Antonio Carlos Martins GuedesI; Aline Almeida BentesII; Jackson Machado-PintoIII; Maria de Lourdes Ribeiro de CarvalhoIV
IProfessor adjunto de Dermatologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutor em Dermatologia pela UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil
IIAcadêmica de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil
IIIDoutor em Medicina pela Santa Casa de Belo Horizonte. Chefe da Clínica Dermatológica da Santa Casa de Belo Horizonte. Professor da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil
IVDermatologista. Doutora em Ciências, Área de Concentração: Imunoparasitologia, do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (ICB/UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil
IIAcadêmica de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil
IIIDoutor em Medicina pela Santa Casa de Belo Horizonte. Chefe da Clínica Dermatológica da Santa Casa de Belo Horizonte. Professor da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil
IVDermatologista. Doutora em Ciências, Área de Concentração: Imunoparasitologia, do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (ICB/UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil
RESUMO
Relata-se um caso grave de lesões acne-símile associada a amineptina (Survector®), proeminentes na face e dorso, acometendo outros sítios não afetados pela acne vulgar, como períneo, braços e pernas. As lesões apareceram após a auto-administração crônica de altas doses do medicamento. Lesões ceratoacantoma-símile também estavam presentes, tendo as lesões menores resposta satisfatória ao tratamento com imiquimod tópico. O relato é significativo pela raridade da doença.
Palavras-chave: Acne vulgar; Ceratoacantoma; Erupção por droga
INTRODUÇÃO
A acne vulgar e inflamacao das unidades pilossebaceas de algumas areas do corpo (face, tronco e raramente na regiao glutea), que ocorre mais frequentemente na adolescencia e apresenta formas clinicas bem definidas pela lesao preponderante: acne comedoniana, acne papulo-pustulosa, acne nodulo-cistica e acne conglobata. As lesoes podem levar a cicatrizes escavadas, deprimidas e hipertroficas, sendo essas sequelas particularmente comuns na acne nodulo-cistica e na acne conglobata. A acne grave inclui manifestacoes nodulares inflamatorias persistentes ou recidivantes, lesoes papulo-pustulosas extensas, cicatrizacao exuberante e/ou fistulas. 1
Em 1987 foi relatado um tipo especial de acne induzida por um antidepressivo triciclico (amineptina).2 A acne induzida por amineptina e bastante peculiar por sua gravidade, sendo qualificada de "monstruosa" 3 nos casos mais exuberantes; surge em idade tardia e apos uso prolongado de altas doses deste antidepressivo. 4-5 E forma caracteristica e especial de acne que pode ter sua causa primaria identificada ao exame clinico. Atinge preferencialmente as mulheres, na idade de involucao natural da acne juvenil. E particularmente explosiva, profusa, ultrapassando os territorios habituais da acne, aparecendo essencialmente na face, pavilhao auricular, pescoco, torax, dedos e, por vezes, nos membros e perineo. 5-7
Geralmente e do tipo retencional, micro e macro-cistica, tendo lesoes de dois a oito milimetros, comedoes fechados, brancos ou pretos e, muito raramente, inflamada. 3-6-9
Na grande maioria dos casos, os doentes deprimidos consomem de dois a quatro comprimidos de amineptina por dia; trata-se de antidepressivo prescrito rotineiramente em alguns paises, como a Franca. 6 E muito apreciado pelos pacientes por sua acao muito rapida, euforizante e tem atividade tipo anfetamina, levando a toxicomania verdadeira, por vezes dose-dependente. 6
O tratamento da erupcao acneiforme induzida pela amineptina consiste em supressao da droga, reducao da toxicomania associada, abertura cirurgica dos cistos e uso de isotretinoina 1mg/Kg/dia por tempo prolongado. 5-6
RELATO DE CASO
Paciente de 52 anos, branca, sexo feminino, natural e procedente de Belo Horizonte, MG, apresentando depressao cronica, em uso de amineptina (SurvectorR 100mg) por aproximadamente 30 anos (sic). Nos ultimos anos, por automedicacao, estava com uma dose de oito comprimidos ao dia. Subsequentemente, em virtude do efeito cumulativo da droga, desenvolveu erupcao acneiforme, tendo predominio de lesoes cisticas, localizadas na face, regiao cervical, membros superiores, regiao glutea e vulva. Apos seis anos passou a apresentar lesoes ceratoacantoma-simile nas mesmas localizacoes (Figura 1). O quadro histopatologico das lesoes ceratoacantoma- simile apresentava dilatacao dos ostios das glandulas sebaceas ou ecrinas preenchidas por tampoes corneos e hiperplasia acentuada da camada malpighiana por possivel queratinizacao metaplasica ou epidermoide sugerindo, por vezes, ceratoacantoma (Figura 2 e 3). Nessa ocasiao, fez uso de isotretinoina (1,0mg/Kg/dia) e tetraciclina nas doses usuais para acne (500 a 1000 mg/dia), por aproximadamente dois anos, de forma intercalada, sem resposta terapeutica adequada. As lesoes eram pruriginosas e dolorosas. As maiores foram retiradas cirurgicamente para alivio dos sintomas, e as menores foram tratadas topicamente com imiquimod a 5% (3x/semana), levando a regressao clinica e deixando atrofias residuais (Figura 4 e 5). Porem, em momento algum a paciente deixou de usar amineptina. Evoluiu para o obito devido a problemas cardio-circulatorios. O exame de ressonancia magnetica mostrava imagens poliploides de padrao nao definido no ventriculo direito e atrios. A necropsia nao foi permitida.
