devem aumentar a dose de corticosteróides nas doses prescritas pelos médicos assistentes. Devem, ainda, ser portadores de um cartão informativo da sua doença, da terapêutica que fazem, do contacto com o seu médico assistente e dos cuidados a ter em caso de risco.
Devido às características particulares desta doença, aos diversos tipos de apresentação clínica e de tratamentos e ao elevado risco de vida que correm estes doentes, recomenda-se a necessidade de avaliações periódicas. A doença de Addison deve ser sempre tratada por endocrinologistas.
Pode ser desencadeada num doente com doença de Addison por stress, acidente, infecção, suspensão brusca de corticosteróides ou doenças intercorrentes, podendo provocar a morte, pelo que necessita de tratamento urgente. As causas mais frequentes de insuficiência supra-renal estão representadas no quadro IV.
Na insuficiência supra-renal aguda, os doentes apresentam-se desidratados, hipotensos, com hipoglicemia e alteração do estado de consciência.
As alterações electrolítica mais frequentes na insuficiência supra-renal aguda estão descritas no quadro V.
Nas situações agudas a terapêutica injectável com corticosteróides e a correcção da desidratação devem ser rápidas, pois permite salvar vidas. Se possível, deve colher-se previamente sangue para determinação do cortisol que confirmará o diagnóstico (valor baixo para situação de stress).
A dose recomendada de cortisol é de 100 mg EV, 8 em 8 horas nos primeiros dias; posteriormente a dose deve ser diminuída e depois passada a via oral em doses adaptadas ao caso do doente.
Pelo Dr. Joaquim Garcia e Costa
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quarta-feira, 21 de maio de 2014
Insuficiência supra-renal primária ou doença de Addison
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