DISCUSSÃO
Os riscos potenciais do uso de amineptina sao o desenvolvimento de lesoes acneiformes, alteracoes neurofisiologias e dificuldade de "desmame". A acne induzida de forma iatrogenica aparece tardiamente (em media aos 42 anos de idade, extremos de 26 e 76 anos) e predomina no sexo feminino. Sao lesoes exclusivamente do tipo retencional, micro e macrocisticas, e aparecem de forma profusa e, nos casos mais graves levam a alteracoes faciais desfigurantes, denominadas por alguns autores de "monstruosa". 5 Aparecem depois de meses ou anos, quando o consumo ocorre em doses supra-terapeuticas ou toxicas.7,8 A intensidade das lesoes esta diretamente relacionada a dose diaria e ao efeito cumulativo da medicacao. 4-5-10 O prognostico esta relacionado com a possibilidade de um "desmame" completo e definitivo da droga.
4A analise de espectometria de massa permite identificar no plasma, na urina e ate mesmo no conteudo do cisto a presenca de amineptina e seus metabolitos, o que poderia explicar a persistencia da acne depois da abstinencia da droga. 4-7-10-11 O medicamento se concentra nao somente nas glandulas sebaceas, mas igualmente no suor. 4
O ceratoacantoma e tumor de origem provavel no infundibulo folicular de crescimento rapido e predominando nas areas expostas ao sol. E controversa a sua benignidade, pois alguns o tem como benigno com aspecto pseudomaligno, malignidade em regressao e, mesmo, uma variante do carcinoma escamoso. E afeccao do idoso, com uma taxa de incidencia anual de 104 / 100.000. Os ceratoacantomas podem se desenvolver em locais de trauma previo. A maioria e do tipo "crateriforme", que cresce rapidamente, apresenta periodo de estado curto e entao sofre regressao espontanea. Menos de 2% pertencem a variantes destrutivas, sem regressao e com crescimento invasivo persistente. 12 A doente descrita, apos anos de uso e de dose elevada de amineptina, mostrou multiplas lesoes semelhantes ao ceratoacantomas, tanto do ponto de vista clinico quanto histopatologico. Sendo reconhecida a origem folicular do ceratoacantoma nao se poderia ser taxativo quanto a sua origem em relacao a esta doente, pois as suas lesoes tambem ocorriam em areas sem pelos, como as palmas e plantas, bem como se associavam as dilatacoes tanto dos ostios das glandulas sebaceas como das ecrinas preenchidas por tampoes corneos. Admite-se tratar de hiperplasia acentuada da camada malpighiana por possivel queratinizacao metaplasica ou epidermoide, lembrando ceratoacantoma. Nao foi possivel pesquisar metabolitos da droga no interior dessas lesoes. Como a droga pode ser encontrada na secrecao sebacea e no suor, haveria uma queratinizacao metaplasica nas lesoes papulo-queratoticas, tanto na glandula ecrina (siringometaplasia) como na glandula sebacea, dando o aspecto acantotico hiperplasico e aparencia vitrea. Este tipo de queratinizacao e benigno e nao e exclusividade desta droga, pois pode ocorrer em diversas dermatoses tumorais e inflamatorias, apos a administracao de substancias exogenas toxicas como quimioterapicos (doxorubicina, cytarabine), 2,3,7,8-tetrachlorodibenzeno-p-dioxine (cloracne), pantomima (injecao de oleo), antiinflamatorios nao esteroides (benaxoprofeno). O mecanismo de formacao desta metaplasia nao esta bem definido, possivelmente origina-se por acao inflamatoria cronica ou acao toxica. A inflamacao seria responsavel por necrose celular que levaria a posterior metaplasia epitelial no canal de excrecao ecrina. O acumulo de substancias toxicas, especialmente medicamentos, seria responsavel por efeito catalisador de diferentes tipos de processos como queratinizacao dos canais excretores, proliferacao do epitelio ductal, hidradenite ecrina neutrofilica com necrose das glandulas ecrinas e queratinizacao associada a focos de necrose. Admite-se que haveria uma quimiotoxicidade direta sobre os anexos da pele (glandulas sebaceas e sudoriparas), colocando a amineptina com as demais drogas responsaveis por estes tipos de manifestacoes agrupadas como toxidermias anexiais. 4
O imiquimod topico a 5% e droga imunomoduladora e que tem, recentemente, sido utilizada no tratamento de neoplasias cutaneas como o carcinoma basocelular e ceratoacantoma.13-16 Houve boa resposta das lesoes menores ceratoacantoma-simile com o uso de imiquimod a 5% topico (3x/semana).
O relato desse caso e significativo por sua raridade; sendo importante para chamar a atencao para uma erupcao acneiforme cujo diagnostico etiologico pode ser facilitado pela relacao com o uso abusivo de amineptina que, frequentemente, e ocultado pelos doentes.
REFERÊNCIAS
1. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Dermatologia: atlas e texto. 4 ed. São Paulo: McGraw-Hill; 2002. p.1041. [ Links ]
2. Thioly-Bensoussan D, Edelson Y, Cardinne A, Grupper CH. Acné monstrueuse iatrogène provoquée par le Survector: première observation mondiale. Nouv Dermatol. 1987;6:535-7. [ Links ]
3. Lèvigne V, Faisant M, Mourier C, Garcier F, Millon-Paitel M, Barthelemy H, et al. Acné monstrueuse de Làdulte. Rôle inducteur du Survector*? Ann Dermatol Venereol. 1988,115:1184-5. [ Links ]
4. Huet P, Dandurand M, Joujoux JM, Amaudric F, Guillot B. L?Acné induite par L'Amineptine une toxidermie annexielle. Ann Dermatol Venereol. 1996;123:817-20. [ Links ]
5. Thioly-Bensoussan D, Charpentier A, Triller R, Thioly F, Blanchet P, Tricoire N, et al. Acné iatrogène a L'Amineptine (Survector*). Ann Dermatol Venereol. 1988;115:1177-80. [ Links ]
6. Grupper CH. Une nouvelle acné iatrogène: L'Acné a L'Amineptine (Survector). Ann Dermatol Venereol. 1988;115:1174-6. [ Links ]
7. Vexiau P, Gourmel B, Husson C, Castot A, Rybojad M, Julien R, et al. Lésions sévères de type acnéique induites par une intoxication chronique a L'Amineptine: a propos de 6 cas. Ann Dermatol Venereol. 1988,115:1180-2. [ Links ]
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11. Vexiau P, Gourmel B, Julien R, Husson C, Fiet J, Puissant A, et al. Severe acne-like lesions caused by amineptine overdose. Lancet. 1988;1:585. [ Links ]
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Endereço para correspondência:Antonio Carlos Martins Guedes
Rua Padre Rolim, 515 Sala 708. Santa Efigênia
30190 030 - Belo Horizonte - MG
Tel./fax: (31) 3274-8400
Recebido em 16.09.2005.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 26.08.07.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 26.08.07.
Conflito de interesse: Nenhum
Suporte financeiro: Nenhum
Como citar este artigo/How to cite this article: Guedes ACM, Bentes AA, Machado-Pinto J, Carvalho MLR. Acne induzida por amineptina. An Bras Dermatol. 2009;84(1):71-4.
* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia - Hospital das Clínicas (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum
Como citar este artigo/How to cite this article: Guedes ACM, Bentes AA, Machado-Pinto J, Carvalho MLR. Acne induzida por amineptina. An Bras Dermatol. 2009;84(1):71-4.
* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia - Hospital das Clínicas (UFMG) - Belo Horizonte (MG), Brasil.
